Lepra (Hansen-kór, lepra)

A lepra (latinul: lepra, Hansen-kór, Hanseniasis, lepra, Szent Lázár-kór, ilephantiasis graecorum, lepra arabum, leontiasis, satyriasis, lusta halál, fekete betegség, gyászos betegség) a saválló Mycobacterium leprae bacillus okozta krónikus fertőzés, amely egyedülálló tropizmussal rendelkezik a perifériás idegek, a bőr és a nyálkahártyák iránt. A lepra tünetei rendkívül változatosak, beleértve a fájdalommentes bőrelváltozásokat és a perifériás neuropátiát. A lepra diagnózisa klinikai, és biopsziás adatokkal igazolható. A lepra kezelése dapszonnal, más antibakteriális szerekkel kombinálva történik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Járványtan

Bár a legtöbb esetet Ázsiában találják, a lepra Afrikában is elterjedt. Endémiás gócok léteznek Mexikóban, Dél- és Közép-Amerikában, valamint a Csendes-óceáni szigetvilágban is. Az Egyesült Államokban regisztrált 5000 eset közül szinte mindegyiket fejlődő országokból érkező bevándorlóknál találták, akik Kaliforniában, Hawaiin és Texasban telepedtek le. A betegségnek több formája létezik. A legsúlyosabb, a lepromatózus forma gyakoribb a férfiaknál. A lepra bármely életkorban előfordulhat, bár a leggyakoribb előfordulás 13-19 éves korban és 20 éves korban van.

Egészen a közelmúltig az embert tartották a lepra egyetlen természetes rezervoárjának, de kiderült, hogy az armadillók 15%-a fertőzött, és az emberszabású főemlősök is lehetnek a fertőzés rezervoárjai. A fertőzés terjedési útján (ágyi poloskák, szúnyogok útján) kívül azonban az állatoktól származó fertőzés nem meghatározó tényező az emberi megbetegedések szempontjából. Az M. leprae a talajban is megtalálható.

[ 4 ]

Okoz Lepra

A leprát (Hansen-kór, lepra) a Mycobacterium leprae okozza, amely egy obligát intracelluláris parazita.

A lepra kórokozóját feltehetően tüsszentés és a beteg váladéka útján terjedő fertőzés útján terjed. A kezeletlen leprás beteg már a klinikai tünetek megjelenése előtt számos kórokozó hordozója, amelyek az orrüreg nyálkahártyáján és a váladékokban jelen vannak; a betegek körülbelül 50%-a volt szoros kapcsolatban fertőzött személlyel, gyakran családtagokkal. A rövid távú érintkezés alacsony átviteli kockázatot eredményez. Az enyhe tuberkuloid formák általában nem fertőzőek. A legtöbb (95%) immunkompetens személy még a kontaktus után sem betegszik meg; akik megbetegednek, valószínűleg genetikai hajlammal rendelkeznek.

A Mycobacterium leprae lassan növekszik (a megkettőződési időszak 2 hét). A lappangási idő általában 6 hónap - 10 év. Ahogy a fertőzés kialakul, hematogén terjedés következik be.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tünetek Lepra

A betegek körülbelül háromnegyedénél egyetlen bőrelváltozás alakul ki a fertőzés során, amely spontán elmúlik; a többieknél klinikai lepra alakul ki. A lepra tünetei és a betegség súlyossága az M. leprae elleni sejtes immunitás mértékétől függően változnak.

A tuberkuloid lepra (paucibacilláris Hansen-kór) a lepra legenyhébb formája. A betegek erős sejtközvetített immunitással rendelkeznek, amely a betegséget a bőr néhány területére vagy egyes idegekre korlátozza. A léziók kevés vagy egyáltalán nem tartalmaznak baktériumot. A bőrléziók egy vagy több hipopigmentált foltot tartalmaznak, éles, kiemelkedő szélekkel és csökkent érzékenységgel. A kiütés, mint a lepra minden formájánál, nem viszket. A léziók szárazak, mert az autonóm idegkárosodás károsítja a verejtékmirigyek beidegzését. A perifériás idegek aszimmetrikusan károsodhatnak, és a szomszédos bőrléziókban megnagyobbodottnak tapinthatók.

