Lábflegma

A lábfej flegmonja egy gennyes folyamat, az ujjak szöveteinek gennyes gyulladását hagyományosan tályognak nevezik.

ICD-10 kód

L.03.0. A láb phlegmonája

Mi okozza a lábflegmont?

A fertőzés belépési kapui a bőr sérülései, amelyek általában a bőr különféle mechanikai sérülései után jelentkeznek. Ezek lehetnek szúrások és vágások, horzsolások (szűk cipők hosszú távú traumás hatása az izzadság okozta megnövekedett páratartalommal kombinálva), valamint a lábujjak közötti mély redőkben lévő hámréteg károsodása, amelyet gombás fertőzés okoz. A fertőzés további fejlődése és terjedése a mikroflóra patogenitásától, a szervezet ellenálló képességétől és a sérült terület anatómiai jellemzőitől függ.

A lábflegmont leggyakrabban staphylococcusok, sokkal ritkábban streptococcusok, pseudomonas és Escherichia coli, valamint Proteus okozza. Vegyes mikroflóra a megfigyelések 15%-ában észlelhető. A folyamat patomorfológiája és patofiziológiája közvetlenül összefügg a terület anatómiájával és a fertőzés szomszédos anatómiai zónákra való terjedésének mintázatával.

Anatómia

Anatómiailag a lábfej három részre oszlik: a tarsusra, a metatarsusra és a lábujjak ujjpercére. A klinikai gyakorlatban hagyományosan szintén három részre osztják: elülső, középső és hátsó részre.

Az elülső rész egyesíti az ujjak ujjperceit és a lábközépcsontokat; a középső rész a hajócsontok, a köbcsont és az ékcsontokat; a hátsó rész a talus és a calcaneus csontokat.

A középső szakasz csontjai három funkcionálisan fontos ízület kialakításában vesznek részt: a talocalcaneonavicularis, a calcaneocuboid és a scapho-cuneiformis ízületben. A talocalcaneonavicularis és a calcaneocuboid ízületek ízületi vonalai vízszintesen fordított nyolcas alakot alkotnak. Ezen ízületek üregei teljesen elszigeteltek, de a sebészetben, a diszartikulációs műtétek során hagyományosan egy ízületnek tekintik őket, és Chopart-ízületnek nevezik őket. A Chopart-ízület kulcsa egy erős elágazó szalag, amely a két komponense között helyezkedik el.

Kissé distalisan a naviculáris csont a három ékcsonttal együtt ízületet alkot, amely a cuneocuboid és a tarsometatarsalis ízületekkel közlekedik. Az elülső és a középső szakaszok határát a tarsometatarsalis vagy Lisfranc ízület alkotja. A Lisfranc ízület kulcscsontja egy erős szalag, amely a mediális ékcsont és a második lábközépcsont között helyezkedik el. A kulcsszalagok metszéspontja a diszartikulációs műveletek meghatározó pillanata.

A háti fascia a háti oldal bőre alatt helyezkedik el. A láb fasciáját folytatja, és az első és az ötödik lábközépcsonthoz kapcsolódik. A mély fascia a lábközépcsontokat és a háti interossealis izmokat borítja. A háti és a mély fascia között található a hát fasciája, amely a feszítőizmok inait, ereit és idegeit tartalmazza. A feszítőizmok inai saját ínhüvelyekkel rendelkeznek, amelyeket a feszítőizmok felső és alsó retinakulum borít. A hát fasciája a láb elülső rostos csonthüvelyével kommunikál.

A talpi régió bőre alatt, a sarokcsont tuberosity-jától a lábközépcsontok fejéig található a talpi aponeurosis, amelynek disztális szakaszaiban commissuralis nyílások találhatók. Ezeken keresztül a talp és a lábujjak bőr alatti szövete kommunikál a középső fascia térrel. Az aponeurosisból mélyen aponeurotikus szeptumok nyílnak. Két szeptum és az interossealis fascia a teljes subaponeurotikus teret három részre osztja.

