Lokalizált prosztatarák (prosztatarák) - Műtétek

A lokalizált prosztatarákban szenvedő betegek aktív megfigyelése rendszeres, alapos vizsgálatot és a PSA-szint meghatározását jelenti (például 3 havonta egyszer), kezelés nélkül, amíg a betegség tünetei meg nem jelennek, vagy a PSA-érték meghalad egy bizonyos szintet.

A prosztatarák konzervatív kezelése általában csak 70 év feletti betegeknél megfelelő, korlátozott (T1a) stádiumban és 10 évnél rövidebb várható élettartammal. A betegségnek ezt a formáját gyakran a prosztata adenoma miatt végzett transuretrális reszekció (TUR) után észlelik. Ebben az esetben a prosztatarák csak a betegek 10-25%-ánál progrediál 10 éven belül, ritkán alakul ki 5 éven belül kiterjedt formába. Magasan differenciált prosztatarákban szenvedő betegeknél a daganat általában lassan növekszik és terjed, a legtöbb idős férfinál nincs szükség aktív megfigyelés alatt álló kezelésre.

Néhány 5-10 éves követési időszakkal rendelkező retrospektív vizsgálat megkérdőjelezi a T1 stádiumú betegek radikális kezelésének szükségességét.

Számos érv szól azonban a várakozás alkalmazása ellen a korai stádiumú prosztatarákban. Aus és munkatársai azt találták, hogy a nem áttétes prosztatarákban szenvedő betegek egy csoportja, akik több mint 10 évig túlélték, 63%-a végül belehalt a betegségbe. Kétségtelen, hogy a konzervatívan kezelt, klinikailag T2 stádiumú prosztatarákban szenvedő betegeknél nagy a kockázata az áttétek kialakulásának és a betegségből való halálozásnak.

A bemutatott adatok számos szakember véleményét megerősítik a betegek aktív megfigyelésének taktikájának célszerűségéről a 10 évnél rövidebb várható élettartamú betegek csoportjában. Jelenleg kétségtelen, hogy a klinikai T2 stádiumú prosztatarákban szenvedő, megfigyelt vagy konzervatív kezelésben részesülő betegeknél nagy a kockázata az áttétek kialakulásának és a betegségből eredő halálnak.

Így az aktív megfigyelés politikája ellentmondásos, és az orvosok gyakran elutasítják.

Jelenleg a prosztatarák lokalizált formáinak aktív megfigyelési taktikájával szembeni legreálisabb alternatívák a radikális prosztatektómia és a sugárterápia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Radikális prosztatektómia

A radikális prosztatektómia (RP) a prosztatarák lokalizált formáival rendelkező betegek kezelésének fő módszere. Végrehajtásának indikációi:

• lokalizált rákformák (T1-2);
• várható élettartam több mint 10 év;
• nincsenek ellenjavallatok az érzéstelenítésre.

A radikális prosztatektómia elvégzésére kétféle sebészeti megközelítést alkalmaznak: a retropubikus és a perineális. Mindkét sebészeti technika hasonló a radikalitás, a későbbi túlélés és a pozitív műtéti szélek gyakorisága tekintetében. Egyes szerzők a retropubikus megközelítés esetén valamivel magasabb pozitív apikális műtéti szélek gyakoriságáról számolnak be, szemben a perineális megközelítés esetén gyakoribb elülső pozitív műtéti széllel; azonban nem világos, hogy ennek a ténynek milyen klinikai jelentősége van.

Az ismertetett megközelítések mindegyikének előnyeit és hátrányait már sokszor tárgyaltuk. A gáti megközelítés egyik fő előnye a hasüreggel való érintkezés hiánya, ami csökkenti a posztoperatív bélelzáródás kockázatát, mérsékli a posztoperatív fájdalmat és a kórházi tartózkodás időtartamát; a fő hátrányok a végbél károsodásának lehetősége, az ér-ideg kötegek vizualizálásának nehézségei, és néha az ondóhólyagok boncolásának nehézségei. A retropubikus megközelítés előnyei a kétoldali kismedencei nyirokcsomó-eltávolítás lehetősége, valamint az összes ér-ideg köteg és a potencia megőrzése. A fő hátrány a hasi bemetszés szükségessége, ami növeli a kórházi tartózkodás időtartamát. A végső választás egyéni, és az urológus preferenciáitól is függ (tapasztalata alapján).

