A krónikus prosztatagyulladás diagnózisa

A besorolás és kezelés előtt minden betegséget, beleértve a krónikus prosztatagyulladást is, diagnosztizálni kell, azaz fel kell ismerni és helyesen kell értelmezni egy adott beteg klinikai tüneteit és laboratóriumi változásait.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Felmérés

Tehát a beteggel való első találkozáskor gondosan össze kell gyűjteni az anamnézist, beleértve az epidemiológiai anamnézist is. A hazai orvoslás klasszikusa, S. P. Botkin biztosította, hogy a helyesen összegyűjtött anamnézis a diagnózis 90%-a. Nem lehet arra a rövid kérdésre korlátozódni, hogy a beteg szenvedett-e nemi úton terjedő betegségekben, minden egyes betegségről részletesen tisztázni kell, meg kell tudni, hogy a beteg szexuális partnere jelenleg részesül-e valamilyen nemi úton terjedő betegségek elleni terápiában. Korunk járványszerűen kedvezőtlen a tuberkulózis szempontjából, ezért elengedhetetlen tisztázni, hogy a beteg, valamint rokonai, barátai, kollégái stb. szenvedtek-e ettől a betegségtől.

Ki kell deríteni, hogy mikor jelentkeztek a betegség tünetei, hirtelen jelentkeztek-e, vagy fokozatosan fokozódtak-e az intenzitásuk, mivel társítja a beteg a megjelenésüket, mi okozza a romlást, és mi enyhíti az állapotot. Az orvosnak meg kell állapítania a szexuális élet rendjét és intenzitását, az anális szex megengedettségét, különösen óvszer nélkül, a szexuális partnerek számát és a fogamzásgátló módszereket. Az utolsó kérdést nem szabad puszta kíváncsiságnak tekinteni - néha a válasz kulcsfontosságú. Például a betegnek új szexuális partnere van, aki hüvelyi krémet használ fogamzásgátlásra, amelyre a beteg allergiás. A szokásosnál intenzívebb szexuális élet, valamint egy helyi allergén dysuriát, herefájdalmat és a péniszfej fájdalmát válthatja ki - a prosztatagyulladás tipikus jelei, amelyek ebben az esetben nem állnak fenn.

De most már összegyűjtötték az anamnézist, és minden súlyosbító tünet ismert. Ebben a szakaszban a prosztata adenomában szenvedő betegeknek felajánlják, hogy kitöltenek egy speciális kérdőívet - a Nemzetközi Prosztata Tüneti Pontszám (IPSS) skálát. A krónikus prosztatagyulladásban szenvedő betegek számára hasonló kérdőívek kidolgozására irányuló kísérleteket az urológiai közösség lelkesedés nélkül fogadta, amíg az NIH Krónikus Prosztatagyulladás Klinikai Kutatóhálózata nem tette közzé a krónikus prosztatagyulladás tünetindexének skáláját, amely leírja a betegség főbb megnyilvánulásait: fájdalmat, vizelési zavarokat, és figyelembe veszi az életminőséget is. Ez a skála egy kilenc kérdésből álló kérdőív, amelyre a betegnek önállóan kell válaszolnia. Nagyon egyszerű számítások hasznosnak bizonyultak mind a gyakorlati, mind a tudományos munkában. Az IPCN azt javasolta, hogy ezt a skálát minden tudományos vizsgálatban alkalmazzák az adatok objektív összehasonlítása és összehasonlíthatósága érdekében.

Az anamnézis összegyűjtése és a klinikai tünetek rendszerezése után folytatjuk a beteg vizsgálatát. És itt számos vita és ellentmondás merül fel a szükséges vizsgálatokkal és a manipulációk sorrendjével kapcsolatban.

Krónikus prosztatagyulladás diagnózisa: 4 üveges teszt

1968-ban Meares és Stamey javasolta az úgynevezett 4-es üveges tesztet. Gyakran alkalmazzák ennek egy módosított változatát, amely azonban nem szünteti meg a módszerben rejlő hátrányokat. Tehát a teszt elvégzésének sémája a következő. A beteget urológushoz hívják meg azzal a feltétellel, hogy a szokásos folyadékmennyiség mellett 3-5 órán át nem vizel. A teszt elvégzése előtt alaposan mossa le a pénisz fejét szappannal, szabaddá téve a fitymát (ebben az állapotban marad a teszt végéig). A beteget arra kérik, hogy egy kis (10-20 ml) vizeletmennyiséget engedjen egy steril kémcsőbe (ez az első vizeletmennyiség), majd folytassa a vizelést egy külön tartályba - körülbelül 100-150 ml-t (az átlagos adag, amelyet nem elemeznek, és nem vesszük figyelembe), és töltse fel a második steril kémcsövet (10 ml). A vizelés leállása után az orvos megmasszírozza a beteg prosztatáját. A kapott váladék a teszt harmadik része. A negyedik rész a masszázs után függetlenül kibocsátott vizeletmaradvány. Meares és Stamey a vizelet első részének vizsgálatával kizárták a húgycső szennyeződését; a hólyag és a vesék gyulladásának jelenlétét vagy hiányát a második rész alapján határozták meg. A harmadik rész a prosztata váladéka, a vizelet negyedik része pedig a váladék maradványait mossa le a húgycső nyálkahártyájáról. Minden részt mikroszkóposan és bakteriológiailag kell megvizsgálni.