A talp mediális fasciális tere, amely a nagylábujj rövid izmait tartalmazza. Külsőleg a mediális intermuszkuláris aponeurotikus septum határolja (amely a sarokcsonthoz, a hajócsonkhoz, az első ékcsonthoz és az első lábközépcsonthoz kapcsolódik), proximális irányban pedig vakon végződik, anélkül, hogy a láb fasciális tereivel kommunikálna.

A talp laterális fasciális tere, amely az ötödik lábujj izmait tartalmazza. Belső oldalán az laterális intermuscularis aponeuroticus septum határolja (amely az ötödik lábközépcsonthoz és a hosszú szárkapocs izom ínhüvelyéhez kapcsolódik). Proximális és mediális irányban is vakon végződik.

A talp mediális fasciális tere, amely az ujjak rövid és hosszú hajlítóizmait, valamint ereket és idegeket tartalmazza. Belső és külső oldalán a mediális, illetve az laterális intermusculáris válaszfalak határolják; talpi felől a plantáris aponeurosis, mélyen pedig az interossealis izmok és az azokat borító mély fascia. Proximális irányban három csatornán keresztül kommunikál a lábszár mély fasciális terével: plantáris, calcaneális és malleoláris.

[ 1 ], [ 2 ]

A fertőzés terjedésének útjai

A helyes sebészeti megközelítés kiválasztásakor fontos világosan megérteni a fertőzés terjedésének lehetséges útjait az elsődleges gócponttól a szomszédos anatómiai területekig.

A lábfej flegmonja terjedhet:

• disztális irányban - a talpi régió ujjaihoz és fasciális tereihez;
• proximális irányban - a láb elülső rostos csonthüvelyéhez.

A talp mediális fasciális tere (a fertőzés leggyakoribb lokalizációja) több szomszédos anatómiai területtel kommunikál.

Disztális irányban: a commissuralis nyílásokon keresztül - a talp bőr alatti szövetével; az ágyéki izmok csatornái mentén - a hát interosseous és fasciális tereivel.

Proximális irányban: a plantáris, a kalkán és a boka csatornáin keresztül - a láb mély fasciális terével.

Mediális irányban: a nagy lábujj hosszú hajlítójának ínének lefutása mentén - a talp mediális fasciális terével.

Oldalirányban: a hajlítóín mentén - a talp oldalsó fasciális terével.

Hogyan nyilvánul meg a lábflegmon és az ujj tályogok?

Az ujjtályogokat helyi vérbőség és duzzanat kíséri, és általában könnyen diagnosztizálhatók. A disztális ujjtályogok nem hajlamosak proximálisan terjedni.

A lábfej háti oldalának flegmonja

A fertőzés közvetlenül behatolhat a sérült bőrbe ezen a területen, vagy terjedhet a talpról a féregszerű izmok csatornáin keresztül, vagy közvetlenül az intermetatarsalis réseken keresztül (különbség a kéz phlegmonájától). A láb phlegmonáját a bőr élénk, éles szélű hiperémiája jellemzi, amely nagyon hasonlít az erysipelashoz. A bőr jellegzetes fényt kap, az ödéma fokozódik és a hiperémia zónán túlra is átterjedhet. A folyamat átterjedhet a sípcsont elülső fasciális terére.

A láb bőr alatti (epifasciális) flegmonja

A talp felszíni flegmonája (tályog) általában bőrkárosodás nyomaival, enyhe helyi duzzanattal és fájdalommal jár. Általában nincs nehézség a felismerésben és a differenciáldiagnózisban más flegmonákkal. Az epifasciális gennyes folyamatokban spontán fájdalom csak akkor jelentkezik, ha nyirokcsomó-gyulladás vagy tromboflebitis társul. A bőr hiperémiája minden talpi flegmonban nem kifejezett az epidermisz réteg vastagsága miatt. Általában nincs hajlam más anatómiai zónákra terjedni.

A mediális sejtes tér lábának flegmonja

A láb ilyen izolált flegmonját ritkán ismerik fel, csak a fejlődés legkorábbi szakaszában. Később, a mediális intermuszkuláris aponeurotikus septum nyílásain keresztül az azt átszúró inak mentén, vagy amikor az megolvad, a genny átterjedhet a medián sejtes térbe, és nagyon ritkán - a proximális irányba.

