A méhnyúlványok gyulladása (salpingoophoritis) - Kezelés

A méh függelékeinek akut gyulladásának kezelését csak kórházi környezetben szabad elvégezni. Ez a szabály azokra a betegekre is vonatkozik, akiknél a folyamat akut lefolyása nyilvánvaló klinikai tünetek nélkül történik. Minél előbb kerül a beteg kórházba, annál időben megkezdhető a megfelelő terápia, és annál nagyobb az esélye az ilyen típusú betegségre jellemző lehetséges mellékhatások számának csökkentésére. Megfigyeléseink szerint a betegek járóbeteg-ellátásban történő kezelésére tett kísérletek közel háromszorosára növelik az olyan azonnali és távoli szövődmények arányát, mint a gyulladásos folyamat terjedése és a gennyes gócok kialakulása a kismedencében, a betegség krónikussá válása, a menstruációs és reproduktív funkciók zavara, valamint a méhen kívüli terhesség kialakulása.

A betegeknek fizikai és mentális pihenésre van szükségük. A betegség jellemzőitől függően 3-5-7 napos ágynyugalomra van szükség. A fűszeres ételeket kizárják az étrendből. A belső nemi szervek akut gyulladásos betegségeiben szenvedő nőket, különösen a krónikus folyamat visszatérő lefolyása esetén, különféle pszichoemocionális zavarok (alvászavarok, étvágytalanság, fokozott ingerlékenység, gyors fáradtság stb.) jellemzik. Ezért tanácsos pszichoterapeutát bevonni a betegek kezelésébe, nyugtatókat, altatókat felírni.

A méh függelékeinek akut gyulladásának kezelésének vezető módszere az antibakteriális terápia. Ezt önállóan és sebészeti kezelési módszerekkel kombinálva is végzik. Az antibakteriális terápiát a lehető leghamarabb el kell kezdeni, azaz közvetlenül a bakterioszkópos, citológiai és tenyésztési vizsgálatokhoz szükséges anyag vétele után. A flóra jellegének és antibiotikumokkal szembeni érzékenységének meghatározása bizonyos időt igényel, és az antibakteriális terápia kijelölése, amint azt már említettük, sürgősségi intézkedés, ezért a gyógyszereket empirikusan kell kiválasztani, a következő szabályok betartásával:

1. Vegye figyelembe a betegség klinikai képét, amelynek saját jellemzői vannak a különböző kórokozók esetében.
2. Ne feledje, hogy a modern körülmények között a gyulladásos folyamatot gyakran vegyes fertőzés okozza.
3. Ne feledkezzünk meg a betegség lehetséges kétfázisú lefolyásáról az anaerob fertőzés hozzáadása miatt.
4. Változtassa meg az antibiotikum-kúrát, ha 3 napos kezelés után nincs klinikai hatás.

Például a gonorrhoeás etiológiájú függelékek akut gyulladását a következő tünetek jellemzik: a betegség kezdete menstruációval jár; többszörös elváltozások; a függelékek érintettsége mindkét oldalon; a fertőzés gyakori terjedése a medencei hashártyára; véres vagy gennyes váladék a nemi szervekből. A gonokokkok gyakran együtt élnek a trichomonadokkal és a klamidiával. Ebben az esetben a választott gyógyszer a penicillin, metronidazollal vagy tinidazollal kombinálva, standard dózisokban. A klamidiafertőzés jelenlétének megerősítése után tetraciklin antibiotikumokat vagy makrolidokat adnak hozzá.

Az akut klamidiális petevezeték-gyulladást viszonylag enyhe, de elhúzódó lefolyás jellemzi. A betegek fő panaszai az alhasban jelentkező fájdalmas fájdalom, amely a derékba, a keresztcsontba és a lágyéki területekre sugárzik. A perihepatitis kialakulásával a jobb oldali hipochondriumban jelentkező fájdalom is társul. A nemi szervekből a váladék bőséges, serózus-gennyes vagy gennyes-serózus. Általában minden tünet fokozatosan fokozódik. Az objektíven súlyos folyamatban szenvedő betegek felénél a testhőmérséklet normális vagy szublázas marad. A klamidiafertőzés ritkán vezet tubo-ováriális képződmények kialakulásához, de a tapadási folyamat kialakulásának hajlama miatt petevezeték-meddőséget okoz. Csak a korai etiotróp kezelés képes megőrizni a nő egészségét és reproduktív funkcióit. A tetraciklinek és a makrolidok a legaktívabbak a klamidia ellen, amelyeket hosszú ideig meglehetősen nagy dózisban kell felírni.

A tetraciklint és az oxitetraciklin-dihidrátot szájon át, 0,5 g-os (500 000 NE) adagban, 6 óránként 2-3 héten keresztül, tetraciklin-hidrokloridot intramuszkulárisan, 0,05-0,1 g-os adagban, naponta 2-3 alkalommal, 10 napig kell beadni. A doxiciklin-hidroklorid (vibramicin) a következő séma szerint alkalmazható: 3 nap, 2 kapszula (0,2 g) naponta 3-szor és (0 nap, 1 kapszula (0,1 g) naponta 3-szor.

