Lupus erythematosus és lupus nephritis - Tünetek

A lupus nephritis tünetei polimorfikusak, és különféle jelek kombinációjából állnak, amelyek közül néhány a szisztémás lupus erythematosusra jellemző.

• Megnövekedett testhőmérséklet (a szubfebrilis állapottól a magas lázig).
• Bőrelváltozások: a leggyakoribbak az arc „pillangó” alakú eritéma, a korong alakú kiütések, azonban más helyeken is előfordulhatnak eritémás kiütések, valamint ritkább típusú bőrelváltozások (csalánkiütéses, vérzéses, papulonekrotikus kiütések, retikuláris vagy dendrites livedo fekélyesedéssel).

• Az ízületi károsodást leggyakrabban a kezek kis ízületeinek polyarthralgiája és ízületi gyulladása képviseli, ritkán ízületi deformációval együtt.
• Poliszerositisz (mellhártyagyulladás, szívburokgyulladás).
• Perifériás vaszkulitisz: az ujjbegyek, ritkábban a tenyér és a talp kapilláris betegsége, cheilitis (az ajkak vörös szegélye körüli vaszkulitisz), a szájnyálkahártya enantémája.
• Tüdőkárosodás: fibrotizáló alveolitis, discoid atelektázis, a rekeszizom magas pozíciója, ami restriktív légzési elégtelenség kialakulásához vezet.
• Központi idegrendszeri elváltozások: lupus cerebrovasculitis, leggyakrabban intenzív fejfájás, görcsrohamok, mentális zavarok formájában jelentkezik. Az idegrendszer ritka elváltozásai közé tartozik a transzverzális mielitisz, amelynek kedvezőtlen prognosztikai értéke van.
• Szívkárosodás: szívizomgyulladás gyakrabban, Libman-Sachs endocarditis ritkábban alakul ki; koszorúér-károsodás is lehetséges.
• Vesekárosodás: különböző súlyosságú glomerulonephritis.
• Trofikus rendellenességek: gyors fogyás, alopecia, körömkárosodás.
• Nyirokcsomó-megnagyobbodás.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A lupus erythematosus és a lupus nephritis patomorfológiája

A lupus nephritis morfológiai képét jelentős polimorfizmus jellemzi. A glomerulonephritisre általánosan jellemző szövettani változások (glomeruláris sejtek proliferációja, a mesangium tágulása, a kapillárisok alaphártyájának változásai, a tubulusok és az interstitium károsodása) mellett a lupus nephritis specifikus (bár nem patognóm) morfológiai jelei is megfigyelhetők: a kapilláris hurkok fibrinoid nekrózisa, a sejtmagok kóros elváltozásai (karyorrhexis és karyopyknosis), a glomeruláris kapillárisok alaphártyájának éles, fokális megvastagodása "huzalhurkok", hialin trombusok, hematoxilin testek formájában.

Immunhisztokémiai vizsgálattal IgG lerakódásokat lehet kimutatni a glomerulusokban, gyakran IgM-mel és IgA-val kombinálva, valamint a komplement C3 komponensével és fibrinnel. Elektronmikroszkópos vizsgálattal különböző lokalizációjú immunkomplexek lerakódásai mutathatók ki: szubendotheliális, szubepitheliális, intramembranózus és mesangiális. A lupus nephritis patognomonikus jelei az intraendotheliális, vírusszerű zárványok a glomerulusok kapillárisaiban, amelyek paramyxovírusokra hasonlítanak.

Az esetek 50%-ában a glomeruláris változások mellett tubulointerstitialis változásokat is megfigyelnek (a tubuláris hám disztrófiája és atrófiája, mononukleáris sejtek interstitialis infiltrációja, szklerózis gócai formájában). A tubulointerstitialis változások súlyossága általában megfelel a glomeruláris lézió súlyosságának; izolált tubulointerstitialis lézió rendkívül ritkán fordul elő. A betegek 20-25%-ánál a kis veseerek károsodását észlelik.

