Mellkasi és ágyéki csigolyák szövődménymentes törései

Az ágyéki és háti csigolyák szövődménymentes kompressziós ék alakú törései talán a leggyakoribb gerincsérülések, és a felső ágyéki és az alsó háti gerincben lokalizálódnak.

Mi okozza a háti és ágyéki csigolyák szövődménymentes ék alakú kompressziós töréseit?

Ezek a csigolyatest-sérülések az erőszak hajlítási mechanizmusának eredményeként alakulnak ki. Természetüknél fogva stabil sérüléseknek tekintendők.

Egyes szerzők véleménye, miszerint a csigolyatestek kisebb, ék alakú összenyomódása teljesen ártalmatlan, és könnyen kompenzálható a gerinc felső és alsó részeinek helyzetének megváltoztatásával, helytelen.

Gyakran előfordul, hogy a csigolyatestek akár nagyon kismértékű összenyomódása is az átmeneti ágyéki-mellkasi régióban, ahol ezek a sérülések leggyakrabban előfordulnak, hosszú távon súlyos szövődményekhez vezet fájdalom szindróma és a gerincvelő anterolaterális szakaszainak összenyomódása formájában. Ezen szövődmények oka a szomszédos csigolyaközi porckorongok progresszív degeneratív változásai, amelyeket súlyosbít egy korábbi sérülés és a csigolyatest látszólag kisebb deformációja.

Ezek a látszólag ártalmatlan „kisebb” csigolyatest -törések a legkomolyabb figyelmet igénylik.

A csigolyatestek kompressziós töréseinek tünetei

A leggyakoribb és legjellemzőbb panasz a fájdalom jelenléte. A fájdalom általában szigorúan a sérülés szintjén lokalizálódik, és mozgással fokozódik. Néha a fájdalom diffúz, és az ágyéki és mellkasi régióba terjed. A fájdalom szindróma a sérülés utáni első órákban és napokban a legkifejezettebb, később pedig jelentősen kisimul, sőt meg is szűnik.

A fájdalom leginkább akkor jelentkezik és a legkifejezettebb, amikor a beteg függőleges helyzetben van járás közben. Intenzitása fokozódik egyenetlen talajon járás, autóvezetés stb. közben. Ezeket a fájdalmakat gyakran kíséri a gerincoszlop erejének bizonytalansága és a kellemetlen érzés.

A csigolyatestek kompressziós töréseinek diagnózisa

Az anamnesztikus adatok, a sérülés körülményei és az erőszak alkalmazásának helye részletes vizsgálata lehetővé teszi számunkra, hogy gyanítsuk a csigolyatestek ék alakú kompressziós törésének jelenlétét és valószínűsíthető lokalizációját.

[ 1 ], [ 2 ]

Ellenőrzés

Az áldozatok gyakran meglehetősen aktívak. A gerinc meglévő deformitásának mértéke néha olyan csekély, hogy csak a tapasztalt szem észleli. Az ágyéki régióban ez a deformáció csak a fiziológiás lordózis kisimulásával nyilvánulhat meg, amelyhez képest vékony testalkatúaknál gomb alakú tövisnyúlvány látható. A tövisnyúlvány ezen kiemelkedését gyakran csak tapintással lehet meghatározni. A gerinc háti régiójában a fiziológiás kyphosis némi növekedése állapítható meg, amelyhez képest a tövisnyúlvány gomb alakú kiemelkedése jobban látható. A gerinc sagittális síkbeli deformációja mellett a tövisnyúlványok vonalának oldalirányú görbülete is előfordulhat, ami a csigolyatest oldalirányú összenyomódására utal.

Az enyhe gerincdeformitást elfedheti a törés szintjén meglévő lágy szövetek duzzanata. Ez a duzzanat a sérülést követő első órákban hiányzik, és csak később jelenik meg.

A sérült vizsgálatakor szinte mindig kimutatható a hát hosszú izmainak feszültsége, amelyet szemmel lehet meghatározni, és amely a sérülés területére korlátozódik, vagy az egész ágyéki és háti gerincre kiterjed. Néha a helyi izomfeszültséget csak tapintással lehet megállapítani, különösen a kifejezett bőr alatti szövettel rendelkező alanyoknál.

Tapintással lokális fájdalom észlelhető a törött csigolya tövisnyúlványának szintjén. A későbbi poszttraumás időszakban, kifotikus deformáció jelenlétében a lokális fájdalom a törött csigolya felett elhelyezkedő csigolya tövisnyúlványának szintjén határozható meg. Tapintással a tövisközi tér megnagyobbodása észlelhető, ami annál kifejezettebb, minél nagyobb a törött csigolya testének összenyomódása. Tapintással olyan gerincdeformitás is kimutatható, amelyet a vizsgálat során nem észleltek.

A gerincre ható axiális terheléssel járó fájdalomtünet fekvő helyzetben általában nem észlelhető. Nem annyira értékes, hogy a sérültet függőleges helyzetbe kell helyezni a felismeréséhez, mivel ez a pozíció nem mindig biztonságos a sérült számára.

Gerincmobilitás

Sok szerző megjegyzi a gerincsérülések esetén az aktív mozgások mennyiségének korlátozottságát. Kétségtelen, hogy – mint minden mozgásszervi sérülésnél, így a gerincoszlop mozgásképessége is korlátozott sérülés esetén. Azonban ezt a vizsgálati módszert akut gerincsérülés esetén ki kell zárni a klinikai gyakorlatból, mivel indokolatlan és kockázatos a sérültre nézve.

Különösen érdekes a lábak aktív mozgásának vizsgálata. Mint ismert, a szövődménymentes gerincsérülések esetén a lábak aktív mozgása megmarad. Ha megkérünk egy csigolyatest kompressziós ék alakú törésével küzdő, hanyatt fekvő sérültet, hogy hajlítsa be a csípőízületeket, és kissé terpesztse szét a térdízületekben kiegyenesített lábait, akkor a törés területén mindig fájdalom jelentkezik. Ez a fájdalomtünet sokkal tovább tart, mint mások.

Thompson tünete segíthet a komplikációmentes kompressziós éktörés diagnosztizálásában, ami abban áll, hogy a gerincben fellépő fájdalom ülő helyzetben a sérülés szintjén eltűnik, amikor a gerincet a sérült szék ülésén nyugvó kezei tehermentesítik.

