Krónikus veseelégtelenség - Kezelés

A krónikus veseelégtelenség konzervatív kezelése tüneti és patogenetikai kezelésre oszlik. Feladatai a következők:

• a krónikus veseelégtelenség progressziójának gátlása (nefroprotektív hatás);
• a bal kamrai hipertrófia kialakulásának lassítása (kardioprotektív hatás);
• urémiás mérgezés, hormonális és anyagcserezavarok kiküszöbölése;
• a krónikus veseelégtelenség fertőző szövődményeinek kiküszöbölése.

A gyógyszer optimális krónikus veseelégtelenség monoterápiájára; nefroprotektív és kardioprotektív hatású, metabolikusan semleges, és nincsenek mellékhatásai.

A krónikus veseelégtelenség konzervatív kezelésének fő irányai a nitrogén- és víz-elektrolit homeosztázis korrekciója, az artériás magas vérnyomás és a vérszegénység kezelése.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

A homeosztázis és az anyagcserezavarok korrekciója

Az alacsony fehérjetartalmú diéta (LPD) megszünteti az urémiás mérgezés tüneteit, csökkenti az azotémiát, a köszvény tüneteit, a hiperkalémiát, az acidózist, a hiperfoszfátémiát, a hiperparatireózist, stabilizálja a reziduális vesefunkciót, gátolja a terminális urémia kialakulását, javítja a közérzetet és a lipidprofilt. Az alacsony fehérjetartalmú diéta hatása kifejezettebb a krónikus veseelégtelenség korai szakaszában és a krónikus veseelégtelenség kezdeti lassú progressziója esetén. Az alacsony fehérjetartalmú diéta, amely korlátozza az állati fehérjék, a foszfor és a nátrium bevitelét, fenntartja a szérumalbumin szintjét, megőrzi a tápláltsági állapotot, fokozza a farmakoterápia (ACE-gátlók) nefroprotektív és kardioprotektív hatását. Másrészt az epoetin gyógyszerekkel történő kezelés, amely anabolikus hatású, hozzájárul az alacsony fehérjetartalmú diéta hosszú távú betartásához.

Az alacsony fehérjetartalmú étrend kiválasztása a krónikus veseelégtelenség kezelésének egyik prioritási módszereként a nephropathia etiológiájától és a krónikus veseelégtelenség stádiumától függ.

