A mellkasi és az ágyéki gerinc szubluxációi, ficamai és törési diszlokációi: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Az ágyéki csigolyák szubluxációja ritka. Klinikailag gyakran a gerinc „zúzódása” vagy a szalagrendszer „megnyúlása” álcája alatt jelentkeznek. A gerinc mérsékelt nyújtása esetén könnyen visszahúzódnak, és általában röntgenfelvételen nem észlelhetők a sérült kórházba kerülésekor.

A nyaki gerinccel ellentétben az ágyéki és az alsó háti csigolyák tiszta ficamai is rendkívül ritkák a klinikai gyakorlatban. Klinikai megnyilvánulásaik, tüneteik, diagnosztikájuk és kezelésük sok közös vonást mutat az ilyen lokalizációjú törésficamokkal, ezért célszerű együtt vizsgálni őket. A tiszta ficamot a törésficamtól csak röntgenfelvételek alapján lehet megkülönböztetni.

Az ágyéki és az alsó háti gerinc a leggyakoribb törés-ficam helyei. A háti gerincben a törés-ficamok nagyon ritkák a háti gerinc anatómiai és funkcionális jellemzői miatt.

A töréses ficamok az ágyéki és az alsó háti gerinc legsúlyosabb sérülései. Masszív erőszak hatására alakulnak ki, társuló sérülésekkel, súlyos sokkkal járnak, és szinte mindig a gerinccsatorna tartalmának károsodásával kombinálódnak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mi okozza a háti és ágyéki gerinc töréseit és ficamait?

Mechanizmus. A törés-ficamok az erőszak flexiós-rotációs mechanizmusa miatt következnek be, de előfordulhatnak flexiós erőszakkal is, amikor az erőszak, legyőzve a csigolya elülső szakaszainak erejét, a test törését okozza, és tovább hatva megsérti a hátsó támasztókomplexum integritását. Ritkább esetekben a törés-ficamok előfordulása az erőszak extenziós mechanizmusával is lehetséges. A legjellemzőbb azonban a flexiós-rotációs mechanizmus. A törés-ficamok gyakran esések, autó- és vonatbalesetek miatt fordulnak elő.

A mellkasi és ágyéki gerinc töréseinek és ficamainak tünetei

Az anamnesztikus adatok, amelyek lehetővé teszik a sérülés körülményeinek, a sérülést okozó közvetlen anyagi okok és az erőszak mechanizmusának tisztázását, törés-ficam jelenlétére utalnak.

A sérült panaszai az általános állapotától, a traumás sokk mértékétől, a gerincvelő és elemei szövődményeinek jelenlététől vagy hiányától, valamint más szervek egyidejű károsodásának jelenlététől vagy hiányától függenek. Az agyrázkódás vagy agyzúzódás retrográd amnéziához vezethet, és megnehezítheti az anamnézis tisztázását. A sérült eszméletlen lehet, ami még nehezebbé teszi a panaszok és a sérülés körülményeinek azonosítását.

A legjellemzőbb panaszok a sérülés területén jelentkező fájdalom, amely bizonyos mozgások reprodukálásakor fokozódik, hasi fájdalomra vonatkozó panaszok, különböző fokú érzékenységi zavarok, valamint a sérülés helye alatti aktív mozgások korlátozottsága vagy elvesztése. A panaszok nagymértékben függenek a sérülés óta eltelt időtől. Később a sérült panaszkodik az önálló vizelés képtelenségére (bonyolult törések és kismedencei diszfunkcióval járó ficamok esetén), a vese környékén jelentkező fájdalomra, általános gyengeségre stb. Súlyos traumás sokk esetén a sérült esetleg nem panaszkodik, apatikus, nem reagál a környezetre.

