A krónikus obstruktív hörghurut diagnózisa

Vermeirc (1996) a következő diagnosztikai kritériumokat javasolta a krónikus obstruktív hörghurut kezelésére:

• saját hörgőelzáródás (klinikai tünetek és az FEV1 csökkenése 84% alá és/vagy a Tiffeneau-index csökkenése a várható érték 88%-a alá);
• a hörgőelzáródás visszafordíthatatlansága vagy részleges visszafordíthatósága, az FEV1-értékek változékonysága (spontán variabilitása) kevesebb, mint 12%-kal a nap folyamán;
• következetesen megerősített hörgőelzáródás - legalább 3 alkalommal az egyéves megfigyelési időszak alatt;
• életkor, általában 50 év felett;
• a betegséget általában dohányosoknál vagy ipari légszennyező anyagoknak kitett embereknél észlelik;
• tüdőemfizéma fizikai és radiológiai jelei;
• a betegség folyamatos progressziója megfelelő kezelés hiányában, ami a légszomj fokozódásában és az FEV1 éves, több mint 50 ml-es csökkenésében nyilvánul meg.

A krónikus obstruktív hörghurut súlyosságának felmérése

Az Orosz Pulmonológiai Társaság (Moszkva, 1997) „Krónikus obstruktív hörghurut” című módszertani ajánlásai szerint a krónikus obstruktív hörghurut súlyosságát az FEV1 értékével értékelik. A krónikus obstruktív hörghurutban szenvedő betegek súlyosságának felmérésére szolgáló megközelítést kiegészíti a betegség stádiumának meghatározása a betegség súlyosságának általános képe, a hörgőelzáródási rendellenességek alapján az Amerikai Mellkasi Társaság ajánlásai szerint.

• I. stádium. Az FEV1 meghaladja az előrejelzett érték 50%-át. A betegség csak kis mértékben befolyásolja az életminőséget. A betegeknek nincs szükségük gyakori háziorvosi vizsgálatra. Súlyos nehézlégzés esetén további vizsgálatokra és pulmonológus konzultációra van szükség.
• A II. stádiumú FEV1 a várható érték 35-49%-a. A betegség jelentősen csökkenti az életminőséget. Gyakori orvosi intézményi látogatások és pulmonológus megfigyelése szükséges.
• III. stádium. Az FEV1 az előrejelzett érték 34%-a alatt van. A betegség drámaian rontja az életminőséget. Gyakori orvosi intézménylátogatások és pulmonológus megfigyelése szükséges.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Krónikus obstruktív hörghurut vizsgálati programja

1. Általános vér- és vizeletelemzés.
2. BAC: teljes fehérje- és fehérjefrakció-tartalom, fibrin, haptoglobin, szeromukoid, szialinsavak, bilirubin, aminotranszferázok, glükóz, kreatinin.
3. IAC: a T- és B-limfociták vérösszetételének és funkcionális kapacitásának meghatározása, T-limfocita alpopulációk, immunglobulinok, keringő immunkomplexek meghatározása.
4. A tüdő röntgenvizsgálata.
5. Spirometria; csúcsáramlásmérés vagy pneumotachometria.
6. EKG.
7. Echokardiográfia.
8. A köpet általános és bakteriológiai elemzése.

Laboratóriumi és műszeres diagnosztika

A betegség kezdeti szakaszában nagy jelentőséggel bír a beteg alapos kikérdezése, az anamnesztikus adatok és a lehetséges kockázati tényezők felmérése. Ebben az időszakban az objektív klinikai vizsgálat eredményei, valamint a laboratóriumi és műszeres adatok csekély információértékűek. Idővel, amikor a hörgőelzáródásos szindróma és a légzési elégtelenség első jelei megjelennek, az objektív klinikai, laboratóriumi és műszeres adatok egyre nagyobb diagnosztikai jelentőségre tesznek szert. Ezenkívül a betegség kialakulásának stádiumának, a COPD súlyosságának és a terápia hatékonyságának objektív értékelése csak modern kutatási módszerek alkalmazásával lehetséges.

Röntgenvizsgálat

A mellkasi szervek röntgenvizsgálata két vetületben minden COPD-s beteg kötelező vizsgálati módszere. A vizsgálat lehetővé teszi a bronchoobstruktív szindróma jeleinek azonosítását, beleértve a tüdőemfizémát, a COPD egyes szövődményeit (hörgőtágulat, tüdőgyulladás, pneumothorax, pulmonális artériás hipertónia, krónikus pulmonális szívbetegség stb.), és közvetve a betegség fázisának felmérését.

A tanulmány fontos célja a COPD radiológiai differenciáldiagnózisa olyan betegségekkel, amelyeket elhúzódó köhögés és légszomj is kísér (tüdőrák, tüdőtuberkulózis, hörgőtágulat, cisztás fibrózis stb.).

A COPD kezdeti szakaszában a röntgenfelvételek hiányozhatnak. A betegség előrehaladtával a tüdőemfizéma jellegzetes röntgenjelei kezdenek megjelenni, amelyek elsősorban a tüdő légáramlásának növekedését és az érhálózat csökkenését tükrözik. Ilyen röntgenjelek a következők:

• a tüdőmezők teljes területének növekedése;
• a tüdő átlátszóságának tartós csökkenése;
• a tüdőmezők perifériáján a tüdőmintázat kimerülése;
• a nagy emfizémás bulláknak megfelelő, korlátozott, rendkívül nagy átlátszóságú területek megjelenése;
• a rekeszizom kupolájának ellaposodása és mobilitásának jelentős korlátozása légzés közben (kevesebb, mint 3-5 cm);
• a szív keresztirányú méreteinek csökkentése ("csepp" vagy "lógó" szív);
• a retrosternális tér megnagyobbodása és mások.

A pulmonális emfizéma felsorolt radiológiai jelei a bronchoobstruktív szindróma jelenlétének legfontosabb megerősítése a betegben.

Nehezebb a gyulladásos hörgőelváltozások radiológiai jeleit kimutatni. Közepesen súlyos vagy súlyos COPD-ben szenvedő betegeknél a hörgőgyulladást ödéma kísérheti, amelyet a peribronchiális és intersticiális szövet szklerózisa, valamint a tüdőminta sajátos szálkásodása követ. Viszonylag ritka esetekben, általában a betegség hosszú távú kórtörténetében a tüdőminta retikuláris deformációja figyelhető meg retikuláris pneumoszklerózis formájában, amely főként a tüdő alsó részeiben lokalizálódik. A tüdőminta deformációja a tüdőminta elemeinek normális lefolyásának és alakjának megváltozása, amely véletlenszerűen elágazó hálózatot képez. Ezek a változások a peribronchiális szövetek, valamint az interlobuláris és interszegmentális szeptumok szklerózisának köszönhetők.

A tüdőmintázat elszegényedésének egyik oka a COPD-s betegeknél a hörgők átjárhatóságának kifejezett károsodása, amelyet gyakran mikroatelektázia kialakulásával kísér. Ezekben az esetekben a tüdőmintázat elszegényedését a tüdőszövet egyidejűleg fellépő kompenzációs túlnyúlása okozza egy korlátozott területen, amely közvetlenül a mikroatelektázia területéhez kapcsolódik.

Végül, súlyos esetekben a pulmonális artériás hipertónia és a krónikus pulmonális szívbetegség radiográfiai jelei mutathatók ki a jobb kamra hipertrófiájával és tágulatával. A pulmonális artériás hipertónia kialakulását a pulmonális artéria összes nagy ágának gyökereinél történő tágulása (több mint 1,5-1,6 cm) és az izomtípusú kis perifériás artériák kaliberének csökkenése (a "kaliberugrás" tünete) is megfigyelhető. A pulmonális artéria törzsének kúpjának kidudorodása is megfigyelhető a szív bal kontúrjának 2. ívének növekedése formájában.

