Akut haematogén osteomyelitis

A sebészeti fertőzés egyik legveszélyesebb változata az akut hematogén osteomyelitis. Ez a kórkép elsősorban gyermekeknél fordul elő, bár felnőttek is megbetegedhetnek traumás sérülések (lőtt sebek, posztoperatív szövődmények stb.) következtében. A kórkép egy gennyes intraosseális folyamat, amelyet a fertőző ágens véráramba jutása okoz. [ 1 ]

Járványtan

Gennyes hematogén oszteomielitisz esetén gennyes gyulladásos folyamat zajlik a csontban. Ez a folyamat érinti a velőállományt, a csonthártyát és a tömör csontszövetet. A betegség néha a közeli szervekből és szövetekből a csontszövetbe terjedő gennyes reakció következménye. Ez a folyamat jellemző a fogszuvasodás okozta odontogén oszteomielitiszre, a mellhártya empyemájával összefüggő borda-oszteomielitiszre, a panaricia okozta ujjperc-oszteomielitiszre stb.

Az esetek túlnyomó többségében a kórokozó a Staphylococcus aureus, vagy annak más kórokozókkal való kombinációi - különösen a Proteus vagy a Pseudomonas bacillus.

Az akut hematogén osteomyelitis túlnyomórészt gyermekgyógyászati patológiának számít. A betegek fő százaléka (több mint 95%) óvodás és általános iskolás korú gyermekek. Ennek a szelektivitásnak az oka egyszerű, és összefügg a csontok trofikusságának és szerkezetének életkorral összefüggő anatómiai jellemzőivel, nevezetesen:

• Az érhálózat erőteljes fejlődése;
• Epifízis, metafízis és diafízis autonómiája vérellátással;
• Nagyszámú apró érrendszeri elágazás fut a radiális útvonal mentén az epifízis porcon keresztül a csontosodási magig.

A metaphysis keringési hálózat 2 évesnél idősebb gyermekeknél alakul ki, addig az epiphysis hálózat a domináns. Ezek a hálózatok egymástól elkülönülve léteznek, de anasztomózisok segítségével kapcsolódnak össze. A közös érrendszer kialakulása az epiphysis növekedési területének csontosodásával történik. 2-3 éves betegeknél a metaepiphysis területek érintettek, míg idősebb korban a probléma főként a diaphysist érinti.

Az akut hematogén osteomyelitis gyakrabban diagnosztizálható 7-15 éves gyermekeknél, fiúknál - háromszor gyakrabban, mint lányoknál. Egy felnőtt is megbetegedhet, de sokkal ritkábban.

Az újszülötteknél a patológia kialakulása gyakran a köldökzsinór fertőzésével jár. [ 2 ]

Okoz akut hematogén osteomyelitis

Az ilyen súlyos patológia, mint az akut hematogén osteomyelitis kialakulásának gyakori oka a kórokozók bejutása a csontvelőbe, ami gennyes reakció kialakulásához vezet. A fertőzés gócai, amelyekből a kórokozók a véráramon keresztül terjednek és bejutnak a csontba, lehetnek középfülgyulladás, mandulagyulladás (gennyes), furunculózis, gennyes sebek. A patológia nem azonnal az elsődleges fertőzés után jelentkezik: hónapok, sőt évek is eltelhetnek.

Az akut hematogén osteomyelitis fő kórokozója a Staphylococcus aureus: körülbelül tíz betegből nyolcnál fordul elő. Bizonyos esetekben kombinált fertőzésről van szó, amely magában foglalja a Proteus és a Synegnaeus bacillust.

A gyulladásos folyamat intenzitása nagymértékben összefügg a csontszerkezet sajátosságaival. A gyulladásos reakció egy velőállományban alakul ki, amelyet sűrűbb kéregfalak merev környezete vesz körül. Ilyen körülmények között nincs lehetőség a szöveti nyomás csökkentésére a gyulladt terület kiterjesztésével, így a reakció féktelenül terjed az elsődleges zóna határain túl az érhálózaton és a Haverz-csatornákon keresztül.

A patológiás góc kialakulásának pillanatától kezdve az osteomyelitis potenciálisan szeptikus folyamatnak tekinthető, amely magában foglalja a preszepszis és a szepszis stádiumait. [ 3 ]

Kockázati tényezők

Az akut hematogén osteomyelitis eseteinek túlnyomó többsége gyermekeknél és serdülőknél, valamint általában legyengült immunrendszerű betegeknél fordul elő. A kockázati csoportok a következő kategóriákba tartoznak:

• Óvodások és általános iskolások;
• Idősek (hatvan év felettiek);
• Veleszületett vagy szerzett immunhiányos állapotokban szenvedő betegek;
• Szeptikus állapotban lévő betegek;
• Rákos betegek;
• Krónikus fertőző-gyulladásos patológiákban szenvedő betegek.

