Krónikus odontogén osteomyelitis

A szövődményes akut osteomyelitis következménye krónikus odontogén osteomyelitis lehet - egy súlyos fogászati patológia, amely gennyes gyulladásos reakcióval és gennyes tömegek felhalmozódásával jár a csontszövet üregeiben. A csontot, a csontvelőt, valamint a környező lágy szöveteket érinti a szervezet korábbi szenzibilizációjának hátterében. A betegségnek természetesen különböző változatai, diagnosztikai és terápiás jellemzői vannak. [ 1 ]

Járványtan

Gyermekkorban a krónikus odontogén osteomyelitis túlnyomórészt obligát-anaerob és fakultatív-anaerob mikroorganizmusok okozzák. A gennyes mikroflóra összetétele a beteg életkorától függ. Így minél idősebb a beteg, annál több asszociációról és szigorú anaerobról beszélhetünk.

Megállapították, hogy az odontogén osteomyelitisben a mikroflórát gyakran átlagosan öt vagy hat, vagy több aerob és anaerob mikroorganizmusfajta képviseli.

A krónikus odontogén osteomyelitis nem ritka állapot a fogorvosi gyakorlatban. Ugyanolyan gyakran előfordul, mint az állkapocs csonthártya-gyulladása vagy a krónikus periodontitisz. Az összes osteomyelitis eset közül az odontogén kóros folyamat aránya körülbelül 30%. A betegség gyakrabban fordul elő fiatal és középkorú embereknél (a betegek átlagéletkora 25-35 év). A férfiak valamivel gyakrabban betegek, mint a nők. Az esetek többségében az alsó állkapocs érintett.

Okoz krónikus odontogén osteomyelitis

A krónikus fogágybetegség elsődleges oka valójában az akut csontvelőgyulladás, amelyet nem kezeltek, vagy helytelenül vagy hiányosan kezeltek. Az akut patológia viszont több ok következtében is kialakulhat, amelyek szorosan összefüggenek a kórokozók keringési rendszeren keresztül a csontszövetbe jutásával. A "bűnösök" gyakrabban baktériumok, ritkábban vírusok és gombás fertőzések.

A csontfertőzés a következő tényezők miatt következik be:

• Fogászati trauma, szuvas fogak, egyéb fogászati patológiák, beleértve a periodontitist, a csonthártya-gyulladást, a granulomát stb.;
• Szepszis, bakterémia;
• Bármilyen akut és krónikus fertőző betegség a szervezetben;
• A szájhigiénia hiánya, vagy a higiéniai szabályok nem kellően gondos betartása;
• Arckeltő kelések;
• Gennyes középfülgyulladás, mandulagyulladás;
• Skarlát;
• Köldökzsinór gyulladásos reakciók (gennyes-szeptikus szövődmények);
• Diftéria.

Gyermekkorban az okok gyakran specifikusak, mivel a gyermek testének anatómiai és funkcionális jellemzőihez kapcsolódnak. Így a leggyakoribb „gyermekkori” okok közé tartoznak a következők:

• Aktív csontnövekedés;
• A tejfogak cseréje és a maradó őrlőfogak kialakulása;
• A maxillofacialis szerkezet megváltozása;
• Vékonyodó fogászati lemezek és széles csőszerű rések;
• Kiterjedt kapilláris hálózat;
• Gyenge immunrendszer, túlzott érzékenység a kórokozókkal szemben.

Az odontogén osteomyelitis akkor fordul elő, amikor a kórokozók a beteg fogakból vagy más fogászati fertőző gócokból jutnak be. [ 2 ]

Kockázati tényezők

• Az állkapocs szerkezetének fiziológiai és anatómiai jellemzői:
  • A csontrendszer aktív növekedése;
  • A tejfogak pótlásának változásai;
  • Megnagyobbodott Haverzi-csatornák;
  • Érzékeny csonttrabekulák;
  • Fertőzésre fogékony myeloid csontvelő;
  • Kiterjedt vér- és nyirokrendszer.
• Gyenge, nem specifikus védekezőképesség, melyet a fáradtság, stressz, hipotermia, fertőző betegségek (ARVI, adenovírus stb.), sérülések és egyéb kóros állapotok gyengítenek.
• Veleszületett és szerzett immunpatológiák, amelyek cukorbetegséggel, hemopatológiákkal stb. kapcsolatosak.
• Általános immunológiai rendellenességek, elhúzódó meglévő odontogén patológia, kedvezőtlen változások a csontvelő szöveteiben és ereiben.

