Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelése

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelésének célja a hasnyálmirigy funkcionális nyugalmának megteremtése, a fájdalom enyhítése, a hasnyálmirigy-szekréció gátlása és a szövődmények kialakulásának megelőzése.

Kórházi kezelés indikációi

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás manifesztációját és súlyosbodását kórházi kezelés indikációjának kell tekinteni.

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás nem gyógyszeres kezelése

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelésének alapelvei közé tartozik a csökkentett zsírtartalmú terápiás táplálkozás kötelező előírása és a fiziológiás fehérjeszint a hasnyálmirigy funkcionális többi részének biztosítása érdekében.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás terápiás táplálása a hasnyálmirigy mechanikai, termikus és kémiai kímélésén, a hiperfermentémia elnyomásán, a vezetékek és a nyombél pangásának csökkentésén, valamint az epehólyag reflex ingerlékenységének csökkentésén alapul.

Mára kidolgozták a hasnyálmirigy-gyulladás táplálkozási támogatásának koncepcióját, felülvizsgálták az „éhező” diéta időtartamához, a parenterális (PP) és az enterális tápláláshoz (EN) való hozzáállást. Bizonyított tény, hogy az éhezés növeli a lipolízis sebességét, hipo- és diszproteinémiát, metabolikus acidózist vált ki, és súlyosbítja a hasnyálmirigy degeneratív elváltozásait.

A táplálási támogatás teljes értékű táplálást foglal magában részleges vagy teljes parenterális és enterális táplálással. A módszer fő célja a szervezet nagy energiatartalmú anyagokkal (szénhidrátok, lipidek), műanyaggal (aminosavak) való ellátása, valamint az anyagcserezavarok korrekciója és a beteg trofológiai állapotának helyreállítása. A korai parenterális és enterális táplálás felgyorsítja a reparatív folyamatokat a gyomor-bél traktusban. A táplálási támogatás algoritmusát a beteg állapotának figyelembevételével állítják be; az 5a diéta javallt. A terápiás táplálás a különféle anyagcserezavarok farmakoterápiája - a beteg energia-műanyag szükségleteinek magas színvonalú biztosításának fő módja.

Súlyos krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén teljes parenterális táplálást írnak elő - ez az egyetlen módja a fehérje-energia tápanyag-támogatásnak ilyen helyzetben. A parenterális táplálásra szolgáló modern gyógyszerek lehetővé teszik a nitrogén-, energia- és víz-só-anyagcsere normalizálását; ide tartoznak a fehérjeszintézishez szükséges műanyag donorok (aminosavoldatok), szénhidrátoldatok (maltodextróz) és zsíremulziók, amelyek elősegítik a vérben keringő hasnyálmirigy-lipáz immobilizálását és az esszenciális omega-3 és omega-6 zsírsavak hiányának pótlását.

Az aminosavoldatokat (aminosteril, aminosol, poliamin stb.) intravénásan adják be; a gyermekek napi fehérjeszükséglete 2-4 g/kg. Az aminosol oldatot 600 kcal dózisban, intravénásan, percenként 20-40 cseppenként, napi 500-1000 ml, 5 kg-ig terjedő testsúlyú újszülötteknek napi 100-200 ml, 5 kg-nál nagyobb testsúlyú gyermekeknek napi 1000 ml mennyiségben adják be.

Az intralipid vagy lipofundin 10-20%-os zsíremulzióinak a diéta kalóriaértékének 5-10%-át kell kitenniük. A lipofundin 10%-os oldatát intravénásan, percenként 20-30 cseppentéssel, napi 1-2 g/kg (napi 10-20 ml/kg) sebességgel, 20%-os oldatát napi 5-10 ml/kg sebességgel adagoljuk, a maximális napi adag 4 g/kg.

A parenterális táplálékkeverékek fő kalóriaértékét a glükóz biztosítja. Az első életévben lévő gyermekeknél a napi glükózszükséglet eléri a 25-30 g/kg-ot. A parenterális táplálóoldatok vizet, elektrolitokat, ásványi anyagokat és vitaminokat is tartalmaznak. A parenterális táplálás hatékonyságát a gyermek testsúlyának stabilizálódása, a szérumalbumin- és hemoglobinszint növekedése, valamint a gyomor-bél motilitásának helyreállítása alapján értékelik.