Az eritromicint szájon át, napi 4 alkalommal 0,5 g (500 000 NE) dózisban alkalmazzák 10-14 napig. Az eritromicin-foszfátot intravénásan adják be 0,2 g (200 000 NE) dózisban 8 óránként 7-10 napig; a gyógyszert 20 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatban hígítják, és lassan, 3-5 perc alatt adják be.

Az anaerob fertőzés kiküszöbölését célzó antibakteriális terápia szükségességét a függelékekben zajló gyulladásos folyamat klinikai lefolyásának következő jellemzői jelzik: a betegség akut kezdete szülés, abortusz, egyéb méhen belüli beavatkozások után vagy IUD hátterében, amelyet magas láz, hidegrázás, súlyos fájdalom szindróma jellemez. Az anaerobokkal való szennyeződésre utalhat a beteg állapotának ismételt romlása a standard antibakteriális terápia ellenére ("kétlépcsős" folyamat). Az anaerob fertőzés objektív vizsgálata során kifejezett szöveti infiltráció, tályogképződés és kellemetlen, rothadó váladékszag mutatkozik. A viszonylag alacsony leukocitózist a hemoglobinszint enyhe csökkenése és az ESR jelentős növekedése kíséri. Anaerob fertőzés gyanúja esetén a választott gyógyszerek a metronidazol (flagil, klion, trichopolum) és a tinidazol (fazizhin, trikanix). A metronidazolt és analógjait szájon át, napi 3-5 alkalommal 0,5 g-ban; tiidazolt - napi 2 alkalommal 0,5 g-ban; a kezelés időtartama 7-10 nap. Súlyos esetekben - 100 ml metragolt (500 mg) intravénásan adnak be naponta kétszer.

A klindamicin (dalacin C) nagyon hatékony az anaerobok ellen, míg a linkomicin és a klóramfenikol valamivel kevésbé hatékony. A klindamicin intravénásan adható be 0,6-0,9 g-os dózisban 6-8 óránként, vagy orálisan 0,45 g-os dózisban naponta 3-4 alkalommal. A linkomicin-hidrokloridot intramuszkulárisan 0,6 g-os dózisban 8 óránként, vagy orálisan 0,5 g-os dózisban naponta 3-szor kell bevenni. A levomicetint orálisan 0,5 g-os dózisban, naponta 3-4 alkalommal kell bevenni; a klóramfenikol-szukcinátot intramuszkulárisan vagy intravénásan 0,5-1 g-os dózisban 8-12 óránként.

Ha nincsenek egyértelmű klinikai tünetek, amelyek egy adott fertőzéstípusra jellemzőek, akkor a laboratóriumi vizsgálat eredményeinek kézhezvétele előtt célszerű olyan antibiotikum-kombinációt felírni, amely lefedi a leggyakoribb kórokozók spektrumát: gonokokkusz, klamidia, Gram-pozitív és Gram-negatív aerobok és anaerobok. Ezenkívül a gyógyszer kiválasztásakor figyelembe kell venni az antibiotikumok behatolásának sebességét az érintett szervbe, valamint a gyulladásos gócban való bomlásuk felezési idejét. A következő kombinációk felelnek meg ezeknek a követelményeknek:

• - penicillinek aminoglikozidokkal;
• - cefalosporinok aminoglikozidokkal;
• - cefalosporinok tetraciklinekkel;
• - linkomicin vagy klindamicin aminoglikozidokkal.

Nem szabad elfelejteni, hogy a félszintetikus penicillinek, cefalosporinok és aminoglikozidok széles spektrumú hatással rendelkeznek a Gram-pozitív és Gram-negatív aerob mikroorganizmusokkal szemben, de nem eléggé aktívak a nem klosztridiális anaerobokkal, a klamidiával és a mikoplazmával szemben. A legújabb penicillinek (piperacillin, aelocillin) és cefalosporinok (cefotaxim, cefoxitin) azonban számos anaerob formája ellen hatékonyak. A tetraciklin antibiotikumok meglehetősen széles spektrumú antimikrobiális hatással rendelkeznek, beleértve a klamidia és a mikoplazma ellen is, de nem befolyásolják az anaerob fertőzést. A linkomicin és a klindamicin hatékony a legtöbb Gram-pozitív coccus, néhány Gram-pozitív baktérium, számos nem spóraképző anaerob és a mikoplazma ellen. Az aminoglikozidok széles spektrumú antibiotikumok; Hatékonyak a Gram-pozitív és különösen a Gram-negatív baktériumok ellen, de nincsenek hatással a klamidiára és az anaerobokra. Ezért anaerob fertőzés gyanúja esetén tanácsos az antibiotikum-kombinációt metronidazollal vagy tinidazollal kiegészíteni.

