Lokálisan előrehaladott prosztatarák: kezelés

Mestnorasprostranonny prosztatarák karcinóma (T3), amely túlnyúlik a prosztata kapszula az invazív parzprostaticheskie szövetben, hólyagnyak, ondóhólyag, de anélkül, nyirokcsomó, vagy távoli metasztázisok.

Számos tanulmány kimutatta, hogy a lokálisan előrehaladott prosztatarákos betegek kezelési eredményei alacsonyabbak a helyi kockázatú betegek csoportjában. Mindazonáltal, a diagnózis ezen szakaszában a prosztatarák beiktatásának módszereinek tökéletlensége a betegség klinikai stádiumának túlbecsléséhez vezet, gyakrabban - annak alulbecsléséhez.

A T3-as stádiumú prosztatarákban szenvedő betegekről szólva emlékeztetni kell arra, hogy meglehetősen eltérő csoportot képviselnek, amelyek kóros kritériumok szerint különböznek, ami komolyan befolyásolja a kezelés megválasztását és a várható élettartamot. A mai napig az optimális módszert a betegek ezen kategóriájára még nem határozták meg.

[1], [2], [3], [4],

Helyileg előrehaladott prosztatarák: műveletek

Az Európai Urológiai Szövetség útmutatása szerint a lokálisan előrehaladott prosztatarákban szenvedő betegeknél a prosztata reszekció lehetséges (PSA kevesebb, mint 20 ng ml, T3a stádium: G egyenlő 8 vagy kevesebb). Ugyanakkor számos szakember kimutatta, hogy a műtét (mint mio-terápia) a leghatékonyabb a T3a stádiumú, 10 ng / ml-nél kisebb PSA-szintű betegek csoportjában. Tehát a betegek 60% -ánál 5 évig nem fordult elő ismét a betegség, és a teljes túlélés 6-8 hónapos megfigyelés alatt 97,6% volt.

Performing prosztata reszekció betegeknél a PSA a kevesebb, mint 20 ng / ml, és G egyenlő 8, és kevésbé előnyös lehet, de a valószínűsége az adjuváns terápia (hormonális, sugárzás) rendkívül magas.

Sebészeti betegek kezelésére T3a lépés magában foglalja eltávolítását a prosztata kiterjesztett nyirokcsomó-eltávolítás, apikális óvatos boncolás, a teljes eltávolítása a ondóhólyag, a reszekció a neurovaszkuláris kötegek, és a hólyagnyak.

A T3 prosztatarákban szenvedő betegeknél a prosztatarák reszekciója utáni műtét utáni komplikációk gyakoribbak, mint például az impotencia, a vizelet inkontinencia, magasabb, mint a lokalizált formák operatív kezelésében.

A well, közepesen és gyengén differenciált tumor (pT3) esetén a rákos specifikus túlélés 10 évig 73, 67 és 29% volt. A neoadjuváns kezelés iránti hozzáállás kétértelmű. Annak ellenére, hogy alkalmazásuk 50% -kal csökkenti a pozitív sebészeti behatások gyakoriságát, ebben a csoportban a betegek túlélési ideje nem tér el jelentősen azoktól, akiknél csak a sebészi kezelést végezték. A kemoterápiás szerek kombinációjának hatásosságát tanulmányozzák neoadjuváns kezelésként, és időtartamát 9-12 hónapra növelik.

Az adjuváns (hormonális, kemoterápiás vagy radioterápiás) terápia, különösen a nagy kockázatú betegek csoportjában (G egyenlő 8-mal vagy kevesebb), a T3a fokozat jelentősen javíthatja a kezelés eredményeit. A közelmúltban végzett vizsgálatok szerint a T3a stádiumú prosztatarákban szenvedő betegek 56-78% -ánál szükség van adjuváns kezelésre a prosztata reszekciója után; míg az 5 és 10 éves karcinospecifikus túlélés 95-98, illetve 90-91% volt.

