Légzési elégtelenség: az információk áttekintése

Légzési distressz szindróma bonyolulttá teheti a legtöbb akut és krónikus légzőszervi betegségek és az egyik fő oka az ismétlődő kórházi fogyatékosság, fizikai aktivitás a mindennapi életben és a korai halál a betegek. Ugyanakkor meg kell jegyezni, hogy a légzési elégtelenséget gyakran fordul elő a gyakorlatban aneszteziológus, intenzív terápiás szakemberek, neurológusok, traumatologists, sebészek és más orvosok, mert a különböző okai nem mindig jár együtt a patológiai a légutakat.

A légzési elégtelenség olyan test állapota, amelyben a normál vérgáz-összetétel fenntartása nem biztosított, vagy ezt a külső légzőkészülék rendellenes működésével érik el, ami a szervezet funkcionális képességének csökkenéséhez vezet.

A légzés normál működését a következők biztosítják: központi szabályozás a légzés központja (szén-dioxid inger); az impulzusok vezetõrendszerének állapota a gerincvelõ elülsõ tüskékén; a neuromuszkuláris szinapszis és az izomközvetítők szintjén a vezetés állapota; a bordázott keret állapotát és funkcióját; a pleura üreg, a membrán, a tüdő, a légúti átjárhatóság funkcionális állapotában bekövetkezett változások; a belélegzett gázkeverék állapota. A légzési elégtelenség kialakulásában nagy jelentőséggel bír a szívműködés és a véráramlás állapota a vérkeringés egy kis körében.

A kóros állapotok ezeken a szinteken a vér normál gázok hosszú tartani feszültség kompenzációs mechanizmusok: növekvő gyakoriságát és mélységét a légzés, szapora szívverés és a véráramlás sebességét, ami növeli a vesefunkció eltávolítására savas anyagcsere termékek, fokozott - a vér oxigén kapacitás is alkothatnak látens légúti kudarc. Ha a dekompenzáció a légzési elégtelenség nyilvánvaló képét fejti ki hipoxiás szindróma kialakulásával.

A légzési elégtelenséget számos rendszer osztályozza, de még nem létezik egyetlen nemzetközi.

Gyakorlati szempontból a B.E. Votchala (1972). Különböző genezis Centrogenic légzési elégtelenség (respiratorikus elváltozás a központban); neuromuszkuláris (a vezetőútvonalak és az izmok elváltozásával); torakodiafragmalnaya (a léziók vagy EDGE keret megsértése nyílás funkció); bronchopulmonáris - obstruktív légzési elégtelenség okozta károsodott átjárhatóságát a légutak (hörgőszűkület, gyulladás, idegen testek, tumorok, asphyxia és mtsai.), a korlátozó indukált alveoláris betegségek (gyulladás, az alveoláris ödéma vagy duzzanat és mtsai.) vagy kompressziós a tüdő, mellhártyaizzadmány diffúzió, növekszik a mikrokeringést patológiai a tüdőben, vagy a megsemmisítés felületaktív. Downstream légzési elégtelenség lehet akut (ARF) és krónikus (HDN). A gravitáció, akkor lehet kompenzálni, egy csökkentése az oxigén parciális nyomása az artériás vérben 80 Hgmm. Cikk.; szubkompenzált - 60 mm Hg-ig. Cikk.; dekompenzálódott PaO2 60 Hgmm alatti csökkenésével. Art. és a hipoxiás szindróma kialakulását.

A terapeuták krónikus légzési elégtelenségét diagnosztizálják, ha az ok nem műtéti mellkasi patológia, általában jóindulatú vagy rosszindulatú daganatok. Néha a sebésznek meg kell határoznia a betegség súlyosságát. A B.E. Votchala megkülönbözteti a 4 fokot:

• I - dyspnoe futó és gyors mászó lépcsőkkel;
• II - a mindennapi életben jelentkező normál terhelésekkel járó légszomj (mérsékelt gyaloglás, tisztítás stb.);
• III - légszomj alacsony terhelésnél (öltözködés, mosás);
• IV - nyugalmi állapotban lévő dyspnoe.