A bakteriális krónikus prosztatagyulladás diagnózisát csak akkor állítják fel, ha a prosztata váladékában vagy a vizeletben a leukociták száma a prosztata masszázs után legalább tízszerese az első és a második adag vizeletében lévő mennyiségnek.

Bár ezt a módszert részletesen leírják, és a diagnosztika „aranystandardjaként” ismerik el, sőt, urológiai dogmává vált, a valóságban a szakemberek nem használják ezt a tesztet. Számos okot és magyarázatot adnak erre, de a fő érv a következő: ennek a komplex, drága és időigényes eljárásnak az alkalmazása nem játszik jelentős szerepet a kezelés taktikájában és stratégiájában. A 4-es üveges teszt hatékonyságát, érzékenységét és specificitását soha senki nem értékelte, ennek ellenére valamilyen oknál fogva ezt a tesztet tekintik „aranystandardnak”, és a józan ésszel ellentétben évtizedek óta használják. Ezt a véleményt számos szakember osztja, különösen az elismert prosztataszakértő, Nickel JS.

A 4-es pohár teszt eredményeinek értelmezése Meares és Stamey szerint

• Az első rész pozitív, a második és a harmadik negatív - Húgycsőgyulladás - urethritis
• Az első és a második rész negatív, a harmadik pozitív - Prosztatagyulladás - prosztatagyulladás
• Mindhárom vizeletminta pozitív - Húgyúti fertőzés (cystitis, pyelonephritis)
• Az első és harmadik rész pozitív, a második negatív - Húgycső- és prosztatagyulladás vagy csak prosztatagyulladás

OB Laurent és munkatársai (2009) megjegyzik: „A Meares-Stamey többüveges lokalizációs teszt, amelyet korábban a krónikus prosztatagyulladás diagnosztizálásának legfontosabb módszerének tartottak, vagy annak ugyanolyan informatív (abban az értelemben, hogy ugyanolyan NEM informatív) egyszerűsített kétrészes változata a CP fertőző formájával (NIH-I1) rendelkező betegek legfeljebb 10%-ánál rendelkezhet diagnosztikai értékkel.”

Annak érdekében, hogy ne utasítsuk el a Meares és Stamey módszert bizonyítékok nélkül, logikus magyarázatot kell adni az ellene szóló érvekre. Először is, a tesztet nehéz elvégezni. Bár könnyű egy kis vizeletet egy speciális tartályba juttatni, és egy másik tartályba folytatni a vizelést, nem minden férfi képes abbahagyni a vizelést, és némi vizeletet hagyni a hólyagban. Ezenkívül az akaraterővel történő vizelés leállítása turbulenciát okoz a lamináris áramlásban, és a vizelet refluxját idézi elő a prosztatacsatornákba, ami, mint ismeretes, kémiai égési sérülések, gyulladás és prosztatikő-gyulladás kialakulásával jár. Ráadásul a beteget nem utasítják a folyamatos vizelésre, ezért a második adag előtt a záróizom is összehúzódik, ami hozzájárulhat mind a leukociták, mind a mikroflóra vizeletbe történő kiszorulásához. Végül, ez egy nagyon munkaigényes eljárás, amely külön helyiséget igényel.

A külföldi szakirodalomban is találhatunk kísérleteket a 4-es üveges teszt adaptálására, például javasolták a masszázs előtti és utáni tesztet (PPMT) mikroszkópos vizsgálattal és vizelettenyésztéssel, amelyet a prosztata masszázs előtt és után végeztek. A PPMT-t szűrővizsgálatként javasolták; a klasszikus 4-es üveges tesztet csak uropatogén mikroflóra vagy megnövekedett leukocitaszám kimutatása esetén végezték, és akkor is csak akkor, ha erre utaló jelek voltak - az urethritis kizárására.