A radikális prosztatektómia egyik leggyakoribb szövődménye, amely az esetek 30-100%-ában fordul elő, az erekciós zavar, amely a beteg életkorától és a műtéti technikától (idegkímélő vagy sem) függ. Egy másik gyakori szövődmény a vizeletinkontinencia, amely a műtét után a betegek 2-18%-ánál fordul elő (enyhe formában 27,5%-uknál). Az impotencia és a vizeletinkontinencia problémáját részben megoldják néhány sebészeti technika: a húgycső hosszabb disztális végének, a hólyagnyaknak és az ér-ideg kötegeknek a megőrzése. A prosztaglandinok intrauretrális és intrakorporális beadása, valamint a foszfodiészteráz-5 inhibitorok alkalmazása meglehetősen hatékony módszerek a radikális prosztatektómia utáni impotencia kezelésére.

Amint azt korábban említettük, a radikális prosztatektómia után meglehetősen gyakori, hogy a patológiai stádium magasabb, mint a klinikai stádium, ami a betegek 30-40%-ánál fordul elő. Az ilyen betegeknél a daganat általában sokkal gyorsabban progrediál. Sőt, egy 7500 beteg bevonásával végzett vizsgálatban a pozitív műtéti szélek előfordulása 14-41% volt. A pozitív műtéti szélű és kimutathatatlan PSA-szinttel rendelkező betegeknél valószínűleg további adjuváns kezelésre van szükség.

Összefoglalva, a radikális prosztatektómia kétségtelenül hatékony kezelési mód a lokalizált prosztatarákban szenvedő betegek számára, annak ellenére, hogy az életminőség bizonyos mértékű romlásával jár.

Endoszkópos radikális prosztatektómia

A laparoszkópos radikális prosztatektómiát először WW Schuessler végezte 1990-ben. Francia urológusok mutattak be egy továbbfejlesztett sebészeti technikát. A. Raboe 1997-ben fejlesztette ki az extraperitoneális endoszkópos radikális prosztatektómiát, amelyet Bollens R. (2001) és Stolzenburg JU (2002) módosítottak és fejlesztettek. Az endoszkópos prosztatektómia előnyei az alacsony invazivitás, a pontosság, az alacsonyabb vérveszteség, a rövid kórházi tartózkodás és rehabilitációs időszak. A technika hátrányai közé tartozik a speciális berendezések és eszközök szükségessége, valamint az urológusok hosszú képzési ideje.

Az endoszkópos radikális prosztatektómia indikációi megegyeznek a retropubikus prosztatektómiáéval, nevezetesen lokálisan előrehaladott prosztatarák esetén olyan betegeknél, akiknek várható élettartama legalább 10 év. Ellenjavallatai, akárcsak más laparoszkópos műtétek esetében, a véralvadási rendszer zavarai és a külső légzés, valamint a szívműködés funkciójának kifejezett változásai, az általános fertőző betegségek, a hasfal elülső részén zajló gennyes-gyulladásos folyamatok. Relatív ellenjavallatok közé tartozik a túlzott testsúly, a kicsi és nagy prosztata térfogat (20 cm2-nél kevesebb ^{és 80cm5} -nél több ), a neoadjuváns kezelés, a korábbi prosztata műtétek (TUR, transzvezikális vagy retropubikus adenomektómia). Ezek a tényezők bonyolítják a prosztata izolálását, és hozzájárulnak az intraoperatív szövődmények kialakulásához.

Jelenleg nincsenek hosszú távú onkológiai eredményei a laparoszkópos és endoszkópos prosztatektómiának. Az előzetes eredmények azonban a nyílt és a laparoszkópos prosztatektómia azonos onkológiai hatékonyságát mutatják. Pozitív sebészeti szélek észlelhetők a betegség stádiumától függően 11-50%-ban. Az összesített és korrigált 5 éves túlélés 98,6% és 99,1%, a 3 éves relapszusmentesség pedig 90,5%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Alternatív kezelés a prosztatarákra

A prosztatarák hatékony és biztonságos kezelési módszereinek keresése az elmúlt évtizedben az urológia egyik legsürgetőbb kérdése maradt. A lokalizált prosztatarák kezelésének leggyakoribb modern, minimálisan invazív módszerei a brachyterápia, a krioabláció és a nagyfrekvenciás fókuszált ultrahang.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Krioabláció

