A lymphohistiocytosis diagnózisa

A lymphohistiocytosis laboratóriumi jellemzői közül a legfontosabbak: a perifériás vér mintájának változása, néhány biokémiai paraméter és a limfocita-monocita folyadék mérsékelt pleocitózisa. A leggyakrabban észlelt vérszegénység és thrombocytopenia. Az anaemia általában normocitikus, nem megfelelő retikulocitózissal, a vörösvértestek intramedulláris megsemmisülése és a TNF gátló hatása miatt. A thrombocytopenia diagnosztikailag szignifikánsabb elem, amely lehetővé teszi a szindróma aktivitásának mértékét és a kezelés hatását. A leukociták száma eltérő lehet, de leggyakrabban 1 000 μL-nál kisebb neutrofilszintű leukopeniát találunk, a leukocita formulában gyakran megtalálható a hyperbasophil citoplazmával rendelkező atípusos limfociták.

A perifériás vér-citopénia általában nem jár hipocelluláris vagy csontvelő-diszpláziával. Ezzel szemben a csontvelő gazdag sejtelemekben, kivéve a betegség késői szakaszát. G.Janka szerint a 65 beteg 2/3-a nem mutatott változást a csontvelőben, vagy specifikus változások történnek az érés és a hypocellularitás megszakadása nélkül. A hemofagocitózis jelensége nem észlelhető minden betegben, és gyakran csak a csontvelő és más érintett szervek ismételt vizsgálata képes kimutatni a hemofagocita sejteket.

A vér biokémiai összetételének változásai változatosabbak. Ezek közül a dominánsak a zsír anyagcseréjét és a májfunkciókat jellemző indikátorok. Így a betegek 90-100% -ánál észlelt lipid metabolizmus a trigliceridszint emelkedése miatt hiperlipidémiával igazolható, a nagyon alacsony IV vagy V típusú sűrűségű prelipoproteinek frakciójának növekedése és a nagy sűrűségű lipoproteinek csökkenése valószínűleg a lipoprotein lipáz TMF szintézisének elnyomása miatt szükséges. A trigliceridek lipid hidrolízisének megvalósítása. A megnövekedett trigliceridszintek megbízhatóan mérik a betegség aktivitását.

A betegek előrehaladtával növekvő hypertransaminasemia gyakoriságát (a normál felesleg 5-10-szerese) és a hiperbilirubinémiát (legfeljebb 20 normát) észleljük a gyermekek 30-90% -ában. Gyakran vannak olyan gyakori változások, amelyek jellemzőek a különböző gyulladásos folyamatokra, mint például a ferritin, laktát-dehidrogenáz (LDH), hyponagrémia és hipoproteinémia / hipoalbuminémia megnövekedett szintje.

A hemosztázis rendszer indikátorai közül a betegek 74-83% -ában a betegség korai szakaszában kimutatott fibrinogénszint csökkenése diagnosztikailag szignifikáns. Feltételezhető, hogy a hipofibrinogenémia a plaminogén aktivátorok makrofágok által történő fokozott termelésével jár. Ugyanakkor a koagulogram paramétereinek megsértése, amely lehetővé teszi a DIC gyanúját, vagy a protrombin komplex faktorok hiánya, általában nem észlelhető. A hemofagocita lymphohistiocytosisban a vérzéses szindrómát a thrombocytopenia és a hypofibrinogenemia okozza.

Az immunológiai rendellenességeket a celluláris citotoxicitás aktivitásának csökkenése jelenti, elsősorban az NK-sejtek aktivitásának csökkenése miatt, a remisszió során funkciójuk részben normalizálható, de csak TKM után teljesen helyreáll. A betegség aktív fázisában megnövelt számú aktivált limfocitát (CD25 + HLA-DR +) és citokineket (IFNy, TNF, oldható IL-2 receptorok, 1L-J, C-6) határozunk meg.