A testek szövődménymentes kompressziós ék alakú töréseiben megfigyelt egyéb klinikai tünetek lehetnek a reflexes vizeletretenció, a hátsó hasfal fájdalma mély tapintáskor, amely retroperitoneális hematóma jelenléte miatt keletkezik.

Néha, ugyanezen okból, feszültség van az elülső hasfalban, néha annyira kifejezett, hogy szimulálja az „akut has” képét, de amelyre laparotomiát végeznek.

Spondylográfia

A röntgenvizsgálati módszer az egyik legfontosabb és sok esetben döntő kiegészítője a klinikai vizsgálatnak a csigolyatestek kompressziós ék alakú törései esetén. A spondylográfiát két tipikus vetületben végzik - hátulsó és oldalsó. A laterális spondylogram döntő a diagnózis felállításában.

A csigolyatestek kompressziós ék alakú töréseit tipikus radiológiai tünetek jellemzik, amelyek nemcsak a feltételezett klinikai diagnózis megerősítését vagy elvetését teszik lehetővé, hanem a meglévő károsodás tisztázását és részletezését is.

A legjellemzőbb röntgentünet a csigolya ék alakú formája, amelynek csúcsa semlegesen néz. Az ék alakúság mértéke nagyon változó - az ellentmondásostól, alig észrevehetőtől a teljesen vitathatatlan, jól definiált és feltűnőig. A ventrális véglap összeomlása, némi megvastagodása és különösen a törés kétségtelenné teszi a törés diagnózisát. Ezeket az adatokat a profilspondylogramon határozzák meg: a csigolyatest csontszerkezetének változása és egyenetlensége, amely a spondylogramokon (közvetlen és laterális) a csigolyatestek csontgerendáinak a kompressziós vonal mentén történő megvastagodása révén jelenik meg; a csigolyatest véglapjának, gyakrabban a koponya véglapjának a repedése. A mellkasi régióban a koponya véglap károsodása gyakran lépcsőzetes; amikor a véglap, gyakrabban a koponya véglap, reped, a laterális spondylogramon a bemélyedése és a folytonosság megszakadása látható (akut Schmorl-csomó). A csigolyatest cranioventrális szögletének repedése, amely a profilspondylogramon látható; a csigolyaközi tér és a szomszédos csigolyaközi porckorongok területének szűkülete, gyakrabban a ventrális szakaszokban; az interspinális tér növekedése, amelyet az elülső és laterális spondylogramon határoznak meg; a gerinc axiális deformációja, gyakrabban a sagittálisban, ritkábban a frontális síkban. A csigolyatest laterális kompressziója esetén a test ék alakú deformációja nem mutatható ki a profilspondylogramon, de a test csontszerkezetének tömörödése kimutatható a koponya véglemezénél. Ezekben az esetekben az elülső spondylogram lehetővé teszi a test laterális kompressziójának meghatározását. A háti csigolyák kompressziós törései esetén jelentős vérzés miatt paravertebrális hematóma alakul ki, amely az elülső spondylogramon egy tályogra emlékeztető orsó alakú paravertebrális árnyékot képez.

Bizonyos esetekben hasznos lehet a ferde vetületű spondylográfia. Enyhe kompresszió és a csigolyatesttörés egyértelmű radiográfiai tüneteinek hiánya esetén nem mindig lehetséges radiológiailag megerősíteni a meglévő sérülés klinikai diagnózisát. Ezekben az esetekben ajánlott a radiográfiai vizsgálatot 6-10 nap elteltével megismételni. Ekkorra a törésvonal mentén történő csontfelszívódás miatt a röntgenfelvételen való megjelenése élesebben látszik.

A klinikai és radiológiai adatok alapján tipikus esetekben nem nehéz felismerni és diagnosztizálni az ágyéki és háti csigolyatest kompressziós éktörését. A spondilográfia lehetővé teszi a sérülés jellegének, jellemzőinek és árnyalatainak tisztázását és részletezését. Komoly nehézségekbe ütközhet a csigolyatestek enyhe, jelentéktelen mértékű kompressziójának felismerése, különösen a háti régióban. Kiegészítő spondilográfiák, beleértve a célzottakat is, és néha tomográfiai vizsgálat, a klinikai és radiológiai adatok dinamikai elemzése az esetek abszolút többségében közelebb kerülhet az igazsághoz.

Csigolyatörésre utaló releváns klinikai és anamnesztikus adatok megléte esetén, meggyőző radiológiai tünetek hiányában, a törés diagnózisára kell támaszkodni, és a sérültet csigolyatöröttként kell kezelni. Csak akkor lehet elvetni a feltételezett diagnózist, ha később meggyőző és vitathatatlan bizonyítékok jelennek meg a károsodás hiányára vonatkozóan. Ez a taktika megvédi a sérültet a nem diagnosztizált károsodás esetén fellépő nem kívánt és néha súlyos késői szövődményektől.

A háti és ágyéki csigolyák testének szövődménymentes kompressziós éktöréseinek kezelése

A háti és ágyéki csigolyatestek szövődménymentes kompressziós éktöréseinek kezelésében, mint általában a törések kezelésében, a végső cél a sérült szegmens anatómiai alakjának helyreállítása és funkciójának helyreállítása. Kétségtelen, hogy a sérült csontszegmens anatómiai alakjának helyreállítása megfelelő kezeléssel többnyire hozzájárul a funkció teljesebb helyreállításához. Sajnos ezt a látszólag nyilvánvaló álláspontot leggyakrabban a csigolyatestek szövődménymentes kompressziós éktöréseinek kezelésénél sértik meg. Sok traumatológusnak szilárdan gyökerezik az a meggyőződése, hogy az egyik csigolyatest helyes anatómiai alakjának elvesztése nem okoz problémát a sérült számára, és könnyen kompenzálható a gerincoszlop többi szegmensének helyzetének megváltoztatásával. Ez a koncepció az egyik fő oka a nem kielégítő mozgásoknak, amelyek nem olyan ritkán figyelhetők meg ezen sérülések kezelésében.