A COPD-ben szenvedő betegeknél a jobb kamrai hipertrófia jól ismert radiográfiai jelei nem mindig észlelhetők, elsősorban a szív teljes keresztirányú méretének csökkenése („lógó” szív) és a súlyos emfizéma jelenléte miatt, ami növeli a retrosternális teret, és úgy tűnik, hogy a jobb kamra falát elmozdítja az elülső mellkasfaltól.

A röntgen komputertomográfia (CT) jelentős előnyökkel rendelkezik a hagyományos röntgenvizsgálattal szemben, és lehetővé teszi a hörgők és a tüdőemfizéma gyulladásos károsodásának jeleinek azonosítását még a betegség legkorábbi szakaszában is.

A tüdőemfizéma diagnosztizálására például a CT-módszert alkalmazzák, amely a tüdő átlátszóságának kvantitatív mérését végzi belégzés és kilégzés során. Magas információtartalma ellenére azonban a CT-módszert ritkán alkalmazzák COPD-s betegeknél a hörgők és a tüdőparenchyma károsodásának megerősítésére. Gyakrabban a CT-t alkalmazzák tüdődaganatok, tuberkulózis vagy más, a COPD klinikai képére emlékeztető betegségek kizárására.

Vérvizsgálat

A COPD súlyosbodását neutrofil leukocitózis kísérheti, a vérképlet balra tolódásával és az ESR növekedésével, bár ezek a változások nem kötelezőek.

A betegség hosszú távú lefolyása esetén, krónikus légzési elégtelenség és hipoxémia kialakulásával együtt, a perifériás vérben másodlagos eritrocitózis jelei mutathatók ki (az eritrociták számának növekedése, a hemoglobin-tartalom növekedése, a vér viszkozitásának és a hematokrit növekedése (nőknél több mint 47%, férfiaknál több mint 52%). Ennek fényében gyakran megfigyelhető az ESR 1-3 mm/h-ra való csökkenése.

Az akut fázisú fehérjék (a1-antitripszin, a2-glikoprotein, a2-makroglobulin, haptoglobulin, ceruloplazmin, szeromukoid, C-reaktív protein), valamint az a2- és béta-globulinok szérumtartalmának növekedése is megfigyelhető, ami a gyulladásos folyamat aktivitását jelzi a hörgőkben.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Köpetvizsgálat

A COPD-s betegek köpetvizsgálata kevéssé különbözik a tüdőgyulladásos betegeknél alkalmazott megfelelő eljárástól. A mukopurulens köpet mikroszkópos vizsgálata során, amely általában a hörgőkben zajló gyulladásos folyamat mérsékelt aktivitását jelzi, a kenetekben a neutrofilek (akár 75%) és az alveoláris makrofágok dominálnak. A gennyes endobronchitist még magasabb neutrofiltartalom (akár 85-95%) és a hörgőhám disztrófiásan megváltozott sejtjei jellemzik.

Súlyos obstruktív hörghurut exacerbációja, gennyes köpet vagy a hörgőgyulladás gyakori kiújulása esetén meg kell határozni az endobronchitis kórokozóját. Ehhez bakteriológiai vizsgálatot végeznek a köpetből vagy a BAL-ból.

A krónikus hörghurut súlyosbodását leggyakrabban a Haemophilus influenzae vagy a Haemophilus influenzae és a Moraxella együttes jelenléte okozza. Ez az összefüggés különösen gyakori a dohányosoknál, beleértve azokat is, akik nem szenvednek krónikus obstruktív hörghurutban. Más esetekben az endobronchitis kórokozója pneumococcus és más streptococcus.

Idős, legyengült, súlyos COPD-ben szenvedő betegeknél a staphylococcusok, a pseudomonas aeruginosa és a klebsiella dominálhatnak a köpetben.

Végül az utóbbi években viszonylag fiatal és középkorú betegeknél a hörgők gyulladásos folyamatának kórokozója egyre inkább intracelluláris („atipikus”) mikroorganizmusokká vált: klamidia, legionella vagy mikoplazma (egyes országokban akár 20-30%-ig).

Bronchoszkópia

A bronchoszkópia jelenleg az egyik leggyakoribb és leginformatívabb módszer a légutak vizsgálatára. A módszer lehetővé teszi:

1. vizuálisan értékelje a légutak anatómiai jellemzőit, a légcső, a fő, a szegmentális és a szubszegmentális hörgők állapotát;
2. végezzen biopsziát a tracheobronchiális fa érdeklődési területein, és anyagot szerezzen szövettani és citológiai vizsgálathoz;
3. hörgőmosó víz aspirációjával citológiai, immunológiai és bakterioszkópos vizsgálathoz szükséges anyag kinyerése céljából
4. terápiás célokra hörgőmosást kell végezni.

COPD-ben szenvedő betegeknél a bronchoszkópia a következő esetekben ajánlott:

• tüdődaganat jelenlétére gyanús klinikai és radiológiai jelek jelenlétében;
• ha a köpet gennyes;
• ha tracheobronchiális diszkinézia gyanúja merül fel;
• a tüdővérzés forrásának meghatározásakor;
• ha aspirációs anyagot kell beszerezni a betegség etiológiájának tisztázására (például a hörgőkben és a tüdőben a fertőző folyamat kórokozójának azonosítására);
• szükség esetén terápiás célokra gyógyszerek (például antibiotikumok) helyi beadása közvetlenül az érintett területre;
• terápiás hörgőmosás elvégzésekor.

A bronchoszkópia főbb ellenjavallatai a következők:

• akut miokardiális infarktus vagy instabil angina;
• súlyos II6-III. stádiumú keringési elégtelenség és/vagy hemodinamikai instabilitás;
• paroxizmális szívritmuszavarok;
• artériás magas vérnyomás, 200 és 110 mm Hg feletti vérnyomásemelkedéssel vagy hipertóniás krízissel;
• akut cerebrovaszkuláris katasztrófa;
• gyorsan progresszív hiperkapnia;
• a beteg eszméletlen állapota, a beteggel való kapcsolat teljes hiánya;
• a felső légúti akut gyulladásos betegségek vagy daganatok (akut gégegyulladás, gégerák stb.);
• elégtelen műszeres felszerelés és az orvosi személyzet képzése.

Hangsúlyozni kell, hogy artériás hipoxiában szenvedő betegeknél, sőt még a véralvadási rendszer zavaraival és thrombocytopeniával küzdő betegeknél is a bronchoszkópia meglehetősen biztonságos. Azonban még az utóbbi esetekben sem javallt a hörgőnyálkahártya és a tüdőparenchyma biopsziája, valamint más invazív beavatkozások.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kutatási technika

A bronchoszkópia, amely egy meglehetősen összetett, technikailag instrumentális vizsgálati módszer, amely bizonyos kockázattal jár a beteg számára, csak a kórházak speciális pulmonológiai osztályain végezhető, ahol van újraélesztési szolgálat. A vizsgálatot speciális röntgen-bronchológiai helyiségekben végzik, amelyek megfelelnek egy kis műtő vagy sebészeti kötöző követelményeinek, vagy egy mobil röntgenkészülékkel felszerelt endoszkópos helyiségben, lehetőleg elektronoptikai átalakítóval és televízióval.