A lepromatózus lepra (polibacilláris Hane-kór) a betegség legsúlyosabb formája. Az érintett betegek immunválasza elégtelen az M. leprae-re, és szisztémás fertőzés alakul ki, amely bakteriális infiltrátumokkal jár a bőrben, az idegekben és más szervekben (orr, herék stb.). A bőrön maculák, papulák, csomók és plakkok alakulhatnak ki, gyakran szimmetrikusak (leprabaktériumokkal teli). Gynecomastia, ujjak elvesztése és gyakran súlyos perifériás neuropátia is kialakulhat. A betegek elveszítik szempilláikat és szemöldöküket. A betegség Nyugat-Mexikóban és Latin-Amerika-szerte diffúz bőrinfiltrációt okoz a testszőrzet elvesztésével és egyéb bőrelváltozásokkal, de gócpontok nélkül. Ezt diffúz lepromatosisnak vagy lepra bonitának nevezik. A betegeknél szubakut erythema nodosum alakulhat ki, a diffúz lepromatosisban szenvedőknél pedig a Lazio-jelenség alakulhat ki, amely fekélyekkel, különösen a lábakon, gyakran másodlagos fertőzés forrásaként szolgál, ami bakterémiához és halálhoz vezet.

A borderline lepra (multibacilláris) köztes típusú és leggyakoribb. A bőrelváltozások a tuberkuloid leprához hasonlítanak, de számosabbak és szabálytalanabbak; az egész végtagot és a perifériás idegeket érintik, gyengeséggel és érzéketlenséggel. Ez a típus instabil lefolyású, lepromatózus leprává alakulhat, vagy fordított lefolyású lehet, áttérve a tuberkuloid formára.

Lepromatózus reakciók

A betegeknél immunológiailag közvetített reakciók alakulnak ki. Kétféle reakció létezik.

Az 1-es típusú reakciókat a sejtes immunitás spontán fokozódása okozza. A határeseti leprás betegek körülbelül egyharmadánál fordulnak elő, általában a kezelés megkezdése után. Klinikailag a meglévő elváltozásokon belüli gyulladás fokozódik, bőrödéma, eritéma, fájdalmas ideggyulladás és funkcióvesztés kialakulásával. Új elváltozások is kialakulhatnak. Ezek a reakciók jelentősek, különösen korai kezelés hiányában. Mivel az immunválasz fokozódik, ezt reverzibilis reakciónak nevezik, a lehetséges klinikai romlás ellenére.

A második típusú reakció egy szisztémás gyulladásos reakció, amely immunkomplexek lerakódásából ered. Leprás szubakut erythema nodosumnak is nevezik. Régebben a borderline és lepromatózus leprában szenvedő betegek körülbelül felénél fordult elő a kezelés első évében. Ma már ritkább, mivel a kezeléshez klofazimint adnak. A kezelés előtt is kialakulhat. Polimorfonukleáris vaszkulitisz vagy pannikulitisz, amely a keringő immunkomplexek esetleges érintettségével és fokozott T-helper funkcióval jár. A tumor nekrózis faktor szintje emelkedik. A leprás szubakut erythema nodosum erythematózus, fájdalmas papulák vagy csomók pustulákkal és fekélyekkel. Láz, ideggyulladás, nyirokcsomó-gyulladás, heregyulladás, ízületi gyulladás (nagy ízületek, különösen a térd), glomerulonephritis kíséri. A hemolízis és a csontvelő-szuppresszió következtében vérszegénység és hepatitisz alakulhat ki a funkcionális tesztek mérsékelt emelkedésével.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Komplikációk és következmények

A lepra szövődményei perifériás ideggyulladás, fertőzés vagy leprareakció következtében alakulnak ki; csökkent érzékenység és gyengeség jelentkezik. Az idegtörzsek és a bőr mikroszkopikus idegei érintettek lehetnek, különösen a singcsonti ideg, ami a karomszerű 4. és 5. ujj kialakulásához vezet. Az arcideg ágai (bukkális, zygomatikus) és a hátsó fülkagylóideg is érintettek lehetnek. A fájdalomért, a hőmérsékletért és a finom tapintási érzékenységért felelős egyes idegrostok érintettek lehetnek, míg a rezgésért és a pozícióérzékenységért felelős nagyobb idegrostok általában kevésbé érintettek. A sebészeti ínátültetés korrigálhatja a lagoftalmoszt és a felső végtagok funkcionális károsodását, de a terápia megkezdése után 6 hónappal kell elvégezni.

