Magassági betegség

A magaslati betegség számos kapcsolódó szindrómát foglal magában, amelyeket a nagy magasságban a levegőben lévő csökkent oxigénszint okoz. Az akut hegyi betegség (AMS), a legenyhébb forma, fejfájással, valamint egy vagy több szisztémás tünettel jelentkezik. A magaslati agyi ödéma (HACE) encephalopathiával jelentkezik az AMS-ben szenvedőknél.

A nagy magasságú tüdőödéma (HAPE) a nem kardiogén tüdőödéma egy formája, amely súlyos nehézlégzést és hipoxiát okoz. Az akut hegyibetegség enyhe formái előfordulhatnak túrázóknál és síelőknél. A diagnózis a klinikai tüneteken alapul. Az enyhe akut hegyibetegség kezelése fájdalomcsillapítókat és acetazolamidot foglal magában. Súlyos esetekben a sérültet a lehető leggyorsabban le kell vinni, és ha lehetséges, további O2-t kell adni neki. Ezenkívül a dexametazon hatékony lehet a nagy magasságban kialakuló agyödéma, a nifedipin pedig a nagy magasságban kialakuló tüdőödéma esetén.

A tengerszint feletti magasság növekedésével a légköri nyomás csökken, miközben a levegő O2-tartalma állandó marad; így az O2 parciális nyomása a magassággal csökken, és 5800 méteren (19 000 láb) körülbelül fele a tengerszinti nyomásnak.

A legtöbb ember nappal problémamentesen képes felmászni 1500–2000 méteres magasságba, de a 2500 méteres magasságig feljutók körülbelül 20%-ánál, illetve a 3000 méteres magasságot elérők 40%-ánál alakul ki valamilyen magaslati betegség (AS). Az AS kialakulásának valószínűségét befolyásolja az emelkedés sebessége, az elért legmagasabb tengerszint feletti magasság és a magaslaton való alvás.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A magassági betegség kockázati tényezői

A nagy tengerszint feletti magasság másképp hat az emberekre. Általánosságban elmondható, hogy a testmozgás és esetleg a hideg növeli a kockázatot, és a kockázat nagyobb azoknál, akiknek kórtörténetében szerepel magaslati betegség, valamint azoknál, akik alacsony tengerszint feletti magasságban [<900 m (<3000 láb)] élnek. A kisgyermekek és a fiatal felnőttek fogékonyabbnak tűnnek. Az olyan egészségügyi állapotok, mint a cukorbetegség, a koszorúér-betegség és a mérsékelt COPD (krónikus obstruktív tüdőbetegség) nem kockázati tényezők a magaslati betegségre, de a hipoxia hátrányosan befolyásolhatja a lefolyásukat. A fizikai erőnlét nem véd a magaslati betegség ellen.

A magassági betegség patofiziológiája

Az akut hipoxia (például egy nem túlnyomásos repülőgép gyors emelkedésénél) perceken belül megváltoztatja a központi idegrendszer funkcionális állapotát. A magaslati betegség a hipoxiára adott neurohumorális és hemodinamikai válasz eredményeként alakul ki, és órák vagy napok alatt alakul ki.

Elsősorban a központi idegrendszert és a tüdőt érinti a betegség. Mindkét rendszerben megnő a kapilláris nyomás és a kapilláris szivárgás, ami ödéma kialakulásához vezethet.

A tüdőben a hipoxia által kiváltott pulmonális artériás nyomásnövekedés intersticiális és alveoláris ödémát okoz, ami rontja az oxigénellátást. A kis erek fokális hipoxiás érszűkülete hiperperfúziót okoz megemelkedett nyomással, kapilláris falsérüléssel és kapilláris szivárgással a kisebb érszűkületű területeken. A magassági betegség kialakulásának további mechanizmusait is feltételezték; ezek közé tartozik a fokozott szimpatikus aktivitás, az endothel diszfunkció, az alveoláris nitrogén-monoxid-koncentráció csökkenése (valószínűleg a nitrogén-monoxid-szintáz aktivitásának csökkenése miatt) és az amilorid-érzékeny nátriumcsatorna hibája. Ezen tényezők némelyikének genetikai összetevője lehet.