COPD-s betegeknél a vizsgálatot flexibilis bronchofiberszkóppal, helyi érzéstelenítésben, 2,4%-os trimecainnal, 2-4%-os lidokainnal vagy 1%-os dicainnal végzik. Kezdetben helyi érzéstelenítővel történő öblítéssel vagy síkosítással a felső légutak - a szájgarat és a hangszalagok - érzéstelenítését érik el. 5 perc elteltével a bronchofiberszkópot az alsó orrjáraton vagy a szájüregen keresztül vezetik be, és belégzés közben a hangrésen keresztül vezetik át. Aszeptikus anyagok bronchoszkópon keresztül történő bevezetésével a légcső és a nagy hörgők érzéstelenítése érhető el.

A bronchofibroszkópos vizsgálat több szakaszból áll:

A hangszalagok, a szubglottikus tér, a légcső, a fő-, szegmentális és szubszegmentális hörgők állapotának vizuális felmérése.

A hörgőtartalom leszívása speciális bronchofibroszkóp segítségével. A hörgőtartalmat leszívják a későbbi bakteriológiai, citológiai és egyéb vizsgálatokhoz. Kis mennyiségű hörgőváladékkal először körülbelül 20 ml izotóniás oldatot cseppentenek a hörgőkbe, majd ezt az oldatot a hörgőtartalommal együtt leszívják, így úgynevezett hörgőmosási módokat kapnak, amelyeket később bakteriológiai és citológiai vizsgálatnak vetnek alá.

Diagnosztikai szubszegmentális bronchoalveoláris lavage (BAL) a bronchoalveoláris tartalom citológiai és bakteriológiai vizsgálatára. Az eljárás végrehajtásához egy bronchofiberszkópot vizuális kontroll alatt a szubszegmentális hörgő szájához helyeznek, és körülbelül 50-60 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatot juttatnak a hörgőbe a bronchofiberszkóp szívócsatornáján keresztül, majd a hörgők lumenéből származó folyadékot egy speciális polietilén pohárba (BAL) szívják. Az oldat bevezetését és a BAL leszívását 2-3 alkalommal megismétlik. A BAL sejtes, fehérje- és egyéb alveoláris komponenseket, valamint kisebb mértékben hörgőtartalmat tartalmaz. A hörgőváladék összekeveredésének csökkentése érdekében a kapott BAL második vagy harmadik részét használják bakteriológiai és citológiai vizsgálathoz az első helyett. Bronchiális biopszia, melyet speciális, rugalmas csipesz (közvetlen bronchiális biopszia) vagy körülbelül 2 mm átmérőjű kefe (kefe vagy kefebiopszia) segítségével végeznek, melyet a bronchofibroszkóp aspirációs csatornáján keresztül, vizuális endoszkópos kontroll alatt vezetnek a vizsgált területre. A biopsziás anyag vétele után azonnal kenetet készítenek belőle.

Szükség esetén transzbronchiális (intrapulmonális) biopszia és a trachobronchiális nyirokcsomók punkciós biopsziája is elvégezhető.

A felsorolt módszerek némelyike nagyon bonyolult és nem biztonságos a beteg számára, ezért mindegyikük megválasztása a bronchoszkópia specifikus indikációitól és ellenjavallataitól, a bronchoszkópos helyiség felszerelésétől, különösen a röntgentelevíziós berendezésektől és az endoszkópos képesítésétől függ. A légcső és a hörgők állapotának vizuális értékelését minden bronchofibroszkópia esetén elvégezzük.

A légcső és a hörgők állapotának vizuális értékelése

A légzőszervi betegségek bronchoszkópiával történő diagnosztizálásának hatékonysága nemcsak az endoszkópos szoba felszerelésétől és az endoszkópos képesítésétől függ, hanem egy adott kutatási módszer helyes megválasztásától, valamint a kezelőorvos-terapeuta diagnosztikai képességeinek ismeretétől is.

A hangszalagok, a szubglottikus tér, a légcső és a hörgők alapos vizsgálata lehetővé teszi a felső és alsó légutak anatómiai jellemzőinek felmérését, a nyálkahártya gyulladásos, neoplasztikus és egyéb elváltozásainak azonosítását, valamint a légcső és a hörgők egyes diszfunkcióinak felmérését.

Hipotóniás tracheobronchiális diszkinézia. COPD-ben szenvedő betegeknél nagyon jellemző a hörgőfalak rugalmas tulajdonságainak megsértése, egyes esetekben hipotóniás tracheobronchiális diszkinézia klinikai képének előfordulásával, amelynek diagnózisa csak endoszkóposan igazolható.

A tracheobronchiális diszkinézia ezen szervek nyálkahártyájának hátsó hártyás részének a légcső vagy a nagy hörgők lumenébe történő süllyedése, ami kínzó, kaparó köhögési rohamokat okoz, fulladásos rohammal, stridoros légzéssel és akár eszméletvesztéssel együtt. Nem szabad elfelejteni, hogy a tracheobronchiális diszkinézia kimutatásának egyetlen megbízható és egyben hozzáférhető módszere a bronchoszkópia.

A tracheobronchiális diszkinézia fő endoszkópos jele a légcső és a főhörgők hártyás falának légzési mozgásainak amplitúdójának jelentős növekedése a normához képest, és ennek megfelelően a kilégzési szűkületük mértéke. Emlékezzünk vissza, hogy normális esetben, csendes kilégzéskor a nyálkahártya hártyás részének enyhén észrevehető kidudorodása figyelhető meg a légcső és a hörgők lumenébe; belégzéskor visszatér eredeti helyzetébe. Erőltetett légzés vagy köhögés esetén a légcső és a főhörgők falának kilégzési kidudorodása fokozódik; azonban normális esetben a lumen ilyen kilégzési szűkülete nem haladja meg a 30%-ot.

Az I. fokú diszkinézia esetén a légcső és a fő hörgők kilégzéskor lumenük 2/3-ára szűkülnek, miközben normális (kerek) konfigurációjuk megmarad, vagy a lumen némileg ellaposodik. A II. fokú diszkinéziát a hátsó és elülső hártyás falak teljes bezáródása jellemzi kilégzéskor, valamint a légcső és a hörgők lumenének jelentős ellaposodása.

A COPD-ben szenvedő betegeknél a tracheobronchiális diszkinézia jelentősen növelheti a légcső és a fő hörgők ellenállását az erőltetett kilégzés során, és súlyosbíthatja a légutak kilégzési elzáródását.

Gyulladásos elváltozások a nyálkahártyában. A légcső és a hörgők nyálkahártyájában bekövetkező gyulladásos elváltozások endoszkópos jelei a következők:

• a légcső és a hörgők nyálkahártyájának hiperémiája;
• a nyálkahártya duzzanata;
• a nyálkahártya vérzése instrumentális tapintás során;
• a nyálkahártya érrendszeri mintázatának változásai;
• nyálkahártya- vagy mucopurulens váladékok egyéni felhalmozódása (katarrális endobronchitis esetén) vagy bőséges gennyes tartalom a hörgők lumenében (például gennyes endobronchitis esetén) stb.

Az utóbbi jel független és nagyon fontos diagnosztikai értékkel bír, és a tüdőben gennyes folyamatot jelez, bár nem mindig gennyes hörghurut okozza (a genny az alveoláris szövetből, tályogból stb. juthat be a hörgők lumenébe). Az ilyen endoszkópos kép mindig a betegek további alapos vizsgálatát igényli.

J. Lemoine (1965) leggyakoribb osztályozása szerint a gyulladásos hörgőelváltozásoknak három fő formája van, amelyeket vizuális vizsgálattal mutatnak ki:

1. Diffúz endobronchitis, amelyet a gyulladás terjedése az összes látható hörgőre és a nyálkahártya-gyulladás disztális határának hiánya jellemez.
2. Részben diffúz endobronchitis, amelyben a gyulladás jelei minden látható hörgőben fennállnak, a felső lebeny hörgőinek kivételével.
3. Korlátozott (lokális) endobronchitis, amely a gyulladásos változások egyértelműen meghatározott határaival rendelkezik, amelyek a fő- és lobar hörgőkben lokalizálódnak, és hiányoznak a szegmentális és szubszegmentális hörgőkből.