A másodlagos fertőzéssel járó talpi fekélyek a rokkantság egyik fő okai, és debridementtel és megfelelő antibiotikumokkal kell kezelni őket. A betegeknek kerülniük kell a súlyemelést, és rögzítő kötést (Unna csizma) kell viselniük a mobilitás fenntartása érdekében. A kiújulás megelőzése érdekében a bőrkeményedéseket kezelni kell, és a betegeknek egyedi készítésű cipőt vagy mély cipőt kell viselniük, amely megakadályozza a láb súrlódását.

A szemek nagyon súlyosan érintettek lehetnek. Lepromatózus lepra vagy leprás erythema nodosum esetén az iritis glaukómához vezethet. A szaruhártya zsibbadása és az arcideg járomcsonti ágának károsodása (ami lagoftalmoszt okoz) szaruhártya-sérülést, hegesedést és látásvesztést okozhat. Ilyen betegeknél mesterséges síkosítókat (cseppeket) kell használni.

Az orr nyálkahártyája és porca is érintett lehet, ami krónikus orrfolyáshoz, néha orrvérzéshez vezethet. Ritkábban az orrporc perforációja és az orr deformációja alakulhat ki, ami általában kezeletlen betegeknél fordul elő.

A leprában szenvedő férfiaknál hipogonadizmus alakulhat ki, ami a csökkent szérum tesztoszteronszint és a megnövekedett follikulusstimuláló és luteinizáló hormonszint miatt alakul ki, merevedési zavarral, meddőséggel és gynecomastiával. A tesztoszteronpótló terápia enyhítheti a tüneteket.

Súlyos, visszatérő erythema szubakut leprás betegeknél progresszív veseelégtelenséggel járó amiloidózis alakulhat ki.

[ 12 ]

Diagnostics Lepra

A lepra diagnózisa a bőrelváltozások és a perifériás neuropátia jellegzetes klinikai képén alapul, és a biopsziás minták mikroszkópos vizsgálata igazolja; a mikroorganizmusok nem szaporodnak mesterséges táptalajon. A biopsziát a tuberkuloid elváltozások kiemelkedő széleiből végzik. Lepromatózus formában szenvedő betegeknél a biopsziát csomókból és plakkokból kell elvégezni, bár kóros elváltozások a bőr normál területein is előfordulhatnak.

Az M. leprae elleni IgM antitestek tesztje nagymértékben specifikus, de alacsony érzékenységű. Ezek az antitestek szinte minden lepromatózus formában szenvedő betegnél jelen vannak, de a tuberkuloid formában szenvedő betegeknek csak kétharmadánál. Mivel az ilyen antitestek kimutatása tünetmentes fertőzésre utalhat endémiás gócokban, a teszt diagnosztikai értéke korlátozott. Hasznosak lehetnek a betegség aktivitásának monitorozásában, mivel az antitestszintek a hatékony kemoterápia során csökkennek, a relapszus során pedig emelkednek.

A lepramin (hővel inaktivált leprafélék) bőrtesztelésre rendelkezésre áll, de nem rendelkezik érzékenységgel és specificitással, ezért klinikai alkalmazásra nem ajánlott.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kezelés Lepra

A lepra prognózisa kedvező, ha a betegséget időben kezelik, de a kozmetikai deformitás a betegek és családtagjaik kiközösítéséhez vezet.

Lepra elleni gyógyszerek

A lepra kezelésének fő eleme a dapszon, amelyet naponta egyszer szájon át kell bevenni 50-100 mg-os adagban (gyermekeknek 1-2 mg/kg). A mellékhatások közé tartozik a hemolízis és a vérszegénység (mérsékelt), az allergiás dermatitis, amely elég súlyos is lehet; ritkán egy olyan szindróma, amely magában foglalja az exofergent dermatitist, a magas lázat és a vérkép (fehérvérsejtek) változásait, mint a mononukleózisban (dapszon szindróma). Bár leírtak dapszon-rezisztens lepra eseteket, a rezisztencia alacsony, és a betegek a szokásos gyógyszeradagokra reagálnak.

