Krónikus odontogén osteomyelitis

A bonyolult akut osteomyelitis következménye krónikus odontogén osteomyelitissé válhat - egy súlyos fogászati patológia, amely a csontszövet üregeiben a zűrzavaros gyulladásos reakcióval és a zűrzavaros tömegek felhalmozódásával jár. Befolyásolja a csontot, a csontvelőt, valamint a környező lágy szöveteket a test korábbi szenzibilizációjának hátterében. A betegség természetesen eltérő változatai vannak, diagnosztikai és terápiás tulajdonságai. [1]

Járványtan

Gyermekkorban a krónikus odontogén osteomyelitist elsősorban kötelező-anaerob és fakultatív-anaerob mikroorganizmusok okozják. A Purulent mikroflór összetétele a beteg életkorától függ. Így minél idősebb a beteg, annál nagyobb az asszociációk és a szigorú anaerobok száma.

Megállapítást nyert, hogy az odontogén osteomyelitisben a mikroflórát gyakran átlagosan öt vagy hat fajta aerob és anaerob mikroorganizmus, vagy annál több fajta képviseli.

A krónikus odontogén osteomyelitis nem ritka állapot a fogorvosok gyakorlatában. Olyan gyakran fordul elő, mint az állkapocs periostitis vagy a krónikus periodontitis. Az odontogén patológiás folyamatok részesedésének osteomyelitis összes esete körülbelül 30%-ot tesz ki. A betegség gyakrabban fordul elő fiatal és középkorú emberekben (a beteg átlagéletkora 25-35 év). A férfiak valamivel gyakrabban betegek, mint a nők. A legtöbb esetben az alsó állkapocs érinti.

Okoz Krónikus odontogén osteomyelitis.

A krónikus odontogén osteomyelitis elsődleges oka valójában az akut osteomyelitis, amelyet még nem kezeltek, vagy helytelenül vagy hiányosan kezelték. Az akut patológia viszont több ok eredményeként alakulhat ki, amelyek szorosan kapcsolódnak a kórokozók bejutásához a csontszövetbe a keringési rendszeren keresztül. A "bűnösök" gyakrabban baktériumokká válnak, ritkábban - vírusok és gombás fertőzés.

A csont fertőzése a következő tényezők miatt következik be:

• Fogászati trauma, carious fogak, egyéb fogászati patológiák, beleértve a periodontitist, a periostitist, a granulomát stb.;
• Szepszis, bakteriémia;
• Bármilyen akut és krónikus fertőző betegség a testben;
• A szájhigiénia hiánya, vagy a higiéniai szabályok nem elég gondos betartása;
• Arcforrás;
• Purulent otitis közeg, mandulagyulladás;
• Skarlát;
• Köldökgyulladásos reakciók (gennyes-szeptikus szövődmények);
• Diftéria.

Gyermekkorban az okok gyakran specifikusak, mivel ezek a gyermek testének anatómiai és funkcionális tulajdonságaihoz kapcsolódnak. Így a leggyakoribb "gyermekgyógyászati" okok között a következők vannak:

• Aktív csontnövekedés;
• A csecsemőfogak megváltoztatása és az állandó molárisok képződése;
• A maxillofacialis szerkezet megváltoztatása;
• Vékonyító foglemezek és széles tubuláris terek;
• Kiterjedt kapilláris hálózat;
• Tökéletlen immunrendszer, túlzott hajlam a patológiás kórokozókra.

Az odontogén osteomyelitis akkor fordul elő, amikor a kórokozók beérkeznek a beteg fogakból vagy más fogászati fertőző fókuszokból. [2]

Kockázati tényezők

• Az állkapocs szerkezetének fiziológiai és anatómiai tulajdonságai:
  • A csontrendszer aktív növekedése;
  • Változások a lombhullató fogak cseréjében;
  • Megnövekedett hoversian csatornák;
  • A csont fogékony trabeculái;
  • Fertőzés érzékeny mieloid csontvelő;
  • Kiterjedt vér- és nyirokhálózat.
• Gyenge nem specifikus védekezés, amelyet fáradtság, stressz, hipotermia, fertőző betegségek (ARVI, adenovírus stb.) Gyengesítenek, sérülések, egyéb kóros állapotok.
• Immunopatológiák, mind veleszületett, mind megszerzett, diabetes mellitus, hemopatológiák stb.
• Általános immunológiai rendellenességek, meghosszabbított odontogén patológia, a csontvelő szöveteinek és ereinek kedvezőtlen változásai.