Amikor a fájdalom szindróma és a diszpepsziás zavarok enyhülnek, a gyermeket enterális táplálásra helyezik át nazogasztrikus szondán (a jejunumba helyezve) vagy orális tápszeren keresztül. Ha a gyomor-bél traktus fő funkciói megmaradnak, előnyben részesítik a korai enterális táplálást, amelynek számos előnye van. Ha parenterális táplálás esetén a gyomor-bél traktus kimarad az emésztésből, ami az emésztőenzimek tartalmának csökkenéséhez és aktív keringésük megszűnéséhez vezet a "vékonybél-vér-szövet" rendszerben, akkor enterális táplálás esetén a tápanyagok sejtbe jutásának sebességét a homeosztázist fenntartó mechanizmusok szabályozzák.

Hasnyálmirigy-gyulladás esetén a gyermekeknek a "Nutrien", "Nutrizon", "Pentamen" és mások keverékeit írják fel. A keverékek zsírjait közepes szénláncú zsírsavakat tartalmazó trigliceridek képviselik, amelyeket a hasnyálmirigy lipáza könnyen hidrolizál, és a portális véna ereiben felszívódnak, megkerülve a nyirokrendszert. Az enterális tápláláshoz használt keverék összetételében található közepes szénláncú zsírsavak csökkentik az ozmolaritást, növelik a makrotápanyagok felszívódását és csökkentik a széklet mennyiségét. Speciális keverékek koktélok vagy italok formájában is használhatók (második reggeli vagy uzsonna).

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás gyógyszeres kezelése

A hasnyálmirigy-gyulladás akut időszakában a fájdalomcsillapítás rendkívül fontos, amelyhez leggyakrabban fájdalomcsillapítók és görcsoldók kombinációját alkalmazzák. A metamizol-nátriumot 2-3 éves gyermekeknek szájon át 50-100 mg, 4-5 év - 100-200 mg, 6-7 év - 200 mg, 8-14 év - 250-300 mg naponta 2-3 alkalommal, intramuszkulárisan vagy intravénásan 50%-os oldatban 0,1-0,2 ml / 10 kg dózisban, de legfeljebb 2 g naponta. A paracetamolt 6-12 hónapos gyermekeknek szájon át 0,0025-0,05 g, 2-5 év - 0,1-0,15 g, 6-12 év - 0,15-0,25 g naponta 2-3 alkalommal, 12 év felettieknek - 0,5 g naponta 2-3 alkalommal. A papaverint szájon át, szubkután, intramuszkulárisan és intravénásan adják be. 6 hónapos és 1 éves gyermekek - 10 mg; 1-2 év - 20 mg; 3-4 év - 30 mg; 5-6 év - 40 mg; 7-10 év - 50 mg; 10-14 év - 100-200 mg naponta. A drotaverint szájon át adják be 1-6 éves gyermekeknek 0,001-0,02 g-ban, naponta 1-2 alkalommal, 6-12 éveseknek - 0,02 g-ban, naponta 1-2 alkalommal. A gyógyszer 2%-os oldatát intramuszkulárisan vagy intravénásan adják be 1-4 éves gyermekeknek 0,5 ml-ben: 5-6 éveseknek - 0,75 ml; 7-9 éveseknek - 1,0 ml; 10-14 éveseknek - 1,5 ml-ben, naponta 1-3 alkalommal.

Az M-antikolinerg szereket a fájdalom csökkentésére is alkalmazzák. A platifillint orálisan, szubkután, intramuszkulárisan, 0,2-3 mg dózisban írják fel, életkortól függően: a legnagyobb egyszeri adag 0,01 g, napi - 0,03 g. A butil-szkopolamin-bromidot orálisan írják fel 6 év alatti gyermekeknek - 10 mg naponta 3-5 alkalommal, 6 év felettieknek - 1-20 mg naponta 3-5 alkalommal szubkután, intramuszkulárisan vagy intravénásan: 3 év alatti gyermekeknek 5 mg naponta 3-4 alkalommal; 3-6 év - 10 mg naponta 3-4 alkalommal; 6 év felett - 20 mg naponta 3-szor.

A hasnyálmirigy funkcionális nyugalmának megteremtéséhez és a gyomorszekréció elnyomásához szekréciógátló szereket alkalmaznak: szelektív H2-hisztamin receptor blokkolókat _, protonpumpa-gátlókat. Ezeket a gyógyszereket naponta 1-2 alkalommal vagy este egyszer, 2-3 héten keresztül kell alkalmazni. A ranitidint gyermekeknek orálisan, intramuszkulárisan vagy intravénásan, napi 2-3 alkalommal 2-8 mg/kg dózisban (legfeljebb 300 mg naponta) írják fel 14-21 napig. A famotidint 7 év alatti gyermekeknek orálisan, napi 20 mg-os adagban, 7 év felettieknek pedig napi 20-40 mg-os adagban, 14-21 napig. Az omeprazolt orálisan vagy intravénásan, napi 20 mg-os adagban írják fel 7-10 napig.