Pathogenezis

A krónikus odontogén osteomyelitis kialakulásának a mai napig a következő patogenetikai változatai ismertek:

1. A Bobrov-Lexer szindróma fertőző-embolikus változata: gyulladásos csontreakció alakul ki a fertőző ágens embolikus transzportja miatt, annak elzáródása miatt a kapilláris erek végszegmenseiben, vagy trombózis esetén. A véráramlás zavara és a nem megfelelő csonttrofizmus csontelhaláshoz vezet, a későbbi fertőzés pedig gennyes gyulladás kialakulásával jár.
2. Dr. Sz. Derijanov allergiás kondicionálásról alkotott elképzelése szerint a csontok elhalása az átalakult autoimmun testek toxikus hatásai miatt következik be, válaszul az „idegen” fehérje ismételt behatolására.
3. A gyulladásos reakció túlnyúlik a parodontális határokon, és a fertőző ágensek elsődleges forrásává és bejutási területévé a lágyszöveti vagy keményszöveti fogszerkezetek, valamint a parodoncium korábbi patológiája válik.
4. Az akut osteomyelitisben a periosteum és a csont regenerációs folyamatai hiányoznak vagy nem mutatkoznak meg kellőképpen, ami a csontpusztulás túlsúlyához és a következő destruktív gócok kialakulásához vezet.

Tünetek krónikus odontogén osteomyelitis

Attól a pillanattól kezdve, hogy a fertőzés bejut a csontszövetbe, az első kóros megnyilvánulások megjelenéséig hosszú idő telhet el. Először a beteg kellemetlen érzést tapasztal rágás közben, majd - és nyugodt állapotban. Csonthártyagyulladás alakul ki. A gyulladásos jelenségek növekedésével a klinikai kép bővül:

• A fájdalom szindróma fokozódik, besugárzás történik a fülbe, a templomba;
• A szájüregi szövetek megduzzadnak, az íny fájdalmassá válik;
• A gyulladt oldalon lévő fogak kórosan mozgékonyakká válnak;
• Nehézség a rágással és az étel lenyelésével;
• Mandibuláris odontogén osteomyelitis esetén néha az álla területe zsibbad;
• Rossz lehelet van;
• Beszédzavarok;
• A regionális nyirokcsomók megnagyobbodnak;
• Megváltoztatja az arc kerekdedségét.

A gennyes tályog kialakulásával a hőmérséklet emelkedik, egy fistulás csatorna alakul ki, amelyen keresztül gennyes tömegek áramlanak kifelé.

Az akut időszak (kb. 2 hét) után a patológia szubakut stádiumba megy át: gennyes tömeg jön ki a sipolyon keresztül, a duzzanat alábbhagy, a fájdalom csökken, de a rágási problémák továbbra is fennállnak, a fogak továbbra is kilazulnak (ki is eshetnek). Ezután közvetlenül kialakul az odontogén osteomyelitis krónikus lefolyása. A klinikai kép lassabbá válik, több hétig szövetkilökődés figyelhető meg. Egy idő után elhalt szövetek gennnyel együtt jönnek ki a sipolyos csatornán keresztül, vagy kiterjedt tályog alakul ki. [ 3 ]

Először is, a krónikus odontogén osteomyelitis súlyosbodásakor általános mérgezés jelei figyelhetők meg:

• Emelkedett hőmérséklet;
• Általános gyengeség, rossz közérzet, hidegrázás;
• Emésztési zavarok;
• A beteg passzív, a bőre sápadt, az általános állapota közepes vagy súlyos.

Külső vizsgálat során az oldalsó lágyrészödéma okozta arcaszimmetria figyelemre méltó. Muft-szerű beszűrődés látható, az érintett oldalon a fogak mozgékonyak, az íny és a nyálkahártya átmeneti redője ödémás. A szövetek hiperémiásak, az íny tapintásra fájdalmas.

