Macskakarmolásos betegség: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A macskakarmolási betegség (felinózis, jóindulatú limforetikulózis) egy akut zoonózisos fertőző betegség, amely a kórokozó kontaktus- és átviteli mechanizmusaival jár, amelyet nyirokcsomó-gyulladás jellemez, elsődlegesen gennyes papulák formájában jelentkezik, egyes esetekben kötőhártya-gyulladás, angiomatózis és májkárosodás.

ICD 10 kód

A28.1. Macskakarmolási láz.

A macskakarmolásos betegség epidemiológiája

Az emberek kórokozójának forrása a macskák, leggyakrabban a kiscicák. A macskák könnyen megfertőződhetnek a B. henselae-vel a Cfenocephalides felis bolhák csípésén keresztül. A macska szervezetében a B. henselae több mint egy évig fennmaradhat egészségügyi problémák nélkül, és a szájüreg normál mikroflórájának része. A macskáknál akár 17 hónapig is eltarthat tünetmentes baktériumfertőzés (megfigyelési időszak), amely egy antibiotikum-terápia után megszűnik. Az emberek macskával való szoros érintkezés (harapás, karmolás, nyalás) során fertőződnek meg, amikor a szem bőre vagy kötőhártyája sérült. A bolhák az embert is megtámadhatják, és terjeszthetik a betegséget. A fertőzöttek körülbelül 90%-ának van korábban macskákkal való kapcsolata; leírtak már mókusokkal, kutyákkal, kecskékkel, rákcsípésekkel és szögesdróttal való érintkezést is. Az érzékenység alacsony.

A gyermekek és a 20 év alattiak általában megbetegednek, gyakrabban ősszel és télen. Előfordulhatnak családi járványok is. A betegek nem jelentenek veszélyt másokra. A betegség után erős immunitás alakul ki, de felnőtteknél is leírtak relapszusokat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mi okozza a macskakarmolási betegséget?

A macskakarmolásbetegséget a Bartonella henselae okozza. A Bartonella családba tartozó B. quintanae egy mozgékony, kicsi, Gram-negatív, kerek pálcika, amelynek mérete 0,3-0,5x1,0x3,0 µm. Egy ostora van, és képes intracelluláris parazitizmusra.

A fertőzött szövetek metszeteiben a pálcikák lehetnek görbültek, pleomorfak, és gyakran kompakt fürtökbe csoportosulnak. Romanovsky-Giemsa szerint, szövetbiopsziákban pedig ezüsttel festették őket (Warthing-Starry szerint). Immunkémiai vizsgálatokban akridinnarancs festéket használnak. A baktériumok egyértelműen strukturált háromrétegű membránnal rendelkeznek, amely legfeljebb 12 fehérjét tartalmaz, molekulatömegük 28-174 kDa. A kórokozó szaporodása egyszerű transzverzális osztódással történik.

A B. henselae az emberi testen kívül macskabolhákban, valamint 5-10%-ban emberi vagy állati vérrel dúsított félfolyékony vagy szilárd táptalajokban is tenyészthető (ehhez a beoltott agarlemezek hosszú távú, 15-45 napnál hosszabb ideig tartó, optimális körülmények közötti fenntartása szükséges).

A B. henselae patogenitási faktorait nem vizsgálták.

A macskakarmolási betegség patogenezise

A kórokozó a bejutási ponttól limfogén és hematogén úton terjed. A B. henselae először ostorok segítségével tapad a felszínhez, majd behatol az erek és az endokardium eritrocitáiba és endothelsejtjeibe, és ezt követően serkenti az endothelsejtek proliferációját és a kis erek (kapillárisok) növekedését, ami angiomatózis kialakulásához vezethet.

A macskakarmolási betegségben általában a belépési kapu helye határozza meg a folyamat lokalizációját és formáját (tipikus formák azok, amelyek elsődleges affektusban és regionális nyirokcsomó-gyulladásban nyilvánulnak meg, atipikus formák a szem-, központi idegrendszeri vagy más szervkárosodás). A bacilláris angiomatózis különálló generalizált formaként különböztethető meg, amely a HIV-fertőzésben és más típusú immunhiányban szenvedő betegekre jellemző.

