A csontvelőgyulladás kezelése

Minden osteomyelitisben szenvedő beteg esetében a kezelés a gennyes sebek aktív sebészeti kezelésének elvein alapul, és konzervatív és sebészeti intézkedéseket kombinál.

Az ideális kezelési lehetőség egy átfogó megközelítés, amely kemoterápiás, traumatológiai, gennyes sebészeti, plasztikai sebészek és szükség esetén más tanácsadó orvosok szakembereit foglalja magában.

A teljes körű, többkomponensű intenzív kezelést általános gyulladásos tünetekkel - szepszissel és kiterjedt sebekkel - járó betegeknél végzik. A következő területeket foglalja magában: infúzió, méregtelenítés és antibakteriális kezelés; hemodinamikai, légzési és táplálkozási támogatás; immunkorrekció; a mélyvénás trombózis és a gyomor-bél traktus stresszfekélyeinek kialakulásának megelőzése (az Orosz Mezőgazdasági Tudományos Akadémia ajánlásai, 2004).

Osteomyelitis sebészeti kezelése

Jelenleg az osteomyelitis sebészeti kezelése számos általánosan elfogadott alapelven alapul:

• radikális sebészeti kezelés;
• stabil osteosynthesis végrehajtása;
• a csontüregek pótlása jól vaszkularizált szövetekkel;
• a lágy szövetek defektusainak teljes pótlását biztosítva. A gennyes góc sebészeti kezelése. Célja az eltávolítás
• életképtelen és fertőzött szövet, beleértve a csont nekrotikus területeit is. A csontot addig kezelik, amíg a csont vérezni nem kezd (a "vérharmat" tünete). A csont nekrotikus szegmense könnyen azonosítható, de nagy szakértelemre van szükség az életképtelen csont és a velőcsatornában lévő fertőzött anyag azonosításához. A biopsziát az első és az összes további kezelés során megismételjük tenyésztési és citológiai vizsgálat céljából.

A klinikai képtől és a vizsgálati eredményektől függően a gennyes-nekrotikus góc különféle sebészeti kezelését végzik. Ezek a következők:

• szekvesztrektómia - olyan műtét, amelynek során a fisztula traktusokat kivágják a bennük található szabad szekvestrával együtt;
• sequester necrectomia - csontsequeszterek eltávolítása a megváltozott csontfalak reszekciójával;
• Hosszú csont trepanációja sequestrectomiával - optimális hozzáférést biztosít a velőcsatornában található sequestrához; mozaikos csontelváltozások esetén végzik, különösen hematogén osteomyelitis esetén;
• hosszú csont osteoplasztikus trepanációja sequeszter necrektómiával és a velőcsatorna helyreállításával - gennyes-nekrotikus góc intraosseális elhelyezkedése esetén javallt;
• csontreszekció - marginális reszekciót végzünk a csontszövet marginális pusztulása esetén; terminális és szegmentális - hosszú csont kerületének több mint felét érintő károsodás esetén, vagy osteomyelitis és pszeudoarthrosis kombinációja esetén.

Még ha az összes nekrotikus szövetet megfelelően eltávolították is, a megmaradt szövetet továbbra is szennyezettnek kell tekinteni. A fő sebészeti beavatkozás, a sequeszteres necrektómia, csak feltételesen radikális műtétnek tekinthető. A sebészeti kezelés hatékonyságának növelése érdekében fizikai sebkezelési módszereket alkalmaznak, mint például antiszeptikus és antibiotikumos oldatok pulzáló áramlása, vákuumozás, alacsony frekvenciájú ultrahangos besugárzás antibiotikumok és proteolitikus enzimek oldatain keresztül.

Az osteomyelitis sebészeti beavatkozását általában a seb, a csontüreg és a csontvelőcsatorna perforált csövekkel történő áramlásos aspirációs drenázsával végzik. A posztoperatív sebek megfelelő drenázsának szükségessége mindenekelőtt a sebek zárásakor merül fel. A drenázs, mint önálló módszer radikális sebészeti beavatkozás nélkül, nem döntő fontosságú az osteomyelitis kezelésében. Ha a sebészeti kezelés radikalitásában nincs bizalom, a seb tamponádja ajánlott.

A műtét sikere nagymértékben függ a helyi kezeléstől, amelynek célja a sebfelszín újbóli fertőzésének megakadályozása a kórházi mikroorganizmusok rendkívül rezisztens törzseivel. Erre a célra vízben oldódó antiszeptikus kenőcsöket használnak (levosin, 10%-os kenőcs mafeniddel, hinifuril, 1%-os jódpiron kenőcs, valamint antiszeptikumok - 1%-os jódpiron oldat, 0,01%-os miramistin oldat, 1%-os dioxidin oldat).

