Krónikus vénás elégtelenség: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A krónikus vénás elégtelenség a vénás kiáramlás megváltozása, amely néha kellemetlen érzést okoz az alsó végtagban, duzzanatot és bőrelváltozásokat. A posztflebitikus (poszttrombotikus) szindróma krónikus vénás elégtelenség, amelyet klinikai tünetek kísérnek. Az okok a vénás hipertónia kialakulásához vezető rendellenességek, általában a vénás billentyűk károsodása vagy elégtelensége, amely mélyvénás trombózis (MVT) után jelentkezik. A diagnózist anamnézis gyűjtésével, fizikális vizsgálattal és duplex ultrahangvizsgálattal állítják fel. A kezelés magában foglalja a kompressziót, a sérülésmegelőzést és (néha) a sebészeti beavatkozást. A megelőzés magában foglalja a mélyvénás trombózis kezelését és a kompressziós harisnya viselését.

A krónikus vénás elégtelenség az Egyesült Államokban a lakosság 5%-át érinti. Posztflebitikus szindróma a mélyvénás trombózisban szenvedő betegek 1/2-2/3-ánál jelentkezhet, általában az akut mélyvénás trombózist követő 1-2 éven belül.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A krónikus vénás elégtelenség okai

Az alsó végtagokból a vénás elvezetés a vádliizmok összehúzódásával történik, amelyek az intramuszkuláris (plantáris) arcüregekből és a gastrocnemius vénákból a mélyvénákba kényszerítik a vért. A vénás billentyűk proximálisan a szív felé irányítják a vért. Krónikus vénás elégtelenség akkor fordul elő, ha vénás elzáródás (pl. mélyvénás trombózis esetén), vénás billentyűelégtelenség vagy a vénákat körülvevő izmok csökkent összehúzódása (pl. mozgásképtelenség miatt) következik be, ami csökkenti a vénás áramlást és növeli a vénás nyomást (vénás hipertónia). A hosszú távú vénás hipertónia szöveti duzzanatot, gyulladást és hipoxiát okoz, ami tünetekhez vezet. A nyomás átterjedhet a felszínes vénákra, ha a perforáló vénákban lévő billentyűk, amelyek összekötik a mély és a felszínes vénákat, nem működnek megfelelően.

A mélyvénás trombózis a krónikus vénás elégtelenség leggyakoribb ismert kockázati tényezője, amelyhez a trauma, az életkor és az elhízás is hozzájárul. Az idiopátiás eseteket gyakran a kórtörténetben szereplő néma mélyvénás trombózisnak tulajdonítják.

A mélyvénás trombózist követő klinikai tünetekkel járó krónikus vénás elégtelenség a posztflebitikus (vagy poszttrombotikus) szindrómára hasonlít. A mélyvénás trombózisban szenvedő betegeknél a posztflebitikus szindróma kockázati tényezői közé tartozik a proximális trombózis, az ismétlődő egyoldali mélyvénás trombózis, a túlsúly (BMI 22-30 kg/m2) és az elhízás (BMI > 30 kg/m2). Az életkor, a női nem és az ösztrogénterápia szintén összefüggésben áll a szindrómával, de valószínűleg nem specifikusak. A kompressziós harisnya viselése mélyvénás trombózis után csökkenti a kockázatot.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Krónikus vénás elégtelenség tünetei

A krónikus vénás elégtelenség nem feltétlenül okoz tüneteket, de mindig jellegzetes tünetekkel jár. A posztflebitisz szindróma mindig okoz tüneteket, de nem feltétlenül észrevehető tünetekkel. Mindkét rendellenesség aggasztó, mivel tüneteik a mélyvénás trombózis tüneteire emlékeztethetnek, és mindkettő a fizikai aktivitás jelentős korlátozásához és az életminőség romlásához vezethet.

A tünetek közé tartozik a teltségérzet, nehézségérzet, fájdalom, görcsök, fáradtság és paresztézia a lábakban. Ezeket a tüneteket állás vagy járás súlyosbítja, pihenésre és a lábak felemelésére pedig enyhülnek. A bőrelváltozásokat viszketés kísérheti. A klinikai tünetek fokozatosan fokozódnak: a változásmentes állapottól a visszérgyulladáson át (néha), majd a sípcsont és a boka pangásos dermatitiszjáig, fekélyesedéssel vagy anélkül.