A lupus nephritis klinikai változatai

A lupus nephritis modern klinikai osztályozását IE Tareeva (1976) javasolta. A lupus nephritis tüneteinek súlyosságától, a lefolyás jellegétől és a prognózistól függően a lupus nephritis számos változata megkülönböztethető, amelyek eltérő terápiás megközelítést igényelnek.

• Aktív nephritis.
  • Gyorsan progresszív lupus nephritis.
  • Lassan progresszív lupus nephritis:
    • nephrotikus szindrómával;
    • kifejezett húgyúti szindrómával.
• Inaktív nephritis minimális húgyúti szindrómával vagy szubklinikai proteinuriával.
• A lupus nephritis tünetei a morfológiai változatától függenek.
• A betegek 10-15%-ánál gyorsan progresszív lupus nephritis alakul ki.
  • A klinikai kép szerint klasszikus szubakut malignus glomerulonefritisznek felel meg, és a veseelégtelenség gyors növekedése jellemzi, amelyet a vesefolyamat aktivitása okoz, valamint nephrotikus szindróma, eritrocituria és artériás magas vérnyomás, főként súlyos formában.
  • A gyorsan progresszív lupus nephritis jellegzetes vonása a DIC-szindróma gyakori (a betegek több mint 30%-ánál) kialakulása, amely klinikailag vérzésben (bőrvérzéses szindróma, orr-, méh-, gyomor-bélrendszeri vérzés) és trombózisban nyilvánul meg, és amelyet olyan laboratóriumi tünetek jellemeznek, mint a trombocitopénia megjelenése vagy növekedése, vérszegénység, a vér fibrinogéntartalmának csökkenése és a fibrin lebomlási termékeinek koncentrációjának növekedése a vérben.
  • Gyakran a gyorsan progresszív lupus nephritist a szív és a központi idegrendszer károsodása kombinálja.
  • Morfológiailag ez a változat leggyakrabban a diffúz proliferatív lupus nephritisnek (IV. osztály) felel meg, gyakran félhold alakú elváltozásokkal.
  • A betegség ezen formájának izolálása a súlyos prognózisnak, a klinikai kép hasonlóságának más gyorsan progresszív nephritisszel, valamint a legaktívabb terápia alkalmazásának szükségességének köszönhető.
• A betegek 30-40%-ánál alakul ki aktív lupus nephritis nephrotikus szindrómával.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Lupus nephritis

A lupus nephritis a nephrotikus szindróma egyik leggyakoribb oka a fiatal nőknél. A lupus nephrotikus szindróma sajátosságai közé tartozik a nagyon magas proteinuria ritkasága (mint például a vese amiloidózisban), és ennek következtében a hipoproteinémia és hipoalbuminémia enyhébb súlyossága, gyakori kombinációja artériás hipertóniával és hematuriával, valamint kisebb hajlam a kiújulásra, mint krónikus glomerulonephritis esetén. A betegek többségénél hipergammaglobulinémia, néha kifejezett, és a nephrotikus szindróma más etiológiájú betegeivel ellentétben mérsékelten emelkedett _α2 -globulin- és koleszterinszint tapasztalható. Morfológiai vizsgálat általában diffúz vagy fokális proliferatív lupus nephritist mutat, ritkábban membránosat (III, IV és V osztály).