A műtét után az osteomyelitisben szenvedő betegnek 2 hétig ágynyugalom és felemelt végtagpozíció van előírva. Közvetlenül a műtét után antikoaguláns kezelést (nátrium-heparin, fraxiparin, clexane) írnak fel, amelyet 7-14 napig folytatnak. Ezután a kezelést trombocitabontó szerekkel folytatják. Szükség esetén antibiotikumot írnak fel az utolsó műtéti beavatkozást követően legfeljebb 6 hétig. A kezelés során az antibakteriális terápia a tenyésztési eredmények és egyéb klinikai adatok alapján módosítható. A műtét után havonta röntgenvizsgálatot végeznek a csontregenerátumok képződésének és a törésfúziónak a felmérésére.

Rögzítési módszerek

A tartós, nehezen kezelhető krónikus osteomyelitisben szenvedő betegek kezelése nonunió és szöveti defektusok jelenlétében mindig is nehéz problémát jelentett a klinikusok számára. A külső osteoszintézis a legbiztonságosabb és leguniverzálisabb rögzítési módszer a betegség ezen formájával küzdő betegek kezelésében. Hematogén osteomyelitis esetén célszerű különféle ortéziseket hosszú ideig viselni, majd kíméletes műtéteket végezni.

Külső osteosynthesis

Az oszteomyelitisben a szegmentális csontdefektusok pótlására szolgáló külső oszteoszintézis a G. A. Ilizarov által javasolt, a hosszú csöves csontok szegmentális defektusainak pótlására szolgáló, adagolt transzosszeális kompressziós-disztrakciós oszteoszintézis módszerének fejlesztésének folytatása. Ez a módszer a disztrakciós oszteogenezis elvén alapul, amely a beteg saját csontjának reprodukálását eredményezi, annak anatómiájának és funkciójának helyreállításával. Az erezett csontgraftot a megmaradt csonttöredékek közül a leghosszabb félig zárt szubperiosteális oszteotómiájával hozzák létre, majd fokozatos nyújtást végeznek a csontdefektus betöltéséig. Az oszteotomizált töredék vérellátását a csonthártya és a lágy szövetek biztosítják, hasonlóan az állandó pedikulumra helyezett grafthoz. A korai posztoperatív időszakban a nem szabad erezett csontgraftot adagolják (1 mm/nap), és a hosszú csöves csont defektusába helyezik. A disztrakciós folyamat egyszerű lefolyása esetén a csontfragmensek között létrejövő diasztázisban teljes értékű csontregeneráció alakul ki, amely keresztmetszetében megismétli a hosszú csont anatómiai alakját az oszteotómiás területen, majd kialakul a kortikális réteg és a velőcsatorna. Megjegyzendő, hogy a proximális metaepiphysisben végzett oszteotómia során a legtöbb esetben a nutriciae is részt vesz az oszteotomizált fragmentum vérellátásában.

Ez a hosszú csöves csontok defektusának pótlására szolgáló módszer abban különbözik az összes többitől, hogy nem igényel transzplantációt, idegen testet vagy bonyolult lebenyeket. A lágyrészdefektust fokozatosan a beteg saját, a sebet körülvevő szövetei pótolják, a sebet rokon bőrrel zárják, és a csontdefektust csontregenerációval töltik fel. Ugyanakkor a szövetek jó vérellátása és beidegzése is megmarad, ami hozzájárul a gennyes fertőzésekkel szembeni ellenálló képességükhöz. A hosszú csöves csontok poszttraumás osteomyelitisének kezelésekor az ilyen típusú rekonstrukciós műtét lehetővé teszi az érintett végtag anatómiai és funkcionális integritásának helyreállítását.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Lágyrészhiányok pótlása

A csontok körüli lágyrészdefektusok megfelelő zárása az oszteomyelitis kezelésének előfeltétele. Kiterjedt károsodás és lágyrészdefektusok esetén a sebet lehetőség szerint helyi szövetekkel zárják. A következő plasztikai módszerek léteznek:

• szabad bőrlebeny;
• ideiglenes etetőlábon lévő fedéllel (olasz módszer);
• Filatov vándorló nyelű lebenyét;
• lebeny egy állandó tápláló érrendszeri kocsányon.

A lágyrészek apróbb sérülései hasított bőrlebennyel zárhatók. Ez a módszer egyszerű, rugalmas és megbízható. Ugyanakkor vannak hátrányai is: a lebenyek saját vérellátásának hiánya miatt hosszú távon kötőszövet alakul ki, durva, könnyen sérülékeny hegek kialakulásával, amelyek gyakran fekélyesednek. A hámtranszplantációt különösen nem szabad szabadon lévő csonton, izmokon és inakon végezni, mivel a transzplantátum későbbi gyűrődése és rugalmatlansága súlyos másodlagos funkcionális zavarokat okozhat merevség és kontraktúrák formájában.