A vizuális endoszkópos kép, valamint az endobronchitis leírt formáin belüli szövettani és citológiai változások vizsgálatakor a hörghurut különböző morfológiai típusai különböztethetők meg:

• egyszerű (katarrális) endobronchitis;
• gennyes endobronchitis;
• atrófiás endobronchitis.

A hurutos (egyszerű) endobronchitis leggyakoribb a COPD-s betegeknél. Ebben az esetben az endoszkópos vizsgálat a hörgőnyálkahártya hiperémiáját, ödémáját és fokozott vérzését mutatja. A gennyes endobronchitist elsősorban a gennyes köpet jelenléte jellemzi a hörgők lumenében. Végül az atrófiás endobronchitist a nyálkahártya elvékonyodása és szárazsága, a fokozott érhálózat, a nyálkahártya jellegzetes finom redőződésének megjelenése, a hörgőmirigyek szájnyílásainak elhalványulása és kitágulása, valamint a vérzésre való hajlam jellemzi.

Az endoszkópos vizsgálat eredményeinek értékelésekor nem szabad elfelejteni, hogy a nyálkahártya vizuális vizsgálata csak a szegmentális hörgők 5-7. fokozatának szintjéig végezhető el. A COPD-s betegekre jellemző kisebb hörgők károsodásáról a hörgőmosás vagy a BAL-anyagok vizsgálatának eredményei alapján lehet tájékozódni.

A bronchoszkópia során kapott BALF vizsgálata a következőket foglalja magában:

1. a bronchoalveoláris tartalom sejtösszetételének vizsgálata;
2. kórokozó mikroorganizmusok kimutatása és, ha lehetséges, a fertőző gyulladásos folyamat kórokozójának azonosítása, és ha szükséges,
3. a BALF biokémiai elemzése (fehérjék, lipidek, enzimek, immunglobulinok stb. tartalmának meghatározása).

A BALF-vizsgálat hatókörét minden alkalommal az orvos előtt álló konkrét diagnosztikai feladatok határozzák meg.

A BALF citológiai elemzése. A bronchoalveoláris tartalom sejtes összetételének vizsgálatához a BALF-ot +4°C-on centrifugálják, és az üledékből keneteket készítenek, amelyeket Romanovsky-Giemsa vagy más festékekkel festenek, majd mikroszkópos vizsgálatnak vetnek alá. Az 1 ml BALF-ban lévő sejtek teljes számát hemocitométeren vagy automata hemoanalizátorban számolják.

Normális esetben 1 ml BAL-ban a sejtek száma 0,5-10,5 x 105. ^Ezek közül az alveoláris makrofágok az összes sejtes elem több mint 90%-át, a limfociták körülbelül 7%-át, a neutrofilek pedig kevesebb mint 1%-át teszik ki. Más sejtes elemek rendkívül ritkák.

A tüdőbetegségek diagnózisa a BALF citológiai vizsgálatának eredményei alapján a fő sejtes elemek (alveoláris makrofágok, limfociták és neutrofilek) arányának változásán, ezen sejtekben további zárványok kimutatásán és morfológiájuk, valamint hisztokémiai tulajdonságaik megzavarásán, valamint új kóros sejtek kimutatásán alapul. COPD-s betegeknél a BALF-ban a neutrofilek és limfociták tartalmának növekedését észlelik.

A BALF mikrobiológiai vizsgálata

Nagy gyakorlati jelentőséggel bír a tüdőben zajló gyulladásos folyamatok kórokozóinak kimutatása a hörgők és a bronchoalveoláris tartalomban. A tracheobronchiális mosófolyadékok (hörgőmosóvizek) és a BALF mikrobiológiai vizsgálatának diagnosztikai jelentősége valamivel nagyobb, mint a köpet megfelelő vizsgálatáé, mivel a vizsgálandó anyag közvetlenül az elváltozásból nyerhető. A BALF mikrobiológiai vizsgálata különösen nagy diagnosztikai értékkel bír a Pneumocystis carini, a mycobacterium tuberculosis, a citomegalovírus, a gombák és más kórokozók okozta légúti fertőzésekben.

Ugyanakkor a bronchoszkópia eljárásának összetettsége a hörgő- vagy bronchoalveoláris tartalom aspirációjával még nem teszi lehetővé, hogy ezt a módszert széles körben alkalmazzák a gyulladásos folyamat kórokozójának azonosítására és a mikroflóra antibiotikumokkal szembeni érzékenységének meghatározására. Ezért a legtöbb esetben a köpet mikrobiológiai vizsgálata továbbra is előnyösebb.

A BALF bronchoszkópos módszerének alkalmazása a fertőző folyamat kórokozójának meghatározására látszólag csak akkor indokolt, ha különböző okokból nincs köpet, vagy mikrobiológiai vizsgálatának eredményei megkérdőjelezhetőek, és klinikailag a gyulladásos folyamat gyors progresszióját és az előírt terápia hatásának hiányát észlelik. A klinikai gyakorlatban a bronchoszkópia során kapott BALF mikrobiológiai vizsgálatának módszerét általában akkor alkalmazzák, ha más bronchoszkópiára utaló jelek is vannak.

A BALF biokémiai vizsgálata fehérjetartalom, szialinsavak, haptoglobin, lipidperoxidációs termékek, antioxidánsok és egyéb anyagok meghatározásával nagyon ígéretes irány a tüdőben és a hörgőkben zajló gyulladásos folyamat aktivitásának és mértékének felmérésére, valamint a hörgőkárosodás egyes formáinak differenciáldiagnosztikájában. A klinikai gyakorlatban azonban még nem találtak széles körű alkalmazást.

A biopszia során nyert anyag vizsgálata

Citológiai vizsgálat. A citológiai vizsgálat anyaga a bronchoszkópia során nyert kenet, az érintett területről származó kefekaparás, a hörgőtartalom aspirátuma, a BALF, a szúrások, valamint a biopsziás szövetdarab lenyomata. A biopszia során nyert anyag citológiai vizsgálata nagy valószínűséggel lehetővé teszi a tüdőelváltozások nagy csoportjaira (például akut vagy krónikus gyulladásos betegségekre) jellemző sejtek morfológiai változásainak, vagy akár az egyes betegségek patognóm jeleinek diagnosztizálását.

Így a tüdőben és a hörgőkben bekövetkező akut gyulladásos változásokat (hörghurut, tüdőgyulladás, tályog) amorf nekrotikus tömegek jelenléte, nagyszámú polimorfonukleáris leukocita, reaktív szerkezeti változások jellemzik az epiteliális sejtekben, egészen az atípia kialakulásáig.

Krónikus gyulladásos betegségek esetén a biopsziás anyag gyulladásos infiltrátum sejteket (polimorfonukleáris leukociták, limfociták, monociták, plazmasejtek, makrofágok stb.), a hörgőhámsejtek reaktív változásait és a kehelysejtek hiperpláziáját mutatja ki.

Biopsziák szövettani vizsgálata. A szövettani vizsgálathoz mikropreparátumokat használnak, amelyeket a légcső és a hörgők nyálkahártyájának közvetlen biopsziájával, transzbronchiális, transzbronchiális és egyéb típusú tracheobronchiális fa, tüdőszövet, nyirokcsomók és mellhártya biopsziájával nyert szövetdarabból készítenek.