Sok pulmonológus és terapeuta használja a krónikus légzési elégtelenség súlyosságának úgynevezett "háztartási" osztályozását - a dyspnea megjelenését a lépcsők mérsékelt emelkedésével:

• I fokozat - légszomj, a harmadik emelet szintjén;
• II fokozat - a második emelet szintjén;
• III fokozat - az első emelet szintjén.

A különböző genezisek akut légzési elégtelensége bármely sebész gyakorlatában előfordulhat. Centrogenic akut légzési elégtelenség látható traumás agysérülés, az agy kompressziós szindróma, gyulladás, mérgezés. A neuromuszkuláris forma gyakrabban sérülések a nyaki gerinc és a gerincvelő sérülések, ritka csecsemőknél, syringomyelia, botulizmus, a tetanusz. Torakodiafragmalnaya (parietális) akut légzési elégtelenség jellemző borda törések, különösen a károsodott keretező mellkasi, rekeszsérv, relaxációs a membrán, a membrán kompressziós duzzadt bél hurkok.

A bronchopulmonális akut légzési elégtelenség a sebészeknél a leggyakoribb. Korlátozó formájában leggyakrabban látható pneumothorax, mellhártyagyulladás, hemothorax, alveoláris karcinóma, tüdőgyulladás, tályogok és gangréna a tüdő és más betegségek a tüdő parenchyma köpenyt. Az akut légzési elégtelenség klinikai képén kívül a tüdő radiográfiáját is fel lehet használni az okok azonosítására. Az egyéb vizsgálatokat már a mellkasi sebészek jelzései szerint végezték.

Obstruktív légzési elégtelenség léphet fel bronchospasmus, a nyelv, rendellenesség a bronchusok (diverticula, előesés a légcső), tumorok hörgők fibrines-fekélyes és a ragasztó bronchitis. Ritkán, de fulladás következik be. Kültéri; Az asphyxia fulladásgá fejlődik. A sebészeti gyakorlatban lehet regurgitáció (Mendelsona szindróma) miatt kézhezvételét légutak hányási irodák, vér (gemoaspiratsiya) vagy bőséges hörgőváladékok hörgő belsejébe záróelem (atelectasia). Lehetnek idegen testek és égési sérülések, de ez nagyon ritka, mivel a tüdőt a vokális zsinór reflex görcsje védi. Akut elzáródás alakul ki hirtelen: levegőt élesen nehéz felületen gyakran ritmuszavar, hallgatózás nem hajtják végre, vagy hallgatta a hangzavar a hörgők komponenst. A sürgősségi radiográfia és a bronchoszkópia nemcsak helyi aktuális diagnózist tesz lehetővé. A röntgensugár elzáródását a tüdő atelektázisa manifesztálja (homogén intenzív sötétedés a mediastinum dimming-val való eltolódásával).

Különálló kérdésként figyelembe kell venni a fulladás fulladását. Háromféle fulladás van:

1. Igaz fulladás vízzel szivárgó légutak előfordul 75-95% -ában, amikor rövid megálló után légzési eltávolítjuk reflex görcs a hangszálak és a kényszerű inhalálás nagy mennyiségű víz jut be a hörgőket, és az alveolusok. Kifejezett lilás színű cyanózis, a nyak és végtagok duzzanata, a habos rózsaszín folyadék a szájból.
2. Asphyxikus fulladás, amely az esetek 5-20% -ában fordul elő, amikor éles, reflex laryngospasmus van, amely kis, de hirtelen vízfolyást jelent a garatba vagy az orrba. Ugyanakkor a víz nem lép be a tüdőbe, hanem a gyomorba kerül, túlcsordulva. Néha hányás történhet a regurgitációval, akkor ez a fajta fulladás igaz. A fulladt cianózisban kék színű, a szájból és az orrból fehér vagy enyhén rózsaszín "bolyhos" hab jön.
3. "Syncopal" fulladás figyelhető meg az esetek 5-10% -ában. Akkor fordul elő, amikor a szív reflex leáll, és hirtelen hideg vízbe merül. Ez lehet érzelmi sokk mellett is, hidegoldat bevezetése vénába, hidegoldat bevezetése a fülbe; orr vagy torok ("laryngopharyngealis sokk").