Egy teljes vastagságú bőrlebeny nem rendelkezik az epidermális lebeny fent említett hátrányaival. Ellenállóbb a traumával szemben és mozgékonyabb. Azonban egy ilyen lebeny jelentős hátránya, hogy vastagsága miatt jelentősen alacsonyabb a gyökeresedési képessége. A bőr alatti zsírral együtt vett bőrlebenyek ritkán gyökeresednek meg, ezért széles körű elterjedésüket indokolatlannak kell tekinteni.

A Filatov-szárral végzett sebplasztikai műtétnek számos hátránya van: a migrációs szakaszok időtartama, a beteg kényszerhelyzete, a szár bőrének rugalmasságának csökkenése, a bőr szekréciós funkciójának megszűnése, a szár véráramlási sebességének csökkenése az ischaemia kialakulásával. A szárlebennyel végzett plasztikai műtétek során a távolról felvett lebenynek több "lépést" kell megtennie, mielőtt eléri a célját. A nagy szárak kialakulása fiatal korban nem teljesen kívánatos, mivel a nyílt területeken durva hegek maradnak. Jelenleg ezt a módszert gyakorlatilag nem alkalmazzák a lágy szövetek kiterjedt hibáinak pótlására.

Mély lágyrészdefektusok vagy hiányos lágyrészmembrán jelenlétében a szomszédos területekről egy állandó pedikulon lévő helyi bőr-izom- vagy izomlebenyek átkerülhetnek a defektusba. A lézió helyétől függően különböző izmokat használunk: mm. gracilis, biceps femoris, tensor fasciae latae, rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis, gastrocnemius, soleus, extensor digitorum longus.

Ez a módszer nem kivitelezhető izomhiányos területeken, különösen a lábszár és a lábfej disztális részén. Ilyen helyzetekben az ideiglenes pedikulon végzett transzdermomioplasztika módszerét alkalmazták. Ennek a taktikának a negatív oldala a hosszú távú kényszerhelyzet és a beteg mozgásának korlátozása, amíg az áthelyezett lebeny meg nem gyógyul. A pedikulon lévő izomlebeny drénező funkciót lát el, megakadályozza a sebváladék felhalmozódását a csontüregben, és végső soron a gennyes üreg eltávolítását.

Jelenleg az axiális vérellátású lebenyeket gyakrabban használják a hosszú csöves csontok osteomyelitisében előforduló lágyrész-defektusok pótlására, fertőzésekkel szembeni ellenállásuk miatt. Általánosan elfogadott, hogy a lebeny hossza nem haladhatja meg a szélességét háromszorosánál nagyobb mértékben; kivételt képeznek azok a lebenyek, ahol nagy tápláló erek haladnak át a kocsányon, ebben az esetben a lebeny lehet hosszú és keskeny. Alkalmasak mind szabad plasztikai sebészetre, mind tápláló érkocsány sebeinek plasztikai sebészetére. Ezek közé tartoznak: thorocodorsalis musculocutan lebeny (av thorocodorsalis elmozdulással), scapuláris fasciocutan lebeny (av circumflexa scapula), latissimus dorsi lebeny (av thorocodorsalis), inguinalis fasciocutan lebeny (av epigastrica inferior), saphena fasciocutan lebeny (av saphenus), az alkar elülső felszínéről származó radiális lebeny a sövényerekkel (av radialis), laterális válllebeny (av collaterialis humeri posterior).

A szabad, vaszkularizált lebeny alkalmas a szabadon lévő csontok, inak és idegek azonnali zárására. A lebeny jó vérellátásának köszönhetően a helyi fertőzéses folyamat gyorsan elnyomódik. Ezenkívül az erezett szöveti lebeny kevésbé hajlamos a szklerózisra, rugalmasabb és alkalmasabb az ízületi terület kiterjedt hibáinak zárására.

A mikrovaszkuláris technológiával végzett szabad grafttranszplantációt csak speciális kórházakban alkalmazzák, megfelelő felszereléssel és képzett szakemberekkel. A legtöbb szerző szerint nem szabad elfelejteni, hogy a mikrosebészeti plasztikai sebészet egy összetett, hosszadalmas és rendkívül munkaigényes műtét, amely a mikroanasztomózisok trombózisa következtében kialakuló ischaemiás lebenynekrózis magas kockázatával jár. A szigetlebeny alkalmazása mindig előnyösebb a szabad lebenyplasztikai műtéttel szemben, mivel nincs szükség éranasztomózisok behelyezésére. Ezért a sebészek túlnyomó többsége csak olyan esetekben alkalmaz szabad lebenytranszplantációt, ahol az egyszerűbb módszerek alkalmazása nem lehetséges.