A kórokozó érzékeny sejtekhez való tapadásának helyén mikroorganizmus-csoportok alakulnak ki, gyulladás és az endothelsejtek, valamint a szomszédos szövetek proliferációjának kialakulásával. Egyes endothelsejtek nekrotikussá válnak. Ennek eredményeként nyirokcsomó-gyulladás (főleg a macskakarmolás tipikus formáiban), angiomatózis, vagy ezek kombinációja alakul ki, a csontvelősejtek és az eritrociták egyidejű károsodásával. A neutrofilek és az eozinofilek a "duzzadt" ("epitheloid") sejtekkel rendelkező területek körül csoportosulnak. A baktériumok megtalálhatók az eritrocitákban, az érrendszeri endothelsejtekben, a lépben, a nyirokcsomókban, a májban, a csontvelőben és a bőrben. Súlyos endocarditisben szenvedő betegek szívbillentyűiben számos fibrinből és vérlemezkékből álló vegetáció jelenik meg (mikroszkóposan extracellulárisan elhelyezkedő kórokozók tömegei és felületi gyulladásos infiltrátumok a szelepszárnyakon - perforációk határozhatók meg). Immunhiányos egyéneknél krónikus bakterémia kialakulása során a B. henselae populáció egy része gyulladásos infiltrátumokban intracellulárisan lokalizálódik. Bacilláris angiomatózis esetén a betegség morfológiai alapja a duzzadt endothelsejtek lokális proliferációja, amelyek az erek lumenébe nyúlnak, ezért a bőr túlnyomó károsodásával egy vagy több (esetleg több mint 1000) fájdalommentes papulát és hemangiómát (gyakran szárképződéssel) találnak különböző területeken, amelyek a bőrszint fölé emelkednek, és néha elérik a nyirokcsomók méretét. A vaszkuláris növekedések mélyebb szubkután elhelyezkedésével akár több centiméter méretű noduláris plexusok is előfordulhatnak. Gyakran lehetséges nekrózis, kisebb károsodással - vérzéssel. Az ezüsttel festett biopsziák mikroszkópiája perivaszkuláris eozinofil aggregátumokat mutat, amelyekben masszív bakteriális felhalmozódások vannak. Hasonló kép figyelhető meg a belső szervek károsodásával; csont szöveti nekrózis alakulhat ki.

Milyen tünetei vannak a macskakarmolási betegségnek?