Az objektív adatok nagymértékben függenek a sérülés jellegétől. Általában a sérült kényszerhelyzetben van. A bőr és a nyálkahártyák sápadtak. A vállöv vagy a lapocka területén zúzódás nyomai lehetnek horzsolások, zúzódások, duzzanat formájában. Ezen adatok kimutatása lehetővé teszi az erőszak flexiós-rotációs mechanizmusának megerősítését és az instabil sérülés jelenlétének gyanúját. Tipikus helyeken előfordulhat, hogy nem láthatók zúzódás nyomai, ha a sérülés esés, autó- vagy vonatbaleset során történt. Ezekben az esetekben a zúzódások és horzsolások az áldozat testének különböző területein lokalizálódnak. Komplikált sérülések esetén, amelyek szinte szabályosak a törések és ficamok esetében, a gerincvelő vagy gyökereinek károsodásának tünetei figyelhetők meg. Az érzékszervi zavar és az aktív mozgások zavarának jellege, súlyosságának és kiterjedésének mértéke, a medencei rendellenességek jelenléte vagy hiánya, a bénulás vagy bénulás előfordulása a gerincvelő vagy a lófarok károsodásának szintjétől, a károsodás jellegétől és mértékétől függ. A neurológiai tüneteket részletes és minősített neurológiai vizsgálat alapján kell azonosítani. A töréses ficam legjellemzőbb helyi tünete a tövisnyúlványok tetején áthúzott vonal hosszának megsértése. A gerinc koponyaszakaszának oldalirányú elmozdulása esetén a tövisnyúlványok tetején áthúzott vonal bajonett alakúvá válik - a törés szintjétől derékszögben tér el attól az oldaltól, amelyikben a gerinc koponyaszakasza elmozdult. Elülső elmozdulás esetén a sérülés helye felett közvetlenül elhelyezkedő csigolyák tövisnyúlványai előrebillenni látszanak, és kevésbé tapinthatók, mint az alattuk lévők. Gyakrabban az elmozdulás kombinált - oldalra és előre, ami a tövisnyúlványok vonalának megváltozásában tükröződik. Általában helyi fájdalom és duzzanat jelentkezik ezen a helyen, amely az ágyéki és a vese körüli régióba terjed. A sérült törzse deformálódhat a csigolyák elmozdulása és a lágy szövetek helyi duzzanata miatt a vérzés miatt.

Az elülső hasfalból általában a hashártya tüneteit észlelik, amelyek retroperitoneális hematóma jelenlétével és a gerincvelő gyökereinek károsodásával járnak, ami szimulálhatja az „akut has” klinikai képét.

A gerinccsatorna tartalmának károsodásának jellegének tisztázása érdekében, amennyiben szükséges, gerincpunkciót végeznek, amelyet az agy-gerincvelői folyadék (vér, citotózis, fehérje jelenléte) későbbi vizsgálata követ. A gerincpunkció során Quekenstedt és Stuckey agy-gerincvelői folyadék dinamikus vizsgálatát végzik a subarachnoidális tér blokádjának jelenlétének vagy hiányának megállapítására. A részleges vagy különösen teljes subarachnoidális tér blokád a gerincvelő összenyomódását jelzi, és a gerinccsatorna tartalmának sürgős revíziójának indikációja. A subarachnoidális tér elzáródásának hiánya nem garantálja a gerinccsatorna jólétét.

A háti és ágyéki gerinc töréseinek és ficamainak diagnosztikája

A spondylográfiát két tipikus vetületben végzik. Mivel a törés-ficam instabil sérülés, a röntgenvizsgálatot minden óvintézkedéssel el kell végezni, hogy megakadályozzák a csigolyák további elmozdulását vagy a gerinccsatorna tartalmának károsodását. A direkt és profil spondylográfiát a sérült helyzetének megváltoztatása nélkül kell elvégezni, a másodlagos trauma lehetősége miatt.