Csontdefektusok plasztikai sebészete

A megfelelő sebészeti kezelés nagy csonthiányt hagyhat maga után, amelyet „halott területnek” neveznek. A vérellátás hiánya megteremti a későbbi fertőzés feltételeit. A kezelés után kialakult halott terület esetén a kezelés célja a gyulladás megállítása és az érintett szegmens integritásának megőrzése. A kezelés célja az elhalt csont és hegszövet jól vaszkularizált szövettel való helyettesítése. A szabad, nem vaszkularizált csontátültetés ellenjavallt osteomyelitis kezelésére. A csonthártya átültetésekor szem előtt kell tartani, hogy csak a legmélyebb, úgynevezett kambiális, vagy osteogén rétege, amely közvetlenül a csont mellett található, rendelkezik csontképző tulajdonságokkal. Ez a réteg csak gyermekeknél könnyen leválasztható; felnőtteknél szorosan kapcsolódik a csonthoz, és nem húzható le. Ezért felnőtttől csonthártya-átültetéskor hiba egyszerűen késsel lehúzni, mert csak a felületes réteg kerül a preparátumba.

A kocsányon lévő helyi lágyrész lebenyeket vagy a szabad lebenyeket régóta használják az elhalt terület kitöltésére. A fasciocutan és izomlebenyekkel ellentétben a ma használt vaszkularizált csontgraftok száma sokkal kisebb. Ezeket általában a szárkapocscsontból vagy a csípőcsontból képzik. A csípőtaréjból származó vaszkularizált csontgraft szabad átültetését a felszínes circumflex csípőerekre J. Teilar és munkatársai végezték először 1975-ben. A csípőtaréj szabad vaszkularizált fragmentumának használata technikailag egyszerűbb, mint a szárkapocscsont graftjának használata, azonban a donorhely lezárása számos szövődménnyel járhat, például lágyéksérvvel, vérömlővel és nyirokcsomó-gyulladással. A bordákból, az orsócsontból, a lábközépcsontból és a lapockából származó mikrovaszkuláris lebenyek használata korlátozott a csontszövet átültetéséhez szükséges elégtelen méret és alacsony minőség, a bőr és az izmok lebenybe való beillesztésének korlátozott lehetőségei, valamint a donorhelyen fellépő szövődmények miatt.

A combcsont krónikus osteomyelitisének első sebészeti kezelését, amelyben a nagy csepleszt vaszkularizált lebenyét szabad átültették az osteomyelitises üregek tamponádja céljából, japán mikrosebészek végezték 1976-ban. A szerzők képletes kifejezésével élve: „a csepleszt kiváló plasztikai tulajdonságokkal rendelkezik, és a holt zóna vaszkularizálója”.

A csonthibák ingyenes plasztikai sebészetét vaszkularizált lebenyekkel mikrovaszkuláris technikákkal kivételes esetekben alkalmazzák, amikor más módszerek nem adnak pozitív eredményt.

Bioimplantátumok a krónikus osteomyelitis kezelésében

1893 óta, amikor G. Dreezman először publikálta anyagait a csontüregek 5% karbolsavat tartalmazó gipsszel történő pótlásáról, számos javaslat született a csontüregek különféle tömésekkel történő feltöltésére. Eközben a töméskilökődések és az osteomyelitis kiújulásainak nagy száma arra kényszerítette a módszer alkalmazásával kapcsolatos nézetek újragondolását. A csontüregek töltési módszerét patogenetikailag megalapozatlannak és hatástalannak ismerték el, és az izomplasztikai sebészet bevezetésével elvesztette jelentőségét.

Azonban továbbra is csábító az ötlet egy univerzális, könnyen használható és nem invazív, a csontszövet szerkezetéhez hasonló anyag létrehozására. Új távlatokat nyitnak a radikális fertőtlenítő műtét utáni maradék csontüreg pótlásának problémájára a modern biokompozit biológiailag lebomló anyagok használata. Az ilyen implantátumok keretként szolgálnak, amelyet az elsődleges erek és oszteoblasztok növekedéséhez terveztek a csontágyból a defektus területére. Az oszteokondukátorok fokozatosan biológiai lebomláson mennek keresztül, és helyüket az újonnan képződött csont veszi át. Ezen szerek egyik képviselője, a "Kollapan" gyógyszer hidroxiapatitból, kollagénből és különféle immobilizált antimikrobiális szerekből áll. Kísérleti vizsgálatok kimutatták, hogy a csontüregbe beültetett "Kollapan" granulátumok felületén teljes értékű csontszövet alakul ki anélkül, hogy kötőszöveti rétegek alakulnának ki a granulátumok és a csonttrabekulák között. Az antibakteriális szerek immobilizálása a hidroxiapatit granulátumokon segít elnyomni a fertőzést. Az USA-ban a zúzott allogén szivacsos csont és a kalcium-szulfát - az "Osteoset" - hivatalosan klinikai alkalmazásra engedélyezett. Ezenkívül megjegyzendő, hogy további két gyógyszer jelentős klinikai alkalmazási lehetőségekkel rendelkezik - a kollagénszivacs és a polilaktid-poliglikolid (PLA-PGA).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Az osteomyelitis kezelési módjának kiválasztása

Az osteomyelitis kezelési módját a betegség típusának megfelelően választják ki. Medulláris osteomyelitis (I. típus) esetén a csont kortikotómiája vagy trepanációja „végső reszekció” típusú beavatkozással szükséges a medulláris csatorna fertőzött tartalmának teljes eltávolításához.