COPD-ben szenvedő betegeknél ez a módszer felhasználható a hörgőnyálkahártya krónikus gyulladásának jellegzetes morfológiai jeleinek azonosítására - a hörgőhám változásai, a hörgőfalak ödémája és leukocita-infiltrációja, a hörgőmirigyek hiperpláziája stb. Atrófiás endobronchitisben szenvedő betegeknél a szekréciós kehelysejtek és a bazális réteg sejtjeinek számának csökkenése, a hörgőhám degenerált sejtjeinek tartalmának jelentős növekedése, valamint a hörgőhám atrófiájának és metapláziájának szövettani jelei észlelhetők.

A külső légzésfunkció értékelése

A COPD-s betegek ventilációs zavarainak mértékének, a betegség súlyosságának és a hörgőelzáródás jellegének kvantitatív értékelését lehetővé tevő legfontosabb módszer a külső légzésfunkció (ERF) meghatározása.

Ezen rendellenességek legteljesebb képét a teljes tüdőkapacitás szerkezetének elemzésével kaphatjuk, amelyet a teljes test pletizmográfia módszerével határozunk meg. Ennek a komplex, drága kutatási módszernek az alkalmazása azonban korlátozott a széles körű klinikai gyakorlatban. Ezért a COPD-s betegeknél az FVD értékelését általában számítógépes spirográfia és az áramlási térfogat hurok kvantitatív elemzésével végzik. COPD-s betegeknél ez a módszer meglehetősen elfogadható eredményeket ad a bronchoobstruktív szindróma kifejeződésének mértékének felmérésére.

A modern koncepciók szerint az obstruktív szindróma fő spirográfiai jele a kényszerített kilégzés lassulása a légutak ellenállásának növekedése miatt. Az ezeket a rendellenességeket tükröző fő spirográfiai mutatók a következők:

• FEV1 - erőltetett kilégzési térfogat 1 másodperc alatt;
• FEV1/FVC (Tiffeneau-index);
• Az átlagos erőltetett kilégzési áramlási sebesség az FVC 25-75%-a (FEV1 25%-75%).
• Maximális erőltetett kilégzési áramlási sebesség az FVC 25%, 50% és 75%-ánál (FVC25%, FVC50%, FVC75%).

A széleskörű klinikai gyakorlatban az FEV1 mutatót alkalmazzák, amelyet a bronchoobstruktív szindróma markerének tekintenek. Úgy vélik, hogy ha ez a mutató a várható érték 80%-a alá csökken, az a bronchoobstruktív szindróma jele.

Ugyanakkor nem szabad elfelejteni, hogy az FEV1 abszolút értékei nemcsak hörgőelzáródás esetén, hanem súlyos restriktív rendellenességek esetén is csökkenhetnek a tüdő összes térfogatának és kapacitásának, beleértve az FVC-t és az FEV1-et is, arányos csökkenése miatt. Ezért a hörgőelzáródási szindróma megbízhatóbb mutatója a Tiffio-index - az FEV1 és az FVC aránya (FEV1/FVC). Ennek a mutatónak a 70%-nál kisebb csökkenése a legtöbb esetben hörgőelzáródási szindróma jelenlétét jelzi.

A kis légúti elzáródás még informatívabb mutatója valószínűleg az SOC25-75% indikátor, azaz az erőltetett kilégzés során mért átlagos volumetrikus légáramlási sebesség, amelyet viszonylag kis tüdőtérfogatok szintjén mérnek. Például kimutatták, hogy az SOC25-75% indikátor a megnövekedett kis légúti ellenállás korábbi és érzékenyebb spirográfiai markere. Ebben az esetben az áramlás-térfogat hurok alakja megváltozik: a hurok kilégzési szakaszának terminális régiója konkávvá válik. Ez azt jelzi, hogy a kis tüdőtérfogatok szintjén lévő FVC egy része viszonylag alacsony volumetrikus sebességgel kilégzik, ami jellemző a kis légúti elzáródásra.

Ugyanakkor nem szabad elfelejteni, hogy a SOC25-75% mutatók változásainak adott értelmezése és az áramlás-térfogat hurok utolsó részének alakja még nem általánosan elfogadott.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

A hörgőelzáródás mértékének felmérése

Az Európai Légzőszervi Társaság (ERS) 1995-ös ajánlásai szerint a COPD-s betegek hörgőelzáródási fokának és ennek megfelelően a COPD súlyosságának felmérésére jelenleg a FEV1-értékeket használják a klinikai gyakorlatban, mivel minden korlátozás ellenére ez a mutató rendkívül könnyen mérhető és kellően reprodukálható. A relatív FEV1-értékek csökkenésének három fokát különböztetik meg.

• enyhe fok - FEV1 > a várható értékek 70%-a;
• mérsékelt fokú - FEV1 50-69% között;
• súlyos fokú - FEV1 < 50%.

Az FEV1 abszolút értékeinek csökkenésének mértéke jól korrelál a betegség prognózisával. Így a mérsékelt légúti elzáródás jelei esetén, ha az FEV1 érték nagyobb, mint 1 liter, a 10 éves halálozási arány kissé meghaladja a COPD-ben nem szenvedő egyénekét. Ha COPD-s betegeknél az FEV1 abszolút értéke kevesebb, mint 0,75 liter, a halálozás csak a megfigyelés kezdetétől számított első évben körülbelül 30%, és 10 év megfigyelés alatt eléri a 90-95%-ot.

Az Amerikai Mellkasi Társaság által ajánlott és a modern orosz orvosi szakirodalomban széles körben bemutatott, a COPD-s betegek betegségstádium szerinti osztályozására vonatkozó kritériumok szintén főként az FEV1-csökkenés mértékének felmérésén alapulnak. Ezek azonban némileg eltérnek az EPO fenti ajánlásaitól. Az Amerikai Mellkasi Társaság javaslata szerint a COPD három stádiumát kell megkülönböztetni:

• 1. stádium - az FEV1 meghaladja a várható érték 50%-át. A betegség kissé csökkenti az életminőséget, és rendszeres háziorvosi (terapeuta) látogatást igényel. A betegek alaposabb vizsgálata, beleértve az artériás vér gázösszetételének és a tüdőtérfogatnak a vizsgálatát, nem szükséges.
• 2. szakasz - az FEV1 a várható érték 35%-áról 49%-ára csökken. Az életminőség jelentősen csökken. Gyakori orvosi intézménylátogatások, pulmonológus megfigyelése, valamint a vér gázösszetételének, a teljes tüdőkapacitás szerkezetének, a tüdő diffúziós kapacitásának és egyéb paraméterek meghatározása szükséges.
• 3. stádium – az FEV1 kevesebb, mint a várható érték 35%-a. A betegség drámaian csökkenti az életminőséget. Gyakori orvosi intézménylátogatások, pulmonológus megfigyelése, a betegek alapos vizsgálata szükséges, beleértve a vér gázösszetételének, a teljes tüdőkapacitás szerkezetének, a tüdő diffúziós kapacitásának, a hörgőellenállásnak stb. meghatározását. Artériás hipoxémia kimutatása esetén (PaO2 kevesebb, mint 55 Hgmm) a betegek oxigénterápiára jogosultak.

Így ezen osztályozás szerint az FEV1 50% alatti csökkenése a betegség második szakaszának (és a COPD mérsékelt súlyosságának) a jeleként tekinthető, míg az ERS által ajánlott hörgőelzáródás mértékének kritériumai szerint ugyanez a csökkenés ebben a mutatóban súlyos hörgőelzáródásnak felel meg.

