Helyileg előrehaladott prosztatarák - Kezelés

A lokálisan előrehaladott prosztatarák olyan rák (T3), amely a prosztata tokján túlterjedt, a bénulást, a húgyhólyagnyakat és az ondóhólyagokat is érinti, de nyirokcsomó-érintettség vagy távoli áttét nélkül.

Számos tanulmány kimutatta, hogy a lokálisan előrehaladott prosztatarákban szenvedő betegek kezelési eredményei gyengébbek, mint a lokalizált kockázatú betegek csoportjában. A prosztatarák stádiummeghatározási módszereinek tökéletlensége azonban a diagnózis ezen szakaszában ritkán vezet a betegség klinikai stádiumának túlbecsléséhez, és gyakrabban alulbecsléshez.

A T3 stádiumú prosztatarákban szenvedő betegek esetében fontos megjegyezni, hogy meglehetősen sokszínű csoportot képviselnek, eltérő patohisztológiai kritériumokkal, amelyek komolyan befolyásolják a kezelési módszer megválasztását és a várható élettartamot. A mai napig nem határozták meg az optimális módszert e betegcsoport számára.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Lokálisan előrehaladott prosztatarák: műtétek

Az Európai Urológusok Szövetségének irányelvei szerint a lokálisan előrehaladott prosztatarákban szenvedő betegeknél (PSA kevesebb, mint 20 ng/ml; T3a stádium: G egyenlő 8-cal vagy kevesebbel) a prosztata reszekció lehetségesnek tekinthető. Ugyanakkor számos szakember munkája kimutatta, hogy a műtét (mioterápiaként) a T3a stádiumú betegek csoportjában a leghatékonyabb, akiknek a PSA-szintje 10 ng/ml alatt van. Így a betegek 60%-ánál 5 éven belül nem tapasztaltak relapszust a betegség, és a teljes túlélési arány a 6-8 hónapos megfigyelésen belül 97,6% volt.

A prosztata reszekció elvégzése előnyös lehet olyan betegeknél, akiknek a PSA-szintje kevesebb, mint 20 ng/ml, a G-érték pedig 8 vagy annál kevesebb, de rendkívül magas az adjuváns kezelés (hormonális, sugárterápia) alkalmazásának valószínűsége.

A T3a stádiumú betegek sebészeti kezelése magában foglalja a prosztata eltávolítását kiterjesztett nyirokcsomó-disszekcióval, alapos apikális disszekcióval, az ondóhólyagok teljes eltávolításával, az ér-ideg kötegek és a hólyagnyak reszekciójával.

A T3 prosztatarákban szenvedő betegeknél a prosztata reszekciója utáni posztoperatív szövődmények, például az impotencia és a vizeletinkontinencia előfordulása magasabb, mint a lokalizált formák sebészeti kezelésében.

Jól, közepesen és rosszul differenciált tumoros (pT3) betegek esetében a rákspecifikus túlélés 10 év alatt rendre 73%, 67% és 29%. A neoadjuváns kezelés alkalmazásával kapcsolatos vélemény nem egyértelmű. Annak ellenére, hogy alkalmazása 50%-kal csökkenti a pozitív sebészeti szélek gyakoriságát, a csoportba tartozó betegek túlélési ideje nem különbözik szignifikánsan azoktól, akik csak sebészeti kezelésen estek át. Jelenleg is folynak vizsgálatok a kemoterápiás gyógyszerek kombinációjának neoadjuváns kezelésként való hatékonyságáról, valamint annak időtartamának 9-12 hónapra való növeléséről.

Az adjuváns (hormon-, kemo- vagy sugárterápia) alkalmazása, különösen a magas kockázatú betegeknél (G = 8 vagy kevesebb), T3a stádiumban, jelentősen javíthatja a kezelés eredményeit. A legújabb tanulmányok szerint a T3a stádiumú prosztatarákos betegek 56-78%-a igényel adjuváns kezelést a prosztata reszekció után; az 5 és 10 éves rákspecifikus túlélési arány 95-98%, illetve 90-91%.

