Koraszülöttkori vérszegénység

Az 1,0 kg-nál kisebb születési súlyú koraszülöttek (általában rendkívül alacsony születési súlyú (ELBW) csecsemőknek nevezik őket) a ≤29. terhességi hetekig terjedő koraszülöttek, és szinte mindegyiküknek vörösvérsejt-transzfúzióra van szüksége az élet első heteiben. Az Egyesült Államokban hetente körülbelül 10 000 csecsemő születik koraszülöttként (azaz <37. terhességi héttel), és ezek közül a koraszülöttek 600-nak (6%-ának) rendkívül alacsony születési súlya van. Az ELBW csecsemők körülbelül 90%-a kap legalább egy vörösvérsejt-transzfúziót.[ 1 ],[ 2 ]

Okoz koraszülöttkori vérszegénység

A koraszülöttek vagy az alacsony születési súllyal született gyermekek első életévében a vérszegénység kialakulásához hozzájáruló fő tényezők az eritropoézis megszűnése, a vashiány, a folsavhiány és az E-vitamin-hiány. A koraszülöttek korai vérszegénységének kialakulása elsősorban az eritropoézis elnyomásának köszönhető.

A koraszülöttség korai vérszegénységének oka egyes gyermekeknél a folsavhiány lehet, amelynek tartalékai egy koraszülöttnél nagyon kicsik. A gyorsan növekvő koraszülöttnél nagy a folsavigény. A folsavraktár általában 2-4 héten belül felhasználásra kerül, ami a vitamin hiányához vezet, amit súlyosbít az antibiotikumok adagolása (elnyomja a bélflórát és ennek következtében a folsav szintézisét), valamint egy bélfertőzés hozzáadása. A folsavhiány különösen gyorsan alakul ki koraszülötteknél, akiknek hiánya van az anyánál a terhesség és a szoptatás alatt. Folsavhiány esetén a normoblasztos vérképzés megaloblasztossá alakulhat, hatástalan eritropoézissel: megaloblasztózis a csontvelőben, fokozott eritrociták intramedulláris pusztulása, eritrociták makrocytosisa a vérben.

Koraszülötteknél az E-vitamin fontos szerepet játszik a vörösvértestek stabilitásának fenntartásában, a membránok oxidációtól való védelmében és az E-vitamin szintézisében való részvételben. A vörösvértestek fokozott hemolízisének okát az E-vitamin hiánya magyarázza. Koraszülöttnél születéskor az E-vitamin készletei alacsonyak: 3 mg 1000 g súlynál (időre született csecsemőnél 20 mg 3500 g súlynál), és a bélben való felszívódása nem kielégítő. Így maga a koraszülöttség is okozhat E-vitamin-hipovitaminózist. Az E-vitamin felszívódását hátrányosan befolyásolja a fulladás, a központi idegrendszer szülési traumája, a koraszülötteknél gyakran előforduló fertőzések. A tehéntejjel való mesterséges táplálás növeli az E-vitamin iránti igényt, a vaskészítmények adagolása pedig meredeken növeli a fogyasztását. Mindez E-vitamin-hiányhoz vezet a koraszülött szervezetében az élet első hónapjaiban, ami a vörösvértestek fokozott hemolízisét eredményezi.

A nyomelemek, különösen a réz, a magnézium és a szelén hiánya súlyosbíthatja a koraszülöttek korai vérszegénységét.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pathogenezis

Megállapították, hogy a spontán légzés megkezdésével az artériás vér oxigéntelítettsége 45%-ról 95%-ra nő, aminek következtében az eritropoézis jelentősen gátolódik. Ugyanakkor az eritropoetin szintje (ami magas a magzatban) kimutathatatlan szintre csökken. A magzati eritrociták élettartamának rövidülése szintén hozzájárul a vérszegénységhez. A teljes vértérfogat jelentős növekedése, amely az élet első 3 hónapjában a testsúly gyors növekedésével jár, olyan helyzetet teremt, amelyet képletesen "vérzés a keringési rendszerbe" neveznek. A koraszülöttség ezen korai vérszegénysége során a csontvelő és a retikuloendoteliális rendszer elegendő mennyiségű vasat tartalmaz, és tartalékai még növekednek is, mivel a keringő eritrociták térfogata csökken. Az élet első hónapjaiban született koraszülöttek azonban csökkent képességgel rendelkeznek az endogén vas újrahasznosítására, vasegyensúlyuk negatív (a széklettel történő vaskiválasztás fokozódik). 3-6 hetes korra a legalacsonyabb hemoglobinszint 70-90 g/l, a nagyon alacsony születési súlyú csecsemőknél pedig még alacsonyabb.