A gyomor, a nyombél és az epeutak motoros funkciójának korrekcióját az evakuációs aktivitást normalizáló gyógyszerek felírásával érik el. A domperidont 5 év feletti gyermekeknek szájon át, napi kétszer 5 mg-ban, 10 év felettieknek - napi kétszer 10 mg-ban, 7-10 napig. A ciszapridot 1 év alatti gyermekeknek szájon át, napi kétszer 1-2 mg-ban; 1-5 év - 2,5 mg; 6-12 év - 5 mg; 12 év felett - napi háromszor 5-10 mg-ban, 7-14 napig adják be.

A hasnyálmirigy-hiperfermentémia gátlására használt fő gyógyszer a hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodása során az oktreotid, az endogén szomatosztatin analógja. Az oktreotid bevezetése gyorsan csillapítja a fájdalmat, jelentősen gátolja a hasnyálmirigy, a gyomor, a máj és a vékonybél szekrécióját, gátolja a gyomor-bél motilitását, csökkenti az intraduktális hipertóniát, elnyomja a biológiailag aktív anyagok (szekretin, kolecisztokinin, pankreozimin, sósav, pepszin) szekrécióját. Az oktreotid gyulladáscsökkentő hatása a sejtmembránok stabilizálásával, a citokinogenezis blokkolásával és a prosztaglandinok termelésével jár. A gyógyszer hatástartama 10-12 óra, szubkután és intravénásan adják be, 7 év alatti gyermekeknek 25-50 mcg, 7 év felettieknek 50-100 mcg-ot írnak fel naponta 2-3 alkalommal 5-10 napig.

A hasnyálmirigy enzimeket széles körben alkalmazzák az intenzív fájdalom szindróma enyhítésére. Fájdalomcsillapító hatásuk annak köszönhető, hogy amikor a proteolitikus enzimek (tripszin) belépnek a nyombélbe, gátolják a szekretin és a kolecisztokinin szekrécióját, gátolják a hasnyálmirigy-szekréciót, csökkentik a nyomást a mirigy vezetékeiben és parenchymájában, és csökkentik a fájdalom intenzitását.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás enzimpótló terápiája a zsír-, fehérje- és szénhidrát-emésztési zavarok kiküszöbölésére irányul. Gyermekgyógyászati gyakorlatban előnyben részesítik azokat az enzimkészítményeket, amelyek saválló héjuk miatt rezisztensek a sósavval szemben, legalább 25 000 U lipáz aktivitással rendelkeznek adagonként, optimális hatást fejtenek ki 5-7 pH-tartományban, egyenletesen és gyorsan elkeverednek az étellel, legfeljebb 2 mm átmérőjű mikrokapszulákat tartalmaznak, amelyek gyorsan felszabadítják az enzimeket a nyombélben. A leghatékonyabb mikrogranulált enzimek a Creon és a Pancitrate.

Különböző korú gyermekek számára engedélyezett enzimkészítmények a Creon 10 000 és a Creon 25 000. Az enzimek adagját egyénenként választják ki, amíg terápiás hatást nem érnek el, figyelembe véve a klinikai és laboratóriumi paraméterek dinamikáját. Remisszió elérése után a beteget hasnyálmirigy-enzimekkel végzett fenntartó kezelésre helyezik át. A Creon 10 000-et (2500-3333 E lipáz) szájon át adják 1 év alatti gyermekeknek minden 120 ml anyatej vagy tápszer esetében - 1/4-1/3 kapszula, a maximális adag nem haladhatja meg a 10 000 E-t testtömegkilogrammonként naponta, 1 év feletti gyermekeknek és felnőtteknek - 1-2 kapszula étkezésenként, 1/2-1 kapszula könnyű uzsonnával, a maximális adag nem haladhatja meg a 15 000-20 000 E-t testtömegkilogrammonként naponta. A pankreatint szájon át adják 1 év alatti gyermekeknek 0,1-0,15 g-os adagban; 1-2 év - 0,2 g, 3-4 év - 0,25 g; 5-6 év - 0,3 g; 7-9 év - 0,4 g; 10-14 év - 0,5 g naponta 3-6 alkalommal.