Számos szerző úgy véli, hogy a medulláris osteomyelitis esetén a választott műtét a Wir-módszer (1892) egy módosított változata – a hosszú csont osteoplasztikai trepanációja. Ez a műtét széles hozzáférést biztosít a lézióhoz és teljes sequeszter necrektómiát tesz lehetővé, helyreállítva a csontvelőcsatorna áteresztőképességét. Ez a beavatkozás plasztikai beavatkozásnak tekinthető, mivel nem okoz szöveti defektusokat és nem sérti meg a csont integritását.

A combcsont és a sípcsont krónikus oszteomielitiszének üreges formáinak kezelésében az oszteoplasztikus trepanáció egy új módosítását javasoltuk - a "zsák-zsák" műtétet. A módszer lényege, hogy egy hosszú csont falából egy vaszkularizált "csontlebeny" képződik a tápláló lágyrész kocsányon. Ebben az esetben a combcsonton egy bőr-izom-csont, a sípcsonton pedig egy bőr-csont lebeny jön létre. Ehhez elektromos fűrésszel 15-30 cm hosszú hosszanti oszteotómiát készítenek a lézió felett. Az egyik falat teljesen, a szemköztit - a vastagságának 2/3-ával átvágják. A vágás végeit keresztirányban 1-1,5 cm-rel meghosszabbítják. Az eredmény egy "C" betű alakú oszteotómia. A csontvágásba több oszteotómot helyeznek, amelyek emelőként működnek a csontlebeny félremozdítására, széles hozzáférést nyitva a velőűrhöz vagy a csontüreghez. A csont egy nyitott bőröndre hasonlít. A sequester necrektómiát a "vérharmat" tünet megjelenése előtt végzik, kötelező biopsziával bakteriológiai és morfológiai vizsgálat céljából. Amikor a velőcsatornát sorjával elzárják, addig fúrják, amíg az átjárhatóság helyre nem áll (36-3. ábra). A combcsonthoz a comb külső és antero-külső felszíne mentén, a sípcsonthoz pedig a sípcsont antero-belső felszíne mentén lehet hozzáférni. Ebben az esetben a lézió felett egy kevésbé traumatikus íves bőrmetszést ejtenek. Az izmok rétegződnek, nem vágódnak át.

A csontokban fellépő keringési zavarok kockázata miatt a csonthártya gondos kezelése szükséges. Ezért az utóbbit szikével boncolják a tervezett oszteotomia vonalában, anélkül, hogy a csontról leválna. A velőcsatorna leeresztéséhez elektromos fúróval két, 3-4 mm átmérőjű lyukat fúrnak a csontbillentyű fölé és alá. Ezeken keresztül egy átmenő perforált csövet vezetnek át, amelynek végeit külön bemetszéseken keresztül a bőrre hozzák. A klinikai helyzettől függően a velőcsatornában lévő dréncső 2-4 hétig is bent maradhat. Ezután az erezett lágyrész-csontbillentyűt visszahelyezik az előző helyzetébe - a "zsákot" lezárják. A billentyűt a lágyrészek varrásával rögzítik.

A csípőn a lágy szöveteket egy második perforált csövön keresztül drenálják, amelyet kedvező lefolyás esetén a műtét utáni 2-3. napon eltávolítanak. Súlyos gyulladás esetén és a sebészeti kezelés radikalitásával kapcsolatos kétségek esetén a sebet tamponálják. Az ismételt sebészeti kezelés után a sebet később (7-10 nap elteltével) zárják. A varratokat a 10-14. napon távolítják el. Egy ilyen műtét lehetővé teszi a teljes szekveszteres necrektómiát és a csontvelőcsatorna helyreállítását anélkül, hogy az egészséges szövetben hiba keletkezne. A műtét után antibakteriális kezelés kötelező. A klinikai helyzettől függően időtartama 2-4 hét.

Az intraosseális reaming, egyszerű technikai kivitelezése miatt, joggal létezhet alternatívaként az összetett és traumatikus módszerekhez képest, még akkor is, ha azok jobb eredményeket adnak.

Felületes osteomyelitis (II. típus) esetén a fő hangsúly a lágyrészek zárásán van a sebészeti kezelés után. A defektus helyétől és méretétől függően ez helyi szövetek felhasználásával történhet, vagy szabad lágyrész-átültetést igényelhet. Krónikus osteomyelitis esetén az izomlebenyek javalltabbak, mivel ezek jobban ellenállnak a gennyes fertőzésnek. A felületes osteomyelitis kezelése jelentős tapasztalatot igényel a komplex lágyrész-repozícióban. Az ischaemiás lágyrészeket kimetszik, és a szabaddá vált csontfelszínt tangenciálisan eltávolítják (dekortikáció), amíg a "vérharmat" tünete meg nem jelenik. A kocsánylebennyel vagy szabadon elmozdult lebennyel végzett plasztikai sebészetet egyidejűleg vagy késleltetett műtétként végzik.