A vérszegénység típusa	Mechanizmus	A maximális észlelési idő, hetek
Korai	Késleltetett eritropoézis + növekvő vérmennyiség (tömeg)	4-8
Közbülső	Az eritropoézis a növekvő vérmennyiséghez szükséges szint alatt van	8-16
Késő	A vörösvértestek növekvő tömegének ellátásához szükséges vasraktárak kimerülése	16 és több
Megaloblasztikus	Folsavhiány instabil egyensúlya + fertőzés miatt	6-8
Hemolitikus	E-vitamin-hiány a vörösvértestek oxidációval szembeni fokozott érzékenységének időszakaiban	6-10

A korai fázis akkor ér véget, amikor az eritropoézis helyreáll a kialakult vérszegénység által stimulált eritropoetin szekréciónak köszönhetően. Ezt bizonyítja a retikulociták megjelenése a perifériás vérben, amelyekben korábban nem voltak jelen. Ezt a fázist köztes fázisnak nevezzük. A hemoglobinszint csökkenése főként az eritropoézis helyreállása miatt áll meg (3 hónapos korban a hemoglobin általában 100-110 g/l), de a hemolízis és a vértérfogat növekedése folytatódik, ami késleltetheti a hemoglobin-koncentráció növekedését. Ekkor azonban a vaskészletek már kimerültek, és elkerülhetetlenül kevesebb lesz a normálisnál a születési testsúlyhoz képest. A 16-20. hétre a vaskészletek kimerülnek, és ekkor észlelhetők először hipokróm eritrociták, ami vashiányos vérszegénységre utal, ami a hemoglobinszint további csökkenéséhez vezet - koraszülöttkori késői vérszegénység, hacsak nem kezdik meg a vasterápiát. A patogenetikai mechanizmusok ezen leírásából egyértelmű, hogy a vasadagolás csak a késői vérszegénységet tudja megszüntetni vagy megelőzni.

Időre született csecsemőknél a hemoglobinszint szintén csökken az élet első 8-10 hetében. Ezt a jelenséget újszülöttkori fiziológiás vérszegénységnek nevezik. Ugyanazon mechanizmusok okozzák, mint a koraszülöttek korai vérszegénységét, de időre született csecsemőknél a vörösvértestek élettartama kevésbé rövidül, és a vértérfogat nem növekszik olyan gyorsan, ezért a vérszegénység enyhébb. Alacsony testsúlyú koraszülötteknél a hemoglobinszint már 5 hetes korban elérheti a 80 g/l-t, míg időre született csecsemőknél a hemoglobin ritkán csökken 100 g/l alá, és a minimumszintje az élet 8-10. hetében észlelhető.

Tünetek koraszülöttkori vérszegénység

A koraszülöttek korai vérszegénységének tüneteire a bőr és a nyálkahártyák enyhe sápadtsága jellemző; amikor a hemoglobinszint 90 g/l alá csökken, a sápadtság fokozódik, a motoros aktivitás és a szopási aktivitás némileg csökken, és szisztolés zörej jelentkezhet a szívcsúcson. A korai vérszegénység lefolyása a legtöbb gyermeknél kedvező.

A koraszülöttek késői vérszegénysége, melyet a teljes időre született csecsemőknél intenzívebb fejlődési ütem miatti fokozott vasszükséglet okoz, klinikailag a bőr és a nyálkahártyák folyamatosan növekvő sápadtságában, levertségében, gyengeségében és étvágytalanságában nyilvánul meg. Tompa szívhang, szisztolés zörej és tachycardia észlelhető. A klinikai vérvizsgálat hipokróm vérszegénységet mutat, amelynek súlyossága korrelál a koraszülöttség mértékével (enyhe - hemoglobin 83-110 g/l, közepes - hemoglobin 66-82 g/l és súlyos - hemoglobin kevesebb, mint 66 g/l - vérszegénység). A vérkenet mikrocitózist, anizocitózist és polikrómáziát mutat. A szérum vastartalma csökken, a transzferrin telítési együtthatója csökken.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kezelés koraszülöttkori vérszegénység

A folyékony formában előállított enterális vaskészítmények jellemzői

Vaskészítmények	Kiadási űrlap	Az elemi vas mennyisége	További információk
Aktiferrin cseppek	30 ml-es palackok	1 ml 9,8 mg Fe2 +-t tartalmaz	1 ml készítmény 18 cseppnek felel meg
Hemofer, cseppek	10 ml-es üvegek pipettával	1 csepp 2,2 mg Fe2 +-t tartalmaz	1 ml készítmény 20 cseppnek felel meg
Maltofer, cseppek	30 ml-es palackok	1 ml 50 mg vasat tartalmaz Fe3 +-hidroxid polimaltóz komplex formájában	1 ml készítmény 20 cseppnek felel meg
Totem	10 ml-es ampullák	50 mg 1 ampullában	1 ampulla 1,3,3 mg elemi mangánt és 0,7 mg elemi rezet tartalmaz

Mivel a korai vérszegénység a fejlődési folyamatot tükrözi, a kezelés általában nem szükséges, kivéve a normális vérképzéshez szükséges megfelelő táplálkozás biztosítását, különösen a folsav és az E-vitamin, a B-vitaminok és az aszkorbinsav bevitelét.