Adjuváns kezelésre utaló jelek:

• hosszú sebészeti él;
• kimutatott metasztázisok a nyirokcsomókban;
• magas kockázatú csoport (G = 8 vagy kevesebb);
• a tumor inváziója a szemináriumban.

Jelenleg léteznek működési idő, amely alatt eltávolítását a prosztata kombinálva kiegészítő terápiaként tekinthető egy alternatív noninvazív multimodális kezelés (kombinációja sugárterápia és hormonális terápia) stádiumú T3a.

Így a prosztata reszekciója hatékony módszer a lokálisan előrehaladott prosztatarák kezelésére. A legjobb jelöltek a prosztata reszekciójára azok a betegek, akik túlbecsülik a helyi folyamatot, extrahálatlan extracapsuláris kiterjedést, magas vagy mérsékelten differenciált daganatokat. A PSA kevesebb, mint 10 ng / ml.

Fiatal pácienseknél az alacsony fokú daganatok vagy a szeminárius hólyagok csírázása nem lehet ellenjavalltság a prosztata reszekciójával szemben.

Helyileg előrehaladott prosztatarákrák: egyéb kezelések

A radioterápia a lokálisan előrehaladott prosztatarákos betegek kezelésének előnyös módja. Ugyanakkor számos szakember javasolja a multimodális megközelítést, azaz a sugárzás és a hormonkezelés kombinációja.

Ezért a T3a stádiumban kiegyensúlyozott megközelítésre van szükség a prosztatarákos betegek kezelésére. Az orvosnak összehasonlíthatónak kell lennie a beteg korának, a felmérési adatoknak, a lehetséges szövődményeknek egy adott kezelési mód kiválasztására vonatkozó indikációival, csak ezt követően, figyelembe véve a beteg saját kívánságait és tájékoztatáson alapuló beleegyezését a kezelés megkezdéséhez.

A prosztatarák sugárterápiája

A prosztatarák távoli sugárterápiája magában foglalja a prosztata és a környező szövetek irányítására alkalmazott y-besugárzás (általában fotonok) használatát több besugárzási mezőn keresztül. A hólyag és a végbél sugárterhelésének minimalizálása érdekében kialakult a háromdimenziós konformális sugárterápia, amelyben a besugárzási területek a prosztata felé irányulnak. A háromdimenziós konformális sugárterápia leghatékonyabb formája a besugárzás intenzitása. Az intenzitás modulációjú sugárterápia a geometriai összetett mezők besugárzásának lokalizációját biztosítja. Intenzitásmodulációnál sugárzás lehet egy lineáris gyorsítót modern multileaf kollimátor és egy speciális program: a mozgás a kollimátor szárnyak elosztja a sugárdózis területen, ami egy konkáv izodózis görbék. A nagy energiájú protonok vagy neutronok által végzett nagy részecskék sugárkezelését a prosztatarák kezelésére is használják.

Sugárterápiára utaló jelek: lokalizált és helyileg előrehaladott prosztatarák. A palliatív terápiát csontáttétek, a gerincvelő kompressziója, az agyi metasztázisok használják. A Str radionuklid-kezelést a hormon-refrakter prosztatarák palliatív kezelésére használják.

Ellenjavallatok a sugárterápia: általános a beteg állapota nehéz, rákos cachexia, kifejezett cystitis, pyelonephritis, és krónikus vizelet-visszatartás, a krónikus veseelégtelenség. Relatív ellenjavallatok a sugárterápiában: a prosztata korábbi TURP-je, kifejezett obstruktív tünetek, gyulladásos bélbetegség.

A sugárterápia megközelítésében a szerzők jelentős különbségeket mutatnak a besugárzás technikáiban és módszereiben, a sugárterhelés mennyiségében és a teljes fókusz dózisokban.