Az Európai Légzőszervi Társaság által ajánlott hörgőelzáródás mértékére vonatkozó kritériumok jobban összhangban vannak a hazai orvosi gyakorlat célkitűzéseivel, mivel a COPD-s beteg kezelésébe szakemberek (pulmonológusok) korábbi bevonását segítik elő. Ezenkívül helyesebb lenne a diagnózisban nem a COPD lefolyásának stádiumát feltüntetni, amely egyébként nemcsak az FEV1 értékeitől függ, hanem a betegség objektív funkcionális és morfológiai jellemzőitől is: a hörgőelzáródás és a légzési elégtelenség mértékétől, a tüdőemfizéma jelenlététől, a gázcsere-zavarok mértékétől és jellegétől, a pulmonális artériás hipertónia jeleinek jelenlététől, valamint a kompenzált és dekompenzált krónikus pulmonális szívbetegségtől stb.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

A hörgőelzáródás visszafordíthatóságának meghatározása

A COPD-s betegeknél a hörgőelzáródás visszafordíthatóságának meghatározásához hörgőtágító teszteket kell alkalmazni. A tesztet leggyakrabban rövid hatású béta2-adrenerg receptor agonisták belélegzésével _végzik:

• szalbutamol (2,5-5 mg);
• fenoterol (0,5-1,5 mg);
• tebutamin (5-10 mg).

A hörgőtágító hatást 15 perc elteltével értékelik.

Antikolinerg gyógyszerek, például ipratropium-bromid 0,5 mg-os dózisban (belélegzés) is alkalmazhatók, a hörgőtágító hatás mérésével 30 perccel a belélegzés után.

A FEV1-értékek 15%-os vagy annál nagyobb növekedése a hörgőelzáródás reverzibilis komponensének, különösen a hörgőgörcsnek a jelenlétét jelzi, ami mindenképpen indokolttá teszi megfelelő hörgőtágítók felírását ezen betegek kezelésére. Ugyanakkor szem előtt kell tartani, hogy a hörgőtágító belégzésére adott válasz hiánya egyetlen vizsgálat során nem ok a hörgőtágító terápia felírásának mellőzésére.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

FEV1 monitorozás

Az FEV1 ismételt meghatározása (monitorozás) lehetővé teszi a COPD diagnózisának végleges megerősítését, mivel az FEV1 éves 50 ml-nél nagyobb csökkenését tekintik a betegség jellemzőjének. Normális esetben, érett és idős korban, 35-40 éves kortól kezdődően, ennek a mutatónak a fiziológiai csökkenése általában nem haladja meg az évi 25-30 ml-t. A COPD-s betegeknél az FEV1 éves csökkenésének mértéke a legerősebb prognosztikai mutató, amely a bronchoobstruktív szindróma progressziójának ütemét jelzi. Ezenkívül a COPD-s betegeknél az FEV1 csökkenésének üteme a betegek életkorától, a dohányzás időtartamától, a naponta elszívott cigaretták számától, a hörgőkben zajló gyulladásos folyamat éves exacerbációinak gyakoriságától és súlyosságától függ. Kimutatták, hogy a krónikus obstruktív hörghurut klinikailag jelentős exacerbációi az FEV1 hirtelen csökkenéséhez vezetnek, amely a gyulladás enyhülése után akár 3 hónapig is fennállhat.

A teljes tüdőkapacitás (TLC) szerkezetének meghatározása

A legtöbb esetben a COPD-s betegek hörgőelzáródásának mértékének jellemzéséhez elegendő az FEV1, az FEV1/FVC és a SEF25-75% meghatározása. Azonban az FEV1 jelentős csökkenése esetén (a várható érték kevesebb, mint 50%-a) általában szükség van a csökkent pulmonális ventiláció mechanizmusainak részletesebb vizsgálatára. Emlékezzünk arra, hogy a nagy és kis hörgők gyulladásos és szerkezeti változásai, a kilégzési tracheobronchiális diszkinézia, a kis hörgők kilégzési összeomlása, a pulmonális emfizéma stb. hozzájárulhat e rendellenességek előfordulásához. Ezen mechanizmusok pulmonális ventiláció csökkentésében való részvételének részletesebb jellemzése csak a teljes tüdőkapacitás (TLC) szerkezetének vizsgálatával lehetséges.

Általánosságban elmondható, hogy a COPD-s betegeknél a teljes tüdőkapacitás (TLC), a funkcionális reziduális kapacitás (FRC), a reziduális térfogat (RV) és az RV/TLC arány növekedése figyelhető meg. Azonban nem minden betegnél mutatkozik arányos TLC és TLC növekedés, mivel az utóbbi mutató normális maradhat. Ezt elsősorban a hörgőelzáródás szintjének különbségei magyarázzák. Így, ha a nagy légutak elzáródása dominál, a TLC növekedése figyelhető meg, míg a TLC általában nem növekszik. Ezzel szemben, a kisebb perifériás hörgők elzáródása esetén mindkét mutató párhuzamosan növekszik.

Az emfizémás COPD-ben szenvedő betegeknél jelentősen megnőtt az RVC és a TLC, ami a tüdőparenchyma kifejezett túlnyúlását tükrözi. Ezeknél a betegeknél az FEV1 jelentősen csökken, miközben a teljes hörgők belégzési ellenállása normális marad.

Bronchitis típusú COPD-ben szenvedő betegeknél a reziduális térfogat (RV) jelentősen megnő, bár a teljes tüdőkapacitás (TLC) normális maradhat, vagy csak kismértékben növekedhet. Az FEV1 a belégzés során a hörgőellenállás növekedésével párhuzamosan csökken.

A restriktív rendellenességek prevalenciájával az RVC és a TLC normális marad, vagy az FRC-vel együtt csökken. Obstruktív szindróma esetén az RVC/TLC (több mint 35%), az FRC/TLC pedig (több mint 50%) nő. Vegyes ventilációs rendellenességek esetén a TLC értékének csökkenése és az RVC/TLC, valamint az FRC/TLC arányok egyidejű növekedése figyelhető meg.

Nem szabad azonban elfelejteni, hogy a teljes tüdőkapacitás szerkezetének meghatározása továbbra is a nagy szakosodott orvosi központok kiváltsága.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

A tüdő diffúziós kapacitásának vizsgálata

A csökkent tüdődiffúziós kapacitás az egyik legfontosabb ritmus az artériás hipoxémia kialakulásában COPD-s és tüdőemfizémás betegeknél. A csökkent tüdődiffúziós kapacitás az alveoláris-kapilláris membrán effektív területének csökkenésével jár, ami nagyon jellemző a primer tüdőemfizémás betegekre. A hörghurut típusú COPD esetén a tüdődiffúziós kapacitás kisebb mértékben szenved.

Vérgáz-összetétel

A gázösszetétel (PaO2, PaCO2) és a vér pH-értékének meghatározása a súlyos COPD-ben szenvedő betegeknél kialakuló légzési elégtelenség legfontosabb jellemzői közé tartozik. Emlékeztetőül, hogy a COPD-s betegeknél az artériás hipoxémia (csökkent PaO2) oka a tüdő ventiláció-perfúzió viszonyának zavara, amelyet az alveoláris ventiláció kifejezett egyenetlensége, valamint a tüdő diffúziós kapacitásának zavara okoz az emfizéma kialakulása során. A betegség későbbi szakaszaiban jelentkező hiperkapnia (a PaCO2 növekedése > 45 Hgmm) a funkcionális holttér növekedése és a rekeszizom légzőizmainak működésének csökkenése által okozott ventilációs légzési elégtelenséggel jár.

A krónikus légzési elégtelenségben szenvedő betegekre jellemző légzőszervi acidózist (a vér pH-értékének csökkenése 7,35 alá) hosszú időn keresztül kompenzálja a vesék által termelt nátrium-hidrogén-karbonát fokozódása, ami a normális pH-szint fenntartásának oka.