A lokalizált (korlátozott) osteomyelitis (III. típus) az előző két típus jellemzőit ötvözi - a kéreg szekvestrációját a csontvelő üregében zajló gyulladásos folyamattal. A korlátozott osteomyelitisben a károsodások többsége poszttraumás. Az ilyen típusú osteomyelitis sebészeti kezelése általában szekvestrektómiát, velőűr-dekompressziót, hegszövet kimetszését és felületes dekortikációt foglal magában. Megelőző rögzítésre van szükség kiterjedt csontkezelés utáni törésveszély esetén.

Az izomátültetés fontos szerepet játszik az ilyen típusú osteomyelitis kezelésében, a sebészeti és az antibakteriális terápia mellett. Számos klinikai vizsgálat bizonyította a lokális izomlebenyek hatékonyságát az érkocsányon, valamint a szövetkomplexek mikrovaszkuláris technológiával történő átültetésének hatékonyságát a csontüregek pótlására osteomyelitis esetén. A radikális sebészeti kezelés és a lebeny megfelelő megválasztása, amelynek mérete lehetővé teszi a csontüreg pótlását "holt" tér kialakítása nélkül, a sikeres oltás döntő feltételeinek tekinthető. A végtagok krónikus, visszatérő osteomyelitisének kezelésében, különösen akkor, ha a folyamat a disztális metafízisben lokalizálódik, és a lágy szövetekben kifejezett hegfolyamat van, továbbra is a nagy cseplesztet alkalmazzák. A gennyes fertőzésekkel szembeni nagy ellenállással és plaszticitással szemben a nagy cseplesztből származó lebenyek kitölthetik a nagy, szabálytalan alakú csontüregeket, ahol a lokális bőr- és izomátültetés nem alkalmazható. A nagy csepleszt alkalmazásának korlátozó tényezője lehet a donorterületen kialakuló különféle szövődmények - hasi fájdalom, sérv és a hasi szervek károsodása.

A diffúz osteomyelitis (IV. típus) az előző három típus jellemzőit ötvözi, a teljes csontszegmens és a csontvelő üregének gyulladásos folyamatba való bevonásával. Minden fertőzött törést ebbe a típusú osteomyelitisbe sorolnak. A diffúz osteomyelitisre gyakran jellemzőek a szegmentális csontkárosodások. Az ilyen típusú csont biomechanikailag instabil a sebészeti kezelés előtt és után. A sebből és a csontból eredő szövődmények (nem egyesült és patológiás törések) kockázata jelentősen megnő. A diffúz osteomyelitis kezelésében alkalmazott módszereket a végtag kötelező rögzítése egészíti ki a sebészeti kezelés előtt vagy után. Rendkívül súlyos esetekben amputáció javasolt.

Az osteomyelitis standard sebészeti kezelése nem minden esetben kivitelezhető, egyes betegek konzervatív kezelésen vagy amputáción esnek át. A vérrel ellátott lebenyek átültetésének módszerei, a külső rögzítő eszközök bevezetése, a G. A. Ilizarov által leírt kontrollált fokozatos disztrakció alkalmazása, a csontüregek pótlására szolgáló modern implantátumok használata és a megfelelő antibakteriális kezelés megteremtette a feltételeket a teljesebb sebészeti kezeléshez. Ez az esetek több mint 90%-ában a kezelési eredmények jelentős javulásához vezetett.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Osteomyelitis antibakteriális kezelése

Az antibakteriális kezelés több mint 60 éve kötelező eleme az oszteomielitisz komplex kezelésének. Az oszteomielitisz etiotróp antibakteriális terápiáját számos tényező alapján választják ki - a kórokozó típusa, a gyógyszerrel szembeni érzékenysége, a gyógyszer jellemzői és a beteg szervezetének állapota alapján. Az antibakteriális kezelést minden esetben széles spektrumú gyógyszerekkel végzik, figyelembe véve a mikroflóra fajösszetételét (aerobok, anaerobok) és érzékenységét. Ezzel együtt ma a legtöbb vezető szakember meg van győződve arról, hogy krónikus oszteomielitisz esetén az antibiotikumok alkalmazása sebészeti kezelés nélkül hatástalan. A vérellátástól megfosztott fertőzött csonttöredékek hozzáférhetetlenek a gyógyszerek hatásához, és kiváló táptalajt biztosítanak a kórokozó mikroflóra számára. Ugyanakkor a gyógyszerek koncentrációja a vérszérumban néha elérheti a beteg számára veszélyes szintet. A gennyes góc hosszú távú fennmaradása, az antibakteriális gyógyszerek szisztematikus alkalmazása elkerülhetetlenül a kórházi flóra oszteomielitisz gócban történő szelekciójához vezet, amely rezisztens a hagyományosan alkalmazott antibiotikum-csoportokkal szemben, diszbakteriózis és gombás fertőzés kialakulásához, egészen annak generalizációjáig. Tanulmányok kimutatták, hogy a krónikus osteomyelitisben szenvedő betegeknél nincsenek immunrendszeri rendellenességek, ezért az immungyógyszereket (interferon alfa-2, immunglobulinok) csak szeptikus tünetekkel járó betegeknek írják fel.