• A krónikus veseelégtelenség korai szakaszában (kreatinin kevesebb, mint 0,25 mmol/l) mérsékelt fehérjemegvonással (1,0 g/testtömegkg) és legalább 35-40 kcal/kg kalóriatartalmú étrend elfogadható. Ebben az esetben a növényi szójafehérjék (legfeljebb 85%) előnyösebbek, fitoösztrogénekkel, antioxidánsokkal dúsítva, és kevesebb foszfort tartalmaznak, mint a hús, a hal és a tejfehérje - a kazein. Ebben az esetben kerülni kell a genetikailag módosított szójából készült termékeket.
• Krónikus veseelégtelenség esetén, 0,25-0,5 mmol/l kreatininszint mellett, azonos kalóriatartalom (35-40 kcal/kg) mellett a fehérjebevitel (0,6-0,7 g/kg), a kálium (legfeljebb 2,7 g/nap) és a foszfor (legfeljebb 700 mg/nap) nagyobb mértékű korlátozása javasolt. Az alacsony fehérjetartalmú étrend biztonságos alkalmazása, a tápláltsági állapot zavarainak megelőzése érdekében az esszenciális aminosavak ketoanalógjainak alkalmazása ajánlott [ketosteril 0,1-0,2 g/(kg x nap) dózisban].
• Súlyos krónikus veseelégtelenség esetén (kreatininszint 0,5 mmol/l felett) a fehérje- és energiabevitel 0,6 g fehérje/1 testtömegkg, azaz 35-40 kcal/kg, de a káliumbevitel 1,6 g/nap, a foszfor pedig 400-500 mg/nap értékre korlátozódik. Ezenkívül az esszenciális keto-/aminosavak teljes skáláját adagolják [ketosteril 0,1-0,2 g/(kg x nap)]. A "Ketosteril" nemcsak a hiperfiltrációt és a PTH-termelést csökkenti, megszünteti a negatív nitrogénegyensúlyt, hanem az inzulinrezisztenciát is csökkenti.
• Krónikus veseelégtelenségben köszvényes nephropathiában és 2-es típusú cukorbetegségben (NIDDM) szenvedő betegeknél alacsony fehérjetartalmú, hipolipidémiás tulajdonságokkal rendelkező étrend ajánlott, amelyet kardioprotektív hatású élelmiszer-adalékanyagokkal módosítottak. Az étrend PUFA-kkal dúsított: tenger gyümölcsei (omega-3), növényi olaj (omega-6), szójatermékek, élelmiszer-koleszterin-szorbensek (korpa, gabonafélék, zöldségek, gyümölcsök), folsav (5-10 mg/nap) adnak hozzá. Az urémiás inzulinrezisztencia leküzdésének fontos módja a felesleges testsúlyt normalizáló fizikai gyakorlatok alkalmazása. Ugyanakkor az epoetin terápia biztosítja a fizikai aktivitás toleranciájának növekedését (lásd alább).
• A foszforbevitel csökkentése érdekében az állati fehérjék mellett korlátozni kell a hüvelyesek, gombák, fehér kenyér, vörös káposzta, tej, diófélék, rizs és kakaó fogyasztását. Hiperkalémia kialakulásának hajlama esetén kerülni kell az aszalt gyümölcsök (aszalt sárgabarack, datolya), a ropogós, sült és sült burgonya, a csokoládé, a kávé és az aszalt gomba fogyasztását; korlátozni kell a gyümölcslevek, a banán, a narancs, a paradicsom, a karfiol, a hüvelyesek, a diófélék, a sárgabarack, a szilva, a szőlő, a fekete kenyér, a főtt burgonya és a rizs fogyasztását.
• A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek étrendjében a foszfáttartalmú termékek (beleértve a tejtermékeket is) drasztikus korlátozása alultápláltsághoz vezet. Ezért az alacsony fehérjetartalmú, a foszfátbevitelt mérsékelten korlátozó étrend mellett olyan gyógyszereket is alkalmaznak, amelyek megkötik a foszfátokat a gyomor-bél traktusban (kalcium-karbonát vagy kalcium-acetát). További kalciumforrást jelentenek az esszenciális keto/aminosavak kalciumsók formájában. Ha az ebben az esetben elért vérfoszfátszint nem gátolja teljesen a PTH hiperprodukcióját, akkor a kezeléshez D3-vitamin aktív metabolitjait, a kalcitriolt kell hozzáadni _, valamint a metabolikus acidózist is korrigálni kell. Ha az acidózis teljes korrekciója alacsony fehérjetartalmú étrenddel nem lehetséges, citrátokat vagy nátrium-hidrogén-karbonátot kell orálisan felírni az SB-szint 20-22 mEq/l-en belül tartása érdekében.

1 grammnyi adag étel 5 gramm fehérjét tartalmaz

Termékek	Adag súlya, g
Kenyér	60
Rizs	75
Gabonafélék (hajdina, zabpehely)	55-75
Csirke tojás (egy)	50
Hús	25
Hal	25
Túró	30
Sajt	15-25
Disznózsír (zsír)	300
Tej	150
Tejföl, tejszín	200
Vaj	500
Burgonya	300
Bab	25
Friss borsó	75
Friss gombák	150
Csokoládé	75
Fagylaltkrém	150