A gyógyszerek adagja a gyulladásos folyamat stádiumától és mértékétől függ. Akut hurutos petevezeték-gyulladás és petevezeték-ooforitisz esetén, a medencei hashártya gyulladásának jelei nélkül, elegendő közepes dózisú antibiotikumokat intramuszkulárisan beadni 7-10 napig:

• 1-2 millió egység nátrium- vagy káliumsó penicillin 6 óránként;
• 1 g meticillin-nátriumsó szintén 3 óránként;
• 0,5 g oxacillin vagy ampicillin-nátriumsó naponta 4-6 alkalommal;
• 1 g ampiox naponta 3-4 alkalommal;
• 0,5 g cefaloridin (ceporin) vagy cefazolin (cefzol) 6 óránként;
• 0,6 g lincomicin-hidroklorid 8 óra elteltével, klindamicin-foszfát (Dalacin C) ugyanabban az adagban;
• 0,5 g kanamicin-szulfát naponta 2-3 alkalommal;
• 0,04 g gentamicin-szulfát naponta háromszor.

A legtöbb tetraciklin gyógyszert szájon át, tablettákban vagy kapszulákban szedik: tetraciklin-hidroklorid 0,2 g naponta 4 alkalommal, metaciklin-hidroklorid 0,3 g naponta 2 alkalommal, doxiciklin-hidroklorid 0,1 g szintén naponta 2 alkalommal.

Az akut adnexitis, amely pathogenetikailag összefügg a méhen belüli beavatkozásokkal, a mesterséges abortuszokkal (különösen a kórházon kívüliekkel), a méhen belüli eszközzel, a belső nemi szerveken végzett műtétekkel, gyanús az anaerob fertőzés kialakulásának lehetőségére, ezért ilyen esetekben ajánlott az antibakteriális szerek komplexét tinidazol vagy metronidazol készítményekkel kiegészíteni. A metronidazolt (Flagyl, Trichopolum, Klion) szájon át, napi 3-szor 0,5 g-ban, a tinidazolt (Fazizhin, Tricanix) pedig napi 2-szer 0,5 g-ban írják fel.

Akut gennyes salpingitis vagy adnexitis esetén az antibakteriális terápia intenzitását növelni kell, ezért az antibiotikumok dózisának növelésével célszerű az egyiket intravénásan beadni. A legracionálisabb kombináció, amely széles spektrumú antibakteriális hatást, sebességet és mélységet biztosít a lézióba, az aminoglikozidok intramuszkuláris alkalmazása klindamicin intravénás infúziójával. Az aminoglikozidok intramuszkuláris adagolásának és penicillinek vagy cefalosporinok intravénás infúziójának kombinációja meglehetősen hatékony. Ebben az esetben a gentamicin-szulfátot 80 mg-ban, a kanamicin-szulfátot pedig 0,5 g-ban adják be 6 óránként. A klindamycin-foszfát intravénás csepegtető infúzióját 600 mg-os dózisban, benzilpenicillin-nátriumsót 5-10 millió NE-ben 12 óránként, karbenicillin-dinátriumsót 2 g-ot 4-6 óránként, ampicillin-nátriumsót 1 g-ot 4-6 óránként, cefaloridint vagy cefazolint 1 g-ot 6-8 óránként kell beadni. Elég ésszerű az antibiotikumok kombinációját intravénás metronidazollal (Metrogyl) kiegészíteni napi 2-3 alkalommal 500 mg-os dózisban, és klamidia pozitív reakciója esetén doxiciklinnel (100 mg 12 óránként, intravénásan is).

Kedvező klinikai hatás esetén legalább 4 napig intravénás antibiotikumot kell adni, majd intramuszkuláris és enterális antibiotikumok alkalmazhatók. Az antibiotikum-terápiát a testhőmérséklet normalizálódása után 2 nappal, de legkorábban a kezelés kezdetétől számított 10. napon le kell állítani. Pozitív dinamika hiányában a beteg kezelési tervét időben, azaz legkésőbb 48 órán belül felül kell vizsgálni. A terápia hatékonyságát a klinikai és laboratóriumi tünetek értékelése alapján monitorozzák: testhőmérséklet, fájdalom, hashártya-tünetek, a gyulladás akut fázisát tükröző klinikai és biokémiai vérvizsgálatok. Szükség esetén laparoszkópiát alkalmaznak.

Az antibakteriális terápia hatékonyságának növelése érdekében az utóbbi években sikeresen alkalmaztuk a B. I. Medvedev és munkatársai (1986) módszere szerinti méhen belüli antibiotikum-injekciókat. Különböző széles spektrumú gyógyszereket alkalmazunk, de leggyakrabban aminoglikozidokat: kanamicin-szulfátot, gentamicin-szulfátot, tobramicint, amikacint. Transzcervikálisan, a méhnyakcsatorna tágítása nélkül, egy hosszú tűt egy vezetőben a tubuláris szöglet területére vezetünk; a tű hegyét 1,5-2 mm-rel meghosszabbítjuk; 2-3 ml, napi vagy egyszeri adag antibiotikumot tartalmazó oldatot injektálunk a nyálkahártya alá, részben pedig az izomrétegbe. Egyszeri adagú injekciót csak azokban az esetekben alkalmaztunk, amikor a betegség lefolyása a gyógyszer maximális mennyiségének alkalmazását igényelte. Mivel az antibiotikumok korlátozott mennyiségű folyadékban (2-3 ml) nem oldódhattak fel, a napi adagnak csak egy részét adtuk be méhen belül, a többit hagyományos intramuszkuláris injekciókkal pótoltuk. A kezelés kúra 6-8 méhen belüli injekció naponta egyszer, felváltva a jobb és a bal oldalon.