[ 9 ], [ 10 ]

Krónikus prosztatagyulladás diagnózisa: 3 üveges teszt

A valóságban azonban ennek a tesztnek csak kisebb, kiegészítő értéke van. A 3-üveges teszt sokkal könnyebben elvégezhető és informatívabb, amikor a beteget arra kérik, hogy körülbelül egyenlő részekben, három tartályba, egymás után vizeljen, a vizeletürítés megszakítása nélkül. Az első rész a húgycső, a második a vesék és a húgyhólyag állapotát tükrözi.

A harmadik részben található kóros elemek jelenléte a prosztata rossz állapotára utal, mivel ez a rész szennyezett a prosztata tartalmával, amely a húgyhólyag külső záróizmaként a vizelés végén összehúzódik. Nagyon fontos - a 3-szoros tesztet a digitális végbélvizsgálat előtt el kell végezni, hogy képet kapjunk a felső húgyutak állapotáról. Egyes irányelvek azt javasolják, hogy a 2-szoros tesztet csak akkor végezzük el, ha ez nyilvánvalóan nem elég - ez a technológia nem teszi lehetővé a húgyutak állapotának felmérését: az első rész húgycsőöblítő folyadékot tartalmaz, a második pedig prosztataváladékkal szennyeződik.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Krónikus prosztatagyulladás diagnosztikai algoritmusa

A klinikán vagy kórházban dolgozó orvosnak a következő algoritmus szerint kell eljárnia a krónikus prosztatagyulladás gyanúja esetén:

• anamnézis gyűjtése;
• a külső nemi szervek fizikai vizsgálata és ellenőrzése;
• 3 üveges vizeletvizsgálat;
• végbélvizsgálat váladékgyűjtéssel, majd Gram-festés és fénymikroszkópos vizsgálat;
• általános vizeletvizsgálat prosztata masszázs után;
• ejakulátum elemzése (a jelzettek szerint);
• bakteriológiai vizsgálatok (beleértve a Mycobacterium tuberculosis fertőzését is) az azonosított mikroflóra antibakteriális gyógyszerekkel szembeni érzékenységének meghatározásával;
• a vesék ultrahangvizsgálata (ultrahang);
• A prosztata TRUS vizsgálata Doppler ultrahanggal;
• uroflowmetria (a jelzettek szerint);
• Szexuális úton terjedő fertőzések és Mycobacterium tuberculosis DNS-diagnosztikája polimeráz láncreakcióval (PCR) a húgycső és a prosztata váladékának kaparásával;
• a PSA szintjének meghatározása 45 év feletti férfiak vérplazmájában;
• prosztata biopszia (a jelzettek szerint) a biopsziák patomorfológiai és bakteriológiai vizsgálatával, valamint DNS-diagnosztikával;
• Folyamatosan ismétlődő lefolyás esetén felszálló urethrográfia javasolt.

A fenti manipulációk listája elegendő a diagnózis felállításához a betegek túlnyomó többségénél; szükség esetén kiegészíthető számítógépes tomográfiával, optimálisan multispirálissal, valamint urethroszkópiával, lézeres Doppler áramlásméréssel (LDF), de ezek a kutatási módszerek általában tudományos érdeklődésre tartanak számot.

Részletesebben foglalkozzunk a fent felsorolt diagnosztikai manipulációk néhány árnyalatával.

Újra hangsúlyozni kell a folyamatos vizelés fontosságát a 3-poháros teszthez szükséges vizeletgyűjtés során (a betegnek világos, egyértelmű utasításokat kell adni).

A beteg külső nemi szerveinek vizsgálatát és tapintását gyakran elhanyagolják, és teljesen hiábavalónak találják, mivel ezek során a beavatkozások során állapítható meg a makk hypospadiasa, a varicocele, a herezacskó-sérv, a here membránjainak hidrokéléje, a mellékhere- vagy hereepididymitis, a here agenézise, a here hypoplasiája, a herezacskó- és gátfisztulák, a húgycső papillomái és condylomái, amelyekre a beteg maga nem figyelt, és ezek az állapotok határozták meg a klinikai képet.

Az utóbbi időben szomorú tendencia figyelhető meg (nemcsak Oroszországban, hanem külföldön is), hogy a digitális végbélvizsgálatot felváltja a TRUS, és a prosztataváladék helyett az ejakulátum elemzésére korlátozódik. Ez egy mélyen hibás gyakorlat. Először is, a prosztata tapintásával nyert információk pótolhatatlanok, a TRUS csak kiegészíti azokat. Másodszor, az ejakulátum csak azokból a prosztatalebenyekből tartalmaz váladékot, amelyek kiválasztó csatornái szabadok, és a leginkább érintett lebenyekből a váladékot mechanikusan kell kinyomni - mind a simaizmaik atóniája, mind a gennyes-nekrotikus dugók miatt. Masszázs közben nem mindig lehetséges váladékot nyerni - különböző okokból. Ez előfordulhat a prosztata fibrózisa vagy szklerózisa esetén, az előző napi ejakuláció után (ezért a vizsgálatra szánt ejakulátumot a váladék kinyerése után gyűjtik össze), a mirigy súlyos fájdalmával. Ebben az esetben a beteget a digitális végbélvizsgálat után azonnal kis mennyiségű vizeletürítésre kérik, és a kapott kenetet a prosztataváladék analógjának tekintik.