A központi idegrendszerben található patofiziológiai mechanizmusok kevésbé egyértelműek, de magukban foglalhatják a hipoxiás agyi értágulat, a vér-agy gát megzavarását, valamint a víz- és Na ⁺ -retenció okozta agyödéma kombinációját. Felmerült, hogy az alacsony cerebrospinális folyadék/agy aránnyal rendelkező betegek rosszabbul tolerálják az agyödémát (azaz a cerebrospinális folyadék elmozdulását), ezért nagyobb valószínűséggel alakul ki náluk HAI. A pitvari natriuretikus peptid, az aldoszteron, a renin és az angiotenzin szerepe a HAI-ban nem világos.

Akklimatizáció. Az akklimatizáció olyan reakciók komplexuma, amelyek fokozatosan visszaállítják a szövetek oxigénellátását a normális szintre nagy magasságban élő emberekben. Az akklimatizáció ellenére azonban mindenkinél hipoxia lép fel nagy magasságban. A legtöbb ember néhány nap alatt akklimatizálódik akár 3000 m (10 000 láb) magasságig. Minél nagyobb a tengerszint feletti magasság, annál tovább tart az alkalmazkodás. Azonban senki sem tud teljesen akklimatizálódni egy hosszabb, 5100 m (>17 000 láb) feletti tengerszint feletti magasságban való tartózkodáshoz.

Az akklimatizációt állandó hiperventilláció jellemzi, ami fokozza a szövetek oxigénellátását, de respirációs alkalózist is okoz. Az alkalózis 24 órán belül normalizálódik, mivel a HCO3 a vizelettel _ürül. A pH normalizálódásával a ventilációs térfogat tovább növekedhet. A perctérfogat kezdetben növekszik; az eritrociták száma és funkcionális kapacitása megnő. Több generáció alatt a magaslaton élő különböző etnikai csoportok kissé eltérő módon alkalmazkodnak ehhez.

A magassági betegség tünetei és diagnózisa

A magaslati betegség különböző klinikai formái nem a magaslati betegség különálló megnyilvánulásait képviselik, hanem egy olyan spektrumot alkotnak, amelyben egy vagy több forma különböző súlyossági fokban jelen lehet.

Akut hegyi betegség

A leggyakoribb forma, alacsonyabb tengerszint feletti magasságon, például 2000 méteren (6500 lábon) fordul elő. Valószínűleg mérsékelt agyödéma következtében kialakuló AMS fejfájást és a következők közül legalább egyet okoz: fáradtság, gyomor-bélrendszeri tünetek (étvágytalanság, hányinger, hányás), szédülés és alvászavar. A fizikai megterhelés súlyosbítja az állapotot. A tünetek általában az emelkedés után 6-10 órával kezdődnek, és 24-48 óra elteltével enyhülnek, de időnként magaslati agyödémává, tüdőödémává vagy mindkettővé progrediálhatnak. A diagnózis klinikai; a laboratóriumi vizsgálatok nem specifikusak és általában szükségtelenek. Az AMS gyakori a síterepeken, és egyes betegek a túlzott alkoholfogyasztás (másnaposság) vagy akut vírusfertőzés hatásainak hiszik.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Nagy magasságú agyi ödéma

A nagy magasságban fellépő agyödéma fejfájással és diffúz encephalopathiával jelentkezik, zavartsággal, álmossággal, kábulattal és kómával kísérve. Az ataxiás járás megbízható korai figyelmeztető jel. Görcsrohamok és neurológiai hiányosságok (pl. agyidegbénulás, féloldali bénulás) ritkábban fordulnak elő. Papilledema és retinavérzés lehetséges, de nem szükséges a diagnózis felállításához. Kóma és halál néhány órán belül bekövetkezhet. A nagy magasságban fellépő agyödémát általában megkülönböztetik más etiológiájú kómától (pl. fertőzés, ketoacidózis). Láz és tarkómerevség hiányzik, a vér- és cerebrospinális folyadékvizsgálati eredmények normálisak.