A macskakarmolásos betegség lappangási ideje 3-20 (általában 7-14) nap. Különbséget tesznek a betegség tipikus, okuláris formái és a bacilláris angiomatózis között. A tipikus formákat az elsődleges nyirokcsomó-gyulladás és a regionális nyirokcsomó-gyulladás jellemzi. A már begyógyult seb helyén harapás vagy karcolás után egy kis, fájdalmas, 2-5 mm átmérőjű, bőrpírral szegélyezett papulus jelenik meg, amely hólyagossá vagy pustulává, majd később (nem mindig) kis fekélyré alakul, amelyet száraz pörkös borít. A papulák a betegek 60%-ánál fordulnak elő, de mire orvoshoz fordulnak, a gyulladásos reakció eltűnik, a pörkösedés leválhat, a karcolás begyógyul, így az elsődleges nyirokcsomót gyakran nem észlelik. Az elsődleges nyirokcsomó gyakrabban a kézen vagy az alkaron, ritkábban az arcon, a nyakon, a kulcscsont területén, a sípcsonton lokalizálódik. Az általános állapot nem zavart. A betegek felénél 1 hónap vagy több elteltével a nyirokcsomók gennyesedése következik be, amelyek összeolvadnak a bőrrel; pangásos vérbőség, ingadozás jelentkezik; sipoly alakul ki, amelyből 2-3 hónapon belül genny szabadul fel, majd a gyógyulás hegképződéssel következik be. Regionális nyirokcsomó-gyulladás alakul ki a fertőzés után 15-30 nappal - állandó és néha a macskakarmolás betegség egyetlen tünete. Leggyakrabban a hónalj-, a könyök-, ritkábban a fültő- és a lágyéki nyirokcsomók érintettek. Átmérőjük eléri a 3-5 cm-t vagy többet, általában sűrűek, enyhén fájdalmasak, mozgékonyak; nem egyesülnek egymással, a bőrrel és a környező szövetekkel. A nyirokcsomók megnagyobbodása 2-4 hónaptól egy évig tart. A folyamatban egy-több (az esetek 10-20%-ában) azonos csoportú nyirokcsomó is érintett. A kétoldali nyirokcsomó-megnagyobbodás ritka. Ebben az esetben a nyirokcsomók átmérője eléri a 2-3 cm-t. Sűrűek, fájdalommentesek és nem gennyesednek. A macskakarmolás betegség tünetei: mérgezés, láz, hidegrázás, gyengeség, fejfájás stb. a betegek 30-40%-ánál figyelhetők meg. A testhőmérséklet 38-41 °C-ra emelkedhet, rohamokban jelentkezhet, és 1-3 hétig is eltarthat. Jellemző a gyengeség, a fokozott fáradtság és a fejfájás. A máj és a lép gyakran megnagyobbodik, még lázas reakció hiányában is. A macskakarmolási betegség hullámokban lezajlik. Az idegrendszer károsodása a betegek 5-6%-ánál jelentkezik. Súlyos esetben a nyirokcsomó-megnagyobbodás (nyirokcsomó-megnagyobbodás) kezdete után 1-6 héttel alakul ki, magas lázzal, mérgezéssel jár, és serózus agyhártyagyulladásként, az agy-gerincvelői folyadék alacsony limfocitás pleocitózisával, radiculitisként, polyneuritisként, paraplegiával járó mielitiszként jelentkezhet. A betegség súlyos eseteinek szövődményei közé tartozik a trombocitopéniás purpura, a tüdőgyulladás, a szívizomgyulladás és a léptályog.

Ha a kötőhártya szolgál belépési pontként, a betegség okuláris formája alakul ki (a betegek 3-7%-ánál), amely Parinaud-féle kötőhártya-gyulladásra hasonlít. Általában az egyik szem érintett. Láz és mérgezés hátterében a szemhéjak és a kötőhártya kifejezett ödémája jelenik meg, kemózis alakul ki. A szemhéjak (vagy csak a felső szemhéj) kötőhártyáján és az átmeneti redőn szürkéssárga csomók jelennek meg, amelyek gyakran fekélyesednek. A kötőhártya üregéből származó váladék nyálkás-gennyes. A szaruhártya általában nem érintett. A fülcimpa előtti nyirokcsomó jelentősen megnő, majd gyakran gennyesedik sipolyok kialakulásával, ami után hegesedés marad fenn. Néha az állkapocs alatti nyirokcsomók is megnőnek. A gyulladásos elváltozások 1-2 hétig fennállnak; a betegség teljes időtartama 1-28 hét.