A bakteriális invázió bármely belső forrása provokáló tényezőnek minősül. Ilyen lehet a fogszuvasodás, a mandulagyulladás (különösen a gennyes), a nem kiürített gyulladásos gócok, valamint a különféle premorbid állapotok. Fontos szerepet játszik a szervezet allergiás hajlama, az immunitás csökkenése több profilaktikus oltás egyidejű beadása következtében, valamint a trauma, a kihűlés és a stresszes helyzetek. [ 4 ]

Pathogenezis

Az akut hematogén osteomyelitis kialakulásának patogenetikai mechanizmusát a mai napig nem vizsgálták kellőképpen. Feltehetően a patogenezis alapvető tényezői a következők:

• Fertőző ágens jelenléte a szervezetben;
• Egyéni csont anatómia;
• Súlyos immunhiány.

Az akut hematogén osteomyelitis gyulladásos válaszának egyik jellemzője, hogy a csont kemény csövébe záródik, ami az érhálózat súlyos összenyomódását vonja maga után. A fájdalom szindróma a velőűrben megnövekedett nyomás eredménye. A magas vérnyomás mutatója akár 300-500 Hgmm is lehet (egy egészséges gyermeknél a normális érték 60-100 Hgmm).

Ha a patológiát nem észlelik a csontvelő-csatornán belüli gyulladásos folyamat szakaszában, akkor az osteomyelitis kezdetétől számított negyedik vagy ötödik napon a gennyes tömegek a Havers- és Volkmann-rendszeren keresztül terjednek a periosteumba, aminek következtében fokozatosan delaminálódik.

A nyolcadik-tizedik napra gennyes tömegek és bomlástermékek tovább rétegzik a csonthártyát, majd genny hatol be a lágy szövetekbe. Ez intermuszkuláris és szubkután flegmon kialakulásához vezet. Ezt az állapotot elhanyagolt betegségnek nevezik: a későn diagnosztizált akut hematogén osteomyelitis kezelése összetett és hosszadalmas.

A fájdalom szindróma a legtöbb esetben a szubperioszteális tályog spontán áttörésének hátterében enyhül a közeli struktúrákba, amit a velőűrben lévő nyomás hirtelen csökkenése kísér. [ 5 ]

Tünetek akut hematogén osteomyelitis

A tünetek bizonyos mértékig a kóros folyamat formájától függenek, amely lokalizálható és generalizálható.

Lokalizált formában a fájdalom erős, duzzad, és az érintett csont területére koncentrálódik. A végtag érintése vagy kopogtatása rendkívül kellemetlen érzéseket okoz, a motoros aktivitás élesen korlátozott, a gyulladás területe feletti bőr forró, vöröses, gyakran ödémás.

Generalizált formában a helyi manifesztációk kombinálódnak az általánosakkal. A mérgezés jelei fokozódnak, láz, hidegrázás és túlzott izzadás jelentkezik. A gennyes gócok további terjedésével a helyzet jelentősen romlik. Többszörös csontkárosodás, gennyes szívburokgyulladás vagy gennyes destruktív tüdőgyulladás kialakulása is lehetséges.

Az akut hematogén osteomyelitis lokális lefolyásában a lokális tünetek dominálnak, de nem ezek az egyetlenek: a mérgezés tünetei minden esetben jelen vannak. A beteg kikérdezése során szükségszerűen jelen vannak a nem kielégítő általános állapotra, hidegrázásra, lázra vonatkozó panaszok. Külsőleg a bőr duzzanata, sápadtsága vagy bőrpírja, a látható érhálózat figyelhető meg. Tapintással növekvő fájdalmas terület észlelhető, kopogtatáskor a fájdalom különösen élénkké válik. [ 6 ]

Első jelek

Az akut hematogén osteomyelitis hirtelen kezdődik, gyakran - trauma (akár kismértékű) vagy más provokáló tényező (pl. hipotermia) után.

A patológia fő és állandó jele a csontfájdalom, amely a sajgótól a különösen intenzívig terjed. A fájdalom megakadályozza az alvást, ingerlékennyé és idegessé teszi. Általában a rendkívül kellemetlen érzések az egész érintett végtagra kiterjednek, de a fájdalom góca gyakran félreérthetetlenül azonosítható. Az ilyen fájdalom szindróma a csontban növekvő gyulladásos folyamat hátterében megnövekedett intraossealis nyomásnak köszönhető. Érdemes megjegyezni, hogy a csontfájdalmat állandóság jellemzi.