A rifampin az első baktericid gyógyszer az M. leprae kezelésére. Azonban sok fejlődő országban nagyon drága, ha az ajánlott adagban, napi egyszer 600 mg-os szájon át adják. A kezelés megszakításával járó mellékhatások közé tartozik a májkárosodás, az influenzaszerű tünetek, és ritkán a thrombocytopenia és a veseelégtelenség.

A klofazimin hasonló aktivitást mutat a dapszonhoz az M. leprae ellen napi egyszeri 50 mg-tól orálisan adott és heti háromszori 100 mg-ig terjedő dózisokban; a havi egyszeri 300 mg hasznos1 (X a 2-es és esetleg az 1-es típusú leprareakciók megelőzésére. Mellékhatások közé tartoznak a gyomor-bélrendszeri zavarok és a bőr vöröses-sötét elszíneződése.

A lepra kezelését etionamiddal is végzik, napi egyszer 250-500 mg-os szájon át történő dózisban. Azonban gyakran okozhat gyomor-bélrendszeri zavarokat és májműködési zavarokat, különösen rifampinnel együtt alkalmazva, és alkalmazása nem ajánlott, kivéve, ha a májfunkció rendszeres ellenőrzése lehetséges.

Három antibiotikum, a minociklin (100 mg szájon át naponta egyszer), a klaritromicin (500 mg szájon át naponta kétszer) és az ofloxacin (400 mg szájon át naponta egyszer) a közelmúltban gyorsan elpusztítja az M. leprae-t és csökkenti a bőrinfiltrációt. Kombinált baktericid aktivitásuk az M. leprae ellen nagyobb, mint a dapszoné, a klofaziminé és az etionamidé, de a rifampiné nem. Csak a minociklin bizonyítottan biztonságos a hosszú távú terápiában, ami lepra esetén szükséges.

Ajánlott rendszerek

Bár a lepra antimikrobiális kezelése hatékony, az optimális kezelési módok nem ismertek. Az Egyesült Államokban gyakran ajánlják az egereken végzett gyógyszerérzékenységi vizsgálatot lepromatózus és borderline leprában szenvedő betegeknél.

A WHO kombinált kezelési módokat javasol a lepra minden formájára. A lepromatózus lepra kezelése aktívabb kezelési módokat és időtartamot igényel, mint a tuberkuloid lepra esetében. Felnőtteknél a WHO napi egyszer 100 mg dapszont, napi egyszer 50 mg klofazimint + havonta egyszer 300 mg-ot, és havonta egyszer 600 mg rifampint ajánl legalább 2 évig, vagy amíg a bőrbiopszia negatív nem lesz (körülbelül 5 év). Saválló bacilusok izolálása nélküli tuberkuloid lepra esetén a WHO napi egyszer 100 mg dapszont és havonta egyszer 600 mg rifampint ajánl 6 hónapig. Számos indiai szerző 1 évnél hosszabb kezelést javasol.

Az Egyesült Államokban a lepromatózus leprát napi egyszer 600 mg rifampinnel kezelik 2-3 évig + napi egyszer 100 mg dapszonnal élethosszig. A tuberkuloid leprát napi egyszer 100 mg dapszonnal kezelik 5 évig.

Lepromatózus reakciók

Az első típusú reakcióban szenvedő betegek (a kisebb gyulladások kivételével) naponta egyszer 40-60 mg prednizolont kapnak szájon át, napi egyszeri 10-15 mg-mal kezdve, majd több hónap alatt növelve az adagot. A kisebb bőrgyulladásokat nem kezelik.

A lepra szubakut erythema nodosum exacerbációjának első vagy második epizódjában enyhe esetekben aszpirin, súlyosabb esetekben pedig 40-60 mg prednizolon szájon át naponta egyszer 1 héten keresztül, plusz antimikrobiális szerek írhatók fel. Relapszusok esetén 100-300 mg thalidomid szájon át naponta egyszer írható fel, de teratogenitása miatt nem szabad teherbe eshető nőknek felírni. Mellékhatások közé tartozik a székrekedés, enyhe leukopénia és álmosság.

Megelőzés

A BCG vakcina és a dapszon korlátozott hatékonyságú, és nem ajánlott megelőzésre. Mivel a lepra minimálisan fertőző, a hagyományosan alkalmazott izolációnak nincs tudományos alapja. A lepra megelőzése a fertőzött betegek váladékaival és szöveteivel való közvetlen érintkezés elkerülését jelenti.

[ 18 ], [ 19 ]