Bizonyított tény, hogy bármilyen exogén enzim duodenumba juttatásakor a visszacsatolási mechanizmus blokkolja a hasnyálmirigy-enzimek termelődését, csökkenti a hasnyálmirigy-szekréciót, mérsékli az intraduktális nyomást és enyhíti a fájdalmat. Az emésztőenzimek megfelelő dózisának kritériumai a gyermek testsúlyának növekedése, a puffadás csökkenése, valamint a széklet és a koprogram mutatóinak normalizálódása.

A szubsztitúciós terápia maximális terápiás hatásának elérése érdekében ajánlott olyan savlekötőket felírni, amelyek elnyomják a sósav hatását a gyomornedvben. Célszerű nem felszívódó, alumínium- és magnéziumvegyületeket tartalmazó savlekötőket (Almagel, Maalox, Phosphalugel) használni. A kalcium-karbonát és a magnézium-oxid alkalmazása nem megfelelő, ezek a gyógyszerek súlyosbíthatják a zsírlerakódást. Az alumínium-foszfátot 6 hónaposnál fiatalabb gyermekeknek szájon át, 4 g-ot (1/4 tasak vagy 1 teáskanál) naponta legfeljebb 6 alkalommal, 6 hónapos kor után - 8 g-ot (1/2 tasak vagy 2 teáskanál) naponta legfeljebb 4 alkalommal, 6 év feletti gyermekeknek - 16-32 g-ot (1-2 tasak) naponta 2-3 alkalommal, étkezés után 1 órával 14-21 napig. Az alumínium-hidroxidot 7 év alatti gyermekeknek szájon át, napi 3-szor 5 ml-t, 7 év felettieknek - napi 3-szor 10-15 ml-t (étkezés után 1 órával és este) adják be.

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás súlyos exacerbációja esetén a betegnek reopoliglucint, glükóz-só oldatokat, 10-20%-os albumin oldatot, FFP-t adnak be. Az albumint 10%-os oldat formájában alkalmazzák, intravénásan, napi 100 ml cseppentéssel, összesen 3-5 alkalommal. Az FFP-t intravénásan, napi 100-200 ml cseppentéssel alkalmazzák, összesen 3-5 alkalommal. Antibakteriális kezelés javallt a másodlagos fertőzés megelőzésére, ciszták, sipolyok, hashártyagyulladás és egyéb szövődmények kialakulásának kockázata esetén. Az amoxicillin/klavulánsavat szájon át adják 1 év alatti gyermekeknek 0,187-0,234 g; 1-7 éves korban - 0,375-0,468 g; 7-14 éves korban - 0,750-0,936 g 3 adagban, intravénásan, 1 hónapos kortól 12 éves korig napi 90 mg/testtömegkg, 12 év felett - napi 3,6-4,8 g adagonként. A cefotaximot intramuszkulárisan és intravénásan alkalmazzák napi 50-100 mg/kg adagban, 2-4 alkalommal.

Exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség esetén patogenetikailag indokolt a zsírban oldódó vitaminok (A, D, E, K), valamint a C-vitamin és a B csoport tartalmának korrekciója. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelésének hatékonyságát a fájdalom és a diszpepsziás szindrómák dinamikája, a vérben és a vizeletben lévő enzimaktivitás normalizálódása, a koprogram indikátorok, a széklet elasztáz tartalma és a gyermek testsúlyának növekedése alapján értékelik.

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás sebészeti kezelése

A gastroduodenocholedochopancreaticus zóna szerveinek fejlődési rendellenességei, a destruktív hasnyálmirigy-gyulladás és a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás különböző szövődményei esetén sebészeti kezelést javasolnak.

További kezelés

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek állapotát hosszú ideig monitorozni kell; a megfigyelés időtartama a hasnyálmirigy-gyulladás formájától, a külső és belső szekréciós funkció károsodásának lefolyásától és mértékétől függ. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás komplex kezelésének fontos tényezője a gyógyfürdői kezelés, beleértve a balneológiai üdülőhelyeken történő kezelést is.

Előrejelzés

Gyermekeknél a hasnyálmirigy-gyulladás komplex kezelése lehetővé teszi a folyamat stabilizálását és a gyomor-bél traktus károsodott funkcióinak kompenzálását. Egyes betegeknél, akiknél a betegség súlyos lefolyása a nyombél, az epeutak, a hasnyálmirigy szerkezetének rendellenességei, a patológia örökletes jellege és a szövődmények kialakulása miatt jelentkezik, a prognózis kevésbé kedvező. Sikeres kezelési eredmények érhetők el a betegek rehabilitációjának megfelelő megszervezésével, ami megakadályozza a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás progresszióját, javítja a gyermek életminőségét és orvosi-szociális adaptációját.