A csigolyakárosodás és -elmozdulás lehetséges változatait a fent megadott osztályozásban ismertetjük.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

A háti és ágyéki gerinc ficamainak és töréses ficamainak konzervatív kezelése

Az ágyéki, alsó háti és háti gerinc ficamainak és töréses ficamainak konzervatív kezelése adataink szerint hatástalan. Ezt az állítást a következők indokolják:

• a konzervatív kezelés nem biztosítja a gerinc sérült szakaszának megbízható korai stabilizálását, ami ezekben az esetekben annyira szükséges;
• az ezen a területen előforduló, egymásba kapcsolódó egyoldalú vagy kétoldalú diszlokációk vagy töréses diszlokációk zárt csökkentése általában hatástalannak bizonyul;
• a gerincvelő vagy annak elemeinek egyidejű károsodása, amely gyakran előfordul ezekkel a sérülésekkel, gyakran a gerincvelői tartalom felülvizsgálatának jelzésére utal, amely csak sebészeti úton végezhető el;
• A csigolyaelemek komplex szétválási síkja (ficam, törés), amely gyakran előfordul ezekkel a sérülésekkel, lehetetlenné teszi az elmozdult töredékek alkalmazkodását.

Az ilyen sérülések esetén az erőltetett egylépcsős repozíció ellenjavallt.

A konzervatív kezelés meglévő módszerei közül alkalmazható a ferde sík mentén történő trakció, vagy Z. V. Bazilevszkaja szerint hónaljtrakció, illetve csontváztrakció. Ezek a módszerek azonban általában nem képesek megszüntetni a töredékek meglévő elmozdulását. Véleményünk szerint ezek a módszerek olyan esetekben alkalmazhatók, amikor a törés-ficam vagy ficam valamilyen okból nem csökkenthető és stabilizálható sebészeti úton, azaz amikor a sebészeti beavatkozásnak abszolút ellenjavallatai vannak, és amikor ez a sebészeti beavatkozás veszélyesebb, mint a meglévő sérülés.

Az alsó ágyéki régióban fellépő "traumás spondylolisthesis" típusú töréses-ficamos ficamok esetén, amennyiben nincsenek abszolút indikációk a gerinccsatorna tartalmának revíziójára, megkísérelhető az elmozdult ágyéki csigolyatest repozíciója a Johnson-módszerrel. A sérültet hanyatt fektetik. Altatást alkalmaznak. A test feje, vállai és háti szakasza az asztalon nyugszik, a test ágyéki szakasza és a medence szabadon lóg. A lábak derékszögben be vannak hajlítva a térd- és csípőízületekben, és ebben a helyzetben a medencével együtt felhúzzák és rögzítik őket egy magasabb asztalon. Az ágyéki gerinc megereszkedése és a medence egyidejű felfelé húzása a keresztcsonttal együtt elősegíti az előretolt csigolyatest repozícióját. Az elért repozíció helyzetében gipszfűzőt helyeznek fel a combok rögzítésével. Ilyen módon még soha nem sikerült repozíciót elérnünk.

A „traumás spondylolisthesis” csökkentésére fokozatos csontváz-trakcióval lehet kísérletet tenni. Ehhez a sérültet hanyatt fektetik egy kemény deszkával ellátott ágyra. Mindkét lábát standard Boehler-sínre helyezik. A sípcsont epikondilusaira vagy tuberositáira csapok segítségével csontváz-trakciót alkalmaznak. A trakciót nagy súlyokkal végzik a combcsontok tengelye mentén. Ez a módszer ritkán sikeres.

[ 9 ], [ 10 ]

A háti és ágyéki gerinc ficamainak és töréses ficamainak sebészeti kezelése

Mivel a gerinc ficamjai és töréses ficamai az összes ismert gerincsérülés közül a legstabilabbak, különösen fontos a lehető leggyorsabb és legmegbízhatóbb stabilizálásuk. Ez egyaránt vonatkozik a szövődménymentes töréses ficamokra és a gerincvelői elemek sérülésével szövődményes töréses ficamokra is. Az első esetben ez azért fontos, mert a csigolyák jelentős mozgása a sérülés területén a gerincvelői elemek másodlagos károsodásához vezethet. A legkisebb gondatlan mozdulat, az ágyban való élesebb fordulat, az ágytál lerakásakor vagy az ágynemű cseréjekor elkövetett gondatlan mozdulat katasztrófához vezethet. A második esetben ez azért fontos, hogy ne súlyosbodjon a gerincvelői elemek meglévő károsodása, és megteremtse a feltételeket a trofikus rendellenességek és felfekvések kezeléséhez. A megbízható és jó stabilitást csavarokkal összecsavarozott fémlemezekkel történő belső rögzítéssel érik el.