Az adjuváns kezelés indikációi:

• kiterjesztett sebészeti margó;
• azonosított áttétek a nyirokcsomókban;
• magas kockázatú csoport (G értéke 8 vagy kevesebb);
• a ondóhólyagok tumoros inváziója.

Jelenleg vannak olyan vizsgálatok, amelyekben a prosztata reszekcióját adjuváns terápiával kombinálva a nem invazív multimodális kezelés (sugár- és hormonterápia kombinációja) alternatívájaként tekintik T3a stádiumú betegeknél.

Így a prosztata reszekció hatékony módszer a lokálisan előrehaladott prosztatarákban szenvedő betegek kezelésére. A prosztata reszekció legjobb jelöltjei azok a betegek, akiknél a lokális folyamat emelkedett stádiumban van, nem kiterjedt extrakapszuláris kiterjedés, erősen vagy közepesen differenciált daganatok állnak fenn, és a PSA kevesebb, mint 10 ng/ml.

Fiatal betegeknél a rosszul differenciált daganat vagy az ondóhólyagokba történő invázió nem feltétlenül ellenjavallata a prosztata reszekciónak.

Lokálisan előrehaladott prosztatarák: egyéb kezelések

A radiológusok a lokálisan előrehaladott prosztatarákban szenvedő betegek kezelésének fő módszereként a sugárterápiát részesítik előnyben. Ugyanakkor számos szakorvos multimodális megközelítést is kínál, azaz a sugár- és hormonkezelés kombinációját.

Így kiegyensúlyozott megközelítésre van szükség a T3a stádiumú prosztatarákban szenvedő betegek kezeléséhez. Az orvosnak össze kell hasonlítania olyan kritériumokat, mint a beteg életkora, a vizsgálati adatok, az adott kezelési módszer kiválasztásának indikációi, a lehetséges szövődmények, és csak ezután, figyelembe véve a beteg kívánságait és tájékoztatáson alapuló beleegyezését, kezdheti meg a kezelést.

Sugárterápia prosztatarák esetén

A prosztatarák külső sugárterápiája γ-sugarak (általában fotonok) használatát jelenti, amelyeket több sugármezőkön keresztül irányítanak a prosztatára és a környező szövetekre. A háromdimenziós konformális sugárterápiát, amelyben a sugármezők a prosztatára fókuszálnak, a húgyhólyag és a végbél sugárkárosodásának minimalizálása érdekében fejlesztették ki. A háromdimenziós konformális sugárterápia leghatékonyabb formája az intenzitásmoduláció. Az intenzitásmodulált sugárterápia a sugárzás lokalizációját biztosítja geometriailag összetett mezőkben. A sugárzás intenzitásmodulációja egy modern, többlevelű kollimátorral és egy speciális programmal felszerelt lineáris gyorsítón lehetséges: a kollimátor szárnyainak mozgása egyenletesen osztja el a dózist a sugármezőkben, konkáv izodózisgörbéket hozva létre. A nagy energiájú protonokkal vagy neutronokkal végzett nehézrészecske sugárterápiát szintén alkalmazzák a prosztatarák kezelésére.

Sugárterápia indikációi: lokalizált és lokálisan előrehaladott prosztatarák. Palliatív terápiát csontáttétek, gerincvelő-kompresszió és agyáttétek esetén alkalmaznak. Radionuklid terápia Az Str-t hormonrefrakter prosztatarák palliatív kezelésére alkalmazzák.

Sugárterápia ellenjavallatai: a beteg általános súlyos állapota, rákos kachexia, súlyos cystitis és pyelonephritis, krónikus vizeletretenció, krónikus veseelégtelenség. Sugárterápia relatív ellenjavallatai: korábbi prosztata transuretrális restrikció, súlyos obstruktív tünetek, gyulladásos bélbetegség.

A szerzők között jelentős különbségek vannak a sugárterápiás megközelítésekben a besugárzás technikáját és módszereit, a sugárterhelés mennyiségét és a teljes fókuszdózist tekintve.