Az akut osteomyelitis következő fő tünete a magas hőmérséklet. A kezdeti kóros stádiumban a mutatók 37-38 °C között lehetnek, de a generalizált osteomyelitis kialakulásával a hőmérséklet hirtelen és folyamatosan emelkedik 39-41 °C-ra, néha lázzal együtt. A generalizált hipertermiával egyidejűleg a lézió területén lokális hőmérséklet-emelkedés is megfigyelhető.

A betegség harmadik kezdeti jele az érintett végtag funkcionális zavara. A beteg sántítani kezd, a motoros aktivitás élesen korlátozott, a teljes lehetetlenségig. Az érintett végtag már kismértékű mozgatása is súlyos fájdalmat okoz, ami arra kényszeríti a személyt, hogy a lehető legnagyobb izomlazítással kényszerhelyzetet vegyen fel. Különösen a csípő érintettsége esetén a beteg inkább a lábát mind a csípő-, mind a térdízületben behajlítja: a végtag kissé kifelé fordul. Ha ez a pozíció hosszú ideig fennáll, flexiós ízületi kontraktúra alakulhat ki.

Ezután, az akut osteomyelitis kezdetétől számított körülbelül 48-96 óra elteltével az érintett végtag megduzzad. Idővel az ödéma más szövetekre is átterjed. A kóros góc feletti bőr feszül, sűrűvé válik. Ez súlyosan befolyásolja az általános közérzetet. A patológia súlyos lefolyása a kóros folyamat más csontokra való terjedésével járhat.

Az akut hematogén osteomyelitis helyi tünetei

Az akut hematogén osteomyelitis hirtelen hőmérséklet-emelkedéssel kezdődik. Ezzel egyidejűleg fájdalom jelentkezik a kóros góc területén. A beteg végtag elveszíti a mozgásképességét, a beteg megpróbálja kényszerített pozícióba helyezni. A korlátozott terület megduzzad, a bőr pasztaszerűvé válik, tapintáskor lokális hőmérséklet-emelkedés figyelhető meg. Rövid időn belül a duzzadt terület kipirosodik, ingadozás figyelhető meg.

A mikrooszteoperforáció megerősíti az intraosseális nyomásfokozódás jelenlétét, amely lehetővé teszi a diagnózis felállítását akkor is, ha nincsenek gennyes tömegek a csontvelő üregében vagy a csonthártya alatt. Bizonyos esetekben helyénvaló diagnosztikai csontpunkciót végezni a kapott anyag további citológiai vizsgálatával.

A vérvizsgálatok leukocitózist és a képlet balra eltolódását, valamint toxikus neutrofil granulációt mutatnak. Az eritrocita ülepedési sebesség jelentősen megnő, és ez a növekedés stabil. A vér fehérjespektruma is megváltozik: diszproteinémia, megnövekedett globulinfrakciók, hipoalbuminémia jelentkezik. Az elhúzódó osteomyelitishez cerebrospinális toxikus depresszióval járó vérszegénység társul.

A fájdalom jellege akut hematogén osteomyelitisben

Fájdalom akut hematogén osteomyelitisben:

• Erős;
• Duzzad;
• Fokozott tapintással és a kóros terület kopogtatásával;
• Egy idő után rendkívül élessé, elviselhetetlenné válik, a legkisebb mozdulatra azonnali irritációval.

A súlyos fájdalom szindróma miatt a beteg kényszerhelyzetbe kerül, sem enni, sem aludni nem tud, ingerlékeny lesz. Segítség hiányában zavartság, delírium és hallucinációk léphetnek fel.

Osztályozás

A lefolyástól függően megkülönböztetünk akut és krónikus osteomyelitist.

A patológia kialakulásának mechanizmusa a besorolásban is tükröződik:

• Endogén osteomyelitis (hematogén);
• Exogén (sérülés, sebészeti beavatkozás, lövési seb stb. következtében);
• Neurogén (kontakt-kompresszió).

A klinikai stádiumtól függően megkülönböztetjük:

• Akut osteomyelitis (akár 14-21 napig is tart);
• Szubakut (legfeljebb 22-28 nap);
• Krónikus (több mint 28 nap).

A betegség atipikus formáit a Brody-tályog, az Ollier albuminózus osteomyelitis és a Garre szklerotizáló osteomyelitis képviseli.