Alapvető súlyos mellékhatásai sugárterápia társított kárt a mikrokeringést a hólyag, a végbél, és annak záróizom a húgycső. A betegek mintegy harmada az akut proktitisz és a cystitis tünetei a sugárterápia során. 5-10% van, perzisztens tüneteket (irritábilis bél szindróma, periodikus vérzés a végbélből, húgyhólyag irritációs tünetek és időszakos bruttó hematuria). Az előfordulási késői szövődmények besugárzásos terápia után, szerint az Európai Szervezet Research and Treatment of Cancer: cystitis - 5,3%, hematuria - 4,7%, a szűkület a húgycső - 7,1%, vizelet-inkontinencia - 5,3%, végbélgyulladás - 8,2%, krónikus hasmenés - 3,7%, vékonybél elzáródás - 0,5%, lymphostasis alsó végtagok - 1,5%. A betegek mintegy fele impotenciát tapasztal. Amely általában a kezelés befejezése után körülbelül egy évvel alakul ki. Ez a kóros idegek és a pénisz kavargó testének vérellátásának kárára vezethető vissza

Lokalizált prosztatarák: sugárterápia

A tumoros betegek Tl-2aN0M0, Gleason pontszám 6 vagy ennél kisebb, és a PSA kevesebb, mint 10 ng / ml (alacsony kockázati csoport) Ajánlott radioterápia dózisban 72 Gy. Kimutatták, hogy a betegségtől mentes túlélési ráta 72 Gy és annál nagyobb dózisban magasabb, mint egy 72 Gy-nál kisebb dózishoz képest.

Számos vizsgálat szerint T2b tumorral vagy 10-20 ng / ml PSA-szinttel rendelkezett. Vagy Gleason pontszám 7 (közepes kockázati csoport), növelve a dózist 76-81 Gy jelentősen javítja az 5 éves ismétlődésmentes túlélést anélkül, hogy súlyos szövődményeket okozna. Napi gyakorlat esetén használja a 78 Gy adagot.

A T2 tumor vagy a PSA mennyisége több mint 20 ng / ml. Vagy a Gleason összege több mint 7 (magas kockázatú csoport), a sugárzás dózisának fokozódása növeli a betegségmentes túlélési arányt, de nem akadályozza meg a medencefenéken kívül eső relapszust. Egy Franciaországban végzett randomizált vizsgálatban 80 Gy és 70 Gy dózis előnye mutatkozott.

A konformális sugárterápiás dóziseszkalációs lenyűgöző eredményeket kaptunk, jelezve, a növekedés 5 éves betegségmentes túlélés 43-62% növekvő besugárzási dózis 70-78 Gy betegek közepes vagy nagy kockázatú prosztatarák. Amikor a mélység a primer tumor csírázási T1 vagy T2, Gleason összege nem több, mint 7, a PSA-szint nem haladja meg a 10 ng / ml betegségmentes túlélés 75%.

Nincsenek elvégzett randomizált vizsgálatok, amelyek arra utalnak, hogy az antiandrogen kezelés sugárterápiához való hozzáadásának előnye a nagy kockázattal járó, lokalizált prosztatarákos betegekben. Azonban a helyileg előrehaladott prosztatarákra vonatkozó vizsgálatok alapján a hormonkezelést a sugárkezeléssel összefüggésben nagy kockázattal járó, lokalizált prosztatarákban szenvedő betegek támogatják.

Az antiandrogének 6 hónapon keresztül történő alkalmazása (a kezdetektől számítva 2 hónappal, az idő előtti 2 hónapban és 2 hónappal a sugárterápia után) javítja a kezelés eredményeit közepesen kockázatos prosztatarákban szenvedő betegeknél. Lugovaya terápia helyi előrehaladott prosztatarákkal Antiandrogens kezelés 3 évig. Sugárterápiával együtt. Javítja a túlélést lokálisan előrehaladott prosztatarákban szenvedő betegeknél. Az anti-androgén terápia előtt, alatt és után sugárterápia időtartama 28 hónap, szemben a 4 hónapos hormonkezelés előtt és alatt az expozíció a legjobb onkológiai gyógyulási arányok a következők kivételével teljes túlélés. A hosszabb hormonterápiával és a radioterápiával kombinált teljes túlélés javát bizonyítja lokálisan előrehaladott prosztatarákban szenvedő betegeknél, akiknél a Gleason pontszám 8-10.