Az ágyéki és háti csigolyatestek szövődménymentes kompressziós éktöréseinek ideális kezelési módja az, amely visszaállítja a sérült csigolyatest anatómiai alakját, megszünteti a függőleges terhelést, megbízhatóan fenntartja az elért fekvő helyzetet, és a sérült csigolyaszegmens hosszú távú immobilizációját hozza létre a törés gyógyulásához szükséges ideig, anélkül, hogy korlátozná a gerinc felső és alsó részeinek működését. A csigolyatestek kompressziós éktöréseinek kezelésének általánosan elfogadott meglévő módszerei nem felelnek meg mindezen követelményeknek. Az általunk javasolt „kötő” rögzítő alkalmazásával készült módszer nem ideális a szó teljes értelmében.

Az ágyéki és mellkasi csigolyák egyszerűsítetlen kompressziós éktöréseinek meglévő kezelési módszerei közül a legfontosabbak a következők:

• egylépcsős áthelyezés módszere, majd gipszfűzővel történő rögzítés;
• fokozatos szakaszos áthelyezési módszer;
• funkcionális módszer;
• sebészeti kezelési módszerek;
• komplex funkcionális módszer bilincs típusú eszköz használatával.

Egylépcsős repozíció módszere, majd gipszfűzővel történő rögzítéssel. A törött csigolya testének anatómiai alakjának helyreállításának célszerűségét és lehetőségét a gerinc kinyújtása és hiperextenziója révén Henle fejtette ki a 19. század végén. Ennek az ötletnek a gyakorlati megvalósítását korlátozta a gerincvelő esetleges károsodásától való félelem a repozíció során. 1927-ben Dunlop és Parker a gyakorlatban demonstrálták a törött csigolya anatómiai alakjának helyreállításának lehetőségét a gerinc nyújtásával és kinyújtásával. Wagner és Stopler (1928) számos áldozatnál sikeresen kiegyenesítették a törött csigolya testét, de nem tudták megtartani az elért korrekciós helyzetben. Csak 1929 után, amikor Davis, majd később Boliler, Watson Jones, B. A. Petrov, I. E. Kazakevics, A. P. Velikoretsky és mások munkái megjelentek, került a mindennapi gyakorlatba az egylépcsős repozíció részletesen kidolgozott és megalapozott módszere. Hazánkban ez a módszer nem terjedt el széles körben.

Az egylépcsős repozíciót helyi érzéstelenítésben, Shneck-módszerrel végezzük. A sérültet oldalra fektetjük. Tapintással, a helyi fájdalomra összpontosítva, a spondylográfiai adatokkal összehasonlítva meghatározzuk a sérült csigolya tövisnyúlványát. Ágyéki csigolya sérülése esetén a tövisnyúlványok vonalától 6 cm-re hátralépve arra az oldalra, amelyen a sérült fekszik, jelöljük meg a tű beszúrásának pontját. Egy 16 cm hosszú injekciós tűt szúrunk a nedvesített ponton keresztül alulról felfelé, 35°-os szögben. Ahogy a tű előrehalad, a szövetet 0,25%-os novokain-oldattal érzéstelenítjük. A bőr alatti zsír és az izmok súlyosságától függően, körülbelül 6-8 cm mélységben a tű hegye a harántnyúlvány hátsó felszínéhez simul. Az injekciós tűt kissé hátrahúzzuk, dőlésszögét semmilyen módon nem változtatjuk, így mélységben haladva a harántnyúlvány felső széle mentén csússzon. 8-10-12 cm mélységben a tű hegye a törött csigolya testének posterolaterális felszínéhez ér. Fecskendővel 5 ml 1%-os novokainoldatot fecskendeznek be. A fecskendőt kiveszik a tűpavilonból. Ha véres folyadék ürül ki a tűpavilonból, ez azt jelenti, hogy a tűt a sérülés területén lévő vérömlenybe szúrták. Ellenkező esetben a tűt a fent leírt módszer szerint eltávolítják, majd egy csigolyával feljebb vagy lejjebb visszahelyezik. A törött csigolya területére legfeljebb 10 ml 1%-os novokainoldatot szabad fecskendezni, hogy elkerüljük a dura mater szúrása vagy a novokain esetleges repedésen keresztüli behatolása esetén fellépő szövődményeket a subarachnoidális térbe.

A hátcsigolya testének érzéstelenítésekor az injekciós tűt a felette fekvő csigolya tövisnyúlványának szintjébe helyezik, mivel a hátcsigolya tövisnyúlványai függőlegesebben helyezkednek el, és csúcsaik a megfelelő test alatt vannak.

A törött csigolyatest érzéstelenítése elérhető úgy is, hogy 40 ml 0,25%-os novokainoldatot injektálunk a sérült és a szomszédos csigolya közötti tövisnyúlványok közötti térbe. A vérömlenybe jutva az érzéstelenítő oldat eléri a törés területét. A törött csigolya érzéstelenítése intraosszeális érzéstelenítéssel is elérhető - 10-50 ml 0,25%-os novokainoldatot injektálunk a sérült csigolya tövisnyúlványába. Ez utóbbi esetben az érzéstelenítés nagyon rövid ideig tart, mivel a novokainoldatot a vénás véráramlás gyorsan elszállítja.

Ha az érzéstelenítést technikailag helyesen végzik, a törött csigolya területén jelentkező fájdalom meglehetősen gyorsan megszűnik vagy jelentősen csökken.

Egyidejű redukciós technika

Az egylépcsős repozíció többféleképpen is elérhető. Bohler két különböző magasságú asztal segítségével végez egylépcsős erőltetett repozíciót; ezeket egy vonalban helyezik el úgy, hogy közöttük rés legyen, amely lehetővé teszi a sérült törzséhez való szabad hozzáférést az ágyéki és a háti gerinc nagy részén. A sérültet hasra fektetik úgy, hogy lábai és alsó törzse az alsó asztalon legyen, körülbelül az elülső felső csípőcsontgerincek szintjéig. A magasabb asztalon fekszik, hónaljrészeivel és karjaival előrehajolva a könyökénél. Ebben a helyzetben a sérült gerince az asztalok között megereszkedni látszik, és "hiper-kiterjedt".

Az áldozat 15-20 percig marad ebben a pozícióban, majd gipszfűzőt helyeznek fel, amely fenntartja a gerincnek a fekvő helyzetét.

Watson Jones egylépcsős erőltetett repozíciót végez húzással, a mennyezethez rögzített blokkon keresztül. Ehhez a sérültet hason fektetik az asztalra. Ágyéki csigolyák sérülése esetén a húzást speciális hevederekkel végzik a kiegyenesített lábak alsó sípcsontjához, felső ágyéki csigolyák vagy alsó háti csigolyák sérülése esetén speciális hevederekkel a bordákhoz. Az elért "hiperextenzió" helyén gipszfűzőt is felhelyeznek.