A klinikai kép szerint az akut hematogén osteomyelitis a következő szakaszokon megy keresztül:

1. A beteg közérzete romlik, étvágytalanság, megmagyarázhatatlan apátia jelentkezik.
2. Álmatlanság, láz, diszpepszia lehetséges jelenségei vannak.
3. Körülbelül 24 óra elteltével a hőmérséklet eléri a magas szintet (körülbelül 39°C).
4. A mérgezés fokozódik, a bőr sápadttá vagy kékessé válik. A fájdalom kifejezett, akut, az aktív mozgások hiányoznak, a passzív mozgások erősen korlátozottak.

Amikor a kóros fókusz áttör, a bőr hiperémiássá válik, a beteg állapota némileg javul. Több csontgóc kialakulása is lehetséges - körülbelül 1-2 héttel az elsődleges fókusz megjelenése után.

Forms

Az akut gennyes hematogén osteomyelitis kóros gócának lokalizációja szerint epiphysis, metaphysealis, diaphysealis, szivacsos, lapos és rövid csontok elváltozásaival. A kóros folyamat tünetei és terápiájának sajátosságai mind a beteg korától és általános egészségi állapotától, mind a gyulladásos zóna helyétől függenek. A hosszú csőcsontok metaphysisét és diaphysisét főként óvodás és alsó tagozatos korban érinti a betegség. A kóros kép sokrétű és szorosan összefügg olyan tényezőkkel, mint a kórokozó mikroorganizmus immunitásának állapota és virulenciája.

Az akut hematogén osteomyelitis lokális formája nem „tiszta”, mivel mind a helyi, mind az általános tüneteket ötvözi, bár a lokális tünetek némileg dominánsak. A csont területén élénk, reszelős fájdalom jelentkezik, amely intenzív duzzanatra utal (a bőr duzzadt, feszült). Kopogtatáskor a beteg egyértelmű fájdalomreakciót mutat. A lokális formában a motoros képességek egy ideig megmaradhatnak.

A patológia túlnyomórészt a hosszú csőcsontokat érinti. A lapos és rövid csontok sokkal ritkábban érintettek. A legtöbb esetben a csontok érintettek:

• Combcsont (az esetek akár 40%-ában);
• Sípcsont (az esetek körülbelül 30%-a);
• Felkarcsont (kb. 10%).

Sokkal ritkábban fordul elő a probléma a láb, a medence és a felső állkapocs csontjaiban.

A hosszú csöves csontok akut hematogén osteomyelitisének eltérő eloszlása van. Így a betegség következő változatairól beszélhetünk:

• Metadiaphysealis akut hematogén osteomyelitis - a metafízist és a diafízis több mint 50%-át érinti;
• Metaepiphysealis akut hematogén osteomyelitis - a metafízist és az epifízis nagy részét érinti;
• Metaphysealis osteomyelitis - az epiphysis vagy diaphysis széléig terjed;
• Teljes osteomyelitis - a diaphysist és mindkét metaphysist érinti.

Az akut hematogén osteomyelitis szepszisszerű formája a betegség különösen gyakori változata, amely akut szepszis kialakulásában nyilvánul meg. Egyes betegeknél rövid prodromális időszak figyelhető meg, amelyet fáradtság, gyengeség és fejfájás jellemez. A hőmérséklet 39°C-ra emelkedik, jelentős napi 1,5-2°C-os ingadozással. A lézió területén a fájdalom a kóros folyamat kezdete után néhány órával jelentkezik. A fájdalom szindróma rekedt jellegű, nagy intenzitású, a beteg nem tud enni és aludni, folyamatosan kényszerhelyzetben van, minden lehetséges módon kerülve az érintett végtag érintését. Az általános közérzet rendkívül rossz, a súlyos mérgezés egyértelmű jelei mutatkoznak. A helyi tünetek fokozatosan jelentkeznek, a fájdalom csak a második napra lokalizálódik, de az érintésre adott reakció szinte azonnal jelen van. A duzzanat és a helyi kép csak a harmadik vagy negyedik napon válik határozottá. Ha nem nyújt orvosi ellátást, az ödéma területét bőrpír és ingadozás egészíti ki. Ezt a formát gyakran kíséri a gennyes-fertőző folyamat áttéte, gennyes gócok kialakulásával más szövetekben és szervekben (csontszerkezetek, tüdő, vesék, máj).