A regionális nyirokcsomók megnagyobbodtak és fájdalmasak. A beteg nem tudja kinyitni a száját, vagy nehezen és nem teljesen nyitja ki. A szájüregből rothadó szag árad. [ 4 ]

Krónikus odontogén osteomyelitis gyermekeknél

Az odontogén osteomyelitis lefolyásának jellemzői gyermekkorban:

• A folyamat krónikus formája gyermekeknél sokkal ritkább, mint felnőtt betegeknél;
• Gyakrabban alakulnak ki szövődmények, például nyirokcsomó-gyulladás, flegmon, tályogok;
• Ha a kóros folyamat a fogak alapjaira terjed, részleges adentia léphet fel;
• A frontális fogak patológiája nem olyan súlyos, mint a zápfogaknál;
• A gyermekkori odontogén osteomyelitisre jellemző a különösen intenzív kezdet, a gyulladásos válasz gyors kialakulása és a gyorsabb felépülés (kompetens radikális kezelés esetén);
• Gyakorlatilag nincs szekvestrum kapszulaképződés.

Szakaszai

A krónikus odontogén osteomyelitis lefolyása három szakaszon megy keresztül:

1. Az első szakaszban az akut tünetek enyhülnek, a hőmérsékleti mutatók stabilizálódnak a normális szintre, a mérgezés jelei is kiegyenlítődnek. A gyulladásos reakció kezdete után egy idő után némi enyhülés figyelhető meg: a fájdalom szindróma megszűnik, a betegek gyakorlatilag visszatérnek korábbi életmódjukhoz. Ez a "csendülés" több hétig is eltarthat. Ugyanakkor üregek képződnek a csontban, a fisztula lyukaiból gennyes tömeg szinte nem jön ki. Külső vizsgálat során a duzzanat csak kis mértékben van jelen.
2. A második szakaszban visszatérő gyulladás alakul ki, mint az odontogén osteomyelitis akut formája, de a hőmérséklet nem haladja meg a +38°C-ot, a fájdalom nem erős, és a mérgezés jelei egyáltalán nem jelentkeznek. A sipoly nyílása elzáródik. A gennyes tömeg átterjed a csont- és lágyrész szerkezetekre. Szövődmények, például flegmon vagy tályog alakulhatnak ki. Kialakulása súlyos fájdalom szindróma és láz megjelenését okozza: az állapot csak a genny ismételt kiáramlása után normalizálódik.
3. A harmadik stádiumot az érintett csontszerkezetek deformációja jellemzi a krónikus odontogén osteomyelitis kiújulásának hátterében. Külsőleg a görbület és a csont, valamint az arc egészének méretének változása észrevehető.

Forms

A klinikai és radiológiai kép alapján a krónikus odontogén osteomyelitis következő formáit különböztetjük meg:

• Pusztító;
• Termelő;
• Roncsoló-produktív forma.

A krónikus osteomyelitis minden formájára jellemző a hosszan tartó lefolyás és az időszakos relapszusok, ezért a betegség hosszú távú terápiát és orvosi felügyeletet igényel.

A betegség bármely formája instabil állapotnak tekinthető, amely egy provokáló tényező (a vírusfertőzés, stressz, hipotermia stb. következtében fellépő erős immunitáscsökkenés) hatására ismét visszaesésként jelentkezik.

• A krónikus odontogén osteomyelitis destruktív változata a csontszövet nagy részét érinti. A nyálkahártya vagy a bőr területén sipolyos csatornák jelennek meg kiálló granulációval. A röntgenfelvételeken csontlízis és sequestrák képződése látható.
• A destruktív-produktív változatot általában akut osteomyelitis előzi meg, és másodlagos immunhiányos állapot alakul ki. A csontszövet pusztulása és regenerálódása egyensúlyban történik. A csontanyag diffúz módon összeforrt (kis, ritka gócok és kismértékű szekvestráció). A szekvestrációs kapszula nincs meghatározva.
• A produktív változatot hiperplasztikusnak is nevezik: gyermekeknél és fiatal felnőtteknél alakul ki az arccsontfejlődés aktív időszakában (körülbelül 12-18 éves korban). Az ilyen osteomyelitisre különösen hosszú lefolyás és gyakori visszaesések jellemzőek (évente körülbelül 7 alkalommal). Az odontogén elváltozások ezen formájának patogenetikai indikátorai: virulens mikroorganizmusok és a szervezet gyenge immunválasza. A fertőzés másodlagos gócait általában a fertőzött fogak és az elhalt fogak embriói képviselik. A röntgenfelvétel a periosteális csontszövet kifejezett rétegződését mutatja, enyhe trabekuláris mintázattal és kis fokális szklerózissal.