A mediális sejtes tér lábfejének flegmonját, ellentétben a talp más subaponeurotikus flegmonjaival, duzzanat jellemzi (ebben a részben a legvékonyabb az aponeurosis), de a bőr hiperémiája nem kifejezett. A talp bármely pontján tapintásra jelentkező fájdalom a folyamat medián sejtes térbe való terjedésének jele.

Az oldalsó sejtes tér lábának flegmonja

Az ilyen flegmon, mind elsődleges, mind mediális jellegében, csak a fejlődés meglehetősen korai szakaszában észlelhető. A láb flegmonja gyorsan átterjed a középső sejtes térre.

A lábflegmon elkülönítése az ugyanazon terület más típusaitól rendkívül nehéz a ritka tünetek miatt. Nincs duzzanat, vérbőség vagy ingadozás. A betegség egyetlen tünete a talp oldalsó részén gombszondával tapintható fájdalom lehet.

A középső sejtes tér lábfejének flegmonája a leggyakoribb a talpi régió összes flegmonája közül. Jellemzője az intermuszkuláris aponeurotikus septum gyors olvadása. Leggyakrabban a mediális és laterális fasciális terek flegmonjának a mediánra terjedése miatt alakul ki. Jellemző a lüktető fájdalom, amely a talp bármely részének tapintására meredeken fokozódik. A talp bőrének színe általában nem változik, nincs ödéma és fluktuáció. A gyulladásos folyamat csekély tüneteit az erős plantáris aponeurosis és a bőr nagy vastagsága magyarázza ezen a területen. A változásokat csak a beteg és az egészséges láb gondos összehasonlításával lehet kimutatni. Az általános állapot súlyos, magas lázzal. Jellemző a lábháti terület jelentős ödémája és hiperémiája (a gyulladás az első és a második lábközépcsont töve között terjed). Jellemző a bokacsonton keresztül a sípcsont mély fasciális terébe terjedni. Ebben az esetben az Achilles-ín és a mediális bokacsont (a boka csatorna területe) közötti térben hiperémia, duzzanat és éles fájdalom jelentkezik tapintásra, később pedig az alsó lábszár duzzanata alakul ki éles fájdalommal kombinálva.

A láb kombinált flegmonja

A flegmon lefolyásának leggyakoribb változata. A talp mediális és laterális tereinek flegmonja leggyakrabban a medián tér flegmonjával kombinálódik (a terek közötti kommunikáció miatt), amely hajlamos a hátra terjedni.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Íngyulladás

A hát akut, gennyes tendovaginitise ritka, közvetlen károsodással jelentkezik, ha a seb az extensor izmok inai mentén helyezkedik el. Általában a folyamat nem korlátozódik az ínhüvelyekre, és az egész interfasciális teret érinti; kialakul a lábfej phlegmone-ja. A fertőzés átterjedhet a sípcsont elülső fasciális terére.

Leggyakrabban a talpi régió hajlítóinak íngyulladása fordul elő. Oka az ínhüvelyek közvetlen károsodása, amelyek a lábujjak talpi felszínének bőréhez közel helyezkednek el, és a fertőzések szempontjából a legkönnyebben hozzáférhetők. A sérülés helyén a lábujj hirtelen megduzzad és kipirosodik. Jellemző az akut, pulzáló fájdalom, amely a megfelelő hajlítóizmok mentén lokalizált gombszondával végzett tapintással fokozódik. Különösen fontos a nagylábujj hajlítóinak íngyulladása, mivel a gennyes folyamat gyorsan elpusztítja a hüvely proximális végét, és behatol a mediális sejtes térbe, onnan pedig a medián sejtes térbe, kombinált talpi szubaponeurotikus flegmon kialakulásával.

A krónikus tendovaginitis kevésbé agresszív, sokkal gyakrabban fordul elő, mint az akut (ismétlődő sérülésekkel), és a kezelés a legtöbb esetben konzervatív.

