Akut hematogén osteomyelitis gyermekeknél

A csontszövetbe vérárammal bejutott baktériumok által kiváltott fertőző csontgyulladást hematogén osteomyelitisnek nevezik. A gyermekgyógyászati gyakorlatban a gyermekek akut hematogén osteomyelitisét viszonylag gyakori betegségnek tekintik.

Járványtan

A hematogén osteomyelitis a gyermekkori csontgyulladások többségéért felelős, és az epidemiológiai adatok azt mutatják, hogy a betegség minden ötezer, 13 év alatti gyermek közül egynél fordul elő. A fiúk kétszer olyan valószínűek, mint a lányok, és az esetek több mint 50%-át az 5 év alatti gyermekek teszik ki. Az akut hematogén osteomyelitis különösen gyakori az 5 év alatti gyermekeknél, és általában a metafízist érinti a növekvő csontokban lévő bőséges, de lassú véráramlás miatt. [ 1 ], [ 2 ] A betegek átlagéletkora 7-10 év; az esetek akár 90%-a Staphylococcus aureushoz köthető.

Az alsó végtag a leggyakrabban érintett, a combcsont és a sípcsont az esetek körülbelül 80%-át teszi ki.

A felső végtagok ritkábban érintettek, a felkarcsont osteomyelitise az esetek 12%-ában, az orsócsont vagy a singcsont osteomyelitise pedig a betegek 5%-ában fordul elő.

Okoz akut haematogén osteomyelitis gyermekeknél

A betegség okai a bakteriális invázió, a domináns kórokozó pedig a Staphylococcus aureus, amely az emberi opportunista mikroflóra része, és állandó tünetmentes hordozása (a bőrön, a szájnyálkahártyán és a felső légutakban) a teljes populáció 30%-ára becsülhető. [ 3 ] További információkért lásd: - a staphylococcus fertőzés okai és patogenezise

A kórházon kívüli meticillin-rezisztens S. aureus (CA-MRSA) által okozott akut gametogén osteomyelitis számos országban gyakorivá vált. [ 4 ], [ 5 ] Egy nagy amerikai intézmény 2016-os tanulmánya megállapította, hogy az MRSA által okozott akut mozgásszervi fertőzések előfordulása a 2001-2002-es 11,8%-ról 2009-2010-re 34,8%-ra nőtt. [ 6 ]

Néhány országban (pl. Spanyolország, Franciaország, az Egyesült Királyság, Izrael és Svájc) a Kingella kingae-t egyre inkább a gyermekkori csont- és ízületi fertőzések gyakori okának tekintik, különösen az 5 év alatti gyermekeknél. [ 7 ] Az Egyesült Államokban a K kingae fertőzés epidemiológiájára vonatkozó adatok korlátozottak. Egy 99 szeptikus ízületi gyulladásban szenvedő gyermek bevonásával végzett amerikai vizsgálatban 10, 4 év alatti gyermeknél diagnosztizáltak K kingae fertőzést; 8 esetben a polimeráz láncreakció (PCR) önmagában azonosította a kórokozót. [ 8 ]

Az átmeneti bakterémia (azaz a baktériumok jelenléte a vérben), valamint a szepszis előfeltételeket teremt a fertőzés hematogén terjedéséhez és a másodlagos gyulladásos gócok kialakulásához különböző szervekben és szövetekben - beleértve a csontokat is.

A csontszövetet vérrel ellátó artériás erek áthatolnak a velőállományon, és kisebb csonthártya-artériákkal kapcsolódnak össze, biztosítva a csontkéreg perfúzióját és az ion(kalcium) cserét. Az agyállomány arteriovenózus sinusaiba áramló artériák ágai vért szállítanak a vérképző és a stromális sejtekhez. A gyermekeknél kialakuló akut hematogén osteomyelitis kialakulását a szakértők a növekvő csontok fokozott vérellátásával magyarázzák, ami megkönnyíti a baktériumok bejutását a csontszövetbe.

Az akut hematogén osteomyelitis etiológiailag összefüggésben állhat streptococcus fertőzéssel, különösen a Streptococcus pyogenes-szel (béta-hemolitikus A csoportú streptococcus) és a Streptococcus pneumoniae-vel (pneumococcus).

A csontritkulást a következők is okozhatják:

• Haemophilus influenzae fertőzés (Haemophilus influenzae);
• A Kingella kingae, az orrgarat obligát mikroflórájának tagja, részt vesz a szegycsont és a sarokcsontok akut gyulladásának kialakulásában kisgyermekeknél;
• Bartonella bacillus (Bartonella henselae), amelya macskakarmolás szövődményeként a tengelycsont csontvelőjének osteomyelitisét okozhatja legyengült gyermekeknél;
• A Salmonella nontíphoidális (Salmonella non-rushnotíphoidális), amely általában az emésztőrendszert érinti, de immunproblémákkal küzdve generalizált bakterémia kialakulását okozhatja, a véráramon keresztül más szervekbe és szövetekbe juthat, fókuszfertőzés kialakulásával.