A krioabláció a prosztata szövetének fagyasztás útján történő elpusztítása. Ezt úgy érik el, hogy a sejtmembránokat jégkristályokkal roncsolják, kiszárítják a szöveteket, és hipotermia miatt megzavarják a mikrokeringést. A meglévő rendszerekben ezt a mirigyszövetbe szúrt tűkben keringtetett argon biztosítja. Ugyanakkor a húgycsövet speciális katéter segítségével melegíteni kell, hogy megakadályozzák annak elhalását. A folyamatot több érzékelő vezérli. A mirigyszövet hőmérséklete -40 °C-ra csökken. A krioabláció lokalizált prosztatarákos betegeknél alkalmazható, a prosztata térfogatának határa 40 cm3 ^, nagyobb mirigytérfogat esetén a medencecsontokkal befedhető, akárcsak a gát brachyterápiája esetében. Előzetes hormonkezeléssel csökkenthető a prosztata térfogata. A prosztatarák krioterápiás rendszereinek első generációjának hajnalán a lelkesedést a módszer egyszerűsége, a szöveti besugárzás hiánya, az alacsony traumatizmus és a jó tolerálhatóság keltette fel. A tapasztalatok gyűlésével azonban felfedezték a módszer negatív aspektusait is – a végbélfal károsodásának magas kockázatát sipolyok kialakulásával, impotenciát, a szonda körüli „jéggömb” zóna határának szabályozásának nehézségeit, vizelet-inkontinenciát. Nagy reményeket fűznek az úgynevezett harmadik generációs kriosebészeti egységekhez, amelyek argont használnak a szövetek hűtésére, héliumot pedig a melegítésére. Komplex szövethőmérséklet-szabályozó rendszerrel rendelkeznek, több hőmérséklet-érzékelővel a hólyagnyakban és a külső záróizom területén, valamint valós idejű vizualizációval a végbél ultrahangjával.

A krioabláció indikációja a lokalizált prosztatarák, különösen azoknál a betegeknél, akik nem törekszenek a potencia fenntartására, vagy akiknek a kezelés megkezdésekor ez nem áll fenn. A krioabláció elvégezhető olyan betegeknél, akiknek kis daganata van, amely behatol a tokba, és fennáll annak a lehetősége, hogy a daganat extraprosztatikus része a fagyasztás zónájába kerül. Az 50 cm3-nél nagyobb mirigytérfogat ^{bonyolíthatja} az eljárást a nagy mennyiségű szövet egylépéses megfelelő fagyasztásának problémája és a szeméremcsont szimfízisének zavaró hatása miatt. Ilyen esetekben előzetes hormonkezelés lehetséges a prosztata térfogatának csökkentése érdekében.
A hatékonyság értékelése az alkalmazott sikerkritériumoktól és a beteg kockázati csoportjától függ. 0,5 ng/ml és 1 ng/ml PSA-küszöbérték esetén az alacsony kockázatú csoportban (PSA kevesebb mint 10, Gleason-összeg kevesebb mint 6, stádium kevesebb, mint T2a) az 5 éves relapszusmentes időszak eléri a 60, illetve a 76%-ot.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Nagyon fókuszált ultrahang

A nagyon fókuszált ultrahangnak helye van a lokalizált prosztatarák kezelésében is.

Az elsődleges rákkezelés mellett a nagy fókuszú ultrahangot mentőterápiaként alkalmazzák a külső sugárterápia utáni lokális relapszusok esetén. A módszer magában foglalja az ultrahanghullámok hatását a szövetekre, amelyek hőmérsékletének emelkedése halálos károsodáshoz, nekrotikus góc megjelenéséhez vezet. A végső hatást a lipidmembránok megbontása és a fehérjedenaturáció, valamint a normál szövetszerkezet mechanikai megzavarása okozza a gázbuborékok képződése és a kavitáció során. Az utolsó két pont technikai problémát jelent a nagyon pontos energiaadagolás terén, mivel megnehezíti a nekrotikus góc határainak egyértelmű előrejelzését. Térfogata kicsi, ezért a nagy szövetterületek kezelése érdekében többször meg kell ismételni az eljárást. A meglévő eszközökben az ultrahangot mind szövetroncsolásra, mind vizualizációra használják; a végbélfej két különböző frekvenciájú kristályt vagy egy változó frekvenciájú kristályt kombinál. Az eljárás során fontos a végbélfal helyzetének folyamatos monitorozása a károsodás elkerülése érdekében. A prosztata neoadjuváns hormonkezelésének vagy TUR-jának alkalmazása a beavatkozás előtt a térfogat csökkentése érdekében lehetséges. A méret 60 cm2-re korlátozódik ^. Két egymást követő ülés lefolytatása is lehetséges, mivel az első után a prosztata mérete csökken. A fókuszált ultrahang egy minimálisan invazív és biztonságos eljárás, amely nem igényel hosszú távú kórházi tartózkodást. Általában a beavatkozás után több napig húgycső katétert hagynak a húgycsőben.