Gennyes ízületi gyulladás

A kis ízületekben előforduló gennyes gyulladásos folyamatok ritkák, és a legtöbb esetben nehéz meghatározni az elváltozás elsődleges jellegét. Az irodalom utal arra, hogy a gennyes ízületi gyulladás fertőző betegségek (gonorrhoea, szifilisz és brucellózis) szövődményeként is kialakulhat. Néha a kis ízületek gennyes ízületi gyulladása zúzódások után jelentkezik.

Kezdetben fájdalom jelentkezik a lábban, amely statikus és dinamikus terheléssel fokozódik. Jelentős idő elteltével ödéma és vérbőség jelenik meg, főként a háton. A röntgenfelvételen a tarsus csontok és a metatarsus csontok proximális fejeinek kifejezett csontritkulása, az ízületi rések éles kiszélesedése látható. A legnagyobb destruktív változásokat általában a navikális-ék alakú és az ék alakú-lábközépcsont ízületek területén határozzák meg.

Osteomyelitis

A csontok oszteomielitise (osteomyelitis) nyílt törések szövődményeként, vagy a lágy szövetekből a csontba terjedő gennyes folyamat következtében alakulhat ki. Hematogén oszteomielitisz esetén főként a nagy csontok – a sarokcsont és a talus – érintettek. A betegséget akut kezdet, 39-40°C-ra emelkedő hőmérséklet és tapintáskor jelentkező helyi fájdalom jellemzi. A röntgenfelvételen a 10-14. napon változások jelentkeznek: megvastagodás, csontritkulás. Ebben az időszakban esetenként szekveszterek is kimutathatók a röntgenfelvételeken, de a leggyakrabban érintett csontok szivacsos szerkezete megnehezíti a diagnózisukat.

A gennyes-gyulladásos betegségek osztályozása

A gennyes-gyulladásos folyamatok klinikai osztályozása (anatómiai elvek szerint felépítve).

• Ujjtályog.
• A láb háti oldalának flegmonja.
• A láb talpi oldalának flegmonja:
  • a láb szubkután (epifasciális) flegmonja;
  • mediális, laterális és középvonali sejtes terek;
  • a láb kombinált flegmonja;
• Íngyulladás.
• Gennyes ízületi gyulladás.
• Csontok osteomyelitis.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Hogyan kezelik a lábflegmont?

Az ujjtályogok és a flegmon kezelésének céljai:

• biztosítsa a gennyes váladék megfelelő elvezetését;
• a fertőzés terjedésének megakadályozása (radikális necrektómia alkalmazásával);
• kedvező feltételeket teremt a gyógyuláshoz minimális funkcionális és esztétikai zavarokkal.

A sebészeti kezelést antibakteriális terápia hátterében végzik (figyelembe véve a fertőző ágensek antibiotikum-érzékenységét). Az érzéstelenítés és a méregtelenítés elengedhetetlen feltételek a sikeres kezeléshez a korai stádiumban. A lábműtéteket vezetéses érzéstelenítésben végzik. A lábat szükségszerűen iszkémiásán kezelik, egy tonométer mandzsettát helyeznek a láb alsó harmadára, és gyorsan 150-200 Hgmm-es levegőnyomásra pumpálják. Az akut időszakban a bokaízület rögzítése is szükséges.

Ujjtályogok és hátflegmonok esetén járóbeteg-ellátás lehetséges. Szubaponeurotikus folyamatok, ízületi gyulladás és osteomyelitis esetén sürgős kórházi kezelés szükséges a gennyes folyamat proximális irányba és mélyebb anatómiai struktúrákba való terjedésének veszélye miatt.

Az ujjtályogok bemetszéseit a legnagyobb fájdalom helyén ejtik, amelyet gombszondával tapintással mutatnak ki. A gennyes góc széles megnyitásához ívelt vagy bunkó alakú bemetszéseket ejtenek, amelyek lehetővé teszik az elhalt szövet teljes kimetszését. A kezelést a gennyes sebek ellátásának általános elvei szerint folytatják. A főperceken lévő tályogok lokalizálásakor szem előtt kell tartani a fertőzés terjedésének lehetőségét az interpalladionális terek területére és a talp medián fasciájába a giliszta alakú izmok csatornái mentén, ezért szükség esetén a bemetszéseket proximális irányban kiterjesztik. A háti flegmon megnyitásához hosszanti bemetszéseket ejtenek a háti artériától távolodva. Ebben az esetben a bőrt és a háti fasciát boncolják, a gennyet és az elhalt szövetet eltávolítják, és a keletkezett üreget drénelik. Megfelelő nekrektómia után a műtét drénező és irrigáló rendszer, valamint elsődleges varratok alkalmazásával fejezhető be.

