A kéz flegmájának kezelése

A „kéz flegmonája” diagnózisa abszolút indikáció a sürgősségi vagy sürgős sebészeti ellátásra. A kéz funkciójának megőrzését már a kezdetektől fogva a sebész elé kell tűzni. Már a kézen történő bemetszés előtt is gondolni kell a heg területére és típusára, hogy az milyen mértékben befolyásolja a kéz funkcióját. A bemetszéseket a természetes bőrredőknek megfelelő Langer-vonalak figyelembevételével végzik. Különösen fontos megjegyezni, hogy a nagy hosszanti bemetszések elfogadhatatlanok. A sebészeti megközelítéseknek a lehető legrövidebbeknek és legkíméletesebbeknek kell lenniük. Széles hozzáférést lehet létrehozni a bemetszés S alakú, ívelt vagy törött változatával, szem előtt tartva, hogy a heg a szöveteket hosszában összehúzza. Gennyes góc megnyitásához az „összes rétegen átívelő” bemetszések elfogadhatatlanok. Csak a bőrt vágják szikével. A szöveteken végzett minden további manipulációt bilincsekkel és horgokkal végeznek, ami lehetővé teszi az összes funkcionálisan fontos struktúra (erek, idegek, inak) vizualizálását és megőrzését. A kézműtét során asszisztens jelenléte kötelező.

A műtét következő szakasza egy alapos nekrektómia, amelynek során a gennyes gócot az elsődleges sebészeti kezelés típusának megfelelően ki kell vágni. A nekrektómia során az ereket és az idegeket valójában csontvázasítják. Az érintett ínt nem szabad reszekálni, ha lehetséges az egyes nekrotikus rostok eltávolítását korlátozni. A csont- és ízületi struktúrákon végzett nekrektómiának csak az elkülönített területek eltávolítását kell magában foglalnia. A gennyes ízületi gyulladás vagy osteoarthritis esetén az ízületeken végzett beavatkozásokat a posztoperatív időszakban disztrakciós módban kell elvégezni, amelyet leggyakrabban módosított Kirschner-dróttal vagy speciális eszközzel történő trakcióval biztosítanak.

Nekrektómia és vérzéscsillapítás után minden sejtes teret külön perforált polivinil-klorid csővel dréneznek, amelyet külön varrattal rögzítenek a bőrhöz. Az ízületeken és ínhüvelyeken végzett beavatkozások után ezek a struktúrák további drénezést igényelnek. A sebeket fertőtlenítővel kezelik, vákuumozzák, és alacsony frekvenciájú ultrahanggal kezelik antibiotikumos oldatban.

A radikális necrektómia elvégzése és a maradék gennyes üreg megfelelő elvezetése lehetővé teszi a műtét befejezését a seb elsődleges varratainak felhelyezésével. A sebvarrást 3/0-5/0 atraumatikus fonalakkal végzik. Súlyos kézsérülés esetén a mikroöblítők és a részleges sebvarrás használatát hidrofil alapú kenőcsbe áztatott gézkötések egészítik ki.

Ha a bőrhiba azonnali összevarrása nem lehetséges, akkor a bőrátültetés különféle típusait kell szélesebb körben alkalmazni. Ín vagy csont szabaddá válása esetén lehetőség van olasz típusú, nem szabad bőrátültetésre, ujjról ujjra keresztezve, vagy ér-ideg pedikulumra helyezett lebenyre. A granulációs defektusokat előnyösen szabad hasított bőrátültetéssel zárják. Minden plasztikai műtétet az akut gennyes gyulladás enyhítése után, de a lehető leghamarabb végeznek.

A kézműtét utáni fontos szempont a helyes rögzítés, a bőr macerációját megelőző intézkedések betartásával. A gennyes folyamat miatt operált kéz rögzítési idejét korlátozni kell az akut gyulladásos jelenségek megállításával.

A posztoperatív időszakban a rendszeres sebfertőtlenítés mellett antibakteriális és gyulladáscsökkentő terápiát, fizioterápiás eljárásokat és testmozgást is végeznek a kötszereken. Az ujj- és kézmozgások korai aktív fejlesztése (a drének és varratok eltávolítása után) hozzájárul a kézfunkció teljesebb helyreállításához.