A lehetséges, bár ritka szövődmények közé tartozik a húgycső-végbél sipoly (1%), a posztoperatív vizeletretenció gyakori azoknál a betegeknél, akiknél korábban nem történt prosztata transzplantációs műtét, katéterezésre vagy epicisztosztómiára lehet szükség. Impotencia minden második betegnél előfordul. A vizeletinkontinencia a külső záróizom hőkárosodásának következménye lehet, és a betegek 12%-ánál fordul elő különböző mértékben.

A siker kritériumai a negatív kontroll biopszia, a PSA-szint csökkenése a 0,6 ng/ml küszöbértékre (amelyet a beavatkozás után 3 hónappal érnek el), valamint a növekedés dinamikájának hiánya a későbbi megfigyelések során. Jelenleg nem állnak rendelkezésre elegendő adatok a távoli eredmények értékeléséhez. Azonban az alacsony kockázatú betegeknél a kontroll biopszia adatai alapján 6 hónappal a kezelés után a megfigyelések 87%-ában negatív eredmény fordul elő. Általánosságban elmondható, hogy a technikát már széles körben alkalmazzák számos európai országban, és a tapasztalatok gyarapodásával megtalálja a helyét a prosztatarák kezelésében.

Prosztatarák adjuváns kezelése (prosztatarák)

A prosztatarák (prosztatarák) adjuváns kezelése jelentős hatással volt a kiújulás arányára és a mortalitásra lokalizált emlőrákban szenvedő betegeknél. Fontos az ilyen eredmények extrapolálása a prosztatarákos betegekre azoknál a betegeknél, akiknél pozitív a műtéti szél vagy a PSA-szint a nadir alatt van. Az adjuváns kezelés hatékonynak bizonyul korlátozott betegségben szenvedő, pozitív műtéti szélű, 10 ng/ml feletti preoperatív PSA-szinttel és 7-es vagy annál magasabb Gleason-pontszámmal rendelkező betegeknél is. A lehetséges opciók közé tartozik az antiandrogén monoterápia, a luteinizáló hormont felszabadító hormon (LHRH) analógok, és esetleg a finaszterid. Az orchiectomiával és sugárterápiával végzett adjuváns kezelés a T3N0M0 stádiumú betegségben szenvedő, radikális prosztatektómián átesett betegeknél a folyamat lokális és szisztémás progresszióját eredményezte, a túlélésben nem történt szignifikáns változás. Jelenleg egy nagyméretű, 8000 beteg bevonásával végzett placebo-kontrollos vizsgálat a bikalutamid (150 mg/nap) monoterápiaként történő alkalmazását értékeli radikális prosztatektómia vagy sugárterápia után korlátozott prosztatarákban szenvedő betegeknél. A vizsgálat elsődleges végpontjai a túlélés, a progresszióig eltelt idő és az egy megnövelt életévre jutó költség.

Jelenleg rendelkezésre állnak eredmények a lokálisan előrehaladott betegségben szenvedő betegek sugárterápia utáni adjuváns kezelésének vizsgálatából. Az Európai Hólyagrák Kutatási és Kezelési Szervezet által nemrégiben végzett, 415 lokálisan előrehaladott rákos beteg bevonásával végzett tanulmány kimutatta, hogy a depó goszerelin alkalmazása közvetlenül a sugárterápia előtt és 3 évig azt követően jelentősen javítja a lokális kontrollt és a túlélést 45 hónapos követés után. A Kaplan Meier által becsült ötéves túlélési arány 79%, illetve 62% a vizsgálat adjuváns karjában, illetve a csak sugárterápiában részesülő betegek karjában (5 éves követési időszak). Az adjuváns kezelés nagy daganatok esetén is hatékony sugárterápia után (a vizsgálatot az RTOG végezte depó goszerelin alkalmazásával).

Így az adjuváns hormonterápia egy ígéretes kezelési módszer, amely jelenleg részletes tesztelés alatt áll. A túlélési arányok objektíve jobbak a sugárterápia után, a radikális prosztatektómia utáni alkalmazás további vizsgálatokat igényel. A hormonális adjuváns kezelés alkalmazásának fő kritériumai a hatékonyság, a jó tolerálhatóság, az életminőség megfelelő szinten tartása (különösen a szexuális funkció), a kényelmes alkalmazás és az adagolási rend.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Következtetések

A tumoros folyamat stádiuma, a beteg életkora és szomatikus állapota nagy jelentőséggel bír a lokalizált prosztatarák kezelési taktikájának meghatározásában. A lokalizált prosztatarákban szenvedő betegeknél a kezelés utáni várható élettartam nem különbözik a populációban tapasztalhatótól. Az ilyen pozitív eredmények számos tényező eredménye:

• a rák kedvező lappangó lefolyása (különösen a diagnózis során
• a betegség agresszív formáinak azonosítása és hatékony kezelése;
• a hormonális kezelés racionális alkalmazása a visszaesés megelőzése érdekében.