A dorzális plantáris fasciitis gyakori szubfasciális flegmonját a teljes hosszában ejtett bemetszéssel kezelik, és ha az ínhüvelyek is érintettek a folyamatban, akkor a keresztszalagot is elvágják.

Ha a lábszár elülső fasciális tere érintett a gennyes folyamatban, a bemetszést a középső harmadának elülső felszínén ejtjük, 2 cm-re a sípcsont koronájától kifelé. A bőr, a bőr alatti szövet és a sűrű fascia boncolása után az izmokon keresztül (az elülső sípcsonti izom és az ujjak hosszú feszítőizom között) áthatoljuk a perivaszkuláris szövetet. Kiterjedt folyamat esetén a teljes izomtömegen át ellenirányú bemetszéseket ejtünk a teljes elvezetés érdekében. A gennyes üreg revíziója során feltétlenül meg kell vizsgálni az interosseous septumot: ha genny hatol be a nyílásain vagy hibáin, akkor a lábszár hátsó fasciális terét meg kell nyitni és le kell üríteni.

A talp epifasciális flegmonja esetén elegendő egy kis bemetszést végezni a legnagyobb duzzanat és fájdalom helyén, radikálisan fertőtleníteni a tályogot, és a műtétet egy vízelvezető és mosórendszerrel (egy perforált polivinil-klorid cső végeit az egészséges bőr szúrásain keresztül hozzák ki) és elsődleges varratokkal befejezni a bőrön.

A mediális tér megnyitásához leggyakrabban Delorme-metszést alkalmaznak a disztális felében, amely az első lábközépcsont vetületének felel meg. Mivel ennek a térnek a fertőzése gyorsan terjed, amikor a genny a mediális intermuszkuláris septum hibáin keresztül jut be, a sebészeti beavatkozást a medián sejtes tér megnyitása egészíti ki.

Az oldalsó tér flegmonájának megnyitásakor Delorme-metszést ejtünk a disztális felében, az IV lábközépcsont vetülete szerint. A genny eltávolítása, a necrektómia és a seb fertőtlenítése után megvizsgáljuk az oldalsó intermuszkuláris septumot. Ha a genny a benne lévő hibákon keresztül jut be, a középső sejtes teret is fel kell nyitni.

Egyetlen medián bemetszés a lábon a harmadik lábközépcsont vetületében nem biztos, hogy elegendő, mivel a talpi aponeurosis és az izmok bemetszésének széleinek lezárása a genny kiáramlásának zavarához vezet. A megfelelő nyitás és elvezetés érdekében célszerű két oldalsó bemetszést végezni a talp függőleges csont-fasciális hídjainak vetületében, majd kivágni a híd nekrotikus területeit, megteremtve a feltételeket a genny jobb kiáramlásához, és egy dréncsövet vezetni a medián tér legmélyebb részébe.

Amikor gennyes szivárgásokat észlelnek az ujjak közötti terekben, a tályogok nyílását egy keresztirányú bemetszéssel egészítik ki a talp disztális részén, a lábközépcsontok disztális fejeinek területén (33-6. ábra), és amikor a folyamat hátrafelé halad - ellennyílású bemetszések a hátoldalon, leggyakrabban a második és harmadik lábközépcsont között.