A flegmon kezelése az interdigitális térben

Ha a kéz tenyéri felszínén gennyes folyamat érinti az egyik ujjközi teret, akkor a kézközépcsontok fejének szintjén ívelt Bunnell-metszést ejtünk. A kézfej hátulján, a megfelelő tér vetületében ellenirányú bemetszést ejtünk. A sebeket egymással összekötjük, és átmenő perforált mikroöblítővel, elsődleges varratok felhelyezésével lecsapoljuk. Ha két vagy három ujjközi tér érintett, akkor a kéz tenyéri oldalán egy ívelt bőrbemetszést ejtünk, párhuzamosan a disztális harántredővel. A kéz hátulján külön bemetszéseket ejtünk, mint az egyik ujjközi tér sérülése esetén, de a gennyes folyamatban érintett terek számának megfelelő mennyiségben. Minden háti seb a tenyéri felszínen lévő bemetszéshez csatlakozik. Minden ujjközi téren átvezetünk egy mikroöblítőt, és egy másik csövet helyezünk a tenyéri seb aljára harántirányban.

A thenar régió flegmonjának kezelése

A sebészeti behatolás egy legfeljebb 4 cm hosszú ívelt bemetszés, amelyet a thenar bőrredővel párhuzamosan és attól kissé kifelé ejtenek. Óvatosan kell eljárni a bemetszés proximális részén, az úgynevezett "tiltott zónában", ahol a középső ideg motoros ága a hüvelykujj izmaihoz vezet. Ennek sérülése az ujj immobilizációjához vezet. A kézfej hátsó részén, az interdigitális tér 1. zónájában egy ellennyíló ívelt bemetszést ejtenek. A necrectomia és a sebfertőtlenítés elvégzése után az üreget két perforált csővel drenálják, amelyek közül az egyiket a thenar terület belső széle mentén, a másodikat pedig a kéz tenyéri oldalán lévő főbemetszés mentén vezetik. A hypothenar terület flegmonájának kezelése. Egy lineáris, ív alakú bemetszést ejtenek a hypothenar izom eminentia belső széle mentén. A dorzális ellennyíló bemetszés az V. kézközépcsont külső szélének felel meg. Miután elvégezték a gennyes gócban végzett fő manipulációkat, a sebeket összeillesztik egymással. A vízelvezetést két csővel végezzük, amelyek közül az egyiket a hipotenár fasciális ágyának belső széle mentén, a másodikat pedig a fő bemetszés mentén vezetjük.

A flegmon kezelése a supraaponeurotikus régióban

A következő megközelítések optimálisak:

• Bunnell íves bemetszés, amelyet a tenyér 2. interdigitális teréből végeznek a disztális keresztirányú hajtás szintjén, párhuzamosan és mediálisan a thenar hajtástól a csuklóízület disztális határáig (ennek a megközelítésnek egy töredéke is alkalmazható);
• ívelt bemetszések párhuzamosak a disztális vagy proximális transzverzális tenyéri árkokkal (Zoltán szerint).

A lézió supra-aponeurotikus lokalizációjának megerősítése szükségtelenné teszi a tenyéri aponeurosis boncolását átmenő drénezések bevezetésével a kézfej hátulján lévő ellennyílású bemetszéseken keresztül. A lézió necrektómiájának és fertőtlenítésének szakaszát standard módon, bevált módszerekkel végzik, majd két perforált mikroirrigátort szerelnek be Y vagy T alakban.

A mediális palmáris tér flegmonjának kezelése

A középső tenyéri tér flegmonjának megnyitásához a módosított Zoltan-módszert kell figyelembe venni. A bemetszés a IV. interdigitális térből indul ki, párhuzamosan a disztális haránt bőrredővel a II. interdigitális térig, majd folytatódik a proximális haránt redőig, ahonnan szintén ívelt módon, proximális irányban, a thenáris redő mentén a "tiltott zónáig" irányul. A kialakult lebeny mobilizálása a sejtes szövettel együtt (vérellátásának fenntartása érdekében) hozzáférést biztosít a kéz tenyéri felszínének szinte minden sejtes teréhez, ami megteremti a feltételeket a teljes és széles necrectomia elvégzéséhez.

Ha a tervezett bemetszés tövében jelentős méretű seb található (elsődleges trauma vagy más egészségügyi intézményben végzett műtétek után), az ischaemia és a lebeny későbbi nekrózisának kockázata jelentősen megnő. Ezekben az esetekben célszerű a fent leírtakhoz hasonló bemetszést végezni, de mintha a kéz hossztengelyéhez képest tükrözötten.