Az akut hematogén osteomyelitis (más néven villám, adinámiás) toxikus formáját a legsúlyosabb lefolyás jellemzi, domináns általános toxikus tünetekkel. A patológia gyorsan fejlődik, a hipertermia éles, gyorsan eléri a 40-41 °C-os magas értékeket. Az állapot különösen súlyos, lehetséges tudatzavar, téveszmés-hallucinációs epizódok. A szívműködés károsodik: tachycardia, gyenge pulzustelődés, tompa szívhangok jelentkeznek. A tünetek atipikus jellege miatt ezt a formát gyakran nehéz diagnosztizálni. A beteg állapota nagyon súlyos, ami sok esetben lehetetlenné teszi az elsődleges gyulladásos góc meghatározását.

Komplikációk és következmények

Az akut hematogén osteomyelitis szövődményei helyiek és általánosak.

A helyiek közül a leggyakoribbak a következők:

• Deformitások, csontritkulás;
• Patológiai törések;
• Hamis ízületek kialakulása;
• Ankylosis;
• Gennyes ízületi gyulladás, flegmon;
• Osteomyelitiszes fekélyek;
• Fisztulafal rosszindulatú daganata.

Lehetséges gyakori szövődmények:

• Szeptikus állapotok;
• Vese amiloidózis;
• A belső szervek disztrófiája.

A leggyakoribb szövődmény a szepszis: kialakulása késedelmes vagy helytelen kezelés esetén figyelhető meg.

A gennyes ízületi gyulladás előfordulása a fertőző ágensnek az érintett csontból a nyirokrendszeren keresztüli terjedésének, vagy az ízületi üregbe történő gennyes áttörésnek köszönhető.

A patológiás csonttörés az érintett csont pusztulása miatt következik be.Ebben az esetben néha hamis ízület alakul ki - egy olyan patológia, amelyet a csontelem folytonosságának és mobilitásának stabil zavara jellemez, amely nem egy adott részlegre jellemző.

Az epifízis és metafízis hematogén patológiája növekedési zavart és a csont súlyos torzulását (rövidülését) okozhatja, ami a gócnak a növekedési zóna közelében történő közvetlen elhelyezkedésének köszönhető. [ 7 ]

Diagnostics akut hematogén osteomyelitis

A diagnosztikai intézkedések a panaszok összegyűjtésével és az anamnézis összegyűjtésével kezdődnek.

A beteg lázra, az érintett csont fájdalmára, károsodott motoros funkciókra panaszkodik. Az anamnézisben trauma, sebészeti beavatkozások, valamint más fertőző gócok jelenléte is előfordulhat a szervezetben.

A fizikális vizsgálat során fokozott fájdalmat észlelünk tapintás és ütődés során, megnövekedett hőmérsékletet, hiperémiát és ödémát a kóros fókusz vetületének területén.

A vizsgálatok gyulladásos folyamat jelenlétét mutatják ki a szervezetben: a vérben balra eltolódó leukocitózis, valamint az eritrociták ülepedési sebességének növekedése figyelhető meg. A vizeletben fehérje, eritrociták és hengerek találhatók.

Az instrumentális diagnosztikát a következő vizsgálatok végzik:

• Radiográfia - az akut hematogén osteomyelitisre jellemző képet ad. Magában foglalja: a csont homályos képét, a csontváz fibrillációját, majd a csonthártya-vastagodásának váltakozó zónáit. Az akut hematogén osteomyelitis radiológiai jelei fokozatosan, a betegség kezdetétől számított 2-3 héten belül észlelhetők. Először a csonthártya-leválás észlelhető csonthártya-gyulladás tüneteivel. Ezután ritka szöveti területek alakulnak ki a metafízis zónájában. 8-16 hét elteltével szekvestrációk és üregek alakulnak ki.
• Az akut hematogén osteomyelitis radiológiai diagnózisát kontrasztanyaggal végzett fisztulográfia egészítheti ki. A vizsgálatnak köszönhetően kiderül a csontüregek és a környező lágyrészek kontrasztanyaggal való kitöltődésének mértéke.
• Az ultrahang segít felmérni a gyulladásos reakció terjedésének mértékét a lágy szövetekben, kimutatni a szekvesztrációkat és a paraosseous gennyes gócokat.
• Az angiográfiát az avascularis csontszegmensek azonosítására és a flebotrombózis kizárására használják.

Külön bakteriológiai vizsgálatot végeznek a kórokozó azonosítására. A betegek többségénél Staphylococcus aureust, valamivel ritkábban Pseudomonas bacillust vagy Proteust, még ritkábban Enterobacteriaceae-t vagy anaerobokat izolálnak. [ 8 ]

Megkülönböztető diagnózis

Differenciáldiagnózist végeznek a hematogén és a poszttraumás osteomyelitis között.