A legtöbb betegnél a macskakarmolási betegség a fent leírt tipikus formában jelentkezik. Néha a betegség lefolyása szokatlan, és a szervezet szisztémás károsodásával jár, ami a klinikai kép polimorfizmusában nyilvánul meg. Különböző kiütések, trombocitopéniás purpura, csont-, ízületi, máj-, lépkárosodás és zsigeri nyirokcsomó-duzzanat kialakulása is előfordulhat. Ez a lefolyás főként súlyos immunkárosodásban szenvedőkre jellemző, és HIV-fertőzött betegeknél jól leírt. A macskakarmolási betegség ezen tüneteit gyakran "bacilláris angiomatózis" néven különböztetik meg, amely a jóindulatú limforetikulózis generalizált formájaként jellemezhető. Ebben az esetben a bőr angiomatózisa egy vagy több fájdalommentes, vörös vagy lila színű papulák formájában alakul ki, amelyek pontszerűtől nagyobbakig terjednek, véletlenszerűen elhelyezkedve a test, a végtagok, a fej és az arc különböző részein. Később a papulák mérete megnő (nyirokcsomók vagy apró daganatok méretére, hemangiómákra hasonlít), és gomba módjára kiemelkedhetnek a bőrből. Némelyikük gennyessé válik, és gennyes granulómákra hasonlít. Néha a léziók plakkok formájában alakulnak ki, hiperkeratózisos vagy nekrózisos góccal. Sok érrendszeri kinövés vérzik. A mélyebb bőr alatti érrendszeri kinövések esetén noduláris képződmények jelennek meg, amelyek mérete elérheti a több centimétert is. Ezek a test bármely részén is elhelyezkedhetnek, gyakran diffúz módon az egész testben vagy a fejben. Felületes és mélyebb bőr alatti érrendszeri kinövések kombinációja is lehetséges, valamint a belső szervek és a csontok ereinek károsodása, akár kifejezett oszteolízisig. A bacilláris angiomatózis lázzal, kifejezett mérgezéssel jelentkezik. Jellemző az ESR és a leukocitózis jelentős növekedése.

Egyes szerzők a bacilláris lila hepatitiszt (bacilláris peliózisos hepatitis) a betegség önálló formájaként különböztetik meg, azonban helyesebb ezt a formát a bacilláris angiomatózis lefolyásának egy változatának tekinteni, amelyben a máj parenchyma károsodásának jelei dominálnak. A máj kis ereinek károsodása miatt bennük vérrel teli cisztás képződmények képződnek, amelyek összenyomják a májsejteket. Ennek eredményeként vérpangás alakul ki, és a májműködés károsodik. A panaszok közé tartozik a hányinger, hasmenés, puffadás láz és hidegrázás hátterében. A vizsgálat hepatosplenomegaliát, vérszegénységet, trombocitopéniát, a májenzimek fokozott aktivitását mutatja a vérszérumban, szövettanilag pedig májbiopsziában többszörös tágult kapillárisokat és a parenchymában vérrel teli kavernózus tereket.

Hogyan diagnosztizálják a macskakarmolási betegséget?

A macskakarmolásos betegség diagnózisa a betegség tünetein alapul: a betegség kezdete előtt néhány nappal vagy héttel macskával való érintkezés után felmerült elsődleges érintettség kórtörténete, a regionális nyirokcsomó megnagyobbodása.

A diagnózist bakteriológiai vérvizsgálat eredményei, valamint szövettani vizsgálat is megerősítheti: a papulák vagy nyirokcsomók szövetét megvizsgálják, Warthing-Starry szerint ezüsttel festve a baktériumok felhalmozódásának meghatározása érdekében. Bacilláris angiomatózis esetén a kórokozó beágyazódott felhalmozódása masszív perivaszkuláris eozinofil infiltrátumokban található. Az elektronmikroszkópia jól mutatja a pleomorf pálcikákat háromrétegű Gram-negatív membránnal. Szerodiagnosztikát alkalmaznak: lehetővé teszi a mikroorganizmus specifikus antigénjével szembeni antitestek kimutatását a vérben (és titerük növekedését) (RIF és ELISA). PCR-t alkalmazó molekuláris genetikai módszereket fejlesztettek ki.

A macskakarmolási betegség differenciáldiagnózisa

A macskakarmolásos betegség differenciáldiagnosztikáját nyirokcsomó-tuberkulózis, tularémia, bakteriális nyirokcsomó-gyulladás és más betegségek esetén végzik. Minden esetben figyelembe kell venni a jellegzetes anamnézist. Bacilláris angiomatózis vagy súlyos szisztémás elváltozások esetén a macskakarmolásos betegség differenciáldiagnosztikáját Kaposi-szarkómával is elvégezik (kötelező szövettani vizsgálat).