A sugárterápia főbb súlyos mellékhatásai a húgyhólyag, a végbél és záróizom, valamint a húgycső mikrokeringésének károsodásával járnak. A betegek körülbelül egyharmadánál akut végbélgyulladás és hólyaghurut tünetei jelentkeznek a sugárterápia során. 5-10%-uknál tartós tünetek jelentkeznek (irritábilis bél szindróma, periodikus végbélvérzés, hólyagirritáció tünetei és periodikus makrohematuria). A sugárterápia utáni késői szövődmények előfordulása az Európai Rákkutatási és Kezelési Szervezet adatai szerint: hólyaghurut - 5,3%, vérvizelés - 4,7%, húgycső-szűkületek - 7,1%, vizeletinkontinencia - 5,3%, végbélgyulladás - 8,2%, krónikus hasmenés - 3,7%, vékonybél elzáródás - 0,5%, alsó végtagi nyirokcsomó-elzáródás - 1,5%. A betegek körülbelül felénél impotencia fordul elő, amely általában a kezelés befejezése után körülbelül 1 évvel alakul ki. Ez a pénisz kavernózus idegeinek és kavernózus testeinek vérellátásának károsodása miatt következik be.

Lokalizált prosztatarák: sugárterápia

A Tl-2aN0M0 tumoros, 6-os vagy annál alacsonyabb Gleason-pontszámmal és 10 ng/ml-nél alacsonyabb PSA-szinttel rendelkező betegeknél (alacsony kockázatú csoport) 72 Gy dózisú sugárterápia ajánlott. A relapszusmentes túlélés magasabbnak bizonyult 72 Gy vagy annál nagyobb dózis esetén a 72 Gy-nél kisebb dózishoz képest.

Számos tanulmány szerint T2b tumor vagy 10-20 ng/ml PSA-szint, illetve 7-es Gleason-összeg (közepes kockázatú csoport) esetén a dózis 76-81 Gy-re emelése jelentősen javítja az 5 éves relapszusmentes túlélést súlyos szövődmények nélkül. A mindennapi gyakorlatban 78 Gy dózist alkalmaznak.

T2c tumorok vagy 20 ng/ml-nél nagyobb PSA-szint vagy 7-nél nagyobb Gleason-pontszám (magas kockázatú csoport) esetén a sugárdózis növelése növeli a kiújulásmentes túlélést, de nem akadályozza meg a medencén kívüli kiújulást. Egy franciaországi randomizált vizsgálat a 80 Gy dózis előnyét mutatta ki a 70 Gy-hez képest.

A dózisemeléssel járó konformális sugárterápia esetében lenyűgöző eredményeket értek el, amelyek a közepes és magas kockázatú prosztatarákban szenvedő betegeknél a sugárdózis 70 Gy-ről 78 Gy-re történő emelésével az 5 éves relapszusmentes túlélés 43%-ról 62%-ra nőtt. T1 vagy T2 primer tumor inváziós mélység, 7 vagy annál alacsonyabb Gleason-pontszám és 10 ng/ml vagy annál alacsonyabb PSA-szint esetén a relapszusmentes túlélés 75%.

Nincsenek befejezett randomizált vizsgálatok, amelyek bizonyítanák, hogy az antiandrogén terápia hozzáadása a sugárterápiához előnyös a lokalizált prosztatarákban szenvedő magas kockázatú betegeknél. A lokálisan előrehaladott prosztatarákban végzett vizsgálatok alapján azonban a hormonterápia sugárterápiával kombinálva történő alkalmazása támogatott a lokalizált prosztatarákban szenvedő magas kockázatú betegeknél.

A 6 hónapos antiandrogén terápia (2 hónappal a sugárterápia előtt, 2 hónap alatt és 2 hónap utána) javítja a kezelés eredményeit a közepes kockázatú prosztatarákban szenvedő betegeknél. Sugárterápia lokálisan előrehaladott prosztatarák esetén A 3 éves antiandrogén terápia, sugárterápiával együtt alkalmazva, javítja a túlélést lokálisan előrehaladott prosztatarákban szenvedő betegeknél. A sugárterápia előtt, alatt és után 28 hónapos kombinált antiandrogén terápia jobb onkológiai kezelési hatékonysági arányokat mutat a besugárzás előtt és alatt alkalmazott 4 hónapos hormonterápiához képest, az össztúlélés kivételével. A sugárterápiával kombinált hosszabb távú hormonterápia össztúlélési előnyét igazolták 8-10 Gleason-pontszámú lokálisan előrehaladott prosztatarákban szenvedő betegeknél.