Pathogenezis

A krónikus odontogén osteomyelitis fejlődésének következő patogenetikus változatai ismertek:

1. A Bobrov-Flexer fertőző-embolikus változata: A gyulladásos csontreakció a fertőző ágens embolikus transzportja miatt alakul ki, és a kapilláris erek végén elzáródott, vagy ha trombosulnak. A véráramlás és a nem megfelelő csontrofizmus rendellenessége csont nekrózishoz vezet, és az ezt követő fertőzés a zűrzavaros gyulladás kialakulását vonja maga után.
2. Dr. S. Derijanov allergiás kondicionálás verziója: A csontok elhárítása az újra kialakított autoimmun testek toxikus hatásai miatt következik be, mint a "idegen" fehérje ismételt behatolására adott válaszként.
3. A gyulladásos reakció túlmutat a periodontális határokon, és a fertőző ágensek elsődleges forrása és belépési területe a lágyszövet vagy a kemény szövet fogászati struktúrák, valamint a periodontium korábbi patológiájává válik.
4. A periosteumban és a csontban az akut osteomyelitisben a regenerációs folyamatok hiányoznak vagy nem eléggé megnyilvánulnak, ami a csontpusztítás túlsúlyához és a következő pusztító fókuszok kialakulásához vezet.

Tünetek Krónikus odontogén osteomyelitis.

Attól a pillanattól kezdve, amikor a fertőzés belép a csontszövetbe, az első patológiás megnyilvánulások megjelenése hosszú időt vehet igénybe. Eleinte a beteg elkezdi kellemetlenséget tapasztalni, amikor ételt rág, majd nyugodt állapotban. A periostitis kialakulni kezd. A gyulladásos jelenségek növekedésével a klinikai kép bővül:

• A fájdalom szindróma növekszik, a fülbe besugárzás, templom;
• Az orális szövetek duzzadnak, az íny fájdalma lesz;
• A gyulladt oldalon lévő fogak patológiailag mozgóvá válnak;
• Nehézség rágni és lenyelni az ételeket;
• A mandibularis odontogenikus osteomyelitisben az áll területe néha zsibbad;
• Rossz lélegzet van;
• Beszéd akadályok;
• A regionális nyirokcsomók megnövekedtek;
• Megváltoztatja az arc kerekségét.

Egy zűrzavaros tályog kialakulásával, a hőmérséklet emelkedésével egy ököllel egy csatorna alakul ki, amelyen keresztül a zűrzavaros tömegek kifelé folynak.

Az akut periódus után (kb. 2 hét) a patológia átjut a szubakut szakaszba: a zűrzavaros tömeg a fistulán keresztül jelenik meg, duzzanat elmúlik, a fájdalom elmúlik, de a rágás problémái megmaradnak, a fogak továbbra is laza (szintén kieshetnek). Ezután az odontogén osteomyelitis krónikus kurzusát képezte. A klinikai kép lassúbbá válik, néhány hétig a szöveti kilökődés. Egy idő múlva a nekrotizált szövetek és a PUS együtt megjelennek a Fistulous csatornán, vagy egy kiterjedt tályog fejlődését észleljük. [3]

Mindenekelőtt a krónikus odontogén osteomyelitis súlyosbodásakor vannak az általános intoxikáció jelei:

• Megemelkedett hőmérséklet;
• Általános gyengeség, rossz közérzet, hidegrázás;
• Dyspepsia;
• A beteg passzív, a bőr sápadt, az általános állapot közepes vagy súlyos.

A külső vizsgálat során figyelemre méltó az arc-aszimmetria a kollaterális lágyszöveti ödéma miatt. Van egy muft-szerű beszivárgás, a fogak az érintett oldalon mozognak, az íny ödéma és a nyálkahártya átmeneti hajtása van. A szövetek hiperémiás, az íny fájdalmas a tapintáson.