A légzési elégtelenség az O2-fogyasztás és a CO2-kibocsátás életveszélyes megsértése. Tartalmazhat gázcsere zavart, csökkentheti a szellőzést vagy mindkettőt. A gyakori megnyilvánulások lehetnek légszomj, további izomzat légúti bevonása, tachycardia, fokozott izzadás, cianózis és károsodott tudat. A diagnózis a klinikai és laboratóriumi adatok, az artériás vérben és a röntgenvizsgálatokon végzett gázvizsgálatok alapján történik. A kezelést az intenzív osztályon végezzük, beleértve a légzési elégtelenség okainak korrekcióját, az O2 inhalációját, köpet eltávolítását, szükség esetén légzéstámogatást.

A légzés során az artériás vér oxigenizációja történik, és a vénás vérből a CO ₂ eliminációja . Ezért a légzési elégtelenség a nem megfelelő oxigenizáció vagy a nem megfelelő szellőzés következtében oszlik meg, bár mindkét rendellenesség gyakran jelen van.

A mesterséges szellőzés (IVL) nem invazív és invazív lehet. A kezelés módjának megválasztása a légzési mechanizmusok ismeretén alapul.

A légzési elégtelenség olyan állapot, amelyben a tüdők nem képesek az artériás vér rendes gázösszetételét biztosítani, ami hypercapnia és / vagy hipoxémia kialakulásához vezet. A találmány egy másik gyakran használt meghatározása által javasolt E. Campbell, légzési elégtelenség - olyan állapot, amelyben nyugalmi az artériás vérben az oxigén parciális nyomása (PaO 2) kisebb, mint 60 Hgmm. Art. és / vagy a szén-dioxid (PaCO2) parciális nyomása 49 mm Hg fölött van. Art.

Mindkét definíció, sőt, az egyik legsúlyosabb eseteiben dekompenzált légzési elégtelenség, megnyilvánult egyedül. Mindazonáltal, a klinikai szempontból fontos azonosítani légzési elégtelenség a legkorábbi fejlődési szakaszban, amikor a diagnosztikai szempontból fontos az artériás vérgáz analízis kimutatta, nem egyedül, hanem csak növeli a tevékenység a légutakat, például a fizikai megterhelés. Ebben a tekintetben, mi lenyűgözte a meghatározás a légzési elégtelenség, több mint fél évszázaddal ezelőtt (1947), a XV All-Union Congress of Orvosok: „A légzési elégtelenség - olyan állapot, amely vagy nem normális artériás vérgáz, vagy ezt el lehet érni kóros működése a külső légzőkészülék , ami a funkcionalitás csökkenéséhez vezet. " E meghatározás szerint, meg tudjuk különböztetni a két fejlődési stádiuma légzési distressz szindróma: egy kompenzált és dekompenzált.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

A mechanikus szellőztetés módszerei és módjai

A ventilátorok nyomon követik az inspiráció nyomását vagy mennyiségét, vagy mindkettőt. Van egy bizonyos kapcsolat a nyomás és a térfogat között: egy bizonyos térfogat megfelel egy bizonyos nyomásnak és fordítva. Az eszközön megjelenő paraméterek különböző üzemmódokban különböznek egymástól, de a légzési arány, a teljes szellőztetési térfogat, az áramlási sebesség, a hullámforma és az inspiráció és a lejárat aránya (b / vd) alapján számítják ki.

Hangerőszabályozott szellőzés. Ezzel a szellőztetési móddal a páciens előre meghatározott térfogatú levegőt kap, a légutakban jelentkező nyomás eltérő lehet. Az ilyen típusú szellőzést segédszellőzéssel (segédvezérlés - A / C) és szinkronizált időszakos kötelező szellőzéssel (SIMV) használják.

Az A / C a mechanikus szellőzés legegyszerűbb és leghatékonyabb módja. Az inspiráció minden kísérletét egy trigger jelzi, és a készülék előre meghatározott légkört biztosít. A független inspirációs kísérletek hiányában az eszköz kényszerített szellőzést végez, meghatározott inspirációs gyakorisággal.