A kapott váladékot egy tárgylemezre helyezik, a cseppet fedőüveggel lefedik, majd a készítményt fénymikroszkópos laboratóriumba küldik. Egy másik cseppet steril kémcsőbe gyűjtenek, és azonnal bakteriológiai laboratóriumba küldik; a megbízható eredmények elérése érdekében az anyaggyűjtés és a vetés között legfeljebb egy óra telhet el. A következő, harmadik cseppet óvatosan felkenik az üvegre, és hagyják megszáradni - ezt a készítményt később Gram-festékkel festik. Ezt követően kaparást vesznek a húgycsőből DNS-diagnosztikához PCR-módszerrel intracelluláris fertőzések és szexuális úton terjedő vírusok kimutatására. Ez az anyag lefagyasztható, de nem szabad elfelejteni, hogy felolvasztás után sürgősen be kell vonni a diagnosztikai folyamatba, az ismételt fagyasztás elfogadhatatlan. Tehát a lényeg az, hogy ha a váladékot nem sikerült nyerni, akkor a húgycső mosását minden vizsgálat után alkalmazzák.

Összehasonlításképpen említhetjük a kínai orvosok krónikus prosztatagyulladásban szenvedő betegek kezeléséhez való hozzáállását. Kína 141 városának 291 kórházából 627 urológust kérdeztek meg. A korosztály 21-72 év volt, az átlag 37 év.

Kínában csak néhány kórház rendelkezik speciális urológiai osztályokkal, így a legtöbb orvos egyetemi klinikákon dolgozik. A válaszadók 75,2%-a rendelkezett több mint 5 éves tapasztalattal. A szakorvosok 64,6%-a vélte úgy, hogy a krónikus prosztatagyulladás fő oka nem bakteriális fertőzés (gyulladás); 51% elismerte, hogy a fertőzés etiotróp tényező, 40,8% pedig a pszichoszomatikus zavarokat tartotta fontosnak. Az alábbiakban bemutatjuk a kínai urológusok által a krónikus prosztatagyulladásban szenvedő betegek vizsgálatakor alkalmazott diagnosztikai manipulációk körét:

• Prosztata váladék mikroszkópos vizsgálata - 86,3%
• Mikroflóra szekréciós tenyészete - 57,4%
• Általános vizsgálat, beleértve a végbél digitális vizsgálatát is - 56,9%
• Vizeletvizsgálat - 39,8%
• Ultrahang - 33,7%
• Pszichológiai tesztelés - 20,7%
• Vérvizsgálat, beleértve a PSA-t is - 15,5%
• Spermogram - 15,2%
• Uroflowmetria - 12,1%
• Prosztata biopszia - 8,2%
• Röntgenmódszerek - 2,1%

A 4-es üveges tesztet az urológusok mindössze 27,1%-a, a 2-es üveges tesztet pedig 29,5%-a alkalmazta a praxisában. Az NIH osztályozásának megfelelően a szakorvosok 62,3%-a állított fel diagnózist, de 37,7%-uk a betegeket bakteriális krónikus prosztatagyulladásra, nem bakteriális krónikus prosztatagyulladásra és prosztatagyulladásra osztotta.

A gyógyszeres kezelés oroszlánrészét az antibiotikumok teszik ki (74%), amelyek között a fluorokinolonok dominálnak (79%). A makrolidokat (45,7%) és a cefalosporinokat (35,2%) az esetek kevesebb mint felében alkalmazzák, az alfa-blokkolókat az urológusok 60,3%-a írja fel (közülük 70,3% csak az elzáródás tüneteire, 23% pedig mindig, a klinikai képtől függetlenül), gyógynövényes gyógymódokat - 38,7%, hagyományos kínai orvoslást - a szakorvosok 37,2%-a. Az antibiotikumok felírásakor a válaszadók 64,4%-a bakteriológiai kutatási adatokra támaszkodik, 65,9%-uk számára elegendő alap a gonádmintákban megnövekedett leukocitaszám, és 11,4% mindig ír fel antimikrobiális szereket, függetlenül a laboratóriumi vizsgálati eredményektől.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]