Akut hematogén osteomyelitis gyermekeknél

A csont fertőző gyulladását, amelyet a vérárammal a csontszövetbe bejutott baktériumok váltanak ki, hematogén osteomyelitisnek nevezik. A gyermekgyógyászati ​​gyakorlatban a gyermekek akut hematogén osteomyelitisét viszonylag gyakori betegségnek tekintik.

Járványtan

A gyermekkori csontgyulladások nagy részét a hematogén osteomyelitis teszi ki, és az epidemiológiai adatok azt mutatják, hogy a betegség minden ötezer 13 év alatti gyermeknél fordul elő. A fiúkat kétszer nagyobb valószínűséggel érinti, mint a lányokat, és az 5 évnél fiatalabb gyermekek az esetek több mint 50%-át teszik ki. Az akut hematogén osteomyelitis különösen gyakori az 5 év alatti gyermekeknél, és általában a metafíziseket érinti, mivel a bőséges, de lassú véráramlás a növekvő csontban. [1], [2]A betegek átlagéletkora 7-10 év; az esetek akár 90%-a a Staphylococcus aureushoz kapcsolódik.

Leggyakrabban az alsó végtag érintett, a combcsont és a sípcsont az esetek mintegy 80%-át teszi ki.

A felső végtagok ritkábban érintettek, a humerus osteomyelitis az esetek 12%-ában, a sugár vagy az ulna osteomyelitise pedig a betegek 5%-ában fordul elő.

Okoz Akut hematogén osteomyelitis gyermekeknél.

Ennek a betegségnek a kiváltó oka a bakteriális invázió, a domináns kórokozó a Staphylococcus aureus, amely az emberi opportunista mikroflóra része, és állandó tünetmentes hordozása (a bőrön, a szájnyálkahártyán és a felső légutakon) a becslések szerint a betegek 30%-a. A teljes lakosság. [3]További információkért lásd. - A staphylococcus fertőzés okai és patogenezise

A kórházon kívüli meticillinrezisztens S aureus (CA-MRSA) által okozott akut gametogén osteomyelitis sok országban általánossá vált. [4], [5]Egy nagy amerikai intézmény 2016-os tanulmánya szerint az MRSA által okozott akut mozgásszervi fertőzések előfordulása a 2001–2002-es 11,8%-ról 34,8%-ra nőtt 2009–2010-ben.[6]

Egyes országokban (például Spanyolországban, Franciaországban, az Egyesült Királyságban, Izraelben és Svájcban) a Kingella kingae-t egyre inkább a gyermekkori csont- és ízületi fertőzések gyakori etiológiájaként ismerik el, különösen az 5 évesnél fiatalabb gyermekeknél. [7]A K kingae fertőzés epidemiológiájáról az Egyesült Államokban korlátozottak az adatok. Egy amerikai vizsgálatban 99 szeptikus ízületi gyulladásban szenvedő gyermeknél K kingae fertőzést diagnosztizáltak 10 ≤4 éves gyermeknél; A polimeráz láncreakció (PCR) önmagában 8 esetben azonosította a kórokozót.[8]

Az átmeneti bakterémia (azaz a baktériumok jelenléte a vérben), valamint a vérmérgezés előfeltételeket teremt a fertőzés hematogén terjesztéséhez és a másodlagos gyulladásos gócok kialakulásához különböző szervekben és szövetekben - beleértve a csontokat is.

A csontszövetet vérrel ellátó artériás erek behatolnak a medulláris anyagba, és kisebb periostealis artériákkal csatlakoznak, biztosítva a csont kérgi rétegének perfúzióját és az ion (kalcium) cserét. Az agyi anyag arteriovenosus szinuszaiba áramló artériák ágai a vérképzőszervi és a stromasejtekbe szállítják a vért. Az akut hematogén osteomyelitis kialakulásával gyermekeknél pedig a szakértők magyarázzák a növekvő csontok fokozott vérellátását, ami megkönnyíti a baktériumok bejutását a csontszövetbe.

Az akut hematogén osteomyelitis etiológiailag összefüggésbe hozható a streptococcus fertőzéssel , különösen a Streptococcus pyogenes-szel (béta-hemolitikus A csoportú streptococcus) és a Streptococcus pneumoniae-vel (pneumococcus).

A csontgyulladást a következők is okozhatják:

• Haemophilus influenzae fertőzés (Haemophilus influenzae);
• Kingella kingae, a nasopharynx obligát mikroflórájának tagja, kisgyermekeknél a szegycsont és a sarokcsontok akut gyulladásának kialakulásában vesz részt;
• Bartonella bacillus (Bartonella henselae), amely az axiális csontváz osteomyelitisét okozhatja a macskakarmolás betegségének szövődményeként legyengült gyermekeknél;
• A Salmonella nontyphoidal (Salmonella non-rushnontyhoidal), amely általában az emésztőrendszert érinti, de immunproblémákkal a bakteremia generalizált formáját okozhatja, a véráramon keresztül más szervekbe és szövetekbe is behatol, gócos fertőzés kialakulásával.