A kóros folyamat lokalizációjától függően megkülönböztethető az odontogén mandibularis vagy maxilláris osteomyelitis.

• Az állkapocs krónikus odontogén osteomyelitise túlnyomórészt az alveoláris csontlebenyre, néha az állkapocs testére és ágára terjed. Anatómiai és szerkezeti jellemzők miatt a patológia súlyos lefolyású, több kisebb és nagyobb elzáródás alakul ki (6-8 héten belül). Sok betegnél a destruktív változások következtében patológiás törések alakulnak ki, amelyeket már az állkapocs kisebb zúzódása is okozhat.
• A maxilla krónikus odontogén osteomyelitisét a mandibularis elváltozásokkal ellentétben gyorsabb fejlődés és viszonylag könnyű lefolyás jellemzi. A szekvesztrációk kialakulása 3-4 héten belül bekövetkezik. A diffúz patológiát a maxilláris arcüreg elülső falának destruktív változásai jellemzik, és néha a folyamat a szemüreg alsó részébe is átterjed.

Komplikációk és következmények

Sok esetben, feltéve, hogy a beteget időben a szájsebészet szakorvosához utalják, és hozzáértően megtervezett terápiás intézkedéseket alkalmaznak, a beteg teljes mértékben felépül.

Ha a beteg későn fordul orvoshoz, vagy nem megfelelő, illetve helytelen kezelést kap, megnő a mellékhatások és szövődmények valószínűsége, például:

• Krónikus odontogén osteomyelitis kiújulása (újjáfejlődése);
• Az állkapocs és az arc deformitásai;
• Kóros törések (akkor fordulnak elő, amikor egy kis mechanikai behatás történik, amely nem törné el az egészséges csontot);
• Az arcszövetek flegmonjai és tályogai;
• Érrendszeri trombózis, a kavernózus sinus elzáródása;
• A mediastinum gyulladása.

A leggyakoribb szövődmények közé tartozik:

• Szepszis - egy aktív gennyes gyulladásos folyamat eredménye - különösen összetett és veszélyes patológia;
• A gennyes fertőzés terjedése a maxillofacialis térben, tályogok és flegmonok kialakulása;
• Gyulladásos folyamatok kialakulása az orrmelléküregekben;
• Az arc vénás ereinek flebitise;
• Nyirokgyulladás;
• Az állkapocsízület gyulladásos elváltozásai, izomkontraktúrák;
• Traumás törések.

A szövődmények legnagyobb száma gyermek- és időskorú betegeknél fordul elő. [ 5 ]

Diagnostics krónikus odontogén osteomyelitis

A feltételezett krónikus odontogén osteomyelitis diagnosztikai intézkedései az anamnézis összegyűjtésével és a beteg vizsgálatával kezdődnek, majd röntgenfelvétellel folytatódnak.

Az anamnézis összegyűjtése lehetővé teszi annak megállapítását, hogy a betegnél előfordult-e akut osteomyelitis (esetleg orvosi ellátás nélkül, vagy az alapvető terápiás ajánlások be nem tartásával). Mindkét esetben a beteg teljes körű utóvizsgálatát végzik el. [ 6 ]

A krónikus odontogén osteomyelitis tünetei általában széleskörűek, így szinte lehetetlen pusztán a klinikai kép alapján diagnózist felállítani. A beteg sok esetben képes normálisan kinyitni a száját, de néha a nyitás hiányos, ami a rágóizmok gyulladásos elváltozásainak köszönhető.

A nyirokcsomók normálisak vagy enyhén megnagyobbodtak, tapintásra fájdalmasak.

A szájüreg vizsgálata során gyulladásos duzzanatot, a nyálkahártya vörösségét, beteg fogat vagy egy korábban kihúzott fog kórosan megváltozott üregét lehet felfedezni. A nyálkahártya vagy a bőr oldalán sipolyszerű csatornák találhatók, amelyeken keresztül a kialakult szekvestrációkat vizsgálják.