A tenyér középső részén a bőr jelentős sérülése esetén nem kívánatos ezen bemetszések bármelyikének elvégzése. Ezekben az esetekben célszerű egy ívelt medián bemetszést végezni a kéz tengelyvonala mentén, a második interdigitális tértől kezdve és a hajlító retinakulum nyúlványának proximális szélével végződve.

A választott megközelítéstől függetlenül a tenyéri aponeurosis boncolását hosszanti irányban végezzük, és a necrektómiát a szövetbe mélyedve végezzük. Maguk a hajlítóinak és a szubtendinózus (mély) tér revíziója szükséges állapotuk felméréséhez és az esetleges gennyes szivárgások azonosításához.

Necrectomia után drénezést végzünk. Általában három vagy négy mikroöblítő elegendő: két vagy három csövet (a folyamat kiterjedésétől függően) helyezünk a tenyéri aponeurosis alá, majd a tenyér harántszalagja alá, és további szúrásokon keresztül vezetjük ki a csukló disztális redőjének szintjén, valamint két vagy három (a drének számától függően) ujjak közötti rést. Egy másik mikroöblítőt helyezünk a hajlítóizmok alá haránt irányban, és további szúrásokon keresztül vezetjük ki. A drének behelyezése után helyreállítjuk a tenyéri aponeurosis integritását (atraumatikus varróanyag 3/0-4/0).

A kézhátoldalon ellennyitásos bemetszések és palmáris-dorzális drénezés gyakori technikájával ellentétben, ha biztosak vagyunk abban, hogy a kézhátoldalon (a metakarpális réseken keresztül) nincsenek szivárgások, akkor nincs ok a műtét ilyen módon történő befejezésére.

A kézfej hátuljának flegmonjának kezelése

A kézfej hátsó részének flegmonjának megnyitását több apró, ívelt (legfeljebb 3,0 cm-es) bemetszéssel végzik a Langer-vonalak mentén, a gennyes üreg kerülete mentén. A bejárati kapuk sebészeti kezelésnek vannak kitéve, és az egyik megközelítésként használhatók.

A keletkezett üreg elvezetéséhez két mikroöblítőt helyeznek hosszirányban az oldalsó és középső szélei mentén, amelyeket további szúrásokon keresztül hoznak ki. Hangsúlyozni kell, hogy az elsődleges varratokat csak akkor indokolt elvégezni, ha teljes bizalom áll fenn a kézfej szöveteinek életképességében. Necrectomia utáni bőrhibák vagy a kézfej bőrének nyilvánvaló ischaemiája esetén előnyös a sebeket lazán kitölteni gézcsíkokkal, vízben oldódó kenőccsel.

A kéz és a Pirogov-Parona tér flegmonjának kezelése

Az U-alakú flegmon sebészeti beavatkozása egyoldalú hosszanti oldalirányú bemetszéssel kezdődik az 5. ujj középső ujjpercének és az 1. ujj proximális ujjpercének "nem működő" felületein, ahonnan a megfelelő ínhüvelyeket kinyitják. Az alkar alsó harmadában ejtett hosszanti oldalirányú bemetszéseken keresztül nyitják meg a Pirogov-Parony rést. A kulcscsont alatti véna katéterező készletből származó vezetővonal segítségével 1,0 mm belső átmérőjű perforált mikroöblítőket vezetnek át az 1. és 5. ujj ínhüvelyeinek nyitott lumenén proximális irányban, és végeiket a Pirogov-Parony sejtes térbe helyezik.

A műtét következő lépése a thenar és hypothenar területeken történő bemetszések, hasonlóan a fent említett sejtes terek izolált flegmonáinál végzett bemetszésekhez. Ebben az esetben lehetőség van az I. és V. ujj hajlítóinak és azok hüvelyeinek szinte teljes hosszában történő felülvizsgálatára.

A hüvely antiszeptikus oldattal történő mosása, az összes seb necrektómiája, porszívózás és ultrahangos fertőtlenítés után a gennyes folyamatban részt vevő egyes sejttereket (tenár, hipotenár és Pirogov-Paron) középen perforált polivinil-klorid dréncsövekkel ürítik ki.