Amint azt a klinikai gyakorlat mutatja, az újszülöttek akut hematogén osteomyelitisét leggyakrabban a csontszövetek Streptococcus agalactiae (a hüvely nyálkahártyáját kolonizáló B csoportú streptococcusok), a Staphylococcus aureus és az Escherichia coli (Escherichia coli) fertőzés okozza.

Kockázati tényezők

A véráramba kerülő baktériumok kockázati tényezői lehetnek: az íny károsodása fogmosás vagy fogászati ​​eljárások során, fogak tályogja - az állkapocs hematogén osteomyelitisének kialakulásával ; fül- és orrmelléküreg-fertőzések; a bőr és a bőr alatti szövet pustuláris betegségei (impetigo, furunculosis, staphylococcus pyoderma, streptoderma); bakteriális mandulagyulladás, pharyngitis és tüdőgyulladás, valamint csonttörések kezelése külső kompressziós-elvonási struktúrák beépítésével. Bővebben - Staphylococcus fertőzés gyermekeknél

A gyermekek akut csontgyulladásának kockázati tényezői közé tartozik a különböző etiológiájú legyengült immunrendszer, a diabetes mellitus, a dialízisterápia, a sarlósejtes vérszegénység és a juvenilis rheumatoid arthritis.

Az újszülötteknél a hematogén osteomyelitis kialakulására hajlamosító tényezők közé tartozik a koraszülöttség, a császármetszés és az invazív eljárások (köldökzsinór vagy véna katéterezése).

Pathogenezis

Az osteomyelitis eredhet közvetlen beoltásból, behatoló trauma következtében, vagy átterjedhet egy szomszédos fertőzési helyről, de a gyermekek fertőzésének leggyakoribb mechanizmusa a csont hematogén beoltása a bakteremiás epizód során.

Miután a baktériumok behatoltak az intenzíven vérrel ellátott csontszövetbe, bakteriális szennyeződési gócok képződnek benne, és megindul a mikroorganizmusok szaporodása a csontban. Például S. Aureus léziókban a hematogén osteomyelitis patogenezisét, amely szinte mindig az epifízis növekedési zónával szomszédos hosszú csontok metafízisében kezdődik, ennek a baktériumnak a virulencia faktorai okozzák.

Különösen a mikroorganizmus által termelt koaguláz enzim hatására a vér fibrinogén fibrinné alakul, és trombus képződik a csont agyi anyagának arteriovenosus szinuszaiban. Így, miután elvágta "életterét" a komplementrendszertől (a védő vérsejtek működése), a S. Aureus szaporodni kezd, enzimeket termel, exotoxinokat (antigéneket) és melléktermékeket választ ki, ami a membránok károsodásához vezet. Csontszövet sejtjeinek és haláluknak.

A csontok lízise a leukociták lizoszómális enzimeinek hatására is fellép, amelyek bejutnak az érintett területre, hogy felszívják a fertőző organizmusokat. Az ebben a folyamatban keletkező gennyes váladék a csont ereiben szétterjedve, megzavarva a véráramlást, a csonthártya alá és a csontszövetbe kerül a csonthártya emelkedésével és subostealis tályog képződésével. Ennek eredményeként a csontban gyulladásos változások lépnek fel: szekvesztrálások - az elhalt fertőzött csontok területei.

Az osteomyelitis akut (a tünetek időtartama <2 hét), szubakut (a tünetek időtartama 2 héttől 3 hónapig) és krónikus (hosszan tartó fertőzés, amely hónapok vagy évek alatt alakul ki) kategóriába sorolható.[9]

Tünetek Akut hematogén osteomyelitis gyermekeknél.

Az akut hematogén osteomyelitis első jelei gyermekeknél hirtelen jelentkezhetnek vagy fokozatosan jelentkezhetnek az érintett csont feletti bőrpír, helyi duzzanat (ödéma) és hipertermia formájában.

A 2012-es szisztematikus áttekintésben a gyermekkori hcmetogenic osteomyelitis leggyakoribb klinikai tünetei a következők: fájdalom (81%), lokalizált jelek/tünetek (70%), láz (62%), csökkent mozgástartomány (50%) és súlycsökkenés. Csapágy (49%). [10]Az olyan szisztémás jelek és tünetek, mint a magas láz, a tachycardia és a fájdalmas claudicatio, gyakrabban jelentek MRSA-os osteomyelitisben szenvedő gyermekeknél, mint a meticillin-érzékeny S aureus osteomyelitisben (MSSA) szenvedő gyermekeknél, bár ezek az eredmények nem specifikusak az MRSA-ra. [11]Ezzel szemben a K kingae csont- és ízületi fertőzésben szenvedő 4 évesnél fiatalabb gyermekek jóindulatúbb megnyilvánulásai és lefolyása: kevesebb, mint 15% láz a felvételkor és 39% normál C-reaktív protein (CRP) szint mellett.[12]

Bővebben a kiadványban - Hosszú csöves csontok osteomyelitise gyermekeknél

A kismedencei osteomyelitisben szenvedő gyermekek gyakran nem tudják elmozdítani a súlyukat az érintett területről, de görnyedt járás jelenik meg, amikor megpróbálják ezt megtenni.

