Krónikus veseelégtelenség - Okok és patogenezis

A krónikus veseelégtelenség fő okai az endokrin és az érrendszeri betegségek. A diabéteszes nefropátiában, az ateroszklerotikus és a hipertóniás nefroangioklerózisban szenvedő betegek aránya a krónikus dialízisben részesülő összes beteg között folyamatosan növekszik.

A krónikus veseelégtelenség okai:

• Gyulladásos: krónikus glomerulonephritis, krónikus pyelonephritis, vesekárosodás szisztémás kötőszöveti betegségekben (szisztémás lupus erythematosus, reumatoid artritisz, szkleroderma, nekrotizáló vaszkulitisz, vérzéses vaszkulitisz), tuberkulózis, HIV nephropathia, HCV nephritis, HBV nephritis, maláriás nephropathia, schistosoma nephropathia.
• Anyagcsere- és endokrin: 1-es és 2-es típusú cukorbetegség, köszvény, amiloidózis (AA, AL), idiopátiás hiperkalciuria, oxalózis, cisztinózis.
• Érrendszeri betegségek: rosszindulatú magas vérnyomás, ischaemiás vesebetegség, magas vérnyomás.
• Örökletes és veleszületett betegségek: policisztás betegség, szegmentális hypoplasia, Alport-szindróma, reflux nephropathia, Fanconi-nephronophthisis, örökletes onychoarthrosis, Fabry-kór.
• Obstruktív nephropathia: nephrolithiasis, húgyúti daganatok, hydronephrosis, urogenitális schistosomiasis.
• Mérgező és gyógyszer okozta nefropátia: fájdalomcsillapító, ciklosporin, kokain, heroin, alkohol, ólom, kadmium, sugárzás, germánium-dioxid okozta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

A krónikus veseelégtelenség patogenezise

A krónikus veseelégtelenséget elsősorban a vesében felhalmozódott víz- és kis molekulatömegű anyagok visszatartása okozza, ami megzavarja a homeosztázist. A legfontosabb homeosztázis-zavarok a következők:

• hiperhidratáció;
• nátrium-retenció;
• térfogat-Ca ⁺ -függő artériás magas vérnyomás;
• hiperkalémia;
• hiperfoszfatémia;
• hipermagnesémia;
• metabolikus acidózis;
• azotémia hiperurikémiával.

Ugyanakkor a krónikus veseelégtelenség urémiás toxinok felhalmozódását okozza a „közepes molekulák” frakcióiból, ami urémiás encephalopathiát és polyneuropathiát okoz, valamint béta2 mikroglobulin, glikozilált fehérjék és számos citokin. A filtrációs funkció csökkenésére válaszul, amely a nátrium-, kálium-, foszfor- és H ⁺ ionok szervezetben való visszatartásával jár, fokozódik az aldoszteron, az antidiuretikus (ADH), a natriuretikus és a mellékpajzsmirigy (PTH) hormonok termelése, amelyek urémiás toxinok tulajdonságait szerzik meg.

_{A vese parenchyma zsugorodása az eritropoetin (epoetin), a D3-vitamin metabolitjai,} a vazodepresszor prosztaglandinok hiányához és a vese RAAS aktiválódásához vezet, ami vérszegénység, renin-függő magas vérnyomás és urémiás hiperparatireózis kialakulásához vezet. A krónikus veseelégtelenségben a magas vérnyomás patogenezise szintén a vesék szimpatikus idegrendszerének aktiválódásának, az urémiás NO-szintetáz inhibitorok (aszimmetrikus dimetilarginin) és a digoxinszerű metabolitok felhalmozódásának, valamint az inzulinnal és leptinnel szembeni rezisztenciának köszönhető. A vese eredetű magas vérnyomás éjszakai csökkenésének hiánya urémiás polyneuropatiával jár.

A víz-elektrolit és hormonális egyensúlyhiány okozta krónikus veseelégtelenség tünetei

Rendszerek	Klinikai tünetek
Szív- és érrendszeri	Hipertónia, bal kamrai hipertrófia, kardiomiopátia, krónikus szívelégtelenség, akut koszorúér-szindróma
Endotheliális	Progresszív szisztémás ateroszklerózis
Vérképzés	Anémia, vérzéses szindróma
Csont	Osteitis fibrosa, osteomalacia
Emésztőrendszeri	Gyomorfekélyek, a gyomor-bél nyálkahártyájának angiodysplasiája, felszívódási zavar szindróma
Immunrendszer	Vírus- és baktériumhordozás, fertőző és onkológiai betegségek, diszbakteriózis
Szexuális	Hipogonadizmus, gynecomastia
Fehérjeanyagcsere	Hiperkatabolizmus, malnutríciós szindróma*
Lipid anyagcsere	Hiperlipidémia, oxidatív stressz
Szénhidrát-anyagcsere	Inzulinrezisztencia. de novo cukorbetegség

* Alultápláltság - fehérje-energiahiány szindróma.

A krónikus veseelégtelenségben a halálokok között az első helyen a szív- és érrendszeri patológia áll.