A kéz kombinált flegmonjának kezelése

A módosított Zoltan-megközelítést optimálisnak tekintik a kéz tenyéri felszínén található több sejtes tér megnyitására. A középső tenyéri tér és a thenar terület sérülése esetén a bemetszést a tenyér disztális bőrredőjével párhuzamosan vagy annak mentén ejtik, ívelt folytatással a thenar határán a kéz proximális részeibe a csukló szintjéig. A középső tenyéri tér és a hypothenar terület sérülése esetén hasonló megközelítést alkalmaznak, de a tenyér hossztengelye körül 180°-kal elfordítva. Egy vagy több ujjközi tér gennyes folyamat általi egyidejű sérülése nem igényel további bemetszéseket, és nem befolyásolja a javasolt megközelítések megválasztását, mivel bármelyik elegendő szabaddá teszi az ujjközi sejtes terek revízióját. Ezenkívül a bőr-bőr alatti lebenyek mobilizálása után ezekből a megközelítésekből a tenyér nagy részén revízió és nekrektómia lehetséges. A kézfej hátsó részén található gennyes tályogokat több ívelt bemetszéssel nyitják meg Langer-vonalak szerint.

Ezek a megközelítések ellenjavalltak a középső tenyéri térben található jelentős sebkárosodások esetén, mivel fennáll a mobilizált bőr-bőr alatti lebeny nekrózisának kialakulásának kockázata. Ilyen esetekben előnyösebb egy T alakú bemetszés, amelynek keresztirányú részét a tenyér disztális redőjével párhuzamosan vagy annak mentén, a hosszanti részét pedig a közepétől ívben, a meglévő seben keresztül a csukló szintjéig ejtik. Ez a megközelítés, hosszanti részének köszönhetően, kevésbé fiziológiás, mint a fent leírtak, de ha a tenyérfelszín közepén lévő primer sebekkel rendelkező betegeknél alkalmazzák, a bőrnekrózis kialakulásának kockázata gyakorlatilag nullára csökken.

Ha a Pirogov-Parona tér részt vesz a gennyes folyamatban, a fent leírt megközelítések bármelyikét a csuklóízület disztális bőrredőjének szintjéig kell folytatni, majd a redő mentén az alkar alsó harmadának radiális széléig, és hosszanti bemetszéssel kell befejezni a Pirogov-tér flegmonjának megnyitásához.

A kéz flegmonája esetén, amikor a genny a négyszögletes pronátor feletti alkar szövetébe terjed, a Kanavel ívelt megközelítése az alkarra folytatódóan előnyös.

A necrectomia, különösen előrehaladott esetekben, akkor végezendő, ha a kéz szerkezeti elemeinek topográfiai kapcsolatai és anatómiai integritása megsérül, és lényegesen több időt és türelmet igényel, mint bármely izolált flegmon sebészeti kezelése.

A tenyérben található posztoperatív üregek megfelelő drenázsához általában elegendő két vagy három perforált cső elhelyezése a megfelelő sejtes terek szélei mentén. Az eljárásban érintett ujjközöket és a kézfejet mindig külön drenáljuk.

Ha a végrehajtott necrectomia biztosan radikális lesz, elsődleges varratokat helyeznek a bőrre. A sebekben maradt, gennyes szövetek (mint a lépek) diffúz módon átitatott szövetei, valamint a kétes életképességű bőrfelületek a sebvarrás ellenjavallatának minősülnek. Ezekben az esetekben előnyösebb lazán kitölteni őket vízben oldódó kenőcsbe bőségesen átitatott gézcsíkokkal.

A kézen fellépő gennyes folyamat akkor a legsúlyosabb, ha az összes sejtes teret egyszerre érinti (teljes flegmon). Ebben az esetben a fent leírt megközelítéseket alkalmazzák. Lefolyásuk egyik jellemzője azonban a kézfej hátulján kialakuló bőrnekrózis meglehetősen gyors kialakulása, amelyet már a betegek kórházba történő felvételekor diagnosztizálnak. Ezekben az esetekben indokolt a nekrózis zónáján keresztül ívelt bemetszést végezni, az utóbbi kimetszésével.

A teljes flegmon sebészeti kezelésének sajátossága (a lézió kiterjedése, a sejtes szövet diffúz gennyes beszívódása a nekrózis egyértelmű határainak hiányában és a kedvezőtlen terápiás háttér miatt), hogy gyakorlatilag lehetetlen radikális necrektómiát végezni egyszerre az első műtét során. Ez határozza meg a sebészeti beavatkozás befejezését - a sebekre soha nem szabad elsődleges varratokat felvinni. Minden sejtes teret laza tamponádnak vetnek alá vízben oldódó kenőcsbe áztatott gézcsíkokkal. A következő napokban az ilyen betegeknél naponta szakaszos necrektómiát mutatnak be altatásban a műtőben. Ez a taktika teljesen indokolt, és általában 10-14 napon belül meg lehet állítani az akut gyulladást, és meg lehet kezdeni a sebek zárását korai másodlagos varratok vagy bőrátültetés alkalmazásával.