Nagy magasságú tüdőödéma

A nagy magasságban kialakuló tüdőödéma általában 24–96 órán belül alakul ki a >2500 m (>8000 láb) magasra történő gyors emelkedést követően, és nagyobb valószínűséggel okoz halált, mint a magaslati betegségek más formái. A légúti fertőzések, még a kisebbek is, növelik a nagy magasságban kialakuló tüdőödéma kockázatát. A nagy magasságban kialakuló tüdőödéma gyakoribb a férfiaknál (szemben a magaslati betegségek más formáival). A nagy magasságban élőknél rövid ideig tartó, alacsony tengerszint feletti magasságban való tartózkodás után, hazatérés után kialakulhat nagy magasságban kialakuló tüdőödéma.

A betegek kezdetben nehézlégzéssel, csökkent terheléses toleranciával és száraz köhögéssel jelentkeznek. Később rózsaszín vagy véres köpet és légzési distressz szindróma alakul ki. A fizikális vizsgálat cianózist, tachycardiát, tachypnoét és mérsékelt testhőmérséklet-emelkedést (<38,5 °C) mutat. Gyakori a fokális vagy diffúz zihálás (néha sztetoszkóp nélkül is hallható). A hipoxémia gyakran súlyos, pulzoximetriával 40-70%-os szaturációval. A mellkasröntgen, ha rendelkezésre áll, normális szívhatárokat és fokális tüdőödémát (gyakran középső vagy alsó lebenyeket) mutat, ami általában nem jellemző szívelégtelenségben. A nagy magasságban kialakuló tüdőödéma gyorsan progrediálhat; kóma és halál órákon belül bekövetkezhet.

Egyéb szabálysértések

Nagy tengerszint feletti magasságban gyakori a perifériás ödéma és az arcödéma. Az akut hegyibetegség egyéb tünetei nélküli fejfájás meglehetősen gyakori.

A retina vérzése akár 2700 méteres (9000 láb) magasságban is előfordulhat, de leggyakoribb 5000 méternél (>16 000 láb) nagyobb tengerszint feletti magasságban. A retina vérzése általában tünetmentes, kivéve, ha az ínhártyában fordul elő; gyorsan és szövődmények nélkül elmúlik.

Azok a személyek, akik korábban radiális keratotomián estek át, jelentős látáskárosodást tapasztalhatnak 5000 m-nél (>16 000 láb) nagyobb tengerszint feletti magasságban, sőt még alacsonyabban [3000 m (10 000 láb)]. Ezek a riasztó tünetek gyorsan, közvetlenül a süllyedés után megszűnnek.

A krónikus hegyibetegség (Monge-kór) ritka, és azokat érinti, akik hosszú ideje magaslaton élnek. Jellemzői a fáradtság, a nehézlégzés, a fájdalom, a súlyos policitémia, és néha a tromboembólia. A betegséget gyakran alveoláris hipoventiláció kíséri. A betegeket le kell engedni; a felépülés lassú, és a magasságba való visszatérés kiújulást okozhat. Az ismételt phlebotomia csökkentheti a policitémia súlyosságát, de kiújulás lehetséges.

A magassági betegség kezelése

Akut hegyibetegség. A mászást abba kell hagyni, és a testmozgást csökkenteni kell, amíg a tünetek meg nem szűnnek. Egyéb kezelések közé tartozik a folyadékbevitel, a fejfájás elleni fájdalomcsillapítók és a könnyű étrend. Súlyos tünetek esetén általában hatékony a gyors süllyedés 500–1000 m (1650–3200 láb) magasságba. A napi kétszer 250 mg acetazolamid szájon át csökkentheti a tüneteket és javíthatja az alvást.

Nagy magasságban fellépő agyödéma és nagy magasságban fellépő tüdőödéma. A beteget azonnal evakuálni kell a magasból. Ha a süllyedés késik, teljes pihenés és oxigénbelégzés szükséges. Ha a süllyedés lehetetlen, oxigénbelégzés, gyógyszerek és hordozható hiperbárikus zsákba zárás időt nyerhet, de nem helyettesítheti a süllyedés terápiás hatását.