Vérátömlesztést általában nem végeznek, azonban ha a hemoglobinszint 70 g/l alatt van, a hematokrit pedig 0,3 l/l alatt, vagy egyidejűleg fennálló betegségek is fennállnak, kis mennyiségű vörösvértest transzfúziójára lehet szükség (a vérátömlesztés térfogatának biztosítania kell a hemoglobinszint 90 g/l-re történő emelkedését). A nagyobb mennyiségű vérátömlesztések az eritropoézis elnyomása miatt késleltethetik a spontán felépülés folyamatát.

A koraszülöttség késői vérszegénységének kezelésére fontos az ápolási ellátás megfelelő megszervezése - racionális táplálkozás, séták és alvás friss levegőn, masszázs, torna, interkurrens betegségek megelőzése stb.

Az orális vasterápiát napi 4-6 mg elemi vas adagban írják fel testtömegkilogrammonként.

A vaskészítményekkel történő kezelés időtartama a vérszegénység súlyosságától függ. Átlagosan a vörösvérsejtszám 6-8 hét után helyreáll, de koraszülötteknél a vaskészítményekkel történő kezelést 6-8 hétig kell folytatni, amíg a vasraktárak helyre nem állnak. A fenntartó dózisú vaskészítményekkel (2-3 mg/kg/nap) végzett terápiát profilaktikus célból az élet első évének végéig kell folytatni.

A vaskészítmények mellett célszerű aszkorbinsavat, B6- _és B12- vitamint is felírni _. A szájon át felírt vaskészítményekkel szembeni tartós intolerancia, súlyos vashiányos vérszegénység esetén vaskészítmények (Ferrum-lek) intramuszkuláris beadása javasolt.

• Rekombináns eritropoetin koraszülöttek vérszegénységének kezelésére

A koraszülöttek alacsony plazma eritropoetin (EPO) szintjének és a normálisan reagáló eritroid progenitor sejtek felismerése racionális alapot szolgáltat arra, hogy a rekombináns humán eritropoetint (r-HuEPO) a koraszülöttek vérszegénységének kezelési lehetőségeként fontolóra vegyük. Mivel a vérszegénység elsődleges oka a plazma eritropoetin elégtelen szintje, nem pedig a csontvelő eritroid progenitorainak eritropoetinre adott szubnormális válasza, logikus feltételezni, hogy az r-HuEPO korrigálja az EPO-hiányt és hatékonyan kezeli a koraszülöttek vérszegénységét. A feltételezett logikától függetlenül az r-HuEPO-t nem alkalmazták széles körben a klinikai neonatológiai gyakorlatban, mivel hatékonysága nem teljes. Egyrészt az újszülöttkori klonogén eritroid prekurzorok jól reagálnak az r-HuEPO-ra in vitro és az r-HuEPO-ra, és a vas hatékonyan stimulálja az eritropoézist in vivo, amint azt a retikulocita- és vörösvérsejtszám növekedése is bizonyítja az újszülött recipiensekben (azaz a csontvelői szinten hatékony). Másrészről, amikor az r-HuEPO terápia elsődleges célja a vörösvérsejt-transzfúziók kiküszöbölése, az r-HuEPO gyakran nem éri el ezt (azaz a klinikai szintű hatékonyság nem mindig volt sikeres) [ 11 ], [ 12 ]

Megelőzés

A megelőző intézkedések közé tartozik a fertőzési gócok időben történő fertőtlenítése és a toxikózis kezelése terhes nőknél, a kezelési rend betartása és a terhes nő megfelelő táplálkozása.

Fontos a szoptatás és az anya vashiányának megelőzése (anyai vashiány esetén a tej háromszor kevesebb vasat, kétszer kevesebb rezet tartalmaz a normálisnál, és más nyomelemek is csökkentek vagy hiányoznak), valamint a koraszülött szoptatásának optimális feltételei és a baba betegségeinek megelőzése. Az E-vitamin-hiány megelőzése érdekében ajánlott, hogy minden 2000 g-nál kisebb testsúlyú gyermeknek az élet első 3 hónapjában szájon át 5-10 mg/nap E-vitamint adjon. A folsavhiány megelőzése érdekében a terhesség utolsó trimeszterében és koraszülötteknél ajánlott napi 1 mg folsavat felírni 14 napos kúrákban. A koraszülöttek vashiányának megelőzését 2 hónapos kortól kezdik az élet első évében. A vaskészítményeket szájon át adják be, testtömeg-kilogrammonként napi 2-3 mg elemi vas mennyiségben.