• A betegek körülbelül 30%-ánál figyelhető meg aktív lupus nephritis kifejezett húgyúti szindrómával, melyet napi 0,5-3 g proteinuria, eritrocituria és
  leukocituria jellemez.
  • A vérvizelés fontos kritérium a lupus nephritis aktivitásának meghatározására. A betegek többségénél súlyos és tartós mikrohematuria jelentkezik, általában proteinuriával kombinálva, és az esetek 2-5%-ában makrohematuria is megfigyelhető. Izolált vérvizelés (hematuricus nephritis) ritkán fordul elő.
  • A leukocituria mind a vesékben zajló lupus folyamat, mind egy másodlagos húgyúti fertőzés következménye lehet. Ezen folyamatok megkülönböztetéséhez (az antibakteriális terápia időben történő megkezdésének eldöntéséhez) célszerű megvizsgálni a vizeletüledék leukocita-képletét: a lupus nephritis súlyosbodása esetén limfocituriát észlelnek (a limfociták száma több mint 20%), másodlagos fertőzés esetén pedig a neutrofilek dominálnak a vizeletüledékben (több mint 80%).
  • Az artériás magas vérnyomás a lupus nephritis ezen formájával küzdő betegek több mint 50%-ánál figyelhető meg.
  • A morfológiai képet ugyanolyan gyakran képviseli a proliferatív lupus nephritis és a betegség mesangiális formái (II., III., IV. osztály).
  • Ha gyorsan progrediáló lupus nephritisben és nephrotikus szindrómával járó aktív lupus nephritisben szenvedő betegeknél a klinikai képet a vesekárosodás jelei uralják, akkor súlyos húgyúti szindrómában szenvedő betegeknél az extrarenális elváltozások (bőr, ízületek, serózus membránok, tüdő) kerülnek előtérbe.
• A minimális húgyúti szindrómával járó lupus nephritist napi 0,5 g-nál kevesebb proteinuria (szubklinikai proteinuria) jellemzi leukocituria és – ami a legfontosabb – eritrocituria nélkül. A betegség normális vesefunkcióval és artériás magas vérnyomás nélkül zajlik le. Az ilyen típusú nephritis azonosítása fontos a terápia megválasztása szempontjából; a kezelés intenzitását más szervek elváltozásai határozzák meg. A morfológiai változások I. vagy II. osztályúak, bár néha tubulointersticiális és fibroplasztikus komponensek kísérik őket.

A lupus nephritis ilyen klinikai tünetei, mint a veseelégtelenség és az artériás magas vérnyomás, komoly prognosztikai jelentőséggel bírnak.

• A gyorsan progresszív lupus nephritis fő tünete a veseelégtelenség. A diagnózis szempontjából fontos a vér kreatininkoncentrációjának növekedési üteme: a kreatinintartalom 3 hónapon belüli megduplázódása a gyors progresszió kritériuma. A lupus nephritisben szenvedő betegek kis részénél (5-10%) akut veseelégtelenség alakul ki, amelyet a nephritis magas aktivitása mellett a DIC-szindróma, az antifoszfolipid szindrómában az intrarenális erek trombotikus mikroangiopátiája (lásd "Vesekárosodás antifoszfolipid szindrómában"), másodlagos fertőzés és antibakteriális terápia következtében fellépő gyógyszeres vesekárosodás okozhat. A Bright-féle nephritisszel ellentétben a szisztémás lupus erythematosusban szenvedő betegeknél a veseelégtelenség kialakulása nem jelenti a betegség aktivitásának hiányát még az urémia klinikai tüneteinek jelenlétében sem, ezért egyes betegeknek a hemodialízis megkezdése után is folytatniuk kell az immunszuppresszív terápiát.
• Az artériás magas vérnyomás átlagosan a lupus nephritisben szenvedő betegek 60-70%-ánál fordul elő. Az artériás magas vérnyomás előfordulása és a hemodinamikai jellemzők szorosan összefüggenek a nephritis aktivitásának mértékével (így az artériás magas vérnyomás a gyorsan progrediáló nephritisben szenvedő betegek 93%-ánál, az inaktív nephritisben pedig 39%-ánál figyelhető meg). A szisztémás lupus erythematosusban az artériás magas vérnyomás vesékre, szívre, agyra és erekre gyakorolt káros hatását súlyosbítja ugyanezen célszervek autoimmun károsodása. Az artériás magas vérnyomás rontja az általános és a vese túlélését, növeli a szív- és érrendszeri szövődmények okozta halálozás kockázatát és a krónikus veseelégtelenség kialakulását. A lupus nephritis remissziójának elérésekor a vérnyomás normalizálódása szintén megerősíti a lupus nephritisben fellépő artériás magas vérnyomás és a folyamat aktivitásának súlyossága közötti összefüggést. A nefroszklerózis csak azokban az esetekben befolyásolja a vérnyomást, amikor jelentős súlyosságot ér el. A lupus nephritis és általában a szisztémás lupus erythematosus mérsékelt aktivitása esetén az antifoszfolipid szindróma különleges szerepet játszik az artériás magas vérnyomás okaként. A szisztémás lupus erythematosusban szenvedő betegeknél a "szteroid" artériás magas vérnyomás kialakulásának kockázata 8-10%, vesekárosodás esetén pedig akár 20%. A "szteroid" artériás magas vérnyomás kialakulásához nemcsak a dózis, hanem a glükokortikoidokkal történő kezelés időtartama is fontos.