Az enteroszorbenseket (povidon, hidrolitikus lignin, aktív szén, oxidált keményítő, oxicellulóz) vagy béldialízist krónikus veseelégtelenség korai szakaszában, vagy ha lehetetlen (nem hajlandó) alacsony fehérjetartalmú diétát tartani. A béldialízist a bél speciális oldattal (nátrium-klorid, kalcium, kálium, nátrium-hidrogén-karbonát és mannit) történő perfúziójával végzik. A povidon 1 hónapos szedése 10-15%-kal csökkenti a nitrogéntartalmú salakanyagok és foszfátok szintjét. Ha 3-4 órával a beavatkozás előtt szájon át beveszik, 6-7 liter béldialízis-oldat akár 5 g nem fehérje nitrogént is eltávolít. Ennek eredményeként a vér karbamidszintje beavatkozásonként 15-20%-kal csökken, és az acidózis is csökken.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Az artériás magas vérnyomás kezelése

A krónikus veseelégtelenség kezelése az artériás hipertónia korrekciójából áll. A krónikus veseelégtelenségben a megfelelő vese véráramlás fenntartását és hiperfiltráció kiváltását nem igénylő artériás nyomás optimális szintje 130/80-85 Hgmm között változik súlyos koszorúér- vagy agyi ateroszklerózis hiányában. Még alacsonyabb szinten - 125/75 Hgmm-en - szükséges a artériás nyomás fenntartása krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, akiknek proteinuria meghaladja az 1 g/nap értéket. A krónikus veseelégtelenség bármely stádiumában a ganglionblokkolók ellenjavalltak; a guanetidin, a nátrium-nitroprusszid és a diazoxid szisztematikus alkalmazása nem megfelelő. A krónikus veseelégtelenség konzervatív stádiumában a vérnyomáscsökkentő terápia céljait a szaluretikumok, az ACE-gátlók, az angiotenzin II receptor blokkolók, a béta-blokkolók és a centrálisan ható gyógyszerek felelnek meg legjobban.

Központilag ható gyógyszerek

A centrálisan ható gyógyszerek a központi idegrendszer adrenerg és imidazolin receptorainak stimulálásával csökkentik a vérnyomást, ami a perifériás szimpatikus beidegződés blokkolásához vezet. A klonidint és a metildopát sok krónikus veseelégtelenségben szenvedő beteg rosszul tolerálja a depresszió súlyosbodása, az ortosztatikus és intradialitikus hipotenzió kiváltása miatt. Ezenkívül a vesék ezen gyógyszerek anyagcseréjében való részvétele krónikus veseelégtelenség esetén dózismódosítás szükségességét diktálja. A klonidint krónikus veseelégtelenségben a hipertóniás krízis enyhítésére, a gyomor-bél traktus autonóm urémiás neuropátiájában a hasmenés blokkolására használják. A moxonidin, a klonidinnal ellentétben, kardioprotektív és antiproteinuriás hatással, kisebb központi (depresszáns) hatással rendelkezik, és fokozza más csoportok gyógyszereinek vérnyomáscsökkentő hatását anélkül, hogy megzavarná a központi hemodinamika stabilitását. A moxonidin adagját a krónikus veseelégtelenség előrehaladtával csökkenteni kell, mivel a gyógyszer 90%-a a veséken keresztül ürül ki.