A szulfanilamid gyógyszerek és a nitrofurán származékok jelenleg nem foglalnak el vezető helyet a méh függelékeinek akut gyulladásának terápiájában; olyan esetekben alkalmazzák őket, amikor a laboratóriumi vizsgálatok megerősítik a kórokozók antibiotikumokkal szembeni rezisztenciáját. Általában tartós hatóanyag-leadású szulfonamidokat írnak fel, amelyek alkalmazása kevesebb mellékhatással jár. A szulfapiridazint naponta egyszer szájon át kell bevenni: 2 g az alkalmazás első napján, 1 g a következő napokon. A kezelés időtartama 7 nap. A szulfamonometoxint és a szulfadimetoxint súlyos betegség esetén azonos dózisokban alkalmazzák; enyhe és közepesen súlyos betegség esetén a gyógyszerek adagja a felére csökken: 1 g az alkalmazás első napján, 0,5 g a következő napokon. A Bactrim (Biseptol) kombinált gyógyszert alkalmazzák, amely 1 tablettát vagy 1 ampullát (5 ml) tartalmaz, amely 400 mg szulfametoxazolt és 80 mg trimetoprimet tartalmaz. Enyhe és közepesen súlyos gyulladásos esetekben a betegek naponta kétszer 2 tablettát kapnak; súlyos esetekben 2 ampulla Biseptolt (10 ml) hígítanak 250 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatban vagy 5%-os glükózoldatban, és 12 óránként intravénásan csepegtetnek be. A kezelés időtartama 5-7 nap. A nitrofurán tartalmú gyógyszereket (furagin, furadonin, furazolidon) naponta négyszer 0,1 g-ban írják fel. A furagin-káliumsó (Solafur) intravénásan csepegtethető be 0,1%-os oldat formájában, napi 300-500 ml mennyiségben. A nitrofuránokkal történő kezelés időtartama 7-10 nap.

Az antibiotikum-terápia időtartama, különösen legyengült betegeknél, gombaellenes szerek profilaktikus alkalmazását igényli. Erre a célra 1 millió egység nystatin tablettákat és 500 ezer egység levorint szájon át, naponta 3-4 alkalommal írnak fel.

Racionális a pirazolon- származékok bevonása a fájdalomcsillapító, lázcsillapító és gyulladáscsökkentő tulajdonságokkal rendelkező terápiás szerek komplexébe. Ezek közé tartozik az antipirin és az amidopirin, amelyeket napi 2-3 alkalommal 0,25 g-os tablettákban, napi 4 alkalommal 0,05 g-os butadion, napi 4 alkalommal 0,5 g-os analgin tablettákban vagy 1-2 ml 50%-os oldat injekcióiban írnak fel.

A gyulladáscsökkentő hatású antihisztaminok alkalmazása patogenetikailag indokolt. A betegek naponta 2-3 alkalommal kapnak difenhidramint 0,05 g-os tablettákban vagy intramuszkulárisan 1-2 ml 1%-os oldatot, diprazint (pipolfent) 0,025 g-os tablettákban vagy intramuszkulárisan 1 ml 2,5%-os oldatot, szuprastint 0,025 g-os tablettákban vagy 1 ml 2%-os oldatot intramuszkulárisan, tavegilt tablettákban (0,001 g) vagy injekciókban (2 ml, 0,002 g anyagot tartalmazva). Az antihisztaminok hatását fokozza a kalcium-klorid és a glükonát, amelyek 10%-os oldatának 5-10 ml-ét intravénásan adják be. GM Savelyeva és LV Antonova (1987) határozottan javasolják a hisztaglobulin alkalmazását, amely hisztamin-klorid és y-globulin kombinációja, ami növeli a szervezet szabad gnetamin inaktiválására való képességét és fokozza a vér védő tulajdonságait. A hisztaglobulint 2-4 naponta szubkután adják be 1-2-3 ml-es adagban, a kezelés időtartama 3-6 injekció.

A központi idegrendszer működését szabályozó, a fájdalomcsillapítók hatását fokozó és görcsoldó tulajdonságokkal rendelkező terápiás szerek komplexébe kívánatos a nyugtatók beépítése. Széles körben elterjedt a valeriana gyökér infúziója és tinktúrája, az anyafű gyógynövény infúziója és tinktúrája, valamint a bazsarózsa tinktúrája.