A törött csigolya testének elért kiegyenesítésének mértékét az erőltetett egylépcsős repozíció során profilspondylogramokkal figyelik.

Nagyon fontos kérdés a fűző viselésének időtartama az egylépcsős kényszerrepozíció után. BA Petrov és Bohler 2-3 hónapos gipszfűzővel történő rögzítést elegendőnek, IE Kazakevich és Watson Jones 4-6 hónapot, Kazmirowicz (1959) pedig 8-9 hónapot tartanak elegendőnek. Köztudott, hogy a törött csigolya testének gyógyulási folyamata meglehetősen hosszú, 10-12 hónapig tart. Emiatt a gipszel, majd a kivehető fűzővel történő külső rögzítésnek hosszú távúnak - legalább 1 évnek - kell lennie, különben a törött csigolya másodlagos kompressziója léphet fel. A gipsz és a kivehető ortopéd fűző viselését terápiás masszázzsal és tornával kell kísérni, amelyek célja az izomsorvadás és az izomgyengeség kialakulásának megelőzése.

A módszer nem jelent veszélyt, ha a helyes indikációk szerint alkalmazzák, de csak a háti és ágyéki csigolyák testének szövődménymentes ék alakú kompressziós törései esetén.

A csigolyatestek kompressziós ék alakú töréseinek ezen kezelési módjának fő hátránya a gipszkötés, majd a kivehető ortopéd fűző hosszú távú viselésének szükségessége. A fűzővel történő rögzítés negatív aspektusai jól ismertek. Ezek közé tartoznak a nem higiénikus körülmények, a gerinc sértetlen részeinek rögzítésének szükségessége, ami a gerincet passzív relaxáció állapotába hozza, a mellkas és szerveinek működésének korlátozottsága, az izmok sorvadása és gyengesége. Ennek a kezelési módszernek a legjelentősebb hátránya, hogy gyakran nem lehet megakadályozni a törött csigolyatest másodlagos deformációját.

A törött csigolyatest szakaszos áthelyezésének módszere nem egyszeri, hanem fokozatos, szakaszos kiegyenesítésből áll. Különböző szerzők különféle eszközöket javasoltak párnák, speciális keretek, támaszok stb. formájában.

A legegyszerűbb és leghatékonyabb módszer az A. V. Kaplan által végzett szakaszos áthelyezés. Ez a következő. Közvetlenül a kórházba történő felvétel után a sérültet kemény ágyra fektetik hanyatt. Egy kis, sűrű párnát helyeznek a derék alá. Egy nappal később ezt a párnát egy magasabbra cserélik, majd további 1-2 nap múlva egy nagy, 15-20 cm széles és 7-10 cm magas párnát helyeznek a derék alá. A párnán lévő "hiperextenzió" következtében a törött csigolya fokozatosan kiegyenesedik, és anatómiai integritása helyreáll. A módszer szerzője szerint ezt a módszert a sérültek könnyebben tolerálják - fokozatosan megszokják az adagolt "hiperextenziót", miközben bélbénulás, vizeletretenció és egyéb lehetséges szövődmények nem fordulnak elő, vagy inkább ritkábban fordulnak elő. Bizonyos esetekben a szerző a szakaszos kiegyenesítés és a ferde sík mentén történő egyszeri húzás kombinálását javasolja. A törött csigolya szakaszos kiegyenesítése során spondylográfiát alkalmaznak a test irányítására.

A 8-15. napon gipszfűzőt helyeznek fel „kis elmozdulások” esetén 2-3 hónapra, „nagy” elmozdulások esetén pedig 4 hónapra. A munkaképesség 4-6 hónap alatt helyreáll. A nehéz fizikai munkát végző betegeket a kezelés végétől számított egy éven belül könnyű munkára helyezik át.

AV Kaplan (1967) megjegyzi, hogy az utóbbi években a szakaszos áthelyezés után fémlemezekkel rögzíti a tövisnyúlványok mellett eltört csigolyákat. Ez arra utal, hogy a szakaszos áthelyezést követő hosszú távú fűzőviselés nem mindig vezet kedvező eredményre.

Az ágyéki és háti csigolyák szövődménymentes éktöréseinek funkcionális kezelési módszere különösen elterjedt hazánkban. A mai napig ez a választott módszer a csigolyák kompressziós töréseinek kezelésére számos traumatológiai kórházban.

A funkcionális módszer Magnus (1929, 1931) és Haumann (1930) koncepcióján alapul, miszerint az ágyéki vagy háti csigolya testének kompressziós ék alakú törése becsapódásos, és ez önmagában is elősegíti a törés gyorsabb gyógyulását, valamint kiküszöböli a másodlagos elmozdulás lehetőségét, ezért ennek a csigolyának a kiegyenesítése nem megfelelő és valószínűtlen (Klapp). VV Gornnevskaya és E. F. Dreving szerint a gipszfűző, amely késlelteti a törött csigolya regenerálódását és izomsorvadást okoz, több kárt okoz, mint hasznot.

A fentiek alapján a módszer szerzői úgy vélik, hogy a törött csigolya testének kiegyenesítése káros, és a kezelés során nem kell törekedni a törött csigolya anatómiai alakjának helyreállítására. Véleményük szerint az ilyen típusú sérülés kezelésének legfontosabb eleme egy jó „izomfűző” létrehozása, amelyet terápiás gyakorlatokkal érnek el; A szerzők úgy vélik, hogy a terápiás gyakorlatok felgyorsítják a törött csigolyában a regenerációs folyamatokat, hogy a szisztematikus „húzás és adagolt terhelés” hatására a törött csigolya testének szivacsos anyaga megfelelően átalakul, és a csonttrabekulák statikailag előnyös irányokba helyezkednek el az átalakulási folyamat során.

Az „izomfűző” létrehozásához E. F. Dreving egy jól strukturált terápiás gimnasztikai rendszert dolgozott ki, amely négy időszakot tartalmazott.