A vér gázösszetételének és a sav-bázis egyensúlynak a meghatározásának szükségessége általában kritikus állapotban lévő COPD-s betegeknél merül fel, például akut légzési elégtelenségben szenvedőknél. Ezeket a méréseket intenzív osztályokon (újraélesztés) végzik. Mivel a gázösszetétel meghatározásához artériás vérmintát kell venni a comb- vagy a brachiális artéria punkciójával, a módszer nem tekinthető rutinszerűnek és teljesen biztonságosnak. Ezért a gyakorlatban gyakran egy meglehetősen egyszerű módszert, a pulzoximetriát alkalmaznak a tüdő oxigénnel való telítődésének (oxigenizációjának) képességének felmérésére.

A pulzoximetria egy módszer a hemoglobin (SaO2) oxigéntelítettségének meghatározására a pulzáló artériás erekben.

A módszer nem teszi lehetővé a PaCO2 szintjének becslését, ami jelentősen korlátozza diagnosztikai képességeit. Ezenkívül nem szabad elfelejteni, hogy az O2 mutatót számos tényező befolyásolja, például a testhőmérséklet, a vér hemoglobin-koncentrációja, a vér pH-ja és a készülék egyes műszaki jellemzői.

Úgy vélik, hogy amikor az SaO2 indikátor 94% alá csökken, célszerű az artériás vér gázösszetételének invazív meghatározását végezni, ha az állapot a tüdő oxigénellátásának és szellőzésének pontosabb értékelését igényli.

A betegek vizsgálata

A vizsgálati adatok a krónikus obstruktív hörghurut súlyosságától és időtartamától függenek. A betegség korai szakaszában nincsenek jellemző tünetek. A krónikus obstruktív hörghurut előrehaladtával a tüdőemfizéma kialakulása miatt a mellkas alakja megváltozik, hordó alakúvá válik, a nyak rövid, a bordák vízszintesek, a mellkas anteroposterior mérete megnő, a háti gerinc kyphosisa kifejezetté válik, a kulcscsont feletti terek kidudorodnak. A mellkas kilengése légzés közben korlátozott, a bordaközi terek visszahúzódása kifejezettebb.

Súlyos krónikus obstruktív hörghurut esetén a juguláris vénák megduzzadnak, különösen kilégzéskor; belégzéskor a juguláris vénák duzzanata csökken.

Légzési elégtelenség és artériás hipoxémia kialakulásával a bőr és a látható nyálkahártyák diffúz meleg cianózisa jelenik meg. Pulmonális szívelégtelenség kialakulásával akrocianózis alakul ki, az alsó végtagok ödémája, gyomortáji pulzáció jelentkezik, és orthopnea válik jellemzővé.

A krónikus obstruktív hörghurut tipikus jele az erőltetett kilégzés lassulása. Ennek a tünetnek a felismeréséhez a beteget arra kérik, hogy vegyen egy mély lélegzetet, majd a lehető leggyorsabban és legteljesebben fújja ki a levegőt. Normális esetben a teljes erőltetett kilégzés kevesebb mint 4 másodpercig tart, de krónikus obstruktív hörghurut esetén sokkal tovább tart.

Tüdővizsgálat

A tüdőemfizéma kialakulása során az ütőhang dobozszerű árnyalatú, a tüdő alsó határai lejjebb esnek, a tüdő alsó szélének mobilitása jelentősen csökken.

A tüdő auskultációja elnyújtott kilégzést és rekedt hólyagos légzésmintát mutat. A krónikus obstruktív hörghurut klasszikus auskultációs jele a sípoló, száraz zihálás normál légzés vagy erőltetett kilégzés során. Megjegyzendő, hogy enyhe hörgőelzáródás esetén a sípoló vagy zümmögő zihálás csak vízszintes helyzetben észlelhető, különösen erőltetett kilégzés során ("látens hörgőelzáródás"). Súlyos hörgőelzáródás esetén a sípoló, száraz zihálás már távolról is hallható.

A hörgőelzáródás diagnosztizálására a B. E. Votchal által javasolt kilégzési tapintásos és egyezési tesztet lehet használni.

A kilégzés tapintása a következőképpen történik. Álló helyzetben a beteg mélyen belélegzik, majd maximális erővel kifújja a levegőt az orvos tenyerébe, amely 12 cm távolságra található a beteg szájától. Az orvos meghatározza a kilélegzett légáram erejét (erős, gyenge, közepes), összehasonlítva azt saját kilégzésének erejével. Ugyanakkor meghatározza a kilégzés időtartamát is (hosszú - több mint 6 másodperc, rövid - 3-6 másodperc, nagyon rövid - legfeljebb 2 másodperc). Ha a hörgők átjárhatósága károsodott, a kilégzés ereje csökken, időtartama meghosszabbodik.

A gyufaszál-tesztet a következőképpen végezzük. Egy égő gyufát helyezünk a beteg szájától 8 cm-re, és megkérjük, hogy fújja el. Ha a beteg nem tudja elfújni, az a hörgők átjárhatóságának jelentős károsodására utal.

Szív- és érrendszeri vizsgálat

A szív- és érrendszer vizsgálatakor gyakran észlelhető tachycardia, és emelkedett vérnyomás is előfordulhat. Ezeket a változásokat a perifériás értágulattal és a megnövekedett perctérfogattal járó hiperkapnia magyarázza.

Sok betegnél a jobb kamra miatt pulzál a gyomortáji régióban. Ez a pulzáció a jobb kamra hipertrófiájának (krónikus pulmonális szívbetegség esetén) vagy a szív tüdőtágulat okozta helyzeti eltolódásának tudható be.

A szívhangok tompák a tüdőtágulat miatt, és a második hang hangsúlyosságát a tüdőartériában gyakran a pulmonális hipertónia határozza meg.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Az emésztőrendszer vizsgálata

Súlyos krónikus obstruktív hörghurut esetén gyakran észlelhető csökkent szekréciós funkcióval járó krónikus gyomorhurut, és kialakulhat gyomor- vagy nyombélfekély. Súlyos tüdőemfizéma esetén a máj beesett, átmérője normális; a pangásos májjal ellentétben fájdalommentes, és mérete diuretikumok alkalmazása után sem változik.

A hiperkapnia klinikai tünetei

A hörgőelzáródás folyamatos progressziójával krónikus hiperkapnia alakulhat ki. A hiperkapnia korai klinikai tünetei a következők:

• alvászavar - álmatlanság, amelyet enyhe zavartság kísérhet;
• fejfájás, amely főként éjszaka fokozódik (ebben a napszakban a hiperkapnia fokozódik a szellőzés romlása miatt);
• fokozott izzadás;
• az étvágy éles csökkenése;
• izomrángás;
• nagy izomremegések.

A vér gázösszetételének vizsgálatakor meghatározzuk a szén-dioxid parciális nyomásának növekedését.

Ahogy a hiperkapnia tovább fokozódik, a zavartság fokozódik. A súlyos hiperkapnia szélsőséges megnyilvánulása a hiperkapniás hipoxémiás kóma, amelyet görcsrohamok kísérnek.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Spirográfia

A hörgők átjárhatóságának károsodását a tüdő erőltetett vitálkapacitásának (FVC) és az első másodpercben mért erőltetett kilégzési térfogatnak (FEV1) csökkenése jelzi.

Az FVC az a levegőmennyiség, amelyet a leggyorsabb, erőltetett kilégzéssel ki lehet kilégezni. Egészséges embereknél az FVC meghaladja a VC 75%-át. Hörgőelzáródás esetén az FVC jelentősen csökken.

Hörgőelzáródás hiányában a levegő legalább 70%-a elhagyja a tüdőt az erőltetett kilégzés első másodpercében.