A méh függelékeinek gyulladásos betegségei gyakran olyan nőknél alakulnak ki, akiknél a specifikus immunreaktivitás jelentősen csökken, és a szervezet nem specifikus védekező mechanizmusai gyengülnek. Az etiotróp antibiotikum-terápia a mikroorganizmus fertőzésekkel szembeni toleranciáját biztosító folyamatok további zavarához vezet. Következésképpen a beteg fertőzésekkel szembeni rezisztenciájának növelése a komplex kezelés fontos eleme. Erre a célra meglehetősen széles gyógyszerválaszték alkalmazható:

• antisztafilokokkusz immunglobulin: 5 ml intramuszkulárisan 1-2 naponta, 3-5 injekció beadásáig;
• normál humán immunglobulin vagy poliglobulin: 3 ml intramuszkulárisan 1-2 naponta, 3-5 injekcióból álló kúra keretében;
• 0,5-1 ml adszorbeált staphylococcus anatoxin szubkután injekciója a lapocka alsó szögletébe 3-4 naponta, 3 injekcióból álló kúrában; A koncentrált tisztított staphylococcus anatoxin beadására a következő sémát is ajánljuk: a comb lágyékredőjének bőre alá 3 naponta egyszer, növekvő dózisokban (0,1, 0,3, 0,5, 0,7, 0,9 és 1,2 ml), a gyógyszert az adnexitis akut tüneteinek enyhülése után alkalmazzák;
• ha a betegség staphylococcus eredetét megerősítik, 200 ml hiperimmun antistaphylococcus plazma intravénás csepegtetése kiváló hatást fejt ki, amelyet a betegség súlyosságától függően 1-2-3 nap elteltével megismételnek;
• pirimidin- és purinszármazékok, amelyek fokozzák az antibiotikumok hatékonyságát, serkentik a fagocitózist és az antitesttermelést, valamint kifejezett gyulladáscsökkentő és anabolikus tulajdonságokkal rendelkeznek: a pirimidin-származékok közül a legszélesebb körben alkalmazott a pentoxil napi 3-szor 0,4 g-os tablettákban és a metiluracil napi 3-szor 0,5 g-os tablettákban, a purinszármazékok közül pedig a kálium-orotát napi 2-szer 0,5 g-os adagban;
• a lizozim fehérjeenzimet, amely a szervezet nem specifikus reaktivitásának stimulálására való képessége mellett antibakteriális és gyulladáscsökkentő tulajdonságokkal is rendelkezik, intramuszkulárisan adják be 100 mg-os dózisban, naponta 2-3 alkalommal, 7-10 napig;
• B12-, C-vitamin és folsav, amelyek fokozzák az adjuvánsok, azaz a szervezet nem specifikus védekezőképességét fokozó szerek hatását;
• bakteriális eredetű lipopoliszacharidok, amelyek közül a leginkább vizsgált a prodigiosan, amely aktiválja a sejtes immunitást, növeli a gamma-globulinok szintjét, és adjuváns hatással van az antitestek szintézisére: 0,005%-os prodigiosan oldatot adunk be intramuszkulárisan 4 napos időközönként, a kezelés kúra 3-4 injekció;
• egyéb immunológiai folyamatokat stimuláló gyógyszerek, különösen a levamisol (dekaris), a timalin, a taktivin.

A levamisol főként a sejtes immunitás faktoraira hat, normalizálja a T-limfociták és a fagociták funkcióit. A gyógyszer beadására számos séma létezik. A következő sémákat alkalmazzák:

• 50 mg naponta egyszer 3 napig egymás után, 4 napos szünettel, 450 mg kúránként;
• 150 mg hetente egyszer, valamint 450 mg kúránként.

^{A levamisol ellenjavallt kedvezőtlen allergiás kórtörténet, súlyos máj- és vesebetegségek, valamint a perifériás vér 4 • 109} /l alatti leukocita-tartalma esetén.

A timolin szabályozza a T- és B-limfociták számát és arányát, serkenti a sejtes immunválaszt, fokozza a fagocitózist és felgyorsítja a regenerációs folyamatokat. Intramuszkulárisan, napi 2-3 alkalommal 10 mg-os adagban, 7-10 napig alkalmazzák.

A Taktivin normalizálja az immunitás T-rendszerének mennyiségi és funkcionális mutatóit. Naponta egyszer 1 ml-es adagban, 7-14 napig szubkután alkalmazzák.

A nem specifikus védekező és immunitási faktorok stimulálása ultraibolya-besugárzott vér (AUFOK) autotranszfúziójával érhető el. A komplement és a neutrofilek fagocita aktivitásának aktiválása, a lizozim normalizálódása, a T- és B-limfociták mennyiségi és funkcionális jellemzőinek növekedése mellett az AUFOK számos hatást fejt ki a beteg szervezetére. Erős baktericid és oxigénnel telítő hatás, a vérképzés és a regeneráció folyamataira gyakorolt stimuláló hatás, a vér reológiai tulajdonságaira és a mikrokeringésre gyakorolt kedvező hatás képezi az AUFOK széles körű alkalmazásának alapját a női nemi szervek akut gyulladásos betegségeinek leállítására. A besugárzott vér mennyiségét a beteg testtömegének 1 kg-jára vonatkoztatva 1-2 ml sebességgel határozzák meg. Az exfúzió és infúzió sebessége 20 ml/perc. A kezelés kúra 5-10 ülésből áll.