A SIMV előre meghatározott számot és légvétel mennyiséget biztosít a beteggel szinkronizálva. Az A / C-vel ellentétben a független inspirációs kísérleteket nem támogatják, de belégzési szelep nyit, és lehetővé teszi a független belélegzést. Ez a rendszer továbbra is népszerű, bár nem támogatja a légzést, és nem eredményezi hatékonyan a páciens mechanikus lélegeztetésből való kimerülését.

Nyomáscsökkentett szellőzés. Ez a funkció a nyomásszabályozott szellőzést (PCV), a nyomáscsökkentő szellőztetést (PSV) és számos nem invazív beállítást tartalmaz, amely szorosan illeszkedő arcmasszát használ. Mindenesetre a ventillátor bizonyos ingerlési nyomást biztosít, míg a hangerő változhat. A légzőrendszer mechanikájának változásai a szellőztetés el nem ismert változásaihoz vezethetnek, mivel ebben a rendszerben a nyomás túllépése korlátozott, elvileg RD-CB-hez használható; bár klinikailag nem bizonyított az A / C-vel összehasonlítva.

PCV hasonlít az A / C; Minden egyes inspirációs próbálkozást, amely meghaladja a megállapított triggerérzékenységi határértéket, bizonyos ideig tartja fenn a nyomást, emellett a minimális légzési arányt is fenntartják.

A PSV esetében a minimális belégzési frekvencia nincs megadva; Minden belégzést a beteg kezdeményezi. A tápnyomás általában kialszik, amikor a belégzési kísérlet befejeződik. Így, minél hosszabb vagy hosszabb az inspiráció kísérlet, annál nagyobb az inspiráció mennyisége. Ezt a módszert általában akkor használják, ha a páciens mechanikus szellőztetésből ki van kapcsolva. Hasonló rendszer a szellőztetés állandó pozitív légnyomással (CPPP), amely állandó nyomáson tartja a teljes légzési ciklus alatt. A PSV-vel ellentétben, ahol a belégzés és a kilégzés különböző terhelései lehetségesek, a CPAP ugyanazt a nyomást tartja fenn.

A nem invazív pozitív szellőztetés (NIPPV) a szellőztetés során a pozitív nyomás biztosítása egy szorosan illeszkedő maszk révén az orrnak vagy az orrnak és a szájnak. Ezt a PSV-t választják a spontán légzésben szenvedő betegeknél. Az orvos pozitív belégzési pozitív légúti (IPAP) és pozitív kilégzési légúti nyomás (EPAP) nyomást határoz meg. Mivel a légzőrendszer nem védett, lehetséges olyan szellőzést végrehajtani olyan betegeknél, akiknek tartós védő reflexjei vannak, és teljes tudatossággal, hogy elkerüljék az aspirációt. A NIPPV-t kerülni kell az instabil hemodinamika és a gyomor torlódása esetén. Ezenkívül az IPAP-ot a nyelőcső nyitási nyomása alatt (20 cm H2O) kell beállítani, hogy elkerüljük a gyomorba belépő levegőt.

Fan beállítások. A ventilátor paraméterei a helyzet függvényében vannak beállítva. A légzési térfogat és a légzés aránya meghatározza a szellőztetést. Jellemzően az árapály térfogata 8-9 ml / kg ideális testtömeg, bár egyes betegeknél, különösen neuromuszkuláris betegségek esetén, jobb az ún. Bizonyos rendellenességek (pl. ARDS) a légzési térfogat csökkenését igénylik.

A ravaszt érzékenységét úgy állítjuk be, hogy független inspirációs kísérleteket lehessen készíteni. Általában az érzékenység -2 cm vízre van beállítva. Art. Ha nagyon magas határt szab, a gyengített betegek nem tudnak lélegzetet indítani. Ha túl alacsony érzékenységet állít be, ez hiperventilációhoz vezet.

A légzés / kilégzés aránya a normál légzési mechanikánál 1: 3. Az asztmában vagy a COPD-ben szenvedő betegeknél az akut stádiumban az aránynak 1: 4 és felett kell lennie.