A módszer lényege, hogy a sérültet egy kemény, ferde ágyra helyezik, amely a Glisson-hurok és a hónaljzónák gyűrűi segítségével húzóerőt biztosít. Az első óráktól és napoktól kezdve terápiás gyakorlatokat kezdenek, amelyek célja a gerinc, a hát és a has izmainak erősítése és fejlesztése. 2 hónap elteltével, mire a sérült talpra áll, egy jól definiált "izomfűző" alakul ki, amely a gerincet valamilyen hiperextenziós állapotban tartja.

A módszer funkcionális fókusza, egyszerűsége és hozzáférhetősége, az aktív manipuláció és fűző viselésének hiánya vezetett ahhoz, hogy ez a módszer gyorsan jelentős elterjedésre tett szert. A 35 éves gyakorlati alkalmazásának tapasztalata számos jelentős hiányosságot tárt fel. Ezek közé tartozik a helyes kezelési rend betartásának lehetetlensége a kezelés során. Így A. V. Timofejevics (1954) szerint a funkcionális módszerrel kezelt áldozatok 50%-a nem tartotta be a szükséges kezelési rendet, és idő előtt kiengedték a kórházból. Az áldozatoknak csak 10%-a végezte el az ajánlott járóbeteg-ellátást. Ez azzal magyarázható, hogy a sérülés akut hatásainak elmúltával az áldozatok egészségesnek érzik magukat, elfelejtik a gerinctörést, és nem akarják magukat terhelni a kezeléssel. Nem mindig lehetséges "izomfűzőt" kialakítani (különösen idős és elhízott embereknél, legyengült, társbetegségekben szenvedő betegeknél) . A módszer hátránya a hosszú ágyban fekvés szükségessége stb. A módszer legsúlyosabb hátránya azonban a törött csigolya anatómiai alakjának helyreállításának megtagadása, ami mély meggyőződésünk szerint a későbbi szövődmények fő oka.

Sebészeti kezelési módszerek

A szakirodalomban leírt gerincsérülések sebészeti kezelési módszerei a sérülések különféle egyéb klinikai formáinak kezelésére vonatkoznak, és nem kapcsolódnak közvetlenül az ágyéki és háti csigolyák testének egyszerűsítetlen kompressziós ék alakú töréseinek kezeléséhez. Csak az utóbbi években javasoltak egyes szerzők az ágyéki és háti csigolyák testének egyszerűsítetlen kompressziós ék alakú töréseinek sebészeti kezelési módszereit.

Komplex funkcionális módszer szorítókötés használatával

Az ágyéki és alsó háti csigolyák szövődménymentes kompressziós éktöréseinek kezelésére ideálishoz közel álló módszer az, amely lehetővé teszi a gerinc sérült szegmensének megbízható rögzítését a törött csigolya anatómiai alakjának helyreállítása után a törés gyógyulásához szükséges ideig, és ugyanakkor nem zavarja az „izomfűző” létrehozását, megszabadítva az áldozatot az ágyban maradás és a fűző viselésének szükségességétől.

Az általunk javasolt és E. A. Ramikh és A. I. Koroleva részvételével kidolgozott komplex funkcionális kezelési módszer, a gerinc sérült szakaszának ideiglenes belső rögzítésével egy speciális fém „kötő” rögzítő segítségével, megfelel a fent említett feladatok némelyikének. A módszer alapja a gerinc sérült szakaszának ideiglenes belső rögzítése egy speciális fém „kötő” rögzítővel.

A fém használata a törött csigolyák rögzítésére nem új keletű. Wilkins (1886) kötötte össze elsőként a törött csigolyaíveket dróttal. Novak (1952) alkalmazott elsőként drótvarratokat a csigolyatestek szövődménymentes kompressziós ék alakú töréseinek kezelésében egy betegcsoportnál. Havlin (1961) módosította a drótvarratok alkalmazásának technikáját. Ladio (1959) egy ablakos csavaros fémrögzítőt használ a háti és ágyéki lokalizációjú törés-ficamok stabilizálására.

Indikációk: az alsó háti és ágyéki csigolyák testének zárt, szövődménymentes kompressziós ék alakú törései.

A kezelés folyamatában hagyományosan három időszakot különböztetünk meg. Az első időszak a sérült kórházba kerülésétől a sebészeti belső rögzítés végrehajtásáig tartó időszakot foglalja magában.

Az első időszak célja a korábbi sérülés akut hatásainak kiküszöbölése, az áldozat általános állapotának javítása, a gerinc axiális deformációjának korrigálása és a törött csigolya anatómiai alakjának helyreállítása.

Ugyanez az időszak előkészíti a későbbi belső fixációt. Átlagos időtartama 7-10 nap.

Közvetlenül a sérült kórházba történő felvétele, a diagnózis felállítása és a sérülés helyének tisztázása után érzéstelenítőt adnak be a sérülés helyére.

A törött csigolyatest érzéstelenítését Shneck módszere szerint végezzük. Az érzéstelenítés technikáját fentebb ismertettük. A sérültet kemény ágyra fektetjük. A gerinc sérült része alá egy szövet függőágyat helyezünk, amelynek végeihez fémkábeleket rögzítünk, és az ágyon lévő két balkáni kerethez rögzített blokkokra dobjuk. A kábelekre 3-5 kg-os terhet függesztünk. Az első 3-5 napban a terhelést 12-18 kg-ra növeljük, a sérült testsúlyától függően. Az ilyen fokozatos hátradöntés segítségével nemcsak a gerinc tengelyirányú deformációja korrigálható, hanem a törött csigolyatest anatómiai alakja is helyreállítható. A függőágy használata hátradöntéshez mind a beteg, mind a személyzet számára kényelmesebb, mint a homokzsákok vagy más kemény hátradöntések használata.

A második naptól kezdve a beteg terápiás gyakorlatokat kezd végezni A. I. Koroleva és E. A. Ramikh által kidolgozott komplexumok szerint. Ezek a tornakomplexumok E. F. Dreving módszerén alapulnak, amelyet a beteg ágyban töltött rövid időtartamának és az azt követő korai álló gimnasztikai gyakorlatoknak a figyelembevételével módosítottak. Az első 2-3 napra tervezett első komplexum főként általános higiéniai gyakorlatokat tartalmaz. Nagy figyelmet fordítanak a légzőgyakorlatokra. Ugyanakkor fokozatosan beillesztik a hátfeszítők erősítésére szolgáló gyakorlatokat is. Az első időszak végén bevezetik a hát- és hasizmok aktívabb edzésére szolgáló gyakorlatokat, néhány felső végtag erősítő gyakorlatot, „fél-ollót”, helyben járást stb.