Súlyos mérgezés esetén, amely akut gyulladásos folyamatok kialakulásával jár, infúziós terápia javasolt, a szervezetbe juttatott oldatok mennyiségének és a kiválasztott folyadék (vizelet, verejték, a tüdő által kiválasztott folyékony gőz) arányának szigorú ellenőrzésével. Ha a vesék kiválasztó funkciója nem károsodott, akkor az oldatok maximális mennyiségét 30 ml / (kg • nap) sebességgel adagoljuk. A testhőmérséklet 1 °C-os emelkedésével az infundált folyadék mennyisége 5 ml / (kg • nap)-kal nő. 60-70 kg átlagos testtömegű beteg esetén a nap folyamán körülbelül 2000 ml folyadékot adunk be intravénásan.

Meg kell jegyezni, hogy a méregtelenítő hatás 3 alapelv alkalmazásával érhető el:

• vérhígítás, ami csökkenti a toxinok koncentrációját; erre a célra bármilyen plazmahelyettesítő használható, beleértve a sóoldatokat és a glükózt;
• a toxinok vonzása a vérből és az intersticiális térből, és kötődésük komplexek (hemódok, neohemódok, polidok, neokompenzán) képződése vagy molekulák felületén történő adszorpció (reololiglucin, zselatinol, albumin) révén;
• a toxinok eltávolítása a vizelettel a diurézis fokozásával (mannit, lasix).

Ahhoz, hogy az akut adnexitis komplex terápiája sikeres legyen, minden egyes esetben egyéni megközelítést kell alkalmazni a betegségben. Ez nemcsak a fent említett racionális antibiotikum-terápiára vonatkozik. A kezelés minden összetevőjét egyénre kell szabni.

Az esetek 60%-ában például a krónikus függelékgyulladás súlyosbodása nem jár a fertőző ágens aktiválódásával vagy újrafertőződéssel. Nem specifikus tényezők váltják ki: túlfáradtság, hipotermia, stresszes helyzetek és extragenitális betegségek a női szervezet csökkent immunológiai reaktivitásának hátterében. A krónikus adnexitis kiújulásának patogenezisében jelentős szerepet játszanak az autoszenzibilizáció és az autoallergizáció folyamatai, az idegrendszer diszfunkciója; a kismedencei érrendszer hemodinamikai zavara, a szteroid hormonok petefészkek általi szintézisének károsodása. Mindez meghatározza a komplex terápia egyéni megválasztását. Ilyen esetekben nincs szükség hosszú távú és masszív antibiotikum-terápiára. A hangsúly a deszenzibilizáló, reológiailag aktív, nem specifikus gyulladáscsökkentő szerek alkalmazásán van, egyidejű immunkorrekcióval és adaptogének bevitelével. Célszerű minimális dózisú nemi hormonokat, vitaminokat felírni, és a fizioterápiát korai bevezetni, figyelembe véve a menstruációs ciklus fázisát.

Enyhe klinikai tünetekkel járó akut hurutos petevezeték-gyulladás vagy petevezeték-ooforitisz esetén a megfelelő antibakteriális terápia mellett elegendő nyugtatókat és antihisztaminokat, pirimidin- vagy purinszármazékokat, valamint vitaminokat felírni. Ha a gyulladásos folyamat mérsékelt klinikai lefolyású, akkor megfelelő antibiotikum-terápia mellett parenterális antihisztamin-adagolásra van szükség, és fokozni kell az immunkorrekciót. Indokolt az AUFO-kezelések és a méregtelenítő infúziók elvégzése.

A méh függelékeiben fellépő akut vagy krónikus gyulladás objektíven súlyos lefolyása minden terápiás szer maximális alkalmazását igényli. Intenzív antibakteriális, méregtelenítő, deszenzibilizáló, immunkorrekciós terápiát végeznek gondos klinikai megfigyelés mellett, laboratóriumi vizsgálatok ellenőrzése alatt. A további kezelés megválasztása attól függ, hogy a három lehetőség közül melyikben alakul ki a kóros folyamat:

1. a klinikai és laboratóriumi tünetek pozitív dinamikája;
2. a betegség további progressziója;
3. a beteg állapotában 48 órán belül nem történt jelentős változás.

Az első esetben a megkezdett terápiát folytatni kell, mivel az megfelelőnek bizonyult.

A második esetben a beteg állapotának romlása a pyosalpinx, pyovar vagy tubo-ovarian képződmény fenyegető vagy már bekövetkezett perforációjára utal. Ennek a szövődménynek a bizonyítékai a következők: az alhasi fájdalom hirtelen fokozódása, hányással kísérve; heves testhőmérséklet-emelkedés hidegrázással; peritoneális tünetek megjelenése; a függelékek fokozatos megnagyobbodása a határok tisztaságának elvesztésével; a perifériás vér leukocita képletének hirtelen romlása; az ESR emelkedése. Ilyen helyzetben sürgős sebészeti beavatkozásra van szükség.