Magaslati agyödéma esetén a nifedipin 20 mg szublingválisan, majd 30 mg tartós hatású tabletta csökkenti a tüdőartériás nyomást. A vízhajtók (pl. furoszemid) ellenjavalltak. A szívet a magaslati agyödéma nem érinti, és a digitálisz használata nem megfelelő. Gyors süllyedés esetén a magaslati agyödéma általában 24-48 órán belül elmúlik. Ha a kórtörténetben szerepel magaslati agyödéma, valószínű a kiújulás, és ezt ismerni kell.

Magaslati tüdőödéma (és súlyos akut hegyi betegség) esetén a dexametazon segít, kezdetben 4-8 mg, majd 6 óránként 4 mg. Beadható szájon át, szubkután, intramuszkulárisan vagy intravénásan. Az acetazolamid napi kétszer 250 mg-os dózisban adható hozzá.

A magassági betegség megelőzése

Fontos a bőséges folyadékfogyasztás, mivel a nagy mennyiségű száraz levegő belélegzése a magasban jelentősen növeli a vízveszteséget, és az enyhe hipovolémiával járó kiszáradás súlyosbítja a tüneteket. A legjobb kerülni a só hozzáadását. Az alkohol súlyosbítja az AMS-t, rontja az alvás közbeni légzést és a légzési distresszt. Az első néhány napban gyakori, kis adagokban, sok könnyen emészthető szénhidrátot (pl. gyümölcsök, lekvárok, keményítők) tartalmazó étkezések ajánlottak. Bár a fizikai erőnlét növeli a stresszel szembeni toleranciát a magasban, nem véd a magaslati betegség semmilyen formájának kialakulása ellen.

Emelkedés. 2500 m-nél (>8000 láb) magasabban elengedhetetlen a fokozatos emelkedés. Az első éjszakát 2500-3000 m (8000-10 000 láb) alatti magasságon kell tölteni, további 2-3 éjszakával az első bivakban, ha további bivakokat terveznek nagyobb magasságban. Ezt követően a bivak magassága minden nap körülbelül 300 méterre (1000 lábra) növelhető, bár a nappali magasabb emelkedések elfogadhatók, de az alvás céljából történő leereszkedés kötelező. A hegyibetegség tünetei nélküli emelkedés képessége egyénenként változó, a csoport általában a leglassabb tagra koncentrál.

Az akklimatizáció gyorsan véget ér. Miután néhány napig alacsonyabb tengerszint feletti magasságban tartózkodtak, az akklimatizált hegymászóknak fokozatosan kell újra felemelkedniük.

Gyógyszerek. A 8 óránként 125 mg acetazolamid csökkenti az akut hegyibetegség előfordulását. Hosszantartó hatóanyag-leadású kapszula formájában kapható (naponta egyszer 500 mg). Az acetazolamid szedése a mászás napján elkezdhető; gátolja a szénsavanhidrázt, és így fokozza a tüdőventilációt. Lefekvés előtt szájon át bevéve 125 mg acetazolamid csökkenti a légzésszámot (szinte univerzális segítség a nagy magasságban történő alváshoz), így megelőzve a vér O2 parciális nyomásának akut csökkenését. A gyógyszer ellenjavallt szulfa-gyógyszerekre allergiás betegeknél. Az acetazolamid analógoknak nincsenek előnyeik. Az acetazolamid az ujjak zsibbadását és paresztéziáját okozhatja; ezek a tünetek ártalmatlanok, de zavaróak lehetnek a beteg számára. A szénsavas italok íztelenek lehetnek az acetazolamidot szedő betegek számára.

A kis áramlású O2-adagolás alvás közben, magaslati környezetben hatékony, de a berendezés nagy mérete miatt kényelmetlen.

A magaslati agyödéma előfordulása esetén profilaktikusan, naponta kétszer 20-30 mg nifedipint kell adni szájon át, retard formában. Az inhalációs béta-adrenerg agonisták hatékonyak lehetnek.

A fájdalomcsillapítók megelőzhetik a magaslati fejfájást. A dexametazon profilaktikus alkalmazása nem ajánlott.