A regionális nyirokcsomók megnövekedtek és fájdalmasak. A beteg nem tudja kinyitni a száját, vagy nehézséggel és hiányosan nyitja meg. A szájüregből fakadó szag van. [4]

Krónikus odontogén osteomyelitis gyermekeknél

Az odontogén osteomyelitis gyermekkorban:

• A gyermekeknél a folyamat krónikussága sokkal ritkább, mint felnőtt betegeknél;
• Gyakrabban olyan szövődményeket alakítanak ki, mint például a lymphadenitis, a flegmonok, a tályogok;
• Ha a kóros folyamat a fogak kezdeteire terjed, részleges adentia fordulhat elő;
• A frontális fogak patológiája nem olyan súlyos, mint a molárisokban;
• A gyermekgyógyászati odontogén osteomyelitist egy különösen intenzív kezdet, a gyulladásos válasz gyors fejlődése és a gyorsabb gyógyulás jellemzi (kompetens radikális kezelést biztosítva);
• Gyakorlatilag nincs Sequestrum kapszula képződése.

Szakaszai

A krónikus odontogén osteomyelitis folyamata három szakaszon megy keresztül:

1. Az első szakaszban az akut tüneti tünetek csökkennek, a hőmérsékleti mutatók normálra stabilizálódnak, a mérgezés jeleit szintén kiegyenlítik. A gyulladásos reakció kezdete után valamilyen időkben némi megkönnyebbülés figyelhető meg: a fájdalom szindróma nem zavar, a betegek gyakorlatilag visszatérnek korábbi életmódjukhoz. Egy ilyen "szünet" néhány hétig tarthat. Ugyanakkor üregterek képződnek a csontban, a fistula lyukakból származó zűrzavaros tömeg szinte nem jön ki. A külső vizsgálat során a duzzanat csak kis mértékben jelen van.
2. A második szakaszban a visszatérő gyulladás az odontogén osteomyelitis akut formájaként alakul ki, de a hőmérséklet nem haladja meg a +38 ° C-ot, a fájdalom nem súlyos, és a mérgezés jelei egyáltalán nem jelennek meg. A fistula lyuk blokkolódik. A zűrzavaros tömeg a csont- és lágyszöveti struktúrákra terjed. Lehetséges szövődményeket fejleszteni Phlegmon vagy tályog formájában. Képződésük súlyos fájdalom szindróma és láz megjelenését okozza: az állapot csak a pus ismételt áttörése után normalizálódik.
3. A harmadik stádiumot az érintett csontszerkezetek deformációja jellemzi a krónikus odontogén osteomyelitis megismétlődésének hátterében. Külsőleg a csont és az arc egészének görbülete és változása észrevehető.

Forms

A klinikai és radiológiai képtől függően a krónikus odontogén osteomyelitis következő formái megkülönböztetik:

• Pusztító;
• Termelő;
• Pusztító termelő forma.

A krónikus osteomyelitis minden formájában közös, és hosszan tartó tanfolyam és periodikus visszaesés, tehát a betegség hosszú távú terápiát és orvosi felügyeletet igényel.

A betegség bármely formáját instabil állapotnak lehet tekinteni, amely provokáló tényező hatására (a vírusfertőzés, a stressz, a hipotermia stb. Az immunitás erős csökkenése) ismét visszaesésként nyilvánul meg.

• A krónikus odontogén osteomyelitis pusztító változata a csontszövet nagy részét tartalmazza. A nyálkahártya vagy a bőr területén a kiálló granulációval rendelkező ököllel rendelkező csatornák jelennek meg. A röntgenfelvételek a csontlízist mutatják a Sequestra képződésével.
• A pusztító produktív variánst általában akut osteomyelitis előzte meg, és van egy másodlagos immunhiányos állapot. A csontszövet pusztítása és helyreállítása egyensúlyban fordul elő. A csont anyagot diffúz módon olvadják (kis ritka fókuszok és vékonykeverés). A szétválasztási kapszula nincs meghatározva.
• A produktív változat más néven hiperplasztikusnak nevezi: gyermekek és fiatal felnőtteknél alakul ki az arccsontok fejlődésének aktív időszakában (kb. 12-18 éves). Az ilyen osteomyelitist egy különösen hosszú tanfolyam és gyakori visszaesés jellemzi (évente kb. 7-szer). Az odontogén léziók ilyen formájának patogenetikus mutatói: virulens mikroorganizmusok és a test gyenge immunválasza. A fertőzés másodlagos fókuszát általában a fertőzött fogak és a halott fogak embriók képviselik. A röntgenfelvétel feltárja a periostealis csontszövet kiejtett rétegezését, enyhe trabekuláris mintával és kis fókuszos szklerózissal.