• A magas vérnyomás okozta urémiás kardiomiopátiát koncentrikus bal kamrai hipertrófia (LVH) képviseli. A térfogat-túlterhelés (hipervolémia, anémia) okozta urémiás kardiomiopátia esetén excentrikus bal kamrai hipertrófia alakul ki, annak fokozatos, egyenletes dilatációjával. A súlyos urémiás kardiomiopátiát szisztolés vagy diasztolés diszfunkció jellemzi krónikus szívelégtelenséggel (CHF).
• Krónikus veseelégtelenségben az ateroszklerózis progresszióját generalizált endothel diszfunkció, magas vérnyomás, hiperfoszfatémia, aterogén hiperlipidémia, hiperinzulinémia, aminosav-egyensúlyhiány (argininhiány, homocisztein-túltengés) okozza. A hiperfoszfatémia nemcsak a krónikus veseelégtelenség progresszióját gyorsítja fel és a mellékpajzsmirigyek hiperpláziáját indukálja, hanem a krónikus veseelégtelenség kardiovaszkuláris szövődményeiből eredő halálozás kockázati tényezőjeként is működik, függetlenül az urémiás hiperparatireózistól.

Progresszió: a nem specifikus mechanizmusok vezető szerepe

A krónikus veseelégtelenség progressziójának sebessége arányos a vese parenchyma szklerózisának sebességével, és nagymértékben meghatározza a nephropathia etiológiája.

• A krónikus veseelégtelenség progressziója krónikus nephritisben a klinikai változatától és morfológiai típusától függ (lásd "Glomerulonephritis"). A krónikus veseelégtelenség nephrotikus vagy kevert nephritisben (FSGS vagy mesangiocapillary) általában a betegség 3-5. évében alakul ki.
• Az AA amiloidózisban kialakuló krónikus veseelégtelenség progressziójának sebessége összehasonlítható a diffúz nephritisével. A perzisztáló nephrotikus szindróma hátterében alakul ki, hepatosplenikus szindróma, malabszorpciós szindróma és mellékvese-elégtelenség esetén. Néha akut vesevéna-trombózis is előfordulhat.
• A diabéteszes nephropathia krónikus veseelégtelensége gyorsabban alakul ki, mint a látens nephritis és a krónikus pyelonephritis esetében. A diabéteszes nephropathia filtrációs funkciójának havi csökkenésének üteme egyenesen arányos a hiperglikémia mértékével, a magas vérnyomás súlyosságával és a proteinuria mennyiségével. A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek 20%-ánál a krónikus veseelégtelenség különösen gyors kialakulása figyelhető meg a visszafordíthatatlan akut veseelégtelenség kialakulása miatt: prerenális, renális, posztrenális (lásd "akut veseelégtelenség").
• A krónikus veseelégtelenség krónikus pyelonephritisben és policisztás vesebetegségben lassan progrediál, ezért az oszteodisztrófia és az urémiás polyneuropatia néha már a krónikus veseelégtelenség konzervatív stádiumában is előfordulhat, és a krónikus veseelégtelenség első klinikai tünetei a polyuria és a sópazarló vese szindróma.

A krónikus veseelégtelenség progressziójában szerepet játszó nem specifikus, nem gyulladásos mechanizmusok:

• magas vérnyomás;
• proteinuria (több mint 1 g/l);
• a veseartériák kétoldali szűkületű ateroszklerózisa;
• az élelmiszerek túlterhelése fehérjével, foszforral, nátriummal;

A krónikus veseelégtelenség progressziójának felgyorsulásához hozzájáruló tényezők

A glomeruláris véráramlás autoregulációjának károsodása	A glomerulusok károsodása glomeruloszklerózis kialakulásával
Csökkent funkcionális vese parenchyma Nátrium-klorid betöltés A vesében található RAAS aktiválódása Hiperglikémia, ketonémia NO, prosztaglandinok, növekedési hormon túltermelése Dohányzó Alkohol, kokain használata Oxidatív stressz	Magas vérnyomás cirkadián ritmuszavarral Fehérjével, foszfátokkal való terhelés Angiotenzin II, aldoszteron hiperprodukciója Az albumin glikozilációja, a glomeruláris bazális membrán fehérjéi Hyperparathyreosis (CachP >60) A veseartériák ateroszklerózisa Fehérjevizelés > 1 g/l Hiperlipidémia

• dohányzó;
• függőség;
• hyperparathyreosis;
• RAAS aktiválása;
• hiperaldoszteronizmus;
• szöveti fehérjék glikozilációja (diabéteszes nefropátia esetén).

A krónikus veseelégtelenség lefolyását súlyosbító tényezők közé tartoznak még az interkurrens akut fertőzések (beleértve a húgyúti fertőzést), az akut húgyvezeték-elzáródás és a terhesség. Ezenkívül a glomeruláris véráramlás autoregulációjának urémiás hibája esetén a víz-elektrolit zavarok könnyen kiválthatják az afferens arteriola görcsét. Ezért a prerenális akut veseelégtelenség különösen gyakran alakul ki krónikus veseelégtelenség esetén. Krónikus veseelégtelenség esetén a gyógyszer okozta vesekárosodás kockázata a vese akut veseelégtelenségének kialakulásával jelentősen megnő.

A funkcionáló vese parenchyma progresszív csökkenésére válaszul az efferens glomeruláris arteriola angiotenzin II-függő görcse, valamint az afferens arteriola prosztaglandin-függő értágulata lép fel, ami hiperfiltrációt okoz. A tartós hiperfiltráció és az intraglomeruláris hipertónia glomeruláris hipertrófiához vezet, glomeruláris károsodással, glomeruloszklerózissal és krónikus veseelégtelenség progressziójával.