A műszeres diagnosztikát főként radiográfia, mágneses rezonancia vagy komputertomográfia képviseli. A röntgenfelvételen szekvestrációk jelennek meg: a betegség kimutatásához optimális ortopantomográfia vagy röntgenfelvétel készítése az elülső és oldalsó vetületben. A betegség produktív lefolyása során a szekvestrációt nem határozzák meg, de a szöveti mineralizáció térfogata növekszik, ami a periosteális reakciónak köszönhető. Külsőleg az arc aszimmetriáját és a megnövekedett csonttérfogatot észlelik.

A laboratóriumi vizsgálatokat az általános diagnosztikai intézkedések részeként írják fel. A vérvizsgálat gyulladásos tüneteket mutat, a vizeletvizsgálat nem mutat elváltozásokat. [ 7 ]

Megkülönböztető diagnózis

Differenciáldiagnózist igénylő betegségek	A differenciáldiagnózis alapja	Diagnosztikai intézkedések és értékelési kritériumok
Bőr alatti granuloma (fogantyú eredetű)	Lassú fogászati gyulladásos folyamat az arc bőr alatti szövetében. Az elsődleges fertőző góc egy beteg fog, amelynek szintjén egy kerek, fájdalommentes, legfeljebb 15 mm átmérőjű infiltrátum képződik. A felette lévő bőr kékesfekete színűvé válik, a szájüreg oldalán egy benyomódás látható, amely a szubmukózus rétegben tapintható, a megfelelő fogüregtől kezdve az infiltrátumig. Időnként az infiltrátum gennyesedése és önálló megnyílása sipoly kialakulásával jelentkezik: a gennyes váladék mennyisége kicsi. A granuloma terét lassú granulációk töltik ki.	Röntgenvizsgálatot végzünk - panoráma, fogászati, laterális mandibuláris vetületben. A mikroszkópia különböző érettségi stádiumú granulációkat mutat.
Állkapocs aktinomikózis	A másodlagos patológia egy specifikus fertőzés terjedésével jár az állkapocs közelében lévő lágyrész-infiltrátumból. Az infiltrátum szerkezete sűrű, több fisztulás csatorna is előfordulhat, amelyekből morzsaszerű gennyes tömeg szabadul fel. Az aktinomikózis elsődleges formája sok hasonlóságot mutat a hiperplasztikus osteomyelitisszel.	A kiválasztott tömeg mikroszkópos vizsgálatát, aktinolizátummal végzett bőrpróbákat, az immunkompetens sejtek aktinolizátumra adott reakciójának meghatározását végezzük.
Az állkapocs tuberkulózisa	Jellemző tünetek a lassú lefolyás, az éles fájdalom, a jelentős megnagyobbodás és a fájdalmas nyirokcsomók. Más arccsontok is érintettek lehetnek, és a gyulladásos reakció területén jellegzetes "behúzódott" hegek alakulnak ki.	Fluorográfiát (röntgen vagy CT), Mantoux-tesztet (gyermekeknél), váladéktenyésztést, specifikus bőrpróbákat írnak elő.
Állkapocs szifilisz	A patológia a csontszerkezetek gummosisos olvadása miatt alakul ki a szifilisz tercier stádiumában. Leggyakrabban az orrcsontok, a szájpadnyúlványok központi zónái és a maxilla alveoláris nyúlványa érintett. Jellemző a lágyuló területek kialakulása és a csonthártya-gyulladás (a betegség formájától függően).	Szerológiai diagnosztikai módszereket alkalmaznak.
Jóindulatú daganatos folyamatok (odontogén ciszta, oszteoklasztóma, eozinofil granuloma, oszteoidoszteóma gennyesedése).	A jóindulatú daganatok gyakran fájdalommentesen nőnek, nincsenek akut gyulladásos tünetek. A daganat térfogatának időszakos csökkenése és növekedése nem jellemző az ilyen patológiákra.	Röntgenfelvételeket (panoráma, fogászati, laterális mandibuláris vetület) és komputertomográfiát készítenek. A szövettani elemzés eredménye döntő.
Ewing-szarkóma	A patológia számos, a krónikus osteomyelitishez hasonló tünettel jár. Az Ewing-szarkómát láz, leukocitózis, helyi csontfájdalom és duzzanat kíséri. A tumor progressziója eleinte lassú, majd hirtelen felgyorsul. A szekvesztrációk kialakulása nem jellemző.	Röntgenvizsgálatot, számítógépes vagy mágneses rezonancia képalkotást, biopsziát alkalmaznak. A diagnózist a szövettani vizsgálat eredménye alapján állítják fel.