Az FEV1-et általában a vitálkapacitás - a Tiffeneau-index - százalékában számítják ki. Normális esetben 75-83%. Krónikus obstruktív hörghurut esetén a Tiffeneau-index jelentősen csökken. A krónikus obstruktív hörghurut prognózisa korrelál az FEV1-értékekkel. 1,25 l-nél nagyobb FEV1 esetén a tízéves túlélési arány körülbelül 50%; 1 l FEV1 esetén az átlagos várható élettartam 5 év; 0,5 l FEV1 esetén a betegek ritkán élnek 2 évnél tovább. Az Európai Légzőszervi Társaság (1995) ajánlásai szerint a krónikus obstruktív hörghurut súlyosságát az FEV1-érték figyelembevételével értékelik. Az FEV1 ismételt meghatározása a betegség progressziójának meghatározására szolgál. Az FEV1 évi 50 ml-nél nagyobb csökkenése a betegség progresszióját jelzi.

A hörgőelzáródást a maximális kilégzési áramlási sebesség csökkenése jellemzi az FVC 25-75%-os tartományában (MEF25%), amelyet a térfogat-áramlás görbe elemzésével határoznak meg.

Az MEF25-75 kevésbé függ az erőfeszítéstől, mint az FEV1, ezért érzékenyebb indikátora a légáramlási elzáródásnak a betegség korai szakaszában.

Krónikus obstruktív hörghurut esetén a tüdő maximális szellőzése (MVL) jelentősen csökken - a tüdő által 1 perc alatt szellőztetett levegő maximális mennyisége mély és gyakori légzéssel.

Az MVL normál értékei:

• 50 év alatti férfiak - 80-100 l/perc;
• 50 év feletti férfiak - 50-80 l/perc;
• 50 év alatti nők - 50-80 l/perc;
• 50 év feletti nők - 45-70 l/perc;

A megfelelő maximális szellőzést (IMV) a következő képlettel számítjuk ki:

DMVL = SÁRGA x 35

Normális esetben az MVL (minimális véráramlás) a DMVL 80-120%-a. COB esetén az MVL jelentősen csökken.

Pneumotachometria

Pneumotachometria segítségével meghatározzuk a légáramlás térfogati sebességét belégzés és kilégzés közben.

Férfiaknál a maximális kilégzési áramlási sebesség körülbelül 5-8 l/s, nőknél 4-6 l/s. Ezek a mutatók a beteg életkorától is függenek. Javasolt a megfelelő maximális kilégzési áramlási sebesség (PMEF) meghatározása.

DMSF = tényleges VC χ 1,2

Amikor a hörgők átjárhatósága károsodott, a kilégzés során a levegő áramlási sebessége jelentősen csökken.

Csúcsáramlásmérés

Az utóbbi években elterjedt a hörgők átjárhatóságának meghatározása csúcsáramlásméréssel - a maximális kilégzési áramlási sebesség (l/perc) mérésével.

Valójában a csúcsáramlásmérés lehetővé teszi számunkra, hogy meghatározzuk a kilégzési csúcsáramlási sebességet (PEF), azaz azt a maximális sebességet, amellyel a levegő elhagyhatja a légutakat egy maximális belégzés utáni erőltetett kilégzés során.

A beteg PSV-értékeit összehasonlítják a normál értékekkel, amelyeket a beteg magassága, neme és életkora alapján számítanak ki.

A hörgők átjárhatóságának zavara esetén a PSV (potenciális áramlási sebesség) jelentősen alacsonyabb a normálisnál. A PSV értéke szorosan korrelál az első másodpercben mért erőltetett kilégzési térfogat értékeivel.

A csúcsáramlásmérést nemcsak kórházban, hanem otthon is ajánlott elvégezni a hörgők átjárhatóságának állapotának monitorozására (a PSV-t a nap különböző időpontjaiban határozzák meg a hörgőtágítók bevétele előtt és után).

A hörgőáteresztő képesség állapotának részletesebb jellemzéséhez és a hörgőelzáródás reverzibilis komponensének megállapításához hörgőtágítókkal (antikolinerg szerek és béta2-adrenerg stimulánsok) végzett vizsgálatokat alkalmaznak.

A berodual teszt (egy kombinált aeroszol készítmény, amely antikolinerg ipratropium-bromidot és béta2-adrenerg agonistát, fenoterolt tartalmaz) lehetővé teszi a hörgőelzáródás visszafordíthatóságának mind az adrenerg, mind a kolinerg komponenseinek objektív értékelését. A legtöbb betegnél az antikolinerg szerek vagy béta2-adrenerg agonisták belélegzése után megnő az FVC. A hörgőelzáródást reverzibilisnek tekintik, ha az FVC a jelzett gyógyszerek belélegzése után 15%-kal vagy annál nagyobb mértékben nő. Hörgőtágítókkal történő kezelés felírása előtt ajánlott elvégezni a jelzett farmakológiai vizsgálatokat. Az inhalációs teszt eredményét 15 perc elteltével értékelik.

Diagnózis felállítása

A krónikus hörghurut diagnózisának megfogalmazásakor a betegség következő jellemzőit a lehető legteljesebben kell tükrözni:

• krónikus hörghurut formája (obstruktív, nem obstruktív);
• a hörgőkben zajló gyulladásos folyamat klinikai, laboratóriumi és morfológiai jellemzői (katarrális, mucopurulens, gennyes);
• a betegség fázisa (súlyosbodás, klinikai remisszió);
• súlyosság (az ERS-besorolás szerint);
• szövődmények jelenléte (tüdőemfizéma, légzési elégtelenség, bronchiectasia, pulmonalis artériás hipertermia, krónikus pulmonális szívbetegség, szívelégtelenség).

Ezenkívül, ha lehetséges, a betegség fertőző jellegét is megfejtik, jelezve a hörgőkben zajló gyulladásos folyamat lehetséges kórokozóját. Azokban az esetekben, amikor egyértelműen meghatározható a betegség (hörghurut) nozológiai hovatartozása, a "COPD" kifejezés elhagyható. Például:

• Krónikus hurutos egyszerű (nem obstruktív) hörghurut, súlyosbodási fázisban, pneumococcus okozta.
• Krónikus, nem obstruktív, gennyes hörghurut, súlyosbodási fázis.
• Krónikus obstruktív hurutos hörghurut, tüdőemfizéma. Enyhe súlyosságú. Exacerbációs fázis. Elsőfokú légzési elégtelenség.

A "COPD" kifejezést általában súlyosabb esetekben (közepes és súlyos súlyosság) diagnosztizálásakor használják, amikor a betegség nozológiai hovatartozásának azonosítása bizonyos nehézségeket okoz, de vannak bronchoobstruktív szindróma klinikai tünetei és a tüdő légzőszerveinek károsodása. Ebben az esetben a "COPD" kifejezést, ha lehetséges, a kialakulásához vezető betegségek megjelölésével lehet megfejteni. Például:

• COPD: krónikus obstruktív hurutos hörghurut, tüdőemfizéma. Közepes súlyosságú. Exacerbációs fázis. Légzési elégtelenség II. fokozat. Krónikus pulmonális szívbetegség, kompenzált.
• COPD: krónikus obstruktív gennyes hörghurut, obstruktív tüdőemfizéma. Súlyos lefolyás. Klinikai remisszió fázisa. Légzési elégtelenség II. fokozat. Polycythemia. Krónikus pulmonális szívbetegség, dekompenzálva. Krónikus szívelégtelenség II FC.
• COPD: hörgőasztma, krónikus obstruktív gennyes hörghurut, tüdőamfizéma. Súlyos lefolyás. A Haemophilus influenzae és a Moraxella társulása által okozott exacerbációs fázis. II. fokú légzési elégtelenség. Dekompenzált krónikus pulmonális szívbetegség. Krónikus szívelégtelenség II. FC.