A macskakarmolási betegség differenciáldiagnózisa

Jel	Macskakarmolási betegség	A nyirokcsomók tuberkulózisa	Bőrön át terjedő bubóikus tularémia	Bakteriális nyirokcsomó-gyulladás
Nyirokcsomók	Regionális nyirokcsomó-gyulladás, fájdalom, ödéma, bőrpír, a folyamat egyoldali	A nyaki csoport nyirokcsomói leggyakrabban megnagyobbodnak. Fisztulaképződés lehetséges.	Regionális nyirokcsomó-gyulladás	Éles fájdalom, bőrpír, ingadozás, nyirokcsomó-gyulladás
Elsődleges hatás	Papula vagy karcolás néhány nappal a nyirokcsomó-gyulladás előtt	Hiányzó	Fájdalommentes fekély hegesedéssel	Hiányzó
Kiütés	A bacilláris angiomatózis kialakulásával egy vagy több fájdalommentes, vörös vagy lila színű papulák jelennek meg, amelyek a tűszúrástól a nagyon nagyokig terjednek, majd méretük növekszik. Csomós elemek és vérzés is előfordulhat.	Hiányzó	A betegség csúcspontján allergiás kiütés jelentkezhet (erythema, petechiák, hólyagok, majd pityriasis-szerű vagy lemezes hámlás).	Hiányzó
Láz, mérgezés	Lehetséges a nyirokcsomó eltömődésével	Egyik sem	A betegség első napjától kifejezve	Lehetséges a nyirokcsomó eltömődésével

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

Bacilláris angiomatózis kialakulása esetén bőrgyógyász-nőgyógyász konzultációja javasolt a Kaposi-szarkóma és más bőrelváltozások differenciáldiagnózisának megállapításához; nyirokcsomó-gennyedés esetén sebész konzultációja; a betegség okuláris formája esetén szemész konzultáció. Egyes betegeknél endocarditis kialakulása esetén, még hosszú távú (4-6 hónapos) intravénás antibiotikum-adagolás hátterében is, billentyűcsere szükségessé válhat.

Kórházi kezelés indikációi

A kórházi kezelés indikációi a differenciáldiagnózis szükségessége más etiológiájú limfadenopátiákkal, bacilláris angiomatózissal.

Hogyan kezelik a macskakarmolási betegséget?

Rendszer és étrend

Otthoni mód.

Nincs szükség speciális étrendre.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Macskakarmolási betegség gyógyszeres kezelése

Tipikus esetekben a macskakarmolás tüneti kezelését végzik; nyirokcsomó gennyesedése esetén a lyukasztást végzik genny eltávolításával. A nyirokcsomó felnyitása nem ajánlott, mivel sipolyok alakulhatnak ki, amelyek akár egy évig vagy tovább sem gyógyulnak. A klinikai gyakorlatban, különösen a nyirokcsomók gennyesedése, bacilláris angiomatózis esetén a ciprofloxacint naponta kétszer 0,5-1,0 g, azitromicint naponta egyszer 0,5 g, rifampicint 0,9 g/nap két adagban alkalmazzák. Az antibiotikum-terápia időtartama 2-3 hét. Doxiciklint, tetraciklint, roxitromicint, norfloxacint is alkalmaznak. Csontkárosodás esetén a fluorokinolonok és a rifampicin kombinált alkalmazása ajánlott. Az antibiotikumok mellett a HIV-fertőzött betegeknek antiretrovirális kezelést is felírnak macskakarmolás esetén (a javallatoknak megfelelően).

A keresőképtelenség hozzávetőleges időtartama

A rokkantság időtartama a klinikai felépüléstől függ.

Klinikai vizsgálat

Csak HIV-fertőzött betegeket vizsgálnak meg orvosi vizsgálaton.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Hogyan előzhető meg a macskakarmolásos betegség?

A macskakarmolás betegségnek nincs specifikus megelőzése. Ajánlott a karmoltatás, különösen a kiscicáknál, valamint a macskák fertőtlenítése. Macskák gondozása során be kell tartani a személyes higiéniai szabályokat. A macskákat nem szabad kiengedni a szabadba. A harapássebeket és karcolásokat jóddal vagy briljantzöld tinktúrával kezeljük.