Szakaszai

Az osteomyelitis stádiumait intramedullárisra és extramedullárisra osztják, és a típusokat felületes osteomyelitisnek (a csont kérgi rétegét érinti); medulláris (a gyulladás a cavitas medullaris - a velőüregben lokalizálódik); fokális vagy lokalizált (a kortikális réteg és a velőcsatorna egy területére korlátozódik) és diffúz (a csont gyulladása átveszi a teljes átmérőjét).

Komplikációk és következmények

A gyermekek akut osteomyelitisében előforduló szövődmények és következmények a következők:

• csontdeformitás és károsodott longitudinális csontnövekedés, ami súlyos ortopédiai problémákhoz vezet;
• csontfisztula kialakulása;
• patológiás törések;
• szeptikus ízületi gyulladás kialakulása;
• krónikus osteomyelitis kialakulása;
• a szomszédos lágy szövetek fertőző gyulladása.

Diagnostics Akut hematogén osteomyelitis gyermekeknél.

Bővebben a kiadványban - Az osteomyelitis diagnózisa

Megkülönböztető diagnózis

Az akut hematogén osteomyelitis differenciáldiagnózisa gyermekeknél magában foglalja a fertőzést (pl. Szeptikus ízületi gyulladás, cellulitisz), traumát, rosszindulatú daganatot (pl. Osteoid osteoma, akut limfoblaszt leukémia, Ewing-szarkóma, osteosarcoma), csontinfarktust (sarlósejtes vérszegénységben szenvedő gyermekeknél vagy egyéb hemoglobinopátiák), anyagcsere-betegségek (pl. Gaucher-kór), A-vitamin-hiány, vaszkuláris nekrózis vagy krónikus visszatérő multifokális osteomyelitis.[13]

Kezelés Akut hematogén osteomyelitis gyermekeknél.

A kezelés multidiszciplináris, gyermekorvosok, gyermekfertőző betegségekkel foglalkozó szakemberek, ortopéd sebészek és radiológusok bevonásával.[14]

Részletek a cikkekben:

• Az osteomyelitis kezelése
• Staphylococcus aureus antibiotikumok.
• Streptococcus fertőzés kezelése
• Haemophilus influenzae fertőzés kezelése

Tanulmányok kimutatták, hogy az akut hematogén osteomyelitis eseteinek 90%-ában megfelelő antibiotikum-terápia műtét nélkül elegendő lehet. [15], [16]A CA-MRSA által okozott szövődményes osteomyelitis egyes esetekben sebészeti bemetszés és drenázs (többszöri beavatkozást is beleértve) indokolt lehet. [17]Sebészeti beavatkozást - a csontban lévő gennyes felhalmozódások elvezetése vagy a fertőzött csontszövet eltávolítása formájában - szubkután, intraosseus vagy szomszédos lágyszöveti tályogok jelenlétében vagy gyógyszeres kezeléssel nem tapasztalható javulás esetén végezzük.

Az akut hematogén osteomyelitis sebészeti kezelésének indikációi a tartósan fennálló tünetek (láz, helyi gyulladás), amelyek nem reagálnak empirikus antibiotikum-terápiára, csonthártya vagy más mély lágyszöveti tályog jelenléte (gyakrabban MRSA vagy virulenciagéneket expresszáló törzsek, például PVL), egyidejű szeptikus ízületi gyulladás, különösen a csípő- és vállízületekben, csontelhalás és fisztulaképződés jelenléte.[18]

Megelőzés

Az akut fertőző csontgyulladás megelőzése érdekében:

• Staphylococcus fertőzés megelőzése
• Streptococcus fertőzés megelőzése
• Haemophilus influenzae elleni védőoltás

Előrejelzés

A legtöbb gyermek számára az akut hematogén osteomyelitis prognózisa - korai agresszív kezelés esetén - kedvező. Bár több év múlva is fennáll a fertőzés kiújulásának lehetősége, még sikeres kezelés után is.

A gyermekek akut hematogén osteomyelitisének tanulmányozásával kapcsolatos mérvadó könyvek és tanulmányok listája

1. "Pediatric Bone: Biology and Diseases" (2003) - Francis H. Glorieux, John M. Pettifor, Harald Jüppner.
2. „Csont- és ízületi fertőzések: a mikrobiológiától a diagnosztikáig és a kezelésig” (2015) – Werner Zimmerli, J. Ralf Ross, Parham Sendi.

Kutatások és cikkek:

1. "Akut hematogén osteomyelitis gyermekeknél: klinikai bemutatás és kezelés" (2018) - szerzők: LY Novikova et al. A cikk a Journal of Pediatric Orthopaedics folyóiratban jelent meg."
2. "Hematogén osteomyelitis gyermekeknél: átfogó áttekintés" (2017) - szerzők: SM Morozov et al. A cikk a Journal of Bone and Joint Infection folyóiratban jelent meg."