A gerinc belső rögzítésének fémlemezekkel és csavarokkal történő műtéti indikációi az ágyéki, ágyéki-mellkasi és mellkasi lokalizáció törései és ficamai.

A sebészeti beavatkozás célja a gerinc sérült szakaszának stabilizálása. Komplikált törés-ficam esetén egyidejűleg fel kell mérni a gerincvelő elemeinek állapotát is.

A beavatkozás optimális időpontja a korai beavatkozás, ha nincsenek abszolút létfontosságú ellenjavallatok. Ha a sérült állapota súlyos, egy ideig kivárásos megközelítést kell alkalmazni.

A műtét előtti előkészítés a beteg legkörültekintőbb áthelyezéséből a műtőasztalra, tüneti gyógyszeres kezelésből és a műtéti terület borotválásából áll.

Endotracheális érzéstelenítést alkalmaznak. Az izomrelaxánsok bevezetése jelentősen elősegíti a törés-ficam csökkentését.

Az áldozatot fekvő helyzetben fektetik a műtőasztalra.

Az ágyéki és háti gerinc töréseinek és ficamainak stabilizálására használt fém fiquerátor két fémlemezből áll, amelyeken lyukak vannak a gyári márkájú rozsdamentes acélból készült csavarok számára. A lemezek téglalap alakúak, lekerekített élekkel. A lemezkészlet három méretű: 140, 160 és 180 mm. Minden lemez szélessége 12 mm, vastagsága 3 mm. A lemezeken 7 mm-enként 3,6 mm átmérőjű lyukak találhatók. A csavarok 30 mm hosszúak és 3,6 mm átmérőjűek.

Sebészeti megközelítés. A bőrt, a bőr alatti szövetet és a fasciát a tövisnyúlványok vonala mentén ejtett egyenes bemetszéssel boncolják. A bőrbemetszést úgy végzik, hogy a sérült csigolya - két felette lévő és két alatta lévő csigolya - szabaddá váljon. A sérült csigolyának a bemetszés közepén kell elhelyezkednie. A tövisnyúlványok teteje, amelyet a felső tövisszalag fed, szabaddá válik. A sérülés helyét könnyen meghatározhatják a felső és a tövisközi szalagok szakadása, valamint a felette lévő tövisnyúlvány elmozdulása, az elmozdulás jellegétől függően - oldalra, felfelé vagy lefelé. Mivel az anterolaterális ficamok gyakoribbak, a tövisnyúlvány felfelé, oldalra és előre mozdul el. A tövisközi tér megnagyobbodik. Ha a sérülés óta kevés idő telt el, a paravertebrális szövetek vérrel telnek el. A thoracolumbalis fasciát a tövisnyúlványok mindkét oldalán boncolják. Csigolyaraspátorok és ollók segítségével az izmokat elválasztják a tövisnyúlványoktól és az ívektől. Az elválasztott izmokat oldalra mozgatják. A seb feltárja a csigolyák tövisnyúlványait, íveit és ízületi nyúlványait. Az izmok oldalra mozgatása után jól láthatóvá válnak a szakadt sárga szalagok, a törött ízületi nyúlványok és az elmozdult ívek. A szakadt sárga szalagokon keresztül látható a dura mater, amely az elülső téren keresztül vizsgálható. Az agy-gerincvelői folyadék jelenléte vagy hiánya alapján megítélhető a gerincvelő membránjainak károsodása. Szükség esetén a szükséges beavatkozást a gerincvelő és az agy membránjain végzik el.