A lupus erythematosus és a lupus nephritis osztályozása

A lupus erythematosus és a lupus nephritis megjelenésének jellegétől, a progresszió sebességétől, valamint a folyamat poliszindrómás jellegétől függően megkülönböztetjük a szisztémás lupus erythematosus akut, szubakut és krónikus lefolyását (VA Nasonova osztályozása, 1972).

• Akut esetekben a betegség hirtelen kezdődik magas lázzal, polyarthritisszel, serositisszel és bőrkiütésekkel. Már a betegség kezdetén vagy a következő hónapokban a létfontosságú szervek, főként a vesék és a központi idegrendszer károsodásának jelei jelentkeznek.
• A leggyakoribb, szubakut lefolyásban a betegség lassabban, hullámokban alakul ki. A visceritis nem jelentkezik egyidejűleg a bőr, az ízületek és a serózus hártyák károsodásával. A szisztémás lupus erythematosusra jellemző poliszindrómás jelleg 2-3 év alatt alakul ki.
• A betegség krónikus lefolyása hosszú időn keresztül különféle szindrómák relapszusaiban nyilvánul meg: ízületi, Raynaud- és Werlhof-szindróma; a zsigeri elváltozások később alakulnak ki.

A lupus nephritis a szisztémás lupus erythematosus legsúlyosabb szervkárosodása, a felnőtt betegek 60%-ánál és a gyermekek 80%-ánál fordul elő. A lupus nephritis azonban a lupus korai tünete, ízületi fájdalommal, bőr- és serózus membránkárosodással együtt, csak a betegek 25%-ánál, és az 50 év feletti betegek körében - kevesebb mint 5%-nál. A lupus nephritis előfordulása a betegség lefolyásának jellegétől és aktivitásától függ: leggyakrabban a vesék érintettek akut és szubakut esetekben, és sokkal ritkábban krónikus esetekben. A lupus nephritis általában a szisztémás lupus erythematosus megjelenését követő első években alakul ki, magas immunológiai aktivitással, a betegség egyik súlyosbodása során. Ritka esetekben ez a vesekárosodás a lupus nephritis első tünete, megelőzve annak extrarenális manifesztációit (a szisztémás lupus erythematosus "nephritikus" maszkja, amelyet általában nephrotikus szindróma kísér, amely egyes betegeknél több évig is kiújulhat, mielőtt a betegség szisztémás manifesztációi vagy immunológiai aktivitásának jelei kialakulnának). A nephritis legakutabb és legaktívabb formái főként fiatal betegeknél alakulnak ki; idősebb embereknél a lupus nephritis és a szisztémás lupus erythematosus nyugodtabb lefolyása gyakrabban észlelhető. A betegség időtartamának növekedésével a lupus nephritis előfordulása is növekszik.