A krónikus vénás elégtelenség klinikai osztályozása

Osztály	Tünetek
0	Nincsenek vénás károsodás jelei
1	Tágult vagy retikuláris vénák*
2	Visszér*
3	Ödéma
4	Vénás pangás okozta bőrelváltozások (pigmentáció, stasis dermatitis, lipodermatosclerosis)
5	Bőrelváltozások vénás pangás és gyógyult fekélyek miatt
6	Bőrelváltozások vénás pangás és aktív fekélyek miatt

* Idiopathiásan is előfordulhat, krónikus vénás elégtelenség nélkül.

A vénás stasis dermatitis vörösesbarna hiperpigmentációval, indurációval, visszérrel, lipodermatosclerosissal (fibrotizáló bőr alatti pannikulitis) és vénás visszérfekélyekkel jelentkezik. Mindezek a tünetek régóta fennálló, perzisztáló betegségre vagy súlyosabb vénás hipertóniára utalnak.

A vénás visszérfekélyek spontán módon, vagy az érintett bőr megkarcolása vagy sérülése után alakulhatnak ki. Jellemzően a középső boka körül alakulnak ki, felületesek és nedvedzőek, valamint kellemetlen szagúak lehetnek (különösen, ha nem megfelelően ápolják őket) vagy fájdalmasak. Ezek a fekélyek nem hatolnak be a mély fasciába, ellentétben a perifériás artériás betegségek okozta fekélyekkel, amelyek végül az inakat vagy a csontokat is érintik.

A lábdagadás leggyakrabban egyoldali vagy aszimmetrikus. A kétoldali, szimmetrikus duzzanat nagyobb valószínűséggel utal szisztémás betegségre (pl. szívelégtelenség, hipoalbuminémia) vagy bizonyos gyógyszerek (pl. kalciumcsatorna-blokkolók) szedésére.

Ha az alsó végtagokat nem gondozzák gondosan, a krónikus vénás elégtelenség vagy posztflebitikus szindróma bármilyen megnyilvánulásában szenvedő betegeknél fennáll a betegség súlyosabb formába való átmenetének veszélye.

Krónikus vénás elégtelenség diagnózisa

A diagnózis általában az kórtörténeten és a fizikális vizsgálaton alapul. A klinikai pontozási rendszer, amely öt tünetet (fájdalom, görcs, nehézség, viszketés, paresztézia) és hat jelt (ödéma, hiperpigmentáció, induratio, visszér, bőrpír, fájdalom a vádli összenyomásakor) vesz figyelembe, 0-tól (hiányzik vagy minimális) 3-ig (súlyos) terjed. Egyre inkább elfogadott standard diagnosztikai módszerként. A 6 hónapnál hosszabb időközzel végzett két vizsgálaton elért 5-14-es pontszám enyhe vagy közepes fokú betegséget jelez, a 15-nél nagyobb pontszám pedig súlyos betegséget.

Az alsó végtag duplex ultrahangvizsgálata segít kizárni a mélyvénás trombózist. Az ödéma hiánya és a csökkent boka-kar index megkülönbözteti a perifériás artériás betegséget a krónikus vénás elégtelenségtől és a posztflebitisz szindrómától. A bokaízületben a pulzáció hiánya perifériás artériás patológiára utal.

[ 9 ]

Krónikus vénás elégtelenség megelőzése és kezelése

Az elsődleges megelőzés magában foglalja az antikoaguláns terápiát mélyvénás trombózis után, valamint a kompressziós harisnya viselését 2 évig mélyvénás trombózis vagy alsó végtag vénás sérülése után. Az életmódbeli változások (pl. fogyás, rendszeres testmozgás, étkezési só bevitelének csökkentése) is fontos szerepet játszanak.