Staphylococcus aureus

Hemagén gyulladás	Poszttraumás gyulladás
Gyakrabban betegszenek meg	Gyermek- és serdülőkorú betegek	Többnyire felnőtt betegek
A fertőzés típusa	Endogén-hematogén	Exogén
Etiológiai tényező	Hemagén fertőzés	Trauma fertőzéssel kombinálva
Domináns kórokozó	Coccus, Escherichia coli vagy Pseudomonas, Proteus, vegyes fertőzés
Reaktív állapot	A szervezet reaktivitásának hirtelen növekedése	Normális testreaktivitás
Morfológiai tényező	Elsődleges osteomyelitis	Másodlagos gennyes ostitis
Lefoglalás	Valódi szekvesztrációk történnek a kóros folyamat során.	Először az ál-questriánusok jelennek meg, majd az igaziak.
Törés	Ritka	Alapvető patológiaként jelen van
Az ízület fertőzése	Ez egy elég gyakori előfordulás	Ritkán, csak ízületi törés esetén
Szeptikus szövődmények	Gyakran	Ritkán

Kezelés akut hematogén osteomyelitis

A terápiás intézkedések sürgősek és összetettek, a lehető leghamarabb hatnak a kórokozóra, elkerülik a szeptikus szövődményeket és korlátozzák a fertőzés helyi gócpontját. Fontos a mérgezés mielőbbi megszüntetése, a létfontosságú szervek terhelésének minimalizálása, a beteg védőképességének optimalizálása és a közelgő sebészeti beavatkozásra való felkészítése. [ 9 ]

Először is normalizálni kell a testhőmérsékletet és megelőzni a toxémia kialakulását, ami különösen fontos gyermekeknél. Fizikai hűtési módszereket kell alkalmazni, gyógyszeresen tágítani a perifériás ereket (Drotaverin, Papaverin) és csökkenteni a hőmérsékletet (4% amidopirint 0,1 ml/kg mennyiségben, 50% analgint 0,1 ml/életév). A homeosztázist intravénás infúzióval korrigálják a hipovolémia megszüntetése és a víz-só és sav-bázis egyensúly stabilizálása érdekében.

Az infúziós terápiát glükózoldat és közepes és kis molekulatömegű, méregtelenítő képességű polimerek (Reopolyglukin, Hemodez stb.), valamint fehérjeoldatok (natív plazma, albumin, vér) adagolásával kezdik. A folyadékmennyiségeket elektrolitoldatokkal pótolják. Az acidotikus állapot korrekcióját 4%-os nátrium-hidrogén-karbonát vagy trisamin adagolásával végzik. Súlyos, diszpepsziával és hipokalémiával járó mérgezés esetén kálium-kloridot adnak be. Szükség esetén speciális technikákat alkalmaznak, hemoszorpciót - extrakorporális vértisztítást - végeznek.

A legbonyolultabb betegeknél vércsere-transzfúziót alkalmaznak, amely során a keringő vér 1,5-2 térfogatrészét pótolják. Force diurézist is alkalmaznak a vízbevitel növelésével 5%-os glükózoldattal, Ringer-Locke-oldattal, valamint mannit és Lasix további adagolásával.

Néhány beteg sikeresen végez plazmaferézist, proteolízis-gátlókat (Trasylol, Contrical) használ. A disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma kiküszöbölésére intravénásan heparint adnak be 1--=150 egység/kg mennyiségben 6 órán belül (legkorábban 12 órával a műtét után). A kapilláris permeabilitás csökkentésére C-vitamint, rutint és kalciumtartalmú gyógyszereket alkalmaznak.

Az anyagcsere aktiválására pentoxolt, metiluracilt és kálium-orotátot írnak fel. Az immunterápiás intézkedések közé tartozik a hiperimmun anti-staphylococcus plazma, a staphylococcus vakcina és a hiperimmun anti-staphylococcus γ-globulin infúziója.

Kötelező parenterális táplálást biztosítani, amelyet a fehérjék, zsírok, szénhidrátok ajánlott kalóriatartalmának és egyensúlyának figyelembevételével kell kiszámítani. Ha lehetséges, a beteget fokozatosan át kell helyezni a normál étrendre.

Az antibiotikum-terápiát infúziókkal (intravénás, intramuszkuláris), valamint intraosseális (az érintett csontba) egyidejűleg végzik. A kórokozó azonosítása előtt, időpazarlás nélkül, nagy dózisban intravénásan adják be a penicillin-nátriumsót. Az intraosseális adagolás széles spektrumú antibiotikumok alkalmazását jelenti.