Az áramlási sebességet általában 60 l / perc sebességgel állítjuk be, de 120 l / perc-rel növelhető a légáramlást akadályozó betegek esetében.

A PEEP növeli a tüdő térfogatát a kilégzés végén, és nem teszi lehetővé a tüdők lezárását a kilégzés végén. A PEEP-t általában 5 cm-es vízre állítjuk be. Amely megakadályozza az atelektáziát, ami az intubálás után vagy a háton elnyújtott helyzetben fordulhat elő. A nagyobb érték javítja oxigenizáció betegekben károsodott alveoláris ventiláció, mint például kardiogén tüdőödéma és ARDS, ami újraelosztása származó folyadékok alveolusokon interstitiumban és alveolusok nyitó összeomlott. A PEEP képes megfelelő artériás oxigenizációra csökkenteni a FiO-t, ami viszont csökkenti az oxigén tüdőkárosodásának valószínűségét, ha a hosszú FiO (> 0,6) szellőztetés szükséges. A PEEP növeli az intrathoracikus nyomást a vénás visszatérés megakadályozásával, ami hipovolémia hipotóniát okozhat.

Mesterséges lélegeztetés komplikációi

A szövődmények társulhatnak a légcső vagy a szellőzés intubálásával. Az első esetben merülhet fel sinusitis, lélegeztetéssel összefüggő tüdőgyulladás, tracheastenosis, kár, hogy a hangszálak, a formáció tracheo-nyelőcső légcső- vagy vaszkuláris sipolyok. Szövődmények szellőzőnél pneumothorax, hipotenzió és lélegeztetéssel összefüggő tüdősérülés (VAPLITE), az utóbbiak légúti betegségekkel kapcsolatos, vagy a tüdő parenchyma ciklikus nyitását és zárását a légtér, a túlzott nyújtás vagy pulmonális okok mindkettő egyszerre.

Abban az esetben, ha akut hipotenzió betegeknél mechanikus lélegeztetést először szükséges, hogy megszüntesse a feszültséget pneumothorax. Magas vérnyomás gyakran eredményeként a csökkenése a vénás visszaáramlás emelt mellüregi nyomást, ha nagy PEEP vagy a beteg alkalmazza nagy belső PEEP Asztma / COPD; különösen gyakran fordul elő a hypovolemia. A magas vérnyomás is eredményezhet Sympatholyticus akció nyugtatók használt intubálás és lélegeztetés mellett. Miután így kiiktattuk a feszültség pneumothorax és alacsony vérnyomást idéz elő társított ventilátor, a beteg le kell választani a gép, és végezze el a kézi szellőztető zsákot 2-3 légzés percenként 100% oxigénnel háttérkorrekció hipovolémiához (500-1000 ml sóoldatban felnőtteknél 20 ml / kg gyermekeknél). A gyors állapot javítására feltételez klinikai probléma miatt a lélegeztetőgép és szellőzés paramétereit szükséges korrekciókat.

Mint minden kritikus állapotú beteg esetében, meg kell előzni a mélyvénás trombózist és a gyomor-bélrendszeri vérzést. Az első esetben a heparinnal történő megelőzés 5 000 egység dózisban szubkután, naponta kétszer, vagy kompressziós eszközök (kötszerek, harisnyák stb.) Használatosak. A gasztrointesztinális vérzés megelőzésére H2-blokkolókat (például famotidin 20 mg orálisan vagy intravénásán naponta kétszer) vagy szukralfátot (1 g naponta 4-szer) neveznek ki. Protonpumpa inhibitorokat kell alkalmazni aktív vérzéses betegeknél, vagy ha már előírták.

A komplikációk valószínűségének csökkentésére a leghatékonyabb mód a mechanikus lélegeztetés időtartamának csökkentése.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

A légzés mechanizmusa

Általában az inspiráció során negatív nyomás keletkezik a pleurális üregben, a nyomáskülönbség a légköri levegő és a tüdő között levegőáramot hoz létre. Szellőzés esetén a nyomás gradiensét a készülék hozza létre.