A komplex funkcionális kezelés második szakasza egy rövid időszakot ölel fel, amely a gerinc sérült szakaszának fémbilinccsel történő belső rögzítéséhez szükséges műtéti úton.

A bilincs-"kötegelő" egy csatlakozóhüvelyből és két horogból áll. A csatlakozóhüvely egy 50 mm hosszú hengeres cső. Belső átmérője 4,5 mm, külső - 6 mm.

Az érzéstelenítést általában 0,25%-os novokain oldattal történő helyi réteges infiltrációval végzik, amelyet 1%-os novokain oldat bejuttatásával egészítenek ki a törött csigolya testébe. Ez teljesen elfogadható, és különösen reaktív betegeknél az endotracheális érzéstelenítés az előnyösebb. Ezekben az esetekben az intervenció bizonyos pillanataiban izomlazítást végeznek. Ebben az időszakban a beteget kontrollált légzésre állítják át.

Egy univerzális sebészeti műtőasztalt használnak, amelyen a sérültet fekvő helyzetbe helyezik.

Anatómiai támpontok alapján, a rendelkezésre álló anteroposterior spondylogramhoz képest lokalizálják a törött csigolya tövisnyúlványát, amelyet a csúcsába szúrt fém injekciós tűvel jelölnek. Nem szabad elfelejteni, hogy a törött csigolya tövisnyúlványának meghatározása nem mindig könnyű és egyszerű, mivel általában a műtét idejére a gerinc axiális deformációja megszűnik, és a nyomásra adott fájdalmas reakció is megszűnik.

A sérült gerincszakasz belső rögzítésének műtéti technikája a következő. A bőrt, a bőr alatti szövetet és a felületes fasciát rétegenként boncolják medián lineáris bemetszéssel a tövisnyúlványok csúcsait összekötő vonal mentén. A tövisnyúlványok csúcsait, amelyeket a szupraspinális szalag borít, szabaddá teszik. Jobbra vagy balra, a sérüléshídban lévő gerincdeformáció jellegétől függően, a lumboszakrális fasciát a tövisnyúlványok laterális felszínén, a középvonaltól 0,5 cm-re boncolják. A fascia boncolásának oldalát, és végső soron a "kötő" rögzítő behelyezésének oldalát attól választják meg, hogy van-e a gerinc oldalirányú szögdeformációja. Ha van, akkor előnyösebb a rögzítőt a deformáció domború oldalára felhelyezni; ha nincs szögdeformáció, akkor mindegy, hogy melyik oldalra szerelik fel a rögzítőt.

A bőrmetszés mérete megközelítőleg 4-5 csigolya hosszának felel meg. Szike, olló és gerincvelői reszelő segítségével a hát hosszú izmait elválasztják a tövisnyúlványok oldalsó felszínétől, és részben élesen, részben tompán ívelnek be a törött felső és alatta fekvő csigolyák hosszában. Az elkerülhetetlen vérzést forró sóoldattal átitatott gézszalvétákkal végzett tamponáddal viszonylag gyorsan el lehet állítani. A sebben láthatóvá válik három tövisnyúlvány töve és a tövisközi szalagokkal teli tövek.

A szorító-kapcsoló egyik kampóját kicsavarják a csatlakozóból. A szorító-kapcsoló kampói, amelyek közül az egyik a csatlakozóval kapcsolatban marad, éles, ívelt végükkel a tövisközi térbe kerülnek, és a törött csigolya feletti csigolya tövisnyúlványának felső felszínét fedik. A csatlakozót a tövisnyúlványok tövénél, azok oldalsó felszíne mentén helyezik el. A második, korábban kicsavart kampót a hegyével a tövisközi térbe helyezik, és a törött csigolya alatti csigolya tövisnyúlványának alsó felszínét fedi, menetet hordozó vége érintkezik a csatlakozóval. Általában három csigolyát rögzítenek: a sérültet, a felsőt és az alsót. Ennek megfelelően szerelik fel a szorító-kapcsoló kampóit. Kontroll röntgenfelvételt készítenek az anteroposterior vetületben, amelynek segítségével a sebész meggyőződik arról, hogy a szorító helyesen van behelyezve.

Miután a sebész megbizonyosodott a szorító pontos helyzetéről, 10 ml 1%-os novokain oldat befecskendezésével érzésteleníti a sérült test területét. Természetesen ezt a manipulációt csak akkor végzik el, ha a beavatkozást helyi érzéstelenítésben végzik!

A beteget extenziós pozícióba helyezik. Ha egy ágyéki csigolya törött, akkor a test láb felőli végét fokozottan hiperextenziónak vetik alá; ha az alsó háti csigolya sérült, akkor a test fej felőli végét hiperextenziónak vetik alá. Ezt a pozíciót egy kábel segítségével adják be a betegnek, amelyet bőrbilinccsel rögzítenek vagy a sérült sípcsontján, vagy a mellkasán, a műtőasztal helyzetében.

Hiperextenziós helyzetben a „kötő” rögzítő elcsavarja és stabilizálja a gerinc sérült szakaszát az elért korrekció helyzetében. Ha az összenyomott csigolya nincs teljesen kiegyenesítve, testét a rögzítő megfeszítésével tovább egyenesítik. Hiperextenziós helyzetben a gerinc feletti szakasz fő terhelése a gerinc hátsó, sértetlen szakaszára esik, ami elősegíti a törés gyorsabb gyógyulását.

Tudni kell, hogy helyi érzéstelenítésben végzett sebészeti beavatkozás esetén a sérültnek adott hiperextenziós pozíció meglehetősen kellemetlen számára. Ezért minimális ideig kell ebben a pozícióban maradnia.

A műtét során gondos vérzéscsillapítást végeznek. A műtéti sebet rétegenként varrják össze. Egy gumicsíkot helyeznek a bőr alatti szövetbe 24 órára. Aszeptikus kötést helyeznek fel.

Miután némi készséget szereztünk a művelet gondos, következetes és aprólékos végrehajtásával, annak végrehajtása nem nehéz és minimális időt vesz igénybe.

A komplex funkcionális kezelés harmadik szakasza a leghosszabb. Valójában a sebészeti beavatkozás befejezésének pillanatától kezdődik és a beteg felépülésével ér véget.