Szaluretikumok

A szaluretikumok normalizálják a vérnyomást a hipervolémia korrigálásával és a felesleges nátrium eltávolításával. A krónikus veseelégtelenség kezdeti szakaszában alkalmazott spironolakton nefroprotektív és kardioprotektív hatással rendelkezik az urémiás hiperaldoszteronizmus ellensúlyozásával. 50 ml/perc alatti CF esetén a hurok- és tiazid-szerű diuretikumok a hatékonyabbak és biztonságosabbak. Fokozzák a káliumkiválasztást, a máj metabolizálja őket, ezért krónikus veseelégtelenség esetén az adagjuk nem változik. A tiazid-szerű diuretikumok közül az indapamid a legígéretesebb krónikus veseelégtelenség esetén. Az indapamid a diuretikus hatás és az értágulat révén szabályozza a magas vérnyomást - csökkentve az OPSS-t. Súlyos krónikus veseelégtelenség esetén (CF kevesebb, mint 30 ml/perc) az indapamid és a furoszemid kombinációja hatékony. A tiazid-szerű diuretikumok meghosszabbítják a hurokdiuretikumok natriuretikus hatását. Ezenkívül az indapamid a hurokdiuretikumok okozta hiperkalciuria gátlása miatt korrigálja a hipokalcémiát, és ezáltal lassítja az urémiás hiperparatireózis kialakulását. A szaluretikumokat azonban nem alkalmazzák krónikus veseelégtelenségben szenvedő magas vérnyomás monoterápiájára, mivel hosszan tartó használat esetén súlyosbítják a hiperurikémiát, az inzulinrezisztenciát és a hiperlipidémiát. Másrészt a szaluretikumok fokozzák a központi vérnyomáscsökkentő szerek, béta-blokkolók, ACE-gátlók vérnyomáscsökkentő hatását, és biztosítják a spironolakton biztonságosságát a krónikus veseelégtelenség korai szakaszában - a kálium kiválasztása miatt. Ezért a szaluretikumok időszakos (heti 1-2 alkalommal) alkalmazása a fenti vérnyomáscsökkentő gyógyszercsoportok állandó bevitelének hátterében előnyösebb. A hiperkalémia magas kockázata miatt a spironolakton ellenjavallt diabéteszes nefropátiában szenvedő betegeknél a krónikus veseelégtelenség kezdeti szakaszában, valamint nem diabéteszes nefropátiában szenvedő betegeknél - 50 ml/perc alatti CF esetén. Diabéteszes nefropátiában szenvedő betegeknek hurokdiuretikumok, indapamid, xipamid ajánlott. A krónikus veseelégtelenség politikai szakaszában a kacsdiuretikumok alkalmazása a víz- és elektrolit-egyensúly megfelelő szabályozása nélkül gyakran kiszáradáshoz vezet akut-krónikus veseelégtelenséggel, hiponatrémiával, hipokalémiával, hipokalcémiával, szívritmuszavarokkal és tetániával. A kacsdiuretikumok súlyos vestibularis zavarokat is okoznak. Az ototoxicitás meredeken fokozódik a szaluretikumok aminoglikozid antibiotikumokkal vagy cefalosporinokkal kombinálva. Ciklosporin nephropathiával társuló magas vérnyomás esetén a kacsdiuretikumok súlyosbíthatják, a spironolakton pedig csökkentheti a ciklosporin nephrotoxicitását.

ACE-gátlók és angiotenzin II receptor blokkolók

Az ACE-gátlók és az angiotenzin II receptor blokkolók rendelkeznek a legkifejezettebb nefro- és kardioprotektív hatással. Az angiotenzin II receptor blokkolók, a szaluretikumok, a kalciumcsatorna-blokkolók és a sztatinok fokozzák, az acetilszalicilsav és az NSAID-ok pedig gyengítik az ACE-gátlók vérnyomáscsökkentő hatását. Ha az ACE-gátlókat rosszul tolerálják (fájdalmas köhögés, hasmenés, angioödéma), akkor angiotenzin II receptor blokkolókra (lozartán, valzartán, eprozartán) cserélik őket. A lozartán uricosuriás hatással rendelkezik, amely korrigálja a hiperurikémiát. Az eprozartán perifériás értágító tulajdonságokkal rendelkezik. Előnyben részesítik a májban metabolizálódó, ezért krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknek kissé módosított dózisban felírt, nyújtott hatóanyag-leadású gyógyszereket: fozinopril, benazepril, spirapril, lozartán, valzartán, eprozartán. Az enalapril, lizinopril, perindopril, cilazapril adagját a CF csökkenésének mértékével összhangban kell csökkenteni; Ellenjavalltak ischaemiás vesebetegségben, súlyos nephroangiosclerosisban, hiperkalémiában, terminális krónikus veseelégtelenségben (6 mg/dl feletti vér kreatininszint), valamint transzplantáció után - ciklosporin nephrotoxicitás okozta magas vérnyomásban. Az ACE-gátlók alkalmazása súlyos dehidratáció esetén (nagy dózisú szaluretikumok hosszú távú alkalmazása esetén) prerenális akut veseelégtelenséghez vezet. Ezenkívül az ACE-gátlók néha csökkentik az epoetin gyógyszerek vérszegénység elleni hatását.