A 3. esetben a további terápia korrigálása érdekében tisztázni kell a függelékek állapotát. Modern körülmények között ilyen helyzetben a választott módszer a terápiás és diagnosztikai laparoszkópia. Ha akut hurutos vagy gennyes petevezeték-gyulladást igazolnak, a függelék területének drenázsát végzik, majd 3-5 napig antibiotikumot adnak be.

Ha laparoszkópia során kialakuló pyosalpinx, pyovar vagy tubo-ovárium tályogot észlelnek, akkor a kezelési taktika kiválasztásakor figyelembe kell venni a beteg életkorát, a reproduktív funkció megőrzésének vágyát és a női nemi szervek egyidejű patológiáját (méhmióma, függelékek endometriózisa, petefészekciszták stb.). 35 év feletti nőknél, valamint bármely korú, a nemi szervek egyidejű patológiájával rendelkező betegeknél a további antibiotikum-terápia érdekében a gyulladás helyére történő drénezésre korlátozódhatunk. Az általános gyulladáscsökkentő kezelés intenzitásának csökkentése nélkül gondosan figyelemmel kell kísérni a folyamat dinamikáját. Ha a beteg állapota romlik, felmerülhet a sürgős sebészeti beavatkozás kérdése. Ha az aktív gyulladásos folyamat megszüntethető, de a függelékképződés továbbra is fennáll, akkor a beteg tervezett sebészeti beavatkozás jelöltjévé válik. Azoknál a fiatal nőknél, akiknek nincsenek egyidejűleg fennálló nemi szervi patológiájuk, és akik meg kívánják őrizni a reproduktív funkciót, laparoszkópia során célszerű a gennyes képződményt megszúrni, a váladékot kiüríteni, az üreget lemosni és lecsapolni, ezáltal lehetőséget biztosítva antibakteriális gyógyszerek közvetlen beadására a lézióba 3-5 napig. Az ilyen terápia optimális megoldása a dinamikus laparoszkópia vezérlése alatt történő végrehajtás.

A gyulladásos képződmények szúrása a hátsó hüvelyi boltozaton keresztül végezhető ultrahangvizsgálat (lehetőleg transzvaginális) vagy komputertomográfia kontrollja alatt. A gennyes váladék leszívása után vagy speciális katéterrel drenázs történik, vagy antibiotikumokat adnak be. Ez utóbbi esetben a gennyes képződmény szúrása 2-3 alkalommal, 2-3 napos időközönként történhet. Egyes szerzők ragaszkodnak egy ilyen kezelési módszer alkalmatlanságához, utalva a méh függelékeiben bekövetkező destruktív változások kiterjedtségére és azok gennyes elváltozására. Úgy tűnik számunkra, hogy ez a vélemény csak visszatérő krónikus gyulladásos folyamatok esetén indokolt, kétoldali pyosalpinx vagy tubo-ováriális tályogok kialakulásával: Ha azonban a függelékek akut gyulladása egyoldali tályog kialakulásával a petevezetékben vagy a petefészekben először fordul elő, ha az nem endomyometritis következménye, és nem kombinálódik kismedencei hashártyagyulladással, akkor pozitív hatás várható. A modern diagnosztikai módszerek (laparoszkópia, transzvaginális echográfia, komputertomográfia) pontos diagnózist és kíméletes punkciót biztosítanak, a legújabb antibakteriális szerek pedig sikeresen megszüntetik a fertőzést. Egyes szerzők a petevezeték átjárhatóságának megőrzéséről számolnak be a dinamikus terápiás és diagnosztikai laparoszkópiával, transzabdominális vagy transzvaginális drénezéssel komplex terápián átesett nők 41,8%-ánál.

Az esetek túlnyomó többségében a méh függelékeiben fellépő akut gyulladásos folyamatok konzervatív kezelési módszerekkel kiküszöbölhetők: adataink szerint 96,5%-ban. A laparotómia indikációi a következőképpen fogalmazhatók meg:

• feltételezett perforáció a gennyes képződésben a függelékekben;
• a pyosalpinx, a pyovarium vagy a tubo-ovárium tályog jelenléte az IUD hátterében;
• a méh függelékeinek akut gyulladásának szövődménye gennyes parametritisszel;
• a laparoszkópos vízelvezetéssel végzett komplex kezelés hatástalansága, 2-3 nap alatt.

A méh függelékeinek gyulladása miatt végzett műtétek sem mennyiségben, sem technikában nem szabványosak. A sebészeti beavatkozás jellege a következőktől függ:

• a folyamat prevalenciája a függelékekben (pyosalpinx, pyovar, tubo-ovarian képződés; egyoldali, kétoldali lézió; parametrium szövet érintettsége);
• a hasüregben a tapadási folyamat súlyossága;
• a betegség összefüggései a szüléssel, abortuszokkal, méhen belüli menstruációval;
• a reproduktív rendszer egyidejű betegségeinek jelenléte;
• a beteg életkora.