A bakteriális tesztek értékelése után 48 órával intraosszesszív injekciót adunk be, a rezisztenciától függően: cefalosporin készítményeket, Gentamicint, Claforant stb. További 5 millió-10 millió egység penicillin injekciója lehetséges 20 ml 0,25%-os novokainnal a combartériába.

Az intraosszesális injekcióhoz való készítményeket +20°C-ra előhűtik.

Akut hematogén osteomyelitis helyi kezelése

A lokális kezelés fő célja a magas intraossealis nyomás csökkentése és a kóros folyamat további terjedésének megakadályozása. A periostómiát specifikus mikroszkopikus trepanációk egészítik ki, amelyek lehetővé teszik az üreg kiürítését a csontszerkezet megzavarása nélkül.

A technika a következő manipulációkat foglalja magában:

• A bőr és a PJC átvágása a legnagyobb fájdalom területén;
• Izomszétválás a rostok mentén;
• A periosteum flegmonjának megnyitása, és hiányában - periosteum disszekció;
• Perforációs lyukak kialakítása speciális marószerszámokkal, a tű középpontba helyezésével intraosseális antibiotikum-terápia céljából;
• Gipsz sínezés.

Teljes csontkárosodás esetén a fenti manipulációkat két metafízis területen végzik. A posztoperatív szakaszban a beteget naponta öltöztetik és megvizsgálják, szükség esetén sebrevíziót is végeznek. A teljes csontrendszert is megvizsgálják a valószínűsíthető másodlagosan fertőzött gócok időben történő meghatározása érdekében. Ha ilyen gócokat találnak, csontpunkciót végeznek hőmérséklet- és nyomásméréssel.

A fizioterápia alkalmazható az akut gyulladásos folyamat lecsengésével. Antibakteriális gyógyszerek elektroforézisét, UVA-t és ultrahangos terápiát írnak fel.

Körülbelül egy hónappal később kontroll röntgenfelvételt készítenek, és értékelik a kezelés dinamikáját.

Akut hematogén osteomyelitis sebészeti kezelése

A hematogén osteomyelitis sebészeti beavatkozását a következők jelenlétében írják elő:

• Lefoglalás;
• Osteomielitikus csontüreg;
• Fisztulák vagy fekélyek;
• A parenchymás szervek változásai (osteomyelitis miatt);
• Lokalizált rosszindulatú daganat esetén.

Az akut hematogén osteomyelitis műtéti kezelése lehet radikális, hagyományos radikális és rekonstrukciós.

A radikális beavatkozások közé tartoznak a következők:

• Az érintett csontszegmens marginális reszekciója;
• Hosszú csont egy részének végsízületi reszekciója komplikált traumás osteomyelitis esetén;
• A hosszú csont egy részének szegmentális reszekciója;
• Az érintett csonttal rendelkező szegmens diszartikulációja vagy eltávolítása.

A feltételesen radikalizált beavatkozások közé tartoznak a következők:

• Fistulosequestrectomia - a fisztulacsatornák kimetszését foglalja magában csontszekvestrációval együtt;
• Sequestrnekrektómia - a csonttrepanáció utáni tömörített dobozból a sequestrációk reszekciójából, vagy a csontos üreg eltávolításából áll navicularis lapítás formájában;
• Fistulosequestrnecrectomia (más néven: kiterjesztett necrectomia) - nekrózis, sequestrum, granuláció, fisztula vagy hegszövet egy darabjának kimetszését jelenti egészséges struktúrákon belül;
• A hosszú csőcsont trepanációját szekvestrnekrektómiával végezzük, hogy hozzáférjünk a csontvelőcsatornában lévő tömörített dobozhoz, és ezáltal tovább folytatjuk annak átjárhatóságát;
• Az osteomyelitises góc eltávolítása, majd kétoldali perkután kompressziós-disztrakciós osteoszintézis a csontdefektus pótlására.

A helyreállító beavatkozások a kifejezett szöveti hibák pótlását foglalják magukban, és a következők lehetnek:

• Lágy szövetű műanyagok (lebeny transzferek);
• Műanyag pótlás vaszkularizált szövettel;
• Kombinált technikák;
• Maradék üregtömés;
• Csontüregek plasztikája vérrel táplált szövetekkel (pl. mioplasztika);
• Ilizarov-módszerrel végzett pótló műtét, extraaxiális osteosynthesis.