A kéz kombinált flegmonjának kezelése

A kéz kombinált flegmonájának sebészeti megközelítéseinek nemcsak az ujjszerkezetek, hanem a folyamatban érintett kézterek revízióját is biztosítaniuk kell, anélkül, hogy megsértenék az ér-ideg kötegek integritását és minimalizálnák a lehetséges funkcionális károsodást. Ezért a kéz kombinált flegmonájának esetében két hozzáférési lehetőséget alkalmaznak, függetlenül a panaricium típusától. Amikor a folyamat az ujjak és a kéz háti felszínén lokalizálódik, az érintett ujj oldalsó semleges vonala mentén ejtenek bemetszést, ívelt átmenettel a kézfej hátuljára. Amikor az ujj és a kéz tenyéri felszíne érintett, az érintett ujj oldalsó semleges vonala mentén ejtett bemetszés az optimális, de ívelt átmenettel a megfelelő tenyéri eminentia területére, és a tenyér érintett sejtes tereit a meglévő tenyéri bemetszés S alakú folytatásával szabadítják fel a proximális irányban. A kézfej hátulján lévő gennyes csíkokat ívelt bemetszések nyitják meg a Langer-vonalak mentén. A meglévő gennyes sebeket (bejárati kapuk vagy korábbi műtétek után) Kosh szerint takarékosan kimetszik, lehetőség szerint a főbejáratba vonva.

A necrectomia elvégzésének elveit a kéz mély panaritiumának és izolált flegmonájának kezelésének leírásakor ismertettük. A lézió fertőtlenítése után a gyulladásos folyamatban részt vevő összes anatómiai struktúrát és sejtes teret vékony, perforált polivinil-klorid csövekkel drenáljuk. A drénező és mosó rendszer alkalmazásának elve ugyanaz marad: a drének minimális számának biztosítania kell a maradék üregek elvezetését mind az ujjakon, mind a kézen. Az ízületi nyáktömlőket és az ínhüvelyeket, ha megőrzik őket, külön kell drenálni. A hüvely vagy az ízületi nyáktömlő sérülése esetén elegendő egy vagy két drén a bőr alatti szövetben, a "kitett" inak mentén elhelyezve. Az ízületi üregek külön drenálást igényelnek ízületi gyulladás vagy osteoarthritis miatti beavatkozások után is, mikroirrigátorokkal, amelyeket az interphalangeális ízületekbe, a kézközépcsonti ízületekbe pedig sagittálisan kell beépíteni.

Az ízületeket érintő gennyes folyamattal járó kombinált flegmonák esetén rendkívül fontos a disztrakciós módban történő posztoperatív ellátás. Mivel a lágy szövetek flegmonás gyulladása esetén a disztrakciós eszköz alkalmazása lehetetlen, optimális erre a célra küllős szerkezetet vagy a kézközépcsonti ízületek disztrakciójára szolgáló eszközt használni.

Ha nem lehetséges minden sebre elsődleges varratot felhelyezni, célszerű azokat az egyértelműen életképes egyes hibákra felhelyezni. Ezt követően a kisebb, nyílt sebek (legfeljebb 1,5 cm hosszúak és legfeljebb 0,5 cm szélesek) másodlagos szándékkal gyorsan gyógyulnak. A korai másodlagos varratokat nagyobb sebekre (legfeljebb 1,5 cm szélesek) helyezik fel. Kiterjedt sebhibák esetén, a gyulladás megszűnése után, különféle típusú bőrátültetést alkalmaznak.

A kéz teljes phlegmonája, amely a kombinált vagy kombinált phlegmonák legsúlyosabb formája, a fent leírtakhoz hasonló megközelítést igényel. Meg kell jegyezni, hogy a teljes phlegmona nyílt sebkezelése tekinthető a választott módszernek.

A legrosszindulatúbb gennyes folyamat az ujjakon és a kézen jelentkezik a kifejezett mikrocirkulációs zavarokkal járó betegségek hátterében. Ezekben az esetekben a nyílt sebkezelés teljesen indokolt, ami jobb feltételeket teremt a higiénia és a vízelvezetés számára, és lehetővé teszi a sebfolyamat lefolyásának vizuális ellenőrzését.