A klinikai gyakorlat szerint az újszülöttek akut hematogén osteomyelitisét leggyakrabban a csontszövetek Streptococcus agalactiae (a hüvelyi nyálkahártyát kolonizáló B csoportú streptococcusok), Staphylococcus aureus és Escherichia coli (Escherichia coli) fertőzése okozza.

Kockázati tényezők

A baktériumok véráramba jutásának kockázati tényezői lehetnek: az íny károsodása fogmosás vagy fogászati beavatkozások során, fogtályog - az állkapocs hematogén osteomyelitisének kialakulásával; fül- és orrmelléküreg-fertőzések; a bőr és a bőr alatti szövetek gennyes betegségei (ótvar, furunculózis, staphylococcus pyoderma, streptoderma); bakteriális mandulagyulladás, torokgyulladás és tüdőgyulladás, valamint a csonttörések kezelése külső kompressziós-elterelési struktúrák beépítésével. Bővebben - staphylococcus fertőzés gyermekeknél

A gyermekek akut csontgyulladásának kockázati tényezői közé tartozik a különböző etiológiájú legyengült immunrendszer, a cukorbetegség, a dialízisterápia, a sarlósejtes vérszegénység és a fiatalkori reumatoid artritisz.

Az újszülötteknél a hematogén osteomyelitis hajlamosító tényezői közé tartozik a koraszülöttség, a császármetszés és az invazív beavatkozások (köldökzsinór vagy véna katéterezés).

Pathogenezis

Az osteomyelitis kialakulhat közvetlen beoltásból behatoló trauma következtében, vagy terjedhet a szomszédos fertőzési helyről, de a gyermekeknél a fertőzés leggyakoribb mechanizmusa a csont hematogén beoltása bakterémia epizódja során.

Miután a baktériumok bejutnak az intenzíven vérellátott csontszövetbe, bakteriális szennyezés gócai alakulnak ki benne, és megkezdődik a mikroorganizmusok szaporodása a csontban. Például az S. Aureus léziókban a hematogén osteomyelitis patogenezise, amely szinte mindig a hosszú csontok metafízisében kezdődik az epifízis növekedési zónája mellett, a baktérium virulencia faktorai okozzák.

Különösen a mikroorganizmus által termelt koaguláz enzim hatására a vér fibrinogénje fibrinné alakul át, trombus képződésével az agyi csontállomány arteriovenózus sinusaiban. Így, miután elvágta „élőterét” a komplementrendszertől (a védő vérsejtek hatása), az S. Aureus szaporodni kezd, enzimeket termel, exotoxinokat (antigéneket) választ ki és melléktermékeket választ ki, ami a csontszövet sejtjeinek membránjainak károsodásához és azok pusztulásához vezet.

A csontlízis a leukociták lizoszomális enzimjeinek hatására is bekövetkezik, amelyek az érintett területre jutva felszívják a fertőző organizmusokat. Az ebben a folyamatban képződő gennyes váladék a csont ereibe terjed, megzavarva a véráramlást, a csonthártya alá és a csontszövetbe kerül, a csonthártya megemelkedik és egy szuboszteális tályog alakul ki. Ennek eredményeként gyulladásos elváltozások alakulnak ki a csontban: szekvesztrációk - elhalt, fertőzött csontterületek.

Az oszteomielitisz akut (a tünetek időtartama <2 hét), szubakut (a tünetek időtartama 2 héttől 3 hónapig) és krónikus (hosszan tartó fertőzés, amely hónapok vagy évek alatt alakul ki) kategóriákba sorolható. [ 9 ]

Tünetek akut haematogén osteomyelitis gyermekeknél

Az akut hematogén osteomyelitis első jelei gyermekeknél hirtelen jelentkezhetnek, vagy fokozatosan jelentkezhetnek az érintett csont feletti bőrpír, helyi duzzanat (ödéma) és hipertermia formájában.

Egy 2012-es szisztematikus áttekintésben a gyermekkori hcmetogenetikus osteomyelitis leggyakoribb klinikai jellemzői a következők: fájdalom (81%), lokalizált jelek/tünetek (70%), láz (62%), csökkent mozgástartomány (50%) és csökkent teherbírás (49%). [ 10 ] A szisztémás jelek és tünetek, mint például a magas láz, a tachycardia és a fájdalmas claudicatio gyakrabban fordulnak elő MRSA osteomyelitisben szenvedő gyermekeknél, mint meticillin-érzékeny S. aureus osteomyelitisben (MSSA) szenvedő gyermekeknél, bár ezek a leletek nem csak az MRSA-ra jellemzőek. [ 11 ] Ezzel szemben a 4 év alatti, K kingae csont- és ízületi fertőzésben szenvedő gyermekeknél jóindulatúbb tünetek és lefolyás figyelhető meg: kevesebb, mint 15%-uknál jelentkezik láz a felvételkor, és 39%-uknál normális C-reaktív protein (CRP) szint. [ 12 ]

Olvasson többet a kiadványban - hosszú csöves csontok osteomyelitis gyermekeknél

A kismedencei osteomyelitisben szenvedő gyermekek gyakran nem tudják áthelyezni a testsúlyukat az érintett területről, de görnyedt járás jelentkezik, amikor megpróbálják ezt megtenni.