A sugárterápia eredményeinek értékelése nem könnyű feladat, mert a rákos sejtek nem halnak meg azonnal a besugárzás után. A DNS halálos károkat okoz, és a sejtek nem halnak meg, amíg meg nem próbálják megosztani a következőt. Így a PSA szintje fokozatosan csökken a sugárterápia befejezése után 2-3 éven belül. Ennek megfelelően a PSA-szintet 6 havonta megvizsgálják. Nem érte el a legalacsonyabb értéket (nadir). A betegeknél. Sugárkezelésnek vetett alá, a prosztata nem teljesen összeomlik, és a fennmaradó epithelium továbbra is PSA-t termel. Ezen túlmenően, a prosztata gyulladása ideiglenes emelkedést okozhat a PSA-ban, amit a PSA "ugrásának" neveznek.

A biokémiai referenciapont, amelyet a távoli sugárkezelés utáni kezelés sikerének meghatározására használnak, ellentmondásos. A PSA mennyiségének optimális csökkenése 0,5 ng / ml-nél kisebb, ez lehetővé teszi a sugárzás utáni kedvező eredményt. Az Amerikai Terápiás Radiológiai és Onkológiai Társaságnál a sugárterápiás kezelés után bekövetkező biokémiai ismétlődés több mint 2 ng / ml PSA-nak tekinthető, feltéve, hogy ez a PSA-szint nagyobb, mint a minimális (nadir). A PSA szintje a sugárterápia után lehetséges a relapszus jellegének előrejelzése. Helyi kiújulással rendelkező betegek esetében a PSA megkétszereződése 13 hónap. Szisztémás relapszusban szenvedő betegeknél - 3 hónap. Radikális terápia a radikális prosztatektómia után Az adjuváns sugárterápiának vagy a várakozásnak megfelelő kezelésnek a szükségességét a reszuszterápia terápiájával az RP utáni ismétlődés esetén jelenleg tárgyaljuk. Az adjuváns sugárzás és a korai mentés radioterápia után végzett randomizált vizsgálatok nem. Az adjuváns sugárterápiában a túlélés előnye csak a pozitív sebészeti beavatkozás, extracalcularis extensia és a szeminárium vezikum inváziója tekintetében megfigyelt adatokhoz igazodik. A távoli sugárterápiás kezelést relapszussal végezzük, amíg a PSA szintje el nem éri az 1-1,5 ng / ml értéket.

A lokális prosztatarákban szenvedő betegeknél a brachyterápia kombinációja távoli sugárterápiával lehetséges. Ebben az esetben a brachyterápiát először végezzük.

Nemrégiben, külső besugárzás a nehéz részecskék (nagy energiájú fotonok és neutronok) van elhelyezve, mint egy hatékonyabb módszer a konform sugárzás, de meggyőző bizonyíték az előnyeit a standard foton sugárzás nem. Ezenkívül megemlítették a húgycső szűkületének nagyobb mértékű előfordulását a nehéz részecskék után.

A modern tanulmányokban tanulmányozzák a nagyobb sugárterhelés lehetőségét a metabolikusan aktívabb fókuszokban a mágneses rezonancia spektroszkópiával.

Meg kell jegyezni, hogy a prosztatarák sugárkezelésének fő alkalmazási területe lokalizált daganat. Az advent a háromdimenziós konformális sugárkezelés és intenzitásmodulációnál sugárzás, mint az egyik a tökéletes forma, lehet növelni a sugárdózis komplikációk csökkentése a hagyományos sugárterápia, hogy rákos versengeni a radikális sebészi kezelés.