A csúcsnyomás mérése a légutak (PaO2) megnyitásával történik, és a ventilátor hozza létre. Ez jelenti a teljes nyomást legyőzéséhez szükséges ellenállás belégzési áramlási (drag nyomás), rugalmas visszarendeződése a tüdő és a mellkas (rugalmas nyomás) és a nyomás a léghólyagok elején belégzés (pozitív kilégzési nyomás PEEP). Így:

Az ellenállási nyomás a vezető utak és a légáramlás ellenállásának származéka. Mechanikus szellőztetéssel a légáramlásnak meg kell küzdenie a légzőrendszer ellenállását, az endotracheális csövet és, ami a legfontosabb, a páciens légutai. Még akkor is, ha ezek a tényezők állandóak, a légáramlás növelése növeli az ellenállás nyomását.

Az elasztikus nyomás a tüdőszövet rugalmasságának származéka, a mellkas falai és a befújó gáz mennyisége. Állandó térfogattal az elasztikus nyomás növekszik a tüdő nyújthatóságának csökkenésével (mint a fibrózisban), vagy a mellkasi vagy membrán kirándulás korlátozására (mint az intenzív ascites esetében).

A kilégzés végén az alveolusoknál a nyomás általában légköri. Azonban, ha a levegő nem teljesen a alveolusok a légúti elzáródás, miközben ellenáll a légáramlást, vagy lerövidíti a kilégzési idő, kilégzési nyomás meghaladja az atmoszferikus nyomást. Ezt a nyomást belsőnek vagy PEEP-nek nevezzük, hogy megkülönböztessük a ventilátor által létrehozott külső (terápiás) PEEP-től.

A csúcsnyomás bármely növelésénél (például 25 cm-nél nagyobb H2O-nál) meg kell becsülni az ellenállási nyomás és az elasztikus nyomás relatív hatását a felületi nyomás mérésével. Ebből a célból a kilégzési szelep belélegzése után további 0,3-0,5 másodpercig zárva marad, ami késlelteti a kilégzést. Ez alatt az idő alatt a légutakban uralkodó nyomás csökken, mivel a levegő áramlása leáll. Ennek a módszernek köszönhetően az inspiráció végén a nyomás egy rugalmas nyomás (feltételezve, hogy a beteg nem próbál belélegezni vagy kilépni). A csúcs és a felületi nyomás közötti különbség az ellenállás nyomása.

A megnövekedett ellenállási nyomás (például 10 cm-nél nagyobb H2O fölött) azt jelzi, hogy az endotracheális csövek átjárhatósága megnövekedett a fokozott szekréció, a vérrögképződés vagy a bronchospasmus kialakulásának következtében. A megnövekedett rugalmas nyomás (több mint 10 cm H2O) a tüdő nyújthatóságának csökkenését jelzi az ödéma, a fibrózis vagy a tüdő atelektázisa következtében; nagy volumenű vagy fibrotorax exudatív pleurisy, valamint extrapulmonáris okok: zsindely vagy mellkasi deformáció, ascites, terhesség vagy súlyos elhízás.

A belső PEEP mértéke spontán szellőzés nélkül, pihentetési késleltetés mellett mérhető. Közvetlenül az inhalálás előtt a kilégző szelep 2 másodpercig bezáródik. Az áramlás csökken, az ellenállás nyomása megszűnik; Az így kapott nyomás tükrözi az alveolusok nyomását a kilégzés végén (belső PEEP). Egy nem kvantitatív módszer a belső PEEP becsléséhez a kilégzési folyamat nyomainak meghatározásán alapul. Ha a kilégzési folyamat folytatódik, amíg a következő inspiráció meg nem kezdődik, vagy a beteg mellkasa nem veszi eredeti helyzetét, akkor azt jelenti, hogy van egy belső PEEP. A megnövekedett belső PEEP következményei a légzőrendszer belégzési munkájának növekedése és a vénás visszatérés csökkenése.

A belső PEEP kimutatása a légúti elzáródás okának feltárását kéri, bár a magas percenkénti szellőztetés (> 20 l / min) önmagában belső PEEP-t okozhat légáramlási akadály nélkül. Ha az áramlás korlátozásának oka, akkor csökkenthető a belégzési idő vagy a légzési arány, ezáltal növelve a kilégzési frakciót a légzési ciklusban.