Kezelés krónikus odontogén osteomyelitis

A terápiás eljárások a következő lépéseket tartalmazzák:

• Sebészeti kezelés:
  • Fókuszos fog eltávolítása;
  • Periostomia;
  • Osteoperforáció;
  • A peri-mandibuláris gennyes gyulladásos fókusz megnyitása.
• Konzervatív terápia:
  • Makrolid antibiotikum-terápia, amely 100%-ban gátolja a Bacteroides és Fusobacterium törzsek, III. generációs cefalosporinok, inhibitorral védett penicillinek növekedését;
  • A vankomicin és a karbapenemek nehéz helyzetekben tartalék gyógyszerekké válnak;
  • Érzékenységet csökkentő gyógyszerek és immunkorrektorok szedése;
  • Érrendszeri és gyulladáscsökkentő terápia;
  • Infúziós és vitaminterápia.

A hatékony kezelés kritériumai a fájdalom hiánya az érintett területen, a gyulladásos tünetek és a fisztula hiánya.

Lehetséges gyógyszeres receptek:

• Cefazolin 500-1000 mg, Cefuroxim 750-1500 mg metronidazollal 0,5% 100 ml;
• Ketoprofen 100 mg/2 ml, vagy szájon át 150 mg (hosszú hatású változat 100 mg), Ibuprofen 100 mg/5 ml, vagy szájon át 600 mg;
• Hemosztatikus etamsilát 12,5% 2 ml intravénásan vagy intramuszkulárisan.

A kezelés befejezése után a pácienst egy állkapocs-sebészeti szakorvos regisztrálja és megfigyeli (vizsgálatok - évente kétszer). Kötelező kontroll röntgen vagy panoráma tomográfia, és szükség esetén fogpótlást is végeznek. [ 8 ]

Megelőzés

A krónikus odontogén osteomyelitis kialakulásának megelőzése teljesen lehetséges - például, ha meghallgatja az orvosok tanácsát és követi az alábbi ajánlásokat:

• Alapos szájhigiénia betartása, a fogászati fertőző gócok időben történő fertőtlenítése - különösen a fogszuvasodás, a pulpitis és a periodontitis;
• Időben látogassa meg a fogorvost, ne hagyja figyelmen kívül a betegség első megnyilvánulásait;
• A teljes test egészségének figyelemmel kísérése;
• Szigorúan kövesse az orvos összes utasítását, ne öngyógyítson.

Általánosságban elmondható, hogy a megelőzés az odontogén osteomyelitis kialakulásához vezető tényezők kiküszöböléséből, valamint a betegség akut stádiumában történő kezelésének racionalitásából áll. Fontos a gennyes gyulladásos folyamat mielőbbi lokalizálása, a csontszövet elhalásának és további elhalásának megelőzése: a beteget a patológia első jeleinél sebészeti fekvőbeteg-osztályon kell kórházba helyezni.

Előrejelzés

Sajnos a betegséget gyakran szövődményeként patológiás törések, a maxilla ankylosisei, álízületek kialakulása és a rágóizmok hegesedései alakulhatnak ki. Produktív típusú patológia esetén vese- és szívamiloidózis alakulhat ki.

A prognózis javítása érdekében fontos, hogy időben orvosi segítséget kérjünk, fertőtlenítsük a szervezetben lévő fertőző gócokat, erősítsük az immunitást, és gondosan teljesítsük az orvos összes előírását.

Időbeni diagnózis és a beteg megfelelő kezelése esetén a krónikus odontogén osteomyelitis a legtöbb esetben gyógyulással végződik. A gennyes-fertőző reakció felszálló terjedésével járó kedvezőtlen lefolyás agyhártyagyulladást, agyvelőgyulladást és agytályogot okozhat. Leszálló terjedés esetén fennáll a tüdőtályog, mediastinitis és szepszis kialakulásának veszélye. Az ilyen szövődmények jelentősen növelik a halálozás kockázatát.

Irodalom

Dmitrieva, LA Terápiás fogászat: országos útmutató / szerkesztette: LA Dmitrieva, YM Maksimovskyy. - 2. kiadás. Moszkva: GEOTAR-Media, 2021.