A harmadik időszak célja az áldozat mielőbbi rehabilitációja és hasznos munkába való visszatérése.

A gerinc sérült szakaszának erős és megbízható rögzítése, amelyet egy „nyakkendő” rögzítő segítségével érnek el, optimális feltételeket teremt az aktív funkcionális terápiához, amely elősegíti a törés leggyorsabb gyógyulását és egy „izomfűző” létrehozását.

A sérült gerincszakasz megbízható belső rögzítésének köszönhetően a műtét után 14-16 nappal a sérült talpra állítható, és álló helyzetben aktív terápiás gyakorlatokat lehet végezni. A korai terápiás gyakorlatok hatékonysága álló helyzetben a gerinc sértetlen szakaszainak funkcionális korlátozásainak hiányában meglehetősen nyilvánvaló.

A beteget hanyatt fektetik egy pajzsos ágyra. A sérült gerincszakasz szintjén, a háta alá helyeznek egy függőágyat, amelynek mindkét végén 3-5 kg-os súlyok vannak. A műtét utáni első napokban a beteg általában fájdalomcsillapítót és antibiotikumot kap. Szükség esetén megfelelő tüneti kezelést alkalmaznak.

A műtét utáni első naptól kezdve a beteg terápiás gyakorlatokat kezd. Az 1-3. napon elvégzendő gimnasztikai gyakorlatok sorozata 10-15 perces, és általános higiéniai, valamint általános erősítő gyakorlatokból áll. Ezek főként statikus és dinamikus légzőgyakorlatok (teljes légzés, hasi légzés IM Sarkizov-Sirazini szerint). A gyakorlatokat szigorúan egyénileg választják ki, figyelembe véve a beteg állapotát.

A műtét utáni második napon a sérült óvatosan oldalra fordulhat. Kicserélik a kötést, eltávolítják a gumidrenát, átvizsgálják a sebet, és aszeptikus kötést helyeznek fel.

A műtét utáni 4. napon bevezetnek egy gyakorlatsort, amelynek célja az alsó végtagok és a hátfeszítők izmainak erősítése. A légzőgyakorlatok folytatódnak. Ezekkel a gimnasztikai gyakorlatokkal a sérült fokozatosan felkészül a vízszintesből függőleges helyzetbe való átmenetre. A gyakorlatsort 15-20 percre tervezték, és a nap folyamán 5-6 alkalommal ismétlik.

A 7. naptól kezdődően bevezetik a harmadik gimnasztikai gyakorlatsorozatot. Ez a sorozat még intenzívebb hát- és alsó végtagizmok edzését biztosítja. Ezenkívül hason fekvő helyzetben végzett gyakorlatokat is tartalmaz. A 8-9. napon eltávolítják a varratokat. A 4-16. napon a sérült felállhat. Az ebben az időszakban végzett gimnasztikai gyakorlatokat a negyedik sorozatban egyesítik. Ez általában az előző sorozatokból származó gyakorlatok sorozatával kezdődik, majd a sérültet függőleges helyzetbe helyezik. Az első napon a sérült általában megszokja a függőleges helyzetet, az ágy mellett áll, és megpróbál körbejárni a kórteremben. A gimnasztika fekvő helyzetben végzett dinamikus légzőgyakorlatok sorozatával zárul.

Három-négy nappal azután, hogy a sérült függőleges helyzetbe került, gimnasztikai gyakorlatokat végeznek főként álló helyzetből. Az előző komplexumok erőnléti gyakorlatai mellett alsó végtagok és medence, valamint hátfeszítők gyakorlatait is végzik. A gyakorlatok között szabad járás és légzőgyakorlatok szolgálnak pihenésként. Ez az ötödik komplexum 35-40 perces időtartamra van tervezve.

Általában a belső rögzítési műtét utáni 3. hét végére - a 4. hét elejére a sérültet jó állapotban engedik el járóbeteg-ellátásra. Otthon továbbra is terápiás gyakorlatokat végez, főként az ötödik komplexumtól kezdve. A gyakorlatok időtartama napi 3-4 alkalommal 30-40 perc.

A műtét utáni második hónap végére már engedélyezett a jelentős fizikai megterheléssel nem járó munka. Ezt követően a szisztematikus, állandó testmozgás nagyon kívánatos.

Ez az ágyéki és alsó háti csigolyatestek szövődménymentes ék alakú kompressziós töréseinek komplex funkcionális kezelésének általános sémája. Természetesen az áldozat egyéni jellemzőitől, a sérülés jellegétől és helyétől, életkorától stb. függően ez a séma változhat.

A leírt komplex funkcionális kezelési módszer, amely "nyakkendő" rögzítőt alkalmaz, a választott módszer az ágyéki és háti gerinc testének különféle típusú, szövődménymentes kompressziós ék alakú töréseinek kezelésében, különösen az ágyéki és háti csigolyák testének szövődménymentes kompressziós ék alakú töréseinél, amelyek magasságuk változó mértékben csökken, az ágyéki és háti csigolyák testének szövődménymentes kompressziós ék alakú töréseinél a cranioventrális szög repedésével, az ágyéki csigolyák kompressziós töréseinél a lamina interdigitata repedésével - az úgynevezett penetráló töréseknél.

S. S. Tkachenko (1970) módosította a „szorító-„kötést”, „különlegesnek” nevezte, és megváltoztatta alkalmazásának technikáját. A „kötés” módosítása a horgok dőlésszögének kismértékű megváltoztatásában áll. Véleményünk szerint ez némileg csökkenti a csavarodásra irányuló „működésének” lehetőségét. Komolyabb kifogások is felmerülnek az S. S. Tkachenko által ajánlott beavatkozási technikával kapcsolatban. A horgok-„kötések” a tövisnyúlványokhoz rögzíthetők, a félívhez pedig, amelynél először a sárga szalagokat hámozzák le, a gyökere közelében „az ív egy részének részleges reszekcióját” végzik. A horgok-„kötések” az ívek részleges reszekciója során keletkezett hibákba kerülnek. Így idegen fémtestek kerülnek a gerincvelő lumenébe, amelyek megszakítására az epidurális szövet minden bizonnyal reagálni fog. Nehéz megmondani, hogy ezek a tényezők milyen hatással lesznek később a gerincvelő és a gerincvelő falainak kapcsolatára.

A szerző azon ajánlásai, hogy egy csigolyatest törése esetén ne 3, hanem 4 csigolyát rögzítsenek, aligha indokoltak.