Megelőzés

A megelőzés a korai diagnózisból, az időben történő kórházi kezelésből, a fertőző-gyulladásos folyamatokban szenvedő betegek teljes körű terápiás és sebészeti ellátásából áll. Szükség esetén antibiotikum-terápiát, staphylococcus elleni plazmát és staphylococcus toxinnal történő immunizálást, autovakcinációt, a retikuloendoteliális rendszer funkcióinak stimulálását írják elő. Kötelező kizárni a provokáló tényezők agresszív hatásának lehetőségét, mint például a környezeti hőmérséklet hirtelen változása (hipotermia, túlmelegedés), trauma stb.

Az akut hematogén osteomyelitis kialakulásának elkerülése érdekében kerülhető el a potenciálisan kedvezőtlen tényezők befolyásának elkerülése. Például interkurrens fertőző folyamatokról, stresszes helyzetekről, túlzott fizikai aktivitásról, túlzott hideg vagy meleg tényezőiről beszélünk.

A gyakori terápiás beavatkozások a következők:

• Egészséges életmód vezetése;
• Teljes értékű, változatos és minőségi étrend;
• A stresszes helyzetek elkerülése;
• Rendszeres immunerősítés;
• A fertőző gócok időben történő fertőtlenítése;
• Időben kérjen orvosi segítséget sérülések, traumák, sebek esetén.

Fontos szerepet játszik, és kerülje az öngyógyítást: a kóros folyamatok kialakulásában, sérülésekkel (mind zárt, mind nyílt) az orvosokkal való konzultáció kötelező.

Előrejelzés

Minden akut hematogén osteomyelitiszes beteget fel kell venni a betegnyilvántartásba. Ez a betegség kiújulásának (súlyosbodásának) időben történő felismeréséhez, a terápia eredményeinek értékeléséhez, a megelőző antibiotikum-terápiához szükséges (például a legveszélyesebb időszakokban - tavasszal és ősszel). A betegségben szenvedő személynek legalább évente kétszer fel kell keresnie háziorvosát.

A hematogén osteomyelitis műtéti beavatkozását követő első naptól kezdve a beteg fokozatosan növeli a motoros aktivitást:

• Engedélyezze a fordulásokat az ágy határain belül;
• Végezzen légzőgyakorlatokat (statikus és dinamikus gyakorlatokat);
• Javasoljuk, hogy az ágy feletti függesztőeszközbe kapaszkodva emelje fel a törzset.

A rehabilitáció felgyorsítása, a trofikus és anyagcsere-folyamatok javítása érdekében fizikai eljárásokat írnak elő - különösen magnetoterápiát és UVB-terápiát. A fizioterápiás terápiás kúra öt-tíz eljárást tartalmazhat.

Általánosságban elmondható, hogy az akut hematogén osteomyelitis prognózisa feltételesen kedvező. A beteg gyógyulásának és a mozgásszervi mechanizmusok funkcionalitásának teljes helyreállításának esélyei a kóros folyamat mértékétől és a kiválasztott terápia sikerétől, valamint a sebészeti kezelés időszerűségétől és radikalitásától függenek.

Az akut hematogén osteomyelitis tanulmányozásával kapcsolatos mérvadó könyvek és tanulmányok listája

1. „Csont- és ízületi fertőzések: a mikrobiológiától a diagnosztikáig és a kezelésig” - szerzők: W. Zimmerli, ME Corti (Év: 2015)
2. „Osteomyelitis: Diagnózis, kezelés és prognózis” – Mahmut Nedim Doral (Év: 2012)
3. „Gyermekkori osteoartikuláris fertőzések” – Pierre Lascombes, Antoine GS Lascombes (Év: 2017)
4. „Osteomyelitis: kockázati tényezők, diagnózis és kezelési lehetőségek” – Thore Zantop (Év: 2016)
5. „Osteomyelitis - Orvosi szótár, bibliográfia és jegyzetekkel ellátott kutatási útmutató az internetes hivatkozásokhoz” - Icon Health Publications (Év: 2004)
6. „Osteomyelitis: Tünetek, okok és kezelések” – Alton Carr (Év: 2012)
7. „Osteomyelitis Research Advances” – írta Carlos A. Leonard (Év: 2007)
8. „Csont- és ízületi fertőzések: a bakteriológiától a diagnosztikáig és a kezelésig” – Andreas F. Mavrogenis (Év: 2018)
9. „Klinikai Mikrobiológiai Eljárások Kézikönyve, 1. kötet”, Amy L. Leber (Év: 2016)
10. „Osteomyelitis: Új ismeretek az egészségügyi szakemberek számára: 2012-es kiadás” - Q. Ashton Acton (Év: 2012)

Irodalom

Kotelnikov, Traumatológia háziorvos / szerkesztette: Kotelnikov háziorvos, Mironov Általános Orvosi Rendelő - Moszkva: GEOTAR-Media, 2018.