[ 11 ], [ 12 ]

Kalciumcsatorna-blokkolók

A kalciumcsatorna-blokkolók előnyei közé tartozik a kardioprotektív hatás a koszorúér-meszesedés gátlásával, a krónikus veseelégtelenségben a vérnyomás cirkadián ritmusára gyakorolt normalizáló hatás, valamint a Na- és húgysavretenció hiánya. Ugyanakkor a negatív inotrop hatás miatt a kalciumcsatorna-blokkolók krónikus szívelégtelenség esetén nem ajánlottak. Magas vérnyomás és ciklosporin nefrotoxicitás esetén hasznos az afferens érösszehúzódást befolyásoló és a glomeruláris hipertrófiát gátló képességük. A legtöbb gyógyszert (az izradipin, a verapamil és a nifedipin kivételével) krónikus veseelégtelenségben normál dózisokban alkalmazzák, mivel túlnyomórészt májban metabolizálódnak. A dihidropiridin-sorozat kalciumcsatorna-blokkolói (nifedipin, amlodipin, izradipin, felodipin) csökkentik az endothelin-1 termelését, de az ACE-gátlókhoz képest kevésbé befolyásolják a glomeruláris autoreguláció zavarait, a proteinuriát és a krónikus veseelégtelenség progressziójának egyéb mechanizmusait. Ezért a krónikus veseelégtelenség konzervatív stádiumában a dihidropiridin-típusú kalciumcsatorna-blokkolókat ACE-gátlókkal vagy angiotenzin II receptor blokkolókkal kombinálva kell alkalmazni. Monoterápiára alkalmasabbak a verapamil vagy a diltiazem, amelyeknek kifejezett nephroprotektív és antianginális hatásuk van. Ezek a gyógyszerek, akárcsak a felodipin, a leghatékonyabbak és legbiztonságosabbak a ciklosporin és a takrolimusz akut és krónikus nephrotoxicitása esetén fellépő magas vérnyomás kezelésében. Immunmoduláló hatásuk is van, amely normalizálja a fagocitózist.

Veseelégtelenség etiológiájától és klinikai jellemzőitől függően a renális hipertónia antihipertenzív kezelése

A krónikus veseelégtelenség etiológiája és jellemzői	Ellenjavallt	Megjelenik
IHD	Ganglionblokkolók, perifériás értágítók	Béta-blokkolók, kalciumcsatorna-blokkolók, nitroglicerin
Ischaemiás vesebetegség	ACE-gátlók, angiotenzin II receptor blokkolók	Béta-blokkolók, kalciumcsatorna-blokkolók, perifériás értágítók
Krónikus szívelégtelenség	Nem szelektív béta-blokkolók, kalciumcsatorna-blokkolók	Hurokdiuretikumok, spironolakton, ACE-gátlók, béta-blokkolók, karvedilol
Diabéteszes nefropátia	Tiazid diuretikumok, spironolakton, nem szelektív béta-blokkolók, ganglionblokkolók, metildopa	Hurok- és tiazid-szerű diuretikumok, ACE-gátlók, angiotenzin II receptor blokkolók, kalciumcsatorna-blokkolók, moxonidin, nebivolol, karvedilol
Köszvényes nephropathia	Tiazid diuretikumok	ACE-gátlók, angiotenzin II receptor blokkolók, béta-blokkolók, hurokdiuretikumok, kalciumcsatorna-blokkolók
Jóindulatú prosztata hiperplázia	Ganglionblokkolók	A1-adrenerg blokkolók
Ciklosporin nephropathia	Hurok, tiazid diuretikumok, ACE-gátlók	Kalciumcsatorna-blokkolók, spironolakton, béta-blokkolók
Hiperparatireózis kontrollálatlan hiperkalcémiával	Tiazid diuretikumok, béta-blokkolók	Hurokdiuretikumok, kalciumcsatorna-blokkolók