A kóros folyamat lokalizációjától függően az odontogén mandibularis vagy a maxillary osteomyelitis megkülönböztethető.

• Az állkapocs krónikus odontogén osteomyelitise elsősorban az alveoláris csontlebenybe terjed, néha a mandibularis testbe és az ágba. Anatómiai és szerkezeti jellemzők miatt a patológiának súlyos útja van, több kicsi és nagy szekvenciát képeznek (6-8 héten belül). Sok betegnél a pusztító változások eredményeként patológiás törések fordulnak elő, még az állkapocs kisebb zaklatása is.
• A maxilla krónikus odontogén osteomyelitisét egy gyorsabb fejlődés és viszonylag könnyű út jellemzi, szemben a mandibularis léziókkal. A szekciók kialakulása 3-4 héten belül történik. A diffúz patológiát a sinus felső falának elülső falának pusztító változásai jellemzik, és a folyamat néha a szemüreg alsó részére terjed.

Komplikációk és következmények

Sok esetben, feltéve, hogy a beteget időben a maxillofacialis műtét szakembereire és a kompetensen megtervezett terápiás intézkedésekre utalják, a betegek teljes mértékben felépülnek.

Ha a beteg későn kéri orvosi ellátást, vagy nem megfelelő vagy hibás kezelést kap, akkor fokozott a káros hatások és szövődmények valószínűsége, mint például:

• A krónikus odontogén osteomyelitis visszatérése (újjáépítése));
• Állkapocs és arc deformációi;
• Patológiás törések (akkor fordulnak elő, amikor egy kis mechanikai hatás következik be, amely nem szakítja meg az egészséges csontot);
• Az arcszövetek flegmonjai és tályogjai;
• Érrendszeri trombózis, a barlangos sinus elzáródása;
• A mediastinum gyulladása.

A leggyakoribb szövődmények némelyike a következők:

• Szepszis - egy aktív, gennyes gyulladásos folyamat eredménye - különösen összetett és veszélyes patológia;
• A gömbös fertőzés terjedése a maxillofacialis térben, tályogok és flegmonok képződése;
• Gyulladásos folyamatok kidolgozása a melléküregekben;
• Az arcvénás erek flebitisei;
• Lymphadenitis;
• A temporomandibularis ízület gyulladásos sérülései, izom-kontraktúrák;
• Traumatikus törések.

A legtöbb szövődmény a gyermekkori és idős betegeknél fordul elő. [5]

Diagnostics Krónikus odontogén osteomyelitis.

A krónikus odontogén osteomyelitis diagnosztikai intézkedései az anamnézis és a beteg vizsgálatának és a radiográfiával folytatják.

Az anamniszis gyűjtése lehetővé teszi, hogy megtudja, vajon egy személynek akut osteomyelitis volt-e (valószínűleg anélkül, hogy orvosi ellátást keresne, vagy nem felel meg az alapvető terápiás ajánlásoknak). Mindkét esetben a beteg teljes nyomon követési vizsgálatát végezzük. [6]

A krónikus odontogén osteomyelitis tüneteit általában széles, tehát szinte lehetetlen önmagában a klinikai kép alapján diagnosztizálni. A beteg sok esetben képes normálisan kinyitni a szájot, de a nyílás néha hiányos, ami a masztiáló izmok gyulladásos változásainak köszönhető.

A nyirokcsomók normál vagy kissé megnövekedett és tapintatos fájdalmasak.

A szájüreg vizsgálata feltárja a gyulladásos duzzanatot, a nyálkahártyák vörösségét, egy beteg fogot vagy egy korábban kivont fogak kórosan megváltozott üregét. A nyálkahártya vagy a bőr oldalán vannak olyan ökölvívócsatornák, amelyeken keresztül a képződött szekvenciákat vizsgálják.