A sugárterápia eredményeinek értékelése nem könnyű feladat, mivel a rákos sejtek nem pusztulnak el azonnal a besugárzás után. DNS-ük halálosan károsodik, és a sejtek nem pusztulnak el, amíg újra meg nem próbálnak osztódni. Így a PSA-szint a sugárterápia befejezése után 2-3 év alatt fokozatosan csökken. Ennek megfelelően a PSA-szintet 6 havonta ellenőrzik, amíg el nem éri a legalacsonyabb értékét (nadir). Sugárterápiában részesülő betegeknél a prosztata nem pusztul el teljesen, és a megmaradt hám továbbra is termel PSA-t. Ezenkívül a prosztata gyulladása a PSA átmeneti emelkedését okozhatja, amit PSA-"csúcsnak" neveznek.

A külső sugárterápia utáni kezelés sikerességének meghatározására használt biokémiai határérték vitatott. Optimális esetben a 0,5 ng/ml alatti PSA-szintet a besugárzás utáni kedvező kimenetel prediktívjének tekintik. Az Amerikai Terápiás Radiológiai és Onkológiai Társaság a sugárterápia utáni biokémiai relapszust 2 ng/ml-nél magasabb PSA-szintként határozza meg, feltéve, hogy ez a PSA-szint magasabb, mint a minimális (nadir) szint. A sugárterápia utáni PSA-szint megjósolhatja a relapszus jellegét. Lokális relapszusban szenvedő betegeknél a PSA-duplázódási idő 13 hónap; szisztémás relapszusban szenvedő betegeknél 3 hónap. Sugárterápia radikális prosztatektómia után Jelenleg vita tárgyát képezi az adjuváns sugárterápia vagy a mentő sugárterápiával történő várakozás szükségessége RP utáni relapszus esetén. Nincsenek randomizált vizsgálatok, amelyek összehasonlítanák az adjuváns sugárterápiát a korai mentő sugárterápiával a műtét után. Csak olyan bizonyítékok vannak, amelyek alátámasztják az adjuváns sugárterápia túlélési előnyét a megfigyeléssel összehasonlítva, amelyekben pozitív sebészeti szélek, extracalsuláris kiterjedés és ondóhólyag invázió van. A relapszus esetén külső sugárterápiát alkalmaznak, amíg a PSA-szint el nem éri az 1-1,5 ng/ml-t.

A lokalizált prosztatarákban szenvedő, magas kockázatú betegeknél a brachyterápia kombinálható külső sugárterápiával. A brachyterápiát ekkor először végzik.

Az utóbbi időben a nehéz részecskékkel (nagy energiájú fotonokkal és neutronokkal) végzett külső sugárterápiát a konform besugárzás hatékonyabb módszereként pozicionálták, de nincs meggyőző bizonyíték arra vonatkozóan, hogy ez előnyt jelentene a standard foton besugárzással szemben. Ezenkívül a nehéz részecskék alkalmazása után nagyobb gyakorisággal figyeltek meg húgycső-szűkületeket.

A modern kutatások a mágneses rezonancia spektroszkópiával meghatározott metabolikusan aktívabb gócokban nagyobb sugárzási dózisok alkalmazásának lehetőségét vizsgálják.

Meg kell jegyezni, hogy a prosztatarák sugárterápiájának fő alkalmazási pontja a lokalizált daganat. A háromdimenziós konformális sugárterápia megjelenése és a sugárzásintenzitás modulációja, mint annak egyik tökéletes formája, lehetővé tette a sugárdózis növelését, a hagyományos sugárterápia szövődményeinek csökkentését, és olyan onkológiai eredmények elérését, amelyek versenyképesek a radikális sebészeti kezeléssel.