A PSA-vizsgálattal végzett populációs szűrés megjelenésével meg kell válaszolni azt a kérdést, hogy valóban klinikailag jelentős prosztatarákot diagnosztizálunk-e, és hogy minden ilyen betegnél radikális prosztatektómiát kell-e végezni - a rendelkezésre álló információk arra utalnak, hogy a diagnosztizált rosszindulatú daganatok többsége klinikailag jelentős. A szűrés azonban vitatott; az Amerikai Rákellenes Társaság irányelvei 50 év feletti férfiaknál javasolják a PSA-szűrést, miközben tájékoztatnak a lehetséges kockázatokról és előnyökről. Az Egyesült Államokban a prosztatarák előfordulásának és halálozásának csökkenése összefüggésben állhat a szűréssel (PSA + digitális végbélvizsgálat). Ezért sürgősen szükség van további randomizált, kontrollált vizsgálatokra ebben a kérdésben.

Jelenleg számos tanulmány készült a prosztatarákos betegek alternatív kezelési módjainak hatékonyságáról (radikális prosztatektómia, külső sugárterápia, aktív megfigyelés késleltetett hormonterápiával).

Egyes betegeknél a terápia potenciális előnye csekély. Ezért a kezelési alternatívák nagymértékben függenek a beteg választásától. További elemzések azt mutatják, hogy a betegek egy bizonyos csoportja (fiatalabb betegek és a magas differenciáltságú prosztatarákkal rendelkezők) számára a radikális prosztatektómia vagy a sugárterápia a választott kezelés. Az aktív megfigyelés a legtöbb ember számára megfelelő alternatíva, különösen a rossz szomatikus állapotúak számára. A kezelés megválasztásának pontossága azonban a beteg életminőségére gyakorolt hatástól is függ, és további kutatásokra van szükség ezen a területen.

A költséghatékonysági számítás is fontos, és a „megnyerett” életévek tekintetében kell elvégezni. A sok országban oly népszerű radikális prosztatektómia viszonylag drága kezelési alternatíva. Az Egyesült Államokban a költsége kétszerese a sugárterápiának (18 140 dollár a 9800 dollárral szemben). A biztosítótársaságok szerint évente körülbelül 60 000-70 000 radikális prosztatektómiát végeznek, és ezek költsége magas. A szövődmények kezelését is figyelembe veszik.

Általánosságban elmondható, hogy senki sem tudja megjósolni a daganat progressziójának hajlamát, ezért a legtöbb orvos inkább aktív sebészeti kezelést végez, különösen a 75 év alatti és 10 évnél hosszabb várható élettartamú betegeknél. Az idő majd eldönti, hogy ez indokolt-e vagy sem.

Másrészt a 10 évnél rövidebb várható élettartamú betegeknél a hormonterápiát és a várakozási időszakot kell fontolóra venni alternatívaként. Az antiandrogének egyre fontosabb szerepet játszanak a betegség korai stádiumainak kezelésében, és a folyamatban lévő vizsgálatok megerősítik vagy cáfolják ezt az álláspontot. Antiandrogénekkel történő kezelés esetén az urológusnak figyelmet kell fordítania olyan feltételekre, mint a tolerálhatóság és az adagolási rend a megfelelőség elérése érdekében. A sugárterápia előtti neoadjuváns kezelés is indokolt, de műtét előtt rutinszerű alkalmazását korlátozza a megfelelő információk hiánya. Az olyan módszerek, mint a tumor nagyfrekvenciás intersticiális radioablációja és a nagy intenzitású fókuszált ultrahang, szintén előzetes vizsgálatok alatt állnak. A krioterápia, a fotodinamikusan fokozott lézerkezelés és a brachyterápia érdekes. Azonban ezen alternatívák további vizsgálatára van szükség.

További kutatások ezen a területen a növekedési faktorok, az onkogének, a tumorszupresszor gének és az apoptózist indukáló géneknek a szerepével foglalkoznak.

[ 32 ], [ 33 ]