Szakaszai

Az osteomyelitis stádiumai intramedulláris és extramedulláris csoportokba sorolhatók, a típusok pedig a következők: felületes osteomyelitis (a csont kortikális rétegét érinti); velő (a gyulladás a velőüregben, a cavitas medullarisban lokalizálódik); fokális vagy lokalizált (a kortikális réteg és a velőcsatorna egy területére korlátozódik) és diffúz (a csont gyulladása a teljes átmérőjét áthatja).

Komplikációk és következmények

Az akut osteomyelitis gyermekeknél jelentkező szövődményei és következményei a következők:

• Csontdeformitás és a hosszanti csontnövekedés károsodása, ami súlyos ortopédiai problémákhoz vezet;
• Csontfisztula kialakulása;
• Patológiai törések;
• A szeptikus ízületi gyulladás kialakulása;
• Krónikus osteomyelitis kialakulása;
• A szomszédos lágy szövetek fertőző gyulladása.

Diagnostics akut haematogén osteomyelitis gyermekeknél

További információ a kiadványban - osteomyelitis diagnózisa

Megkülönböztető diagnózis

Az akut hematogén osteomyelitis differenciáldiagnózisa gyermekeknél magában foglalja a fertőzést (pl. szeptikus ízületi gyulladás, cellulitisz), traumát, rosszindulatú daganatot (pl. osteoid osteoma, akut limfoblasztos leukémia, Ewing-szarkóma, osteosarcoma), csontinfarktust (sarlósejtes vérszegénységben vagy más hemoglobinopátiákban szenvedő gyermekeknél), anyagcsere-betegségeket (pl. Gaucher-kór), A-vitamin-hiányt, avaszkuláris nekrózist vagy krónikus recidiváló multifokális osteomyelitist.

Kezelés akut haematogén osteomyelitis gyermekeknél

A kezelés multidiszciplináris, gyermekgyógyászok, gyermekfertőző betegségek specialistái, ortopéd sebészek és radiológusok bevonásával. [ 14 ]

A cikkekben részletesen olvashat róla:

• Osteomyelitis kezelése
• Antibiotikumok Staphylococcus aureus ellen.
• Streptococcus fertőzés kezelése
• Haemophilus influenzae fertőzés kezelése

Tanulmányok kimutatták, hogy a műtét nélküli megfelelő antibiotikum-terápia elegendő lehet az akut hematogén osteomyelitis eseteinek 90%-ában. [ 16 ] A CA-MRSA által okozott szövődményes osteomyelitis egyes eseteiben sebészeti bemetszés és drenázs (több beavatkozást is beleértve) indokolt lehet. [ 17 ] Sebészeti beavatkozást – a csontban lévő gennyes felhalmozódások drenázsa vagy a fertőzött csontszövet eltávolítása formájában – akkor végeznek, ha bőr alatti, intraosseális vagy szomszédos lágyrésztályogok vannak jelen, vagy ha a gyógyszeres terápia nem javít az állapoton.

Akut hematogén oszteomielitisz sebészeti kezelésének indikációi a következők: tartós tünetek (láz, helyi gyulladás), amelyek nem reagálnak az empirikus antibiotikum-terápiára, csonthártya- vagy más mély lágyrésztályog jelenléte (gyakoribb MRSA vagy virulenciagéneket expresszáló törzsek, például PVL esetén), egyidejű szeptikus ízületi gyulladás, különösen a csípő- és vállízületekben, csontnekrózis és sipolyképződés jelenléte [ 18 ].

Megelőzés

Az akut fertőző csontgyulladás megelőzése érdekében szükséges:

• A staphylococcus fertőzés megelőzése
• Streptococcus fertőzés megelőzése
• Haemophilus influenzae elleni oltás

Előrejelzés

A legtöbb gyermeknél az akut hematogén osteomyelitis prognózisa – ha korán agresszíven kezelik – kedvező. Bár fennáll a fertőzés kiújulásának lehetősége több évvel később, még sikeres kezelés után is.

Gyermekkori akut hematogén osteomyelitis vizsgálatával kapcsolatos hiteles könyvek és tanulmányok listája

1. „Gyermekkori csontrendszer: Biológia és betegségek” (2003) – Francis H. Glorieux, John M. Pettifor, Harald Jüppner.
2. „Csont- és ízületi fertőzések: a mikrobiológiától a diagnosztikáig és a kezelésig” (2015) - Werner Zimmerli, J. Ralf Ross, Parham Sendi.

Kutatások és cikkek:

1. „Akut hematogén osteomyelitis gyermekeknél: Klinikai megjelenés és kezelés” (2018) – szerzők: LY Novikova et al. A cikk a Journal of Pediatric Orthopedics folyóiratban jelent meg.
2. „Hematogén osteomyelitis gyermekeknél: Átfogó áttekintés” (2017) – szerzők: SM Morozov et al. A cikk a Journal of Bone and Joint Infection című folyóiratban jelent meg.