Ideális esetben az antibakteriális gyógyszerek alkalmazásának a biopszia vagy sebészeti beavatkozás során nyert csont átfogó bakteriológiai vizsgálatának eredményein kell alapulnia. Sipolyos osteomyelitisben szenvedő betegeknél, a gennyes folyamat kifejezett megnyilvánulásainak és a sebészeti kezelés nélküli mérgezés hiányában, az antibakteriális terápia nem megfelelő. Akut klinikai helyzetekben (nyílt törések a lágy szövetek kiterjedt károsodásával, akut hematogén osteomyelitis) azonban az antibakteriális kezelést nem szabad elhalasztani a biopsziás adatok megérkezéséig. Ilyen helyzetekben a gyógyszert empirikusan választják ki a fertőzés lokalizációja és súlyossága, a feltételezett kórokozó mikroorganizmusok és az antimikrobiális szerekkel szembeni legvalószínűbb érzékenységük alapján. Figyelembe véve a sebészeti fertőzés fő kórokozóival szembeni aktivitásra, az organotropizmusra és az antibiotikumok biztonságosságára vonatkozó adatokat, jelenleg a hagyományos gyógyszerek (karbenicillin, gentamicin, linkomicin stb.) mellett új csoportokat írnak fel - fluorokinolonokat, karbapenemeket és glikopeptideket.

Jó kilátások mutatkoztak a szövődményes osteomyelitis kezelésére a fluorokinolon csoportba tartozó gyógyszerek orvosi gyakorlatba való bevezetésével, mivel ezek jó organotropiával rendelkeznek a csontokkal és a lágy szövetekkel szemben. A Gram-negatív fertőzések orális fluorokinolonokkal történő kezelése széles körben elterjedt felnőtt osteomyelitisben szenvedő betegeknél. A fluorokinolonok sikeresen alkalmazhatók hosszú, lépcsőzetes terápiában (intravénásan-orálisan). A második generációs fluorokinolonok (pefloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin, lomefloxacin) alkalmazása krónikus osteomyelitisben kevésbé hatékony, mivel ezek a gyógyszerek alacsony aktivitást mutatnak a streptococcusok, enterococcusok és anaerob mikroorganizmusok ellen. A harmadik generációs kinolonok (levofloxacin, gatifloxacin) hatékonyak a streptococcusok ellen, de minimális hatást gyakorolnak az anaerobokra.

Jelenleg széleskörű tapasztalat halmozódott fel a cefalosporinok akut és krónikus osteomyelitisben szenvedő betegek komplex kezelésében történő alkalmazásában. A legtöbb kutató a ceftriaxont részesíti előnyben, amely egy harmadik generációs, béta-laktámázokkal szemben rezisztens cefalosporin, széles hatásspektrummal, amely hatással van a Gram-pozitív és Gram-negatív aerob, valamint néhány anaerob baktériumra. A ceftriaxon előnye más béta-laktám antibiotikumokkal szemben a hosszú felezési idő (kb. 8 óra), amely lehetővé teszi antibakteriális koncentrációjának fenntartását egyetlen napi adagolással. Az osteomyelitisben és a lágy szövetek kiterjedt, gennyes elváltozásaiban szenvedő betegek kezelésére szolgáló meglévő gyógyszerek közül, amikor anaerob és aerob mikroorganizmusok társulását észlelik a sebben, a III. (cefotaxim, ceftriaxon) és IV. (cefepim) generációs cefalosporinok, a karbapenemek (imipenem + cilasztatin), valamint a klindamicin netilmicinnel, ciprofloxacinnal vagy dioxidinnal kombinálva hatékony.

Az oxazolidon csoportba tartozó gyógyszer, a linezolid, egy orális és intravénás alkalmazásra szánt antibiotikum bevezetése a klinikai gyakorlatba kibővíti a Gram-pozitív flóra erősen rezisztens törzsei, köztük a meticillin-rezisztens staphylococcusok által okozott osteomyelitisben szenvedő betegek kezelésének lehetőségeit. A linezolid jó behatolása a csontszövetbe, a vankomicin-rezisztens enterokokkokkal szembeni aktivitása ezt a gyógyszert az első helyre helyezi a különböző lokalizációjú és eredetű osteomyelitisben szenvedő betegek kezelésében, akik ízületi protézis beültetése után fertőzöttek.