A lupus nephritis tünetei rendkívül változatosak: a tartós minimális proteinuriától, amely nem befolyásolja a betegek jólétét, és gyakorlatilag nincs hatással a betegség prognózisára, a súlyos szubakut (gyorsan progrediáló) nephritisig, amely ödémával, anasarca-val, artériás magas vérnyomással és veseelégtelenséggel jár. A betegek 75%-ánál a vesekárosodás a betegség teljes klinikai képének hátterében vagy 1 vagy 2 tünet (általában ízületi fájdalom, eritéma vagy poliszerozitisz) jelenlétében alakul ki. Ilyen esetekben néha a vesekárosodás jeleinek hozzáadása teszi lehetővé a helyes diagnózis felállítását, annak ellenére, hogy hiányoznak a csak a lupus nephropathiára jellemző tünetek.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

A lupus erythematosus és a lupus nephritis morfológiai osztályozása

A hazai szerzők morfológiai osztályozása szerint a lupus nephritis következő formáit különböztetjük meg.

• Fókuszos lupus proliferatív nephritis.
• Diffúz proliferatív lupus nephritis.
• Hártyás.
• Mezangioproliferatív.
• Mesangiokapilláris.
• Fibroplasztika.

A lupus nephritis morfológiai osztályozása, amelyet a WHO 1982-ben javasolt és 2004-ben a Nemzetközi Nefrológiai Társaság jóváhagyott, kiegészítéseket és pontosításokat tett, 6 változásosztályt tartalmaz.

• I. osztály - minimális mesangiális lupus nephritis: fénymikroszkóppal a glomerulusok normálisnak tűnnek, immunfluoreszcens mikroszkóppal pedig immunlerakódásokat észlelnek a mesangiumban.
• II. osztály - mesangioproliferatív lupus nephritis: a fénymikroszkópia a mesangiális mátrix különböző fokú mesangiális hipercellularitását vagy expanzióját mutatja.
• III. osztály - fokális lupus nephritis: fénymikroszkóppal aktív vagy inaktív szegmentális (az érrendszer kevesebb, mint 50%-a érintett) vagy globális (az érrendszer több, mint 50%-a érintett) endokapilláris vagy extrakapilláris glomerulonephritist lehet kimutatni, amely a mesangiumot is érinti, a glomerulusok kevesebb, mint 50%-ában.
• IV. osztály – diffúz lupus nephritis: a fénymikroszkópia a glomerulusok több mint 50%-ában szegmentális vagy globális endokapilláris vagy extrakapilláris glomerulonephritist mutat ki, beleértve a nekrotizáló elváltozásokat, valamint a mesangiális érintettséget. Ebben a formában általában szubendotheliális lerakódások találhatók.
• V. osztályú - membrán lupus nephritist az immunfluoreszcenciával vagy elektronmikroszkóppal kimutatott szubepitheliális immunlerakódások jelenléte és a glomeruláris kapilláris fal jelentős megvastagodása jellemzi.
• VI. osztály - szklerotizáló lupus nephritis, amelyben a glomerulusok több mint 90%-a teljesen szklerotizálódik.

Az utolsó két osztályozás összehasonlításakor feltárható a hasonlóságuk: a WHO osztályozása szerinti II. osztály közel áll a V. V. Serov osztályozása szerinti mezangioproliferatív glomerulonefritiszhez, a WHO osztályozása szerinti V. osztály teljes mértékben megfelel a hazai osztályozás szerinti membrán nephritisnek, a VI. osztály fibroplasztikus, azonban a WHO osztályozása szerinti III. és IV. osztály tágabb fogalmak, mint a V. V. Serov osztályozása szerinti fokális és diffúz lupus nephritis, mivel a fokális és diffúz proliferatív lupus nephritis mellett a hazai osztályozás szerint számos mezangioproliferatív és mezangiokapilláris glomerulonephritis esetet is magukban foglalnak. A betegség morfológiai típusa az alapja a lupus nephritis optimális terápiájának kiválasztásának.