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Béta-blokkolók, perifériás értágítók

A béta-blokkolókat, perifériás értágítókat súlyos renin-függő vesehipertónia esetén alkalmazzák, az ACE-gátlók és az angiotenzin II receptor blokkolók alkalmazása ellenjavallt. A legtöbb béta-blokkolót, valamint a karvedilolt, prazozint, doxazozint és terazolint krónikus veseelégtelenség esetén normál dózisban írják fel, a propranololt pedig a hipertóniás krízis enyhítésére használják még az átlagos terápiás dózisoknál lényegesen magasabb dózisokban is. Az atenolol, acebutolol, nadolol, béta-xolol és hidralazin adagját csökkenteni kell, mivel farmakokinetikájuk krónikus veseelégtelenségben károsodik. A béta-blokkolók kifejezett antianginális és antiaritmiás hatásúak, ezért krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek magas vérnyomásának kezelésére használják őket, amelyet koszorúér-betegség és szupraventrikuláris aritmiák szövnek. A béta-szelektív gyógyszerek (atenolol, béta-xolol, metoprolol, biszoprolol) szisztematikus alkalmazásra javallottak krónikus veseelégtelenség esetén. Diabéteszes nefropátia esetén a nebivolol és a karvedilol előnyösebb, mivel csekély hatással vannak a szénhidrát-anyagcserére, normalizálják a vérnyomás napi ritmusát és az endotéliumban az NO-szintézist. A metoprolol, a biszoprolol és a karvedilol hatékonyan védi a szívizomot a fokozott szimpatikus beidegzés tónusának és a katekolaminok hatásától. Súlyos urémiás kardiomiopátia esetén (30%-nál kisebb ejekciós frakció) 30%-kal csökkentik a szív eredetű halálozást. Alfa1-adrenerg blokkolók (doxazozin, alfuzozin, terazozin) felírásakor figyelembe kell venni, hogy a vérnyomáscsökkentő hatás mellett késleltetik a jóindulatú prosztata hiperplázia kialakulását.

A béta-blokkolók alkalmazásának ellenjavallatai krónikus veseelégtelenségben a jól ismertek (súlyos bradycardia, károsodott pitvar-kamrai ingerületvezetés, instabil diabetes mellitus) mellett a hiperkalémia, a dekompenzált metabolikus acidózis és a súlyos urémiás hiperparatireózis, amikor nagy a szív ingerületvezetési rendszerének meszesedési kockázata.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Immunszuppresszív terápia

Elsődleges és másodlagos nephritisben szenvedő betegeknél alkalmazzák.

Krónikus veseelégtelenség esetén a másodlagos glomerulonefritisz extrarenális szisztémás jelei gyakran hiányoznak, vagy nem tükrözik a vesefolyamat aktivitását. Ezért a normális vesemérettel rendelkező primer vagy szekunder glomerulonefritiszben szenvedő betegeknél a veseelégtelenség gyors növekedésével a krónikus veseelégtelenség hátterében a nephritis súlyosbodására kell gondolni. A glomerulonefritisz súlyos súlyosbodásának jeleinek kimutatása vese biopszia során aktív immunszuppresszív terápiát igényel. Krónikus veseelégtelenség esetén a ciklofoszfamid adagját módosítani kell. A glükokortikoszteroidokat és a ciklosporint, amelyeket elsősorban a máj metabolizál, krónikus veseelégtelenség esetén szintén csökkentett dózisban kell felírni a magas vérnyomás és az intrarenális hemodinamikai zavarok súlyosbodásának kockázata miatt.