Ha a genny a láb mély fasciális terébe terjed (a hajlítóinak és a hátsó sípcsonti ér-ideg köteg mentén a bokacsonton keresztül), azt fel kell nyitni. A fertőzés proximális terjedésének nyilvánvaló és gyakori jele a genny megjelenése a talp subaponeurotikus terében, amikor a láb alsó harmadára és a belső (mediális) retromalleoláris régióra nyomunk. Ebben az esetben a láb mély fasciális terét a belső felület mentén, az alsó harmadában ejtett bemetszéssel kell megnyitni, 1 cm-re visszahúzódva a sípcsont belső szélétől. A felületes fascia megnyitása után a m. soleus ín hátra és oldalra tolódik, a belső fascia szabaddá válik és boncolódik, majd a mély flegmon felnyílik. Sajnos a láb mély fasciális terének és a subgaleoláris térnek ilyen különálló megnyitása a bokacsatorna hajlítóizmainak inainak nekrózisához vezethet. Ezekben az esetekben egyetlen bemetszés előnyösebb, amely hozzáférést biztosít a subgaleoláris térhez, a malleoláris belső csatornához és a láb mély fasciális teréhez. A fent leírt bemetszéseket a malleoláris csatorna elülső falának boncolásával kombinálják.

A kombinált flegmon sebészeti kezelése magában foglalja az egyes összetevőire vonatkozó beavatkozások technikájának elemeit és jellemzőit.

Akut gennyes extensor tendovaginitis esetén a sebészeti kezelés szükség esetén a hát fasciális terének megnyitásából áll. A hajlítóinak sérülése esetén az érintett ínhüvelyt azonnal fel kell nyitni, mivel ezekben az esetekben az ínnekrózis gyorsan kialakul, és a gennyes folyamat átterjed a szomszédos anatómiai területekre.

A gennyes ízületi gyulladás sebészeti kezelése a lágszövetek érintettségének lokalizációjától és mértékétől függ. Leggyakrabban a lábfej háti részének flegmonáját nyitják fel. Miután a lábfej háti részének mély fasciáját megnyitották és jó hozzáférést biztosítottak az ízületekhez, az érintett csontszerkezeteket Volkman-kanállal kezelik, és elsődleges varratokkal a bőrre áramló drén- és mosórendszert telepítenek. 8-12 nap elteltével a dréneket eltávolítják, és a láb immobilizálását további 10-12 hétig fenntartják.

A csontok akut hematogén oszteomielitiszének kezelésében jelenleg az antibakteriális terápia élvez elsőbbséget. Ha az antibiotikum-terápia deeszkalációs elvét követik, a testhőmérséklet normalizálódik, a fájdalom megszűnik, és a szekvestrációs folyamat a 2. vagy 3. napra leáll. A szekveszterek és sipolyok jelenléte a sebészeti kezelés (radikális szekvestrektómia) indikációja az oszteomielitisz kezelésének általános elvei szerint. A sarokcsont oszteomielitisze esetén az Achilles-íntól a csont elülső széléig bemetszést ejtenek a lágy szövetek teljes vastagságán keresztül. A csontot belülről trepanálják és megtisztítják, ügyelve arra, hogy a kortikális réteg ne sérüljön. A szabadon fekvő kortikális szekvesztereket a maradék üreg éles kanállal történő kikaparásával távolítják el, és a lágy szöveteket a keletkezett csontdefektusba helyezett drén fölé varrják. A talus osteomyelitisében elülső vagy hátulsó artrotómiát végeznek a kórosan megváltozott csontszerkezet rehabilitációjával. A talus teljes károsodása esetén astragalectomiát végeznek.

Az osteomyelitis másodlagos formái, ellentétben a hematogén osteomyelitisszel, kevésbé akutak, lassan fejlődnek, és nem járnak a csontszerkezetek jelentős pusztulásával.

A posztoperatív időszakban antibiotikum-terápia javasolt fájdalomcsillapítókkal kombinálva. A láb rögzítése 4-5 napig tartó talpi gipsz rögzítéssel kötelező, amíg a lágy szövetek akut gyulladása elmúlik.

Mi a prognózisa a lábflegmonnak?

A lábujjakon lévő gennyes gócok megnyitása után a lábfej flegmonája kedvező prognózisú. Az osteomyelitis csontjain végzett műtétek után ortopédiai konzultáció javasolt a speciális cipők viselésének célszerűségének eldöntésére.