Patológiai változások

A lymphohistiocytosis morfológiai szubsztrátja a diffúz lymphohistiocytic infiltráció hemofagocitózissal, főként a csontvelőben, a lépben, a nyirokcsomókban, a központi idegrendszerben, a májban, a csecsemőmirigyben.

A histiociták az érett közönséges makrofágok markereit hordozzák, és nem rendelkeznek malignitás citológiai jeleivel és megnövekedett mitotikus aktivitással. A hemofagocitózis a hemophagocytic lymphohistiocytosis egyik fő, de nem specifikus patológiai morfológiai tünete. A betegek 30-50% -ában nehéz a hisztopatológiai vizsgálat a hemofagocitózis hiánya miatt a betegség korai stádiumában vagy annak eltűnése a terápia hatására. Néhány szerző a lymphohistiocytic infiltráció mértékét és a hemofagocitózis jelenlétét társítja a beteg növekedésével és a betegség időtartamával.

A citopénia és a splenomegalia jelenlétét tekintve, amelyek a hemofagocita lymphohistiocytosis kötelező jelei, a csontvelőt időben vizsgálják. A csontvelő kezdeti vizsgálata során a hemofagocitózis csak a betegek 30-50% -ában található. A csontvelő-punkció negatív eredményével végzett trefin biopszia elvégzése kötelező, de diagnosztikai képessége is korlátozott. A betegség „előrehaladott” szakaszaiban a csontvelő sejtjei jelentősen csökkentek, ami tévesen értelmezhető a regeneratív vérbetegségek javára vagy a kemoterápia mellékhatásaként.

A nyirokcsomókban ritkán fordul elő hemofagocitózis, a betegség későbbi szakaszai kivételével. A máj morfológiai vizsgálatának diagnosztikai képességei meglehetősen korlátozottak: a hemofagocitózist ritkán észlelik, a Kupffer sejtproliferációja mérsékelt, de a krónikus tartós hepatitiszhez hasonló általános szövettani kép, a betegség egyéb megnyilvánulásaival együtt, a hemofagocita lymphohistiocytosis fontos kiegészítő kritériumává válhat. A lépben a hemofagocita aktivitás szinte mindig észlelhető, de technikai nehézségek miatt a lép biopsziája rendkívül ritkán történik.

A meglehetősen fényes és gyakori neurológiai tünetek morfológiai alapjait általában a meningerek és agyi anyag limfohistiocita infiltrációja jelenti. Önmagában semmilyen konkrét jel hiányzik. A hemofagocitózis nem mindig kifejezett, súlyos esetekben az agy anyagának nekrózisának több foka van, nem kifejezett érrendszeri elzáródás nélkül.

Más szervekben a hemofagocitózis képét ritkán észlelik.

[1], [2], [3], [4]

Diagnosztika

Amint azt a fentiekben bemutattuk, rendkívül nehéz felvetni a hemofagocita lymphohistiocytosis állítólagos diagnózisát. A diagnózis nehézsége specifikus klinikai és laboratóriumi tünetek hiányával jár. A diagnózis megalkotásához minden anamnestic, klinikai, laboratóriumi és morfológiai adat alapos, átfogó értékelését igényli.

A betegség pathognomikus jeleinek hiánya miatt a Nemzetközi Hisztoszitikus Betegségek Kutatási Társasága a következő diagnosztikai kritériumokat javasolta (1991).

A hemofagocita lymphohistiocytosis diagnosztikai kritériumai, 1991.

Klinikai kritériumok:

1. Láz 7 nap alatt> 38,5 fok felett.
2. A 3-as és annál több splenomegáliát lásd a parti ív szélétől.

Laboratóriumi kritériumok:

1. 1. A perifériás vér citopéniákat elváltozások legalább 2 hiányában a kórokozók vagy gipokletochnosti mielodiszpláziás változások csontvelő: (a hemoglobin kevesebb mint 90 g / l, a vérlemezkék kevesebb, mint 100 × 10 ⁹ / l, a neutrofilek kevesebb, mint 1,0 × 10 ⁹ / l).
2. 2. Hypertriglebiriaemia és / vagy hipofibrinogenémia (trigliceridémia> 2,0 mmol / l; fibrinogén <1,5 g / l).