Vérszegénység kezelése

Mivel sem az alacsony fehérjetartalmú étrend, sem a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek nem korrigálják a vese eredetű vérszegénységet (az ACE-gátlók néha súlyosbítják), a krónikus veseelégtelenség konzervatív stádiumában gyakran szükséges epoetin gyógyszerek alkalmazása. Az epoetinnel történő kezelés indikációi. A krónikus veseelégtelenség konzervatív stádiumában az epoetint szubkután adják be, heti egyszer 20-100 U/kg dózisban. Törekedni kell a vérszegénység teljes, korai korrekciójára (40% feletti Ht, 125-130 g/l Hb). A krónikus veseelégtelenség konzervatív stádiumában az epoetin-terápia hátterében kialakult vashiányt általában vas-fumarát vagy vas-szulfát orális adagolásával, aszkorbinsavval együtt korrigálják. Az anémia megszüntetésével az epoetin kifejezett kardioprotektív hatást fejt ki, lassítja a bal kamra hipertrófiáját és csökkenti a miokardiális ischaemiát koszorúér-betegségben. Az epoetin normalizálja az étvágyat és növeli az albuminszintézist a májban. Ugyanakkor fokozódik a gyógyszerek albuminhoz való kötődése, ami normalizálja hatásukat krónikus veseelégtelenségben. Táplálkozási zavarok esetén azonban hipoalbuminémia, vérszegénység elleni és más gyógyszerekkel szembeni rezisztencia alakulhat ki, ezért ezen rendellenességek gyors korrekciója esszenciális keto/aminosavakkal ajánlott. Feltéve, hogy a magas vérnyomás teljesen kontrollált, az epoetin nefroprotektív hatást fejt ki a vese ischaemiájának csökkentésével és a perctérfogat normalizálásával. Nem megfelelő vérnyomás-szabályozás esetén az epoetin által kiváltott magas vérnyomás felgyorsítja a krónikus veseelégtelenség progressziójának ütemét. Az ACE-gátlók vagy angiotenzin II receptor blokkolók által okozott relatív epoetin-rezisztencia kialakulása esetén a kezelési taktikát egyénileg kell kiválasztani. Ha ACE-gátlókat alkalmaznak az artériás magas vérnyomás korrigálására, célszerű azokat kalciumcsatorna-blokkolókkal vagy béta-blokkolókkal helyettesíteni. Ha ACE-gátlókat (vagy angiotenzin II receptor blokkolókat) alkalmaznak diabéteszes nephropathia vagy urémiás kardiomiopátia kezelésére, a kezelést az epoetin dózisának emelése mellett folytatják.

Fertőző szövődmények kezelése

Akut tüdőgyulladás és húgyúti fertőzés esetén a félszintetikus penicillinek vagy a második és harmadik generációs cefalosporinok az előnyösebbek, mivel baktericid koncentrációt biztosítanak a vérben és a vizeletben, és mérsékelt toxicitással rendelkeznek. Használhatók a máj által metabolizált makrolidok (eritromicin, azitromicin, klaritromicin), rifampicin és szintetikus tetraciklinek (doxiciklin), amelyek nem igényelnek jelentős dózismódosítást. Cisztás fertőzéssel járó policisztás betegség esetén csak parenterálisan adagolt lipofil gyógyszereket (kloramfenikol, makrolidok, doxiciklin, fluorokinolonok, klindamicin, ko-trimoxazol) alkalmaznak. Opportunista (általában Gram-negatív) flóra által okozott generalizált fertőzésekben a fluorokinolon csoportba tartozó gyógyszereket vagy aminoglikozid antibiotikumokat (gentamicin, tobramicin) alkalmaznak, amelyekre magas általános és nefrotoxicitás jellemző. Ezen, a vesék által metabolizált gyógyszerek adagját a krónikus veseelégtelenség súlyosságának megfelelően csökkenteni kell, és alkalmazásuk időtartamát 7-10 napra kell korlátozni. Számos vírusellenes (aciklovir, ganciklovir, ribavirin) és gombaellenes (amfotericin B, flukonazol) gyógyszer esetében dózismódosításra van szükség.

A krónikus veseelégtelenség kezelése nagyon összetett folyamat, és számos szakterület orvosának bevonását igényli.