A hangszeres diagnosztikát elsősorban radiográfia, mágneses rezonancia vagy számítógépes tomográfia képviseli. A röntgenfelvételen vannak megkötések: optimális az ortopantomogram vagy röntgen végrehajtása az előre és az oldalsó vetületekben a betegség kimutatására. A betegség produktív lefolyásában a szekvenálást nem határozzák meg, de a szöveti ásványi anyagok térfogata növekszik, ami a periostealis reakciónak köszönhető. Külsőleg az arc-aszimmetriát és a megnövekedett csontmennyiséget észlelnek.

A laboratóriumi vizsgálatokat az általános diagnosztikai intézkedések részeként írják elő. A vérelemzés gyulladásos tüneteket, vizeletvizsgálatot mutat - nincs változás. [7]

Megkülönböztető diagnózis

Differenciáldiagnosztikát igénylő betegségek	A differenciáldiagnosztika alapja	Diagnosztikai intézkedések és értékelési kritériumok
Szubkután granuloma (odontogenic)	Lassú odontogén gyulladásos folyamat az arc szubkután szövetében. Az elsődleges fertőző fókusz egy beteg fog, amelynek szintjén egy 15 mm átmérőjű, lekerekített fájdalommentes beszivárgás alakul ki. Az rajta lévő bőr kékes-fekete színt szerez, a szájüreg oldalán van egy tolóerő, érezhető a szubmucous rétegben, a megfelelő fogüregtől kezdve és a beszivárgásig. Időnként a beszivárgás és annak független nyílása, amely egy fistula kialakulásával rendelkezik: a zűrzavaros kisülés mennyisége kicsi. A granuloma tere tele van lassú granulációkkal.	A röntgenvizsgálatot végezzük - panorámás, fogászati, oldalsó mandibularis vetítésben. A mikroszkópia feltárja az érettség különböző szakaszai granulációkat.
Állkapocs aktinomycosis	A másodlagos patológiát egy specifikus fertőzés terjedésével társítják az állkapocs közelében lévő lágyszöveti beszivárgásból. A beszivárgás szerkezete sűrű, több ököllel lehetséges csatorna lehetséges, amelyből morzsásszerű, zavart tömeg szabadul fel. Az aktinomycosis elsődleges formája sok hasonlóságot mutat a hiperplasztikus osteomyelitissel.	A kiválasztott tömeg, az aktinolizáttal végzett bőrvizsgálatok mikroszkópos vizsgálatát, az immunkompetens sejtek aktinolizátra történő reakciójának meghatározását végezzük.
Az állkapocs tuberkulózis	Jellemző a lassú út, az éles fájdalom, a jelentős megnövekedés és a fájdalmas nyirokcsomók. Más arccsontok is részt vehetnek, és a jellemző "visszahúzott" hegek képződnek a gyulladásos reakció területén.	Fluorográfia (röntgen vagy CT letapogatás), Mantoux-teszt (gyermekeknél), váladéktenyésztés, specifikus bőrvizsgálatokat írnak elő.
Állkapocs-szifilisz	A patológia a csontszerkezetek gummosis olvadása miatt alakul ki a szifilisz tercier stádiumában. Az orrcsontokat, a paradin-palatin folyamatok központi zónáit és a maxilla alveoláris folyamatát leggyakrabban érintik. A lágyító területek kialakulása és a periosztitisz kialakulása (a betegség formájától függően) tipikus.	Szerológiai diagnosztikai módszereket alkalmazunk.
Jóindulatú tumor folyamatok (odontogén ciszta szuprációja, osteoclastoma, eozinofil granuloma, osteoidosteoma).	A jóindulatú daganatok gyakran fájdalommentesen növekednek, nincs akut gyulladásos jel. A daganatok térfogatának időszakos csökkenése és növekedése nem jellemző az ilyen patológiákra.	Röntgen (panorámás, fogászati, oldalsó mandibularis vetítés), számítógépes tomográfiát végeznek. A szövettani elemzés kimenetele döntő.
Ewing szarkóma	A patológiának számos tünete van, hasonlóan a krónikus osteomyelitishez. Az Ewing szarkóma láz, leukocitózis, helyi csontfájdalom, duzzanat kíséri. A tumor progressziója eleinte lassú, majd élesen felgyorsul. A szekciók kialakulása nem jellemző.	Röntgen, számítógépes vagy mágneses rezonancia képalkotás, biopsziát használnak. A diagnózist a szövettani elemzés eredménye alapján határozzák meg.