Histopatológiai kritériumok:

1. Hemofagocitózis a csontvelőben, a lépben vagy a nyirokcsomókban.
2. Nincs rosszindulatú tünet.

Megjegyzés: A családi hemofagocita lymphohistiocytosis diagnózisát csak családtörténetgel vagy kapcsolódó házasságokkal állapítják meg.

Megjegyzések: a mononukleáris jellegű pleocitózis jelenléte az agyi gerincvelői folyadékban, a krónikus tartós hepatitis és a természetes gyilkosok aktivitásának csökkenésével összefüggő szövettani kép. Egyéb klinikai és laboratóriumi jelek, amelyek együtt a többi a tünetek arra utalhatnak, diagnosztizálására hemofagocitikus lymphohistiocytosis következő: neurológiai tüneteinek meningoencephalitis típusú, lymphadenopathia, sárgaság, bőrkiütés, emelkedett májenzimek, giperferritinemiya, hypoproteinemia, hiponatrémia. Ha a hemofagocitózis megnyilvánulása nem található meg, folytatni kell a morfológiai megerősítést. Az összegyűjtött tapasztalatok azt mutatják, hogy ha a csontvelő-szúrás és / vagy a trepanobiolízis nem diagnosztikus, akkor egy másik szerv (lép vagy nyirokcsomó) szúrási biopsziáját kell elvégezni, és a csontvelő ismételt vizsgálata indokolt a diagnózis megerősítéséhez.

Ezeknek a diagnosztikai kritériumoknak megfelelően 5 kritériumra van szükség az elsődleges hemofagocita lymphohistiocytosis diagnózisának megállapítására: láz, citopenia (3 sorból 2), splenomegalia, hipertrigliceridémia és / vagy hipofibrinogenémia és hemofagocitózis. A betegség családias formájának megerősítéséhez pozitív családi történelemre vagy egy kapcsolódó házasságra van szükség.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Differenciáldiagnosztika

A hemofagocita lymphohistiocytosis által differenciált betegségek köre igen nagy. Ezek vírusfertőzések, bakteriális fertőzések, leishmaniasis; vérbetegségek - hemolitikus és aplasztikus anaemia, mielodiszplasztikus szindróma, kombinált immunhiány. A hemofagocita lymphohistiocytosis súlyos CNS-elváltozások leple alatt is előfordulhat.

Más szakaszok hisztocitózisával végzett differenciáldiagnosztikai vizsgálat során a Langerhans sejtek hisztocitózisa, amely multiszisztémás elváltozásoknál fordul elő, a legnagyobb figyelmet érdemel. Mind a hemofagocita lymphohistiocytosisban, mind a hemofagocita lymphohistiocytosis multiszisztémás változatában a csecsemők és a korai életkorú gyermekek betegek, de a hemofagocita lymphohistiocytosisban mindig nincs családtörténet. A klinikai különbségek közül a legjellemzőbbek a hemofagocita lymphohistiocytosisban a csontelváltozások, amelyek soha nem fordulnak elő a hemofagocita lymphohistiocytosisban és a jellegzetes kiütésekben (hasonlóan a seborrhea-hoz), amelyek szintén nem fordulnak elő a limfohisztocitózisban. A hemofagocita lymphohistiocytosis 80% -ában található központi idegrendszer károsodása rendkívül ritka a hemofagocita lymphohistiocytosisban. A PGLG és a GCR egyik legjelentősebb különbsége a morfológiai és immunhisztokémiai jellemzők. A hemofagocita lymphohistiocytosis infiltrációban a CL monoklonális proliferációja van, nincs limfociták és hisztociták keveréke, valamint a limfoid atrófia és a hemofagocitózis jelei. A sejtek CDla antigént, S-100 fehérjét, Bnrbek granulátumot tartalmaznak.

[14], [15],