Bár az osteomyelitis antibakteriális terápiájának optimális időtartama még nem egyértelműen meghatározott, a legtöbb szakorvos 4-6 hétig alkalmazza a gyógyszereket. Ez annak köszönhető, hogy a csontszövet revaskularizációja a sebészeti kezelés után 4 héttel következik be. Meg kell azonban jegyezni, hogy a kudarcok nem az antibakteriális kezelés időtartamától függenek, hanem főként a rezisztens törzsek megjelenéséből vagy a nem megfelelő sebészeti kezelésből fakadnak. Bizonyos esetekben, amikor a sebészeti kezelés nem megvalósítható, például ortopédiai implantátumok körüli fertőzés esetén, hosszabb szuppresszív antibiotikum-terápiát alkalmaznak. Az ideális gyógyszereknek jó bioakkumulációval, alacsony toxicitással és jó organotrópiával kell rendelkezniük a csontszövethez. Erre a célra a rifampicint más antibiotikumokkal, fuzidinsavval, ofloxacinnal és ko-trimoxazollal kombinálva alkalmazzák. A szuppresszív kezelést legfeljebb 6 hónapig végzik. Ha a terápia leállítása után relapszus következik be, új, hosszú távú szuppresszív antibiotikum-kúrát kezdenek.

Jelenleg az antibiotikumok intraarteriális és endolymphatikus adagolását osteomyelitis esetén elhagyták. Tendencia mutatkozik az orális és helyi gyógyszerformák használatának növekedése iránt. Számos klinikai vizsgálat eredményei szerint a klindamicin, rifampin, ko-trimoxazol és fluorokinolonok orális alkalmazása magas hatékonyságot mutatott. Így a klindamicin, amely a legtöbb Gram-pozitív baktérium ellen hatékony, a kezdeti (1-2 hetes) intravénás kezelés után orálisan alkalmazható.

A gombás fertőzés kialakulásának megelőzése érdekében az antibakteriális gyógyszerekkel együtt minden esetben nystatint, ketokonazolt vagy flukonazolt írnak fel. A normális bélrendszeri ökológia fenntartásához a komplex kezelésbe monokomponensű (bifidumbacterin, lactobacterin, baktisporin, baktisuptil), polikomponensű (bifilong, acylact, acinol, linex, biosporin) és kombinált (bifidumbacterin forte, bifiliz) probiotikumokat kell beépíteni.

Az osteomyelitis kezelésének sikere nagymértékben függ a helyi antibakteriális terápiától, amelynek célja a sebfelszín újbóli fertőzésének megelőzése a kórházi mikroorganizmusok rendkívül rezisztens törzseivel. Ebből a célból az elmúlt években a következőket sikeresen alkalmazták:

• vízben oldódó antiszeptikus kenőcsök - levosin, 10%-os kenőcs mafeniddel, 5%-os dioxidin kenőcs, dioxikol, streptonitol, kinifuril, 1%-os jódpiron kenőcs (povidon-jód kenőcs), protogentin és levendula kenőcsök;
• antiszeptikumok - 1% jódpiron oldat (povidon-jód), 0,01% mira-mystin oldat, 1% dioxidin oldat, 0,2% polihexanid oldat;
• habzó aeroszolok - amitrozol, dioxizol;
• sebkötözők: gentacicol, algipor, algimaf.

Az osteomyelitisben szenvedő betegek kezelése nemcsak új antibakteriális gyógyszerek, hanem alternatív alkalmazási módok alkalmazását is igényli. Ígéretesnek tűnik a különféle bioimplantátumok alkalmazása az antibiotikumok közvetlenül a csontba juttatására. A klinikai helyzettől függően ezek a tartós hatóanyag-leadású gyógyszerek alternatívaként vagy kiegészítőjeként alkalmazhatók a szisztémás antibiotikum-terápiának. A bioimplantátumoknak előnyeik vannak a szisztémás antibakteriális terápiával szemben, amelyben a gyógyszer behatolása a gyulladás helyén lévő rosszul vérellátott csontba nehézkes. Ezek a gyógyszerek képesek a gyógyszer magas koncentrációját létrehozni a csontszövetben hosszú ideig (akár 2 hétig) anélkül, hogy a szisztémás gyógyszer nemkívánatos mellékhatásokat okozna az egész szervezetben. A mai napig a leggyakoribb, bizonyítottan hatékony antibiotikum-hordozók a nem lebomló (PMMA cement és Septopal) és a biológiailag lebomló (gentacicol, kollapan, zúzott allogén szivacsos csont, Osteoset) implantátumok. Ezek a gyógyszerek antimikrobiális aktivitás tekintetében megközelítőleg azonosak. A biológiailag lebomló implantátumok fő előnye, hogy a gyógyszerek felszabadulásának befejezése után nem kell eltávolítani az antibiotikum-hordozókat.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]