Kezelés Krónikus odontogén osteomyelitis.

A terápiás eljárások a következő lépéseket tartalmazzák:

• Műtéti kezelés:
  • A fókuszfogak kivonása;
  • Periostomia;
  • Csontritkulás;
  • A Per-Mandibularis Purulent gyulladásos fókusz megnyitása.
• Konzervatív terápia:
  • Antibiotikum-kezelés olyan makrolidokkal, amelyek gátolják a bakteroidák és a fusobacterium törzsek 100% -ának növekedését, a III generációs cefalosporinok, az inhibitor által védett penicillinek növekedését;
  • A vankomicin és a karbapenemek nehéz helyzetekben tartalék gyógyszerré válnak;
  • A gyógyszerek és az immunoorektrumok deszenzibilizáló szedése;
  • Érrendszeri és gyulladásgátló kezelés;
  • Infúzió és vitamin-terápia.

A hatékony kezelés kritériumai a fájdalom hiánya az érintett területen, a gyulladásos jelek és a fistula hiánya.

Lehetséges gyógyszeres előírások:

• Cefazolin 500-1000 mg, cefuroxim 750-1500 mg metronidazollal 0,5% 100 ml;
• Ketoprofen 100 mg / 2 ml, vagy orálisan 150 mg (hosszabb változat 100 mg), ibuprofen 100 mg / 5 ml, vagy szájon át 600 mg;
• Hemosztatikus etamsilat 12,5% 2 ml intravénásan vagy intramuszkulárisan.

A kezelés befejezése után a beteget a Maxillofacialis műtét szakember nyilvántartásba vette és megfigyeli (látogatások - évente kétszer). A nyomon követési radiográfia vagy a panorámás tomográfia kötelező, és ha jeleztük, akkor fogászati protetikát végeznek. [8]

Megelőzés

A krónikus odontogén osteomyelitis fejlődésének megelőzése érdekében meglehetősen lehetséges - például ha hallgatja az orvosok tanácsát, és a következő ajánlásokat követi:

• Vegye figyelembe az alapos szájhigiéniát, az időben történő fertőző fertőző fókuszokat - különösen a caries, a pulpitisz és a periodontitis;
• Időben látogasson el a fogorvosra, ne hagyja figyelmen kívül a betegség első megnyilvánulásait;
• Az egész test egészségének nyomon követése;
• Szigorúan kövesse az összes orvos parancsát, ne öngyógyszeresse.

Általánosságban elmondható, hogy a megelőzés olyan tényezők kiküszöböléséből áll, amelyek odontogén osteomyelitis kialakulásához vezethetnek, valamint ennek a betegségnek az akut stádiumából való kezelésének ésszerűségéből. Fontos, hogy a lehető leghamarabb lokalizáljuk a gennyes gyulladásos folyamatot, megakadályozzuk a csontszövet-nekrózist és a további szekvenálást: a beteget a patológia első jeleinél a műtéti fekvőbeteg-osztályon kell kórházba kerülni.

Előrejelzés

Sajnos a betegséget gyakran bonyolítják patológiás törések, a maxilla ankilózai, a hamis ízületek képződése és a masztiáló izmok heg-kontraktúrái. A produktív patológiában a vese és a szív amiloidózis alakulhat ki.

A prognózis javítása érdekében fontos, hogy időben orvosi segítséget kérjünk, fertőző fókuszokat fertőtlenítsünk a testben, erősítsük az immunitást, gondosan teljesítsük az orvos összes receptjét.

A beteg krónikus odontogén osteomyelitis megfelelő kezelésének időbeni diagnosztizálásával a legtöbb esetben a gyógyulással ér véget. A purulent-fertőző reakció növekvő terjedésével kedvezőtlen út meningitis, encephalitis, agyi tályog kialakulását okozhatja. A csökkenő terjedés esetén fennáll annak a veszélye, hogy egy pulmonális tályog, mediastinitis, szepszis kialakulása. Az ilyen szövődmények jelentősen növelik a halál kockázatát.

Irodalom

Dmitrieva, L. A. Terápiás sztomatológia: Nemzeti Útmutató / Szerkesztette: L. A. Dmitrieva, Y. M. Maksimovskiy. - 2. kiadás. Moszkva: Geotar-Media, 2021.