A kezelés magában foglalja a láb felemelését, kötszerekkel, harisnyával és pneumatikus eszközökkel történő kompressziót, a bőrelváltozások ellátását, valamint a betegség súlyosságától függően műtétet. A gyógyszereknek nincs szerepük a krónikus vénás elégtelenség rutinszerű kezelésében, bár sok beteg aszpirint, helyi glükokortikoidokat, duzzanat csökkentésére vízhajtókat vagy antibiotikumokat kap. Egyes szakértők úgy vélik, hogy a fogyás, a rendszeres testmozgás és az étrendi só csökkentése előnyös lehet a kétoldali krónikus vénás elégtelenségben szenvedő betegek számára. Ezeket az intézkedéseket azonban sok beteg számára nehéz megvalósítani.

A láb jobb pitvar fölé emelése csökkenti a vénás magas vérnyomást és ödémát, ami minden beteg számára alkalmas (ezt legalább naponta 3-szor 30 percig vagy tovább kell elvégezni). A legtöbb beteg azonban nem tudja ezt a kezelési módot egész nap tartani.

A kompressziós kezelés hatékony a krónikus vénás elégtelenség és a posztflebitikus szindróma kezelésében és megelőzésében, és minden beteg számára javallt. Először rugalmas kötést alkalmaznak, amíg a duzzanat és a fekélyek el nem múlnak, és a láb mérete stabilizálódik; ezután kész kompressziós harisnyát használnak. Kis visszér és közepesen súlyos krónikus vénás elégtelenség esetén 20-30 Hgmm disztális nyomást biztosító harisnyát írnak fel; nagy visszér és a betegség közepes súlyossága esetén 30-40 Hgmm-t; súlyos betegség esetén 40-60 Hgmm-es vagy annál nagyobb nyomást. A harisnyát ébredés után azonnal fel kell venni, mielőtt a láb duzzanata a fizikai aktivitás miatt fokozódna. A harisnyának maximális nyomást kell biztosítania a boka területén, és fokozatosan csökkentenie kell a nyomást proximálisan. Ennek a kezelési módnak a betartása változó: sok fiatalabb vagy aktív beteg irritálónak, korlátozónak vagy kozmetikailag esztétikusnak találja a harisnyát; az idősebb betegeknek nehézséget okozhat a felvétele.

Az időszakos pneumatikus kompresszió (IPC) egy pumpát használ az üreges műanyag lábszárvédők ciklikus felfújására és leeresztésére. Az IPC külső kompressziót biztosít, és a vénás vért és folyadékot felfelé kényszeríti az érrendszerben. Hatékony súlyos posztflebitikus szindróma és vénás visszérfekélyek esetén, de hatása összehasonlítható lehet a kompressziós harisnya viselésével.

A bőrápolás nagyon fontos a vénás pangásos fekélyek esetén. Szinte minden fekély meggyógyul Unna csizma (cink-oxiddal impregnált kötszer) felhelyezésével, amelyet kompressziós pólyával borítanak be, és hetente cserélik. A kompressziós eszközök [pl. hidrokolloidok, például alumínium-klorid (DuoDERM)] nedves környezetet biztosítanak a sebgyógyuláshoz, és serkentik az új szövetek növekedését. Használhatók a fekélyek kezelésére a váladékozás csökkentése érdekében, de valószínűleg alig hatékonyabbak, mint a hagyományos Unna kötszerek, és drágák. A hagyományos kötszerek nedvszívóak, ami hasznos lehet a súlyosabb váladékozás esetén.

A krónikus vénás elégtelenség rutinszerű kezelésében a gyógyszereknek nincs szerepük, bár sok beteg aszpirint, helyi glükokortikoidokat, diuretikumokat az ödéma csökkentésére vagy antibiotikumokat kap. A sebészeti kezelés (pl. vénaligálás, sztrippelés, billentyűrekonstrukció) szintén általában hatástalan. Az autológ bőrátültetés vagy epidermális keratocitákból vagy dermális fibroblasztokból létrehozott bőr lehet a rezisztens vénás fekélyekkel küzdő betegek számára, ha minden más intézkedés kudarcot vallott, de a graft újra fekélyesedhet, ha az alapjául szolgáló vénás hipertóniát nem korrigálják.