[ 3 ], [ 4 ]

Elülső spondylodesis a hátcsigolyatestek zárt, szövődménymentes, "penetráló" töréseinek kezelésében

A hátcsigolyatestek zárt kompressziós ék alakú törései erőszakos flexiós mechanizmussal jelentkeznek. A koponya- vagy ritkábban a farokcsigolya véglemezének sérülése esetén a csigolyaközi porckorong is sérül – az ilyen törést súlyosabb „penetráló” törésként kell besorolni.

Az ágyéki csigolyák kompressziós törései a kranioventrális szög szakadásával lényegében szintén „behatoló” jellegűek. Azonban ezeknél a sérüléseknél az erős ágyéki porckorong vagy nem szenved, vagy károsodását később bizonyos mértékig kompenzálja a porckorong heges gyógyulása. A mellkasi régióban a porckorongok gyengék, és károsodásuk általában az intervertebrális osteochondrosis későbbi előfordulását vonja maga után.

Ismeretes, hogy az elülső gerinc bármely kóros folyamata kyphosis kialakulásával jár. Ez különösen jellemző a háti gerincre, amelynek anatómiai normája a mérsékelt fiziológiás kyphosis. Általában ez a kyphosis a háti csigolyák testének kompressziós törései után fokozódik és kóros jelleget ölt. Ez a törött csigolya testének magasságának szinte elkerülhetetlen másodlagos csökkenése miatt következik be. Egyes sebészek úgy vélik, hogy az egyik csigolya ék alakú összenyomódása, sőt a gerinc axiális deformációja sem befolyásolja annak működését, és nem okoz kóros jelenségeket. Számos megfigyelésünk ezt nem erősíti meg. Már egyetlen csigolya testének viszonylag kis ék alakú deformációja is, a gerinc durva axiális deformációja nélkül, fájdalomhoz, a gerinc funkcionális kieséséhez, egyes esetekben pedig rokkantsághoz vezethet.

A gerincsérülések kezelésének jelenlegi módszerei nem mindig képesek megelőzni ezen kóros jelenségek előfordulását. A tapasztalat azt mutatja, hogy ezekben az esetekben még a korai hátsó spondylodesis is hatástalan lehet.

Az elülső mellkasi fúzió indikációja a mellkasi csigolyák „penetráló” kompressziós törései fiatal betegeknél.

Az elülső spondylodesis fő célja a gerinc sérült szegmensének elülső szakaszának normális magasságának fenntartása, a sérült csigolyák testének másodlagos összenyomódásának és a gerinc axiális deformációjának megakadályozása, valamint a sérült porckorongokban az intervertebrális osteochondrosis kialakulásának megelőzése. A beavatkozás legkedvezőbb ideje ellenjavallatok hiányában a sérülés után 5-7 nap. A fájdalomcsillapítás endotracheális érzéstelenítés, kontrollált légzéssel.

A sérültet a bal oldalára fektetik a műtőasztalra, és kissé hanyatt fordítják. A jobb kar felfelé van nyújtva. A bal lábat a térd- és csípőízületekben behajlítják.

Sebészeti hozzáférés. Előnyben kell részesíteni a jobb oldali transzpleurális hozzáférést, de szükség esetén bal oldali hozzáférés is alkalmazható. A hozzáférési szintet a sérülés mértékétől függően választják ki: alsó háti szakasz esetén a IX. borda szintje, középső háti szakasz esetén a VI. borda szintje.

A bőrmetszést a megfelelő borda mentén ejtik, a paravertebrálistól az elülső hónaljvonalig. A bőrt, a bőr alatti szövetet és a felszínes fasciát rétegenként boncolják. A csonthártya felszínes vitorláját a reszekálandó borda mentén boncolják. A bordát szubperiosteálisan izolálják, és a nyaktól az elülső hónaljvonalig hosszában reszekálják. A csonthártya mély vitorláját és a parietális mellhártyát boncolják. A mellhártya üregét felnyitják és megvizsgálják.

Ha intrapleurális összenövések vannak jelen, azokat jellegüktől függően tompa vagy éles preparálással választják szét. A mellkasi seb széleit csavaros retraktorral széttárják. A tüdőt a gyökér felé eltolják - a hátcsigolyák anterolaterális felszíne láthatóvá és manipulálhatóvá válik. Az áttetsző mediastinális pleurán keresztül láthatók a hátcsigolyák testének elülső felszínén áthaladó bordaközi erek, a nagy splanchnicus ideg ágai és a gerinc formájában kiálló csigolyaközi porckorongok. A gerinc bal axiális felszíne mentén jól látható a pulzáló háti aorta. Jobb oldalon, a hátcsigolyák testének hátsó laterális felszínéhez közelebb látható az azygos véna. A sérült csigolyát könnyen azonosítani lehet a hasfal magasságának csökkenése, a beszűkült vagy jellegzetes gerincformájukat elvesztő porckorongok alapján. A szubpleurális vérzés gyakran segíti a tájékozódást.

Ha a legkisebb nehézség merül fel a sérülés területének lokalizálásában, kontroll radiográfiát kell alkalmazni, a feltételezett sérülés helyét injekciós tűkkel előzetesen megjelölve.

A mediastinális pleurát a gerinc hossztengelye mentén, a splanchnicus vonaltól kissé jobbra vonalakkal boncoljuk.

A mediastinális pleura bemetszését a középvonaltól jobbra kell elvégezni, hogy elkerüljük az ütközést a mellkasi vezetékkel. A mediastinális pleurát oldalra szétválasztjuk. Szükség esetén az aorta, a csigolyatestek bal laterális felszíne és a bal paravertebrális régió jobb oldali megközelítésből közelíthető meg. A mediastinális pleura bemetszése után az elülső hosszanti szalag és a rajta fekvő struktúrák szabaddá válnak. A csigolyatestek elülső felszínén áthaladó bordaközi artériákat és vénákat izoláljuk, lekötjük és boncoljuk. A nagy splanchnicus ideg ágait izoláljuk és az oldalsó felszínekre visszahúzzuk. A csigolyatestek anterolaterális felszínét, az elülső hosszanti szalagot és a csigolyaközi porckorongokat szabaddá tesszük. A gerinc elülső felszínének szabaddá tételének hossza a sérült csigolyák számától függ.

[ 5 ], [ 6 ]