Fiatal nőknél a legkisebb lehetőséget is meg kell ragadni a reproduktív funkció megőrzése érdekében. A műtét a megváltozott szervek – a petevezeték vagy a petevezetékek – eltávolítására korlátozódik az érintett oldalon. Ha azonban a függelékek gennyes gyulladása miatti műtétet szülés utáni, abortusz utáni endomyometritisben vagy spirál hátterében szenvedő fiatal nőknél végzik, akkor a hatókörét ki kell bővíteni a méh eltávolítására mindkét petevezetékkel együtt. A petefészket csak akkor távolítják el, ha kóros elváltozások vannak benne. A parametrikus szövetek súlyos beszűrődése lehetővé teszi, hogy a méh eltávolítása helyett az amputációra korlátozódjunk, bár ezt a véleményt nem mindenki osztja. A petefészkek, a test és a méhnyak daganatos elváltozásai a műtét megfelelő tágítását igénylik.

A sebészeti beavatkozás radikalitása a nő életkorával növekszik. 35 év feletti nőknél, egyoldali függelékkárosodás esetén indokolt a második petevezeték eltávolítása. 45 év feletti nőknél, ha a függelékek akut gyulladásos betegségeinek sebészeti kezelése szükséges, panhysterectomia elvégzése javasolt.

A posztoperatív szövődmények megelőzése érdekében kötelező a medence vagy a hasüreg drenálása, amelynek során az egyéni megközelítés elve továbbra is releváns. Ha nincs jelentős tapadási folyamat, ha nincs a szomszédos szervek szöveteinek beszűrődése, ha megbízható hemosztázist érnek el, akkor elegendő egy vékony antibiotikum-drenažáló csövet behelyezni a medencébe, utóbbit általában a posztoperatív időszak 4. napján eltávolítják.

Kifejezett összenövések, kiterjedt beszűrődés és fokozott szöveti vérzés esetén megfelelő drénezés szükséges a sebváladék kiáramlásának biztosításához. Jó hatás érhető el a kismedence drénezésével a hátsó hüvelyi boltozaton (hátsó kolpotómia a méh supravaginális amputációja során) vagy a hüvely kupolájának nyílásán keresztül (a méh eltávolítása során). Ezzel egyidejűleg vékony csöveket helyeznek be az ellennyílásokon keresztül a hipogasztrikus régióban antibiotikumok és szükség esetén analitoldat beadására.

A folyamatos aspirációs-mosási drénezés módszerének alkalmazása ajánlott a posztoperatív időszakban, amely a cseppfolyósodott sebváladék, a genny és a fibrin erőltetett kiürítéséből áll dupla lumenű szilikon csöveken keresztül. A cső keskeny lumenét analitikai oldatok beadására, széles lumenét a cseppfolyósodott váladék elszívására szánják. Az aspirációt automatikusan, az OP-1 készülék segítségével végzik 5-7 napig. A dréncsövek a hüvelyboltozaton vagy a hasfalon keresztül vezethetők az eltávolított tályog ágyához.

A méhfüggelék gennyes képződményét körülvevő kiterjedt szöveti infiltráció esetén a drénezést gumikesztyűbe helyezett gézlapokkal sikeresen elvégezzük. Egy hagyományos sebészeti kesztyűben az ujjakat szinte a tövüknél vágjuk le, a tenyéren és a kesztyű hátulján több, körülbelül 1 cm átmérőjű lyukat vágunk. A kesztyű belsejébe több 2-3 cm széles gézcsíkot és egy vékony szilikoncsövet helyezünk. A gézcsíkokat az ujjak tövéhez vezetjük, anélkül, hogy túllépnénk rajtuk; a csövet 5-6 cm távolságra kihúzzuk a kesztyűből. Az előkészített kesztyű-géz drénezést a hasfal hipogasztrikus régiójában lévő ellennyíláson keresztül a tályog ágyához vezetjük, és gondosan kiegyenesítjük a teljes területén. A kesztyű mandzsettája, a gézcsíkok végei és az antibiotikumok beadására szolgáló szilikoncső a hasfal felszínén maradnak. A gumikesztyűbe helyezett gézdrenák jól működnek anélkül, hogy 7 napig vagy tovább nyálkásodnának, nem okoznak felfekvést a bélfalon, és a kesztyűvel együtt könnyen eltávolíthatók. Az antibiotikumok beadására szolgáló cső általában 4 napig működik, majd eltávolítják.

A posztoperatív időszakban az intenzív terápia folytatása szükséges a következő fő területeken:

• a fertőzés elleni küzdelem, figyelembe véve a bakteriológiai vizsgálatok és az antibiotikumok eredményeit;
• infúziós-transzfúziós terápia, amelynek célja a méregtelenítés, a fehérje- és elektrolit-egyensúly normalizálása, a vér reológiai tulajdonságainak javítása;
• nem specifikus gyulladáscsökkentő terápia végrehajtása, deszenzibilizáló szerek alkalmazása;
• a beteg immunállapotára gyakorolt hatás;
• vitaminterápia és anabolikus szerek alkalmazása;
• a bélműködés megfelelő stimulálása.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]