A gerinc beállításának és rögzítésének technikája

A repozíciót vizuális kontroll mellett végzik. A gerincet hosszában nyújtják rugalmas csavarhúzókkal, amelyeket bőr bilincsekkel rögzítenek a bokaízületeken, a fejen és a hónaljban. A nyújtást óvatosan, adagokban, lassan végzik. Az ilyen nyújtás gyakran elegendő a csigolyák oldalirányú és anteroposterior elmozdulásának kiküszöbölésére. A repozíciót a sebész kiegészítheti csontcsipesszel a sebben a tövisnyúlványok vagy az elmozdult csigolyák ívei számára. Ritka esetekben oldalirányú csavarhúzóhoz kell folyamodni. Általában a friss esetekben a repozíció meglehetősen könnyen elérhető. Összefonódó ficamok esetén néha az ízületi nyúlványok reszekciójára van szükség. A repozíció után a rögzítő fémlemezeit a tövisnyúlványok tövének oldalsó felületeire helyezik úgy, hogy a rögzítő hosszának közepe a sérülés helyére essen. Az elmozdulás mértékétől, a tövisnyúlványok méretétől és a sérült izmainak erősségétől függően 3 vagy 5 csigolyát rögzítenek. Az elmozdult csigolyán kívül 1-2 felette és 1-2 alatta fekvő csigolyát is rögzítenek. A rögzítést a lemezek és a megfelelő tövisnyúlvány tövének furatain keresztül behelyezett csavarokkal végzik. A lemezek minimális elmozdulása a csavar behelyezésekor a megfelelő furatok eltolódásához vezet, és megnehezíti a csavarok behelyezését. Ennek megakadályozására bajonett alakú árokat helyeznek a lemezek és a tövisnyúlványok tövének furatain keresztül, amelyek lyukakat képeznek, és nem engedik a lemezek elmozdulását. Az árt egymás után eltávolítják, a csavart behelyezik és rögzítik, a következő árt eltávolítják, a csavart rögzítik stb. A csavarokat két villáskulccsal rögzítik. Jobb először a külső tövisnyúlványokon áthaladó csavarokat rögzíteni. Gondos vérzéscsillapítást végeznek. Antibiotikumokat adnak be. A seb széleire réteges varratokat helyeznek.

A háti és ágyéki gerinc töréseinek és ficamainak posztoperatív ellátása

A spontán légzés helyreállása után extubációt végzünk. A sérültet hanyatt fektetjük egy két balkáni kerettel és egy fadeszkával felszerelt ágyba. Az izmok ellazítása és a gerinc enyhe nyújtásában tartása érdekében egy szövet függőágyat helyezünk a sérült gerincszakasz alá, amelynek végeiről 3-5 kg-os súlyok függnek. A lábakat a térd- és csípőízületekben mérsékelten hajlított helyzetbe hozzuk.

Tüneti gyógyszeres kezelést végeznek, antibiotikumokat adnak be. A 7-8. napon eltávolítják a varratokat. Az első napoktól kezdve a sérültnek engedélyezett az alsó végtagok aktív mozgása, masszázs. A beavatkozás utáni első óráktól kezdve kötelező a légzőgyakorlatok és a karmozgások elvégzése. A sérült 3-4 hetet tölt ágyban. Bizonyos esetekben ezt az időszakot követően 1,5 g - 2 hónapig gipszfűzőt alkalmaznak.

Általában az 5-6. hét végére a beteget járóbeteg-ellátásra engedik. A rögzítőt legkorábban a műtét után 1 évvel el kell távolítani.

Az ágyéki, ágyéki-mellkasi és háti gerinc törései-ficamai és ficamai esetén fémrögzítővel végzett belső rögzítés kombinálható a posterior spondylodesis típusú oszteoplasztikus rögzítéssel. Ehhez a tömör csontot eltávolítják az ízületi nyúlványok íveiről és hátsó felszínéről, amíg a vérző szivacsos csont szabaddá nem válik. Csontgraftokat (auto- vagy homobone) helyeznek az előkészített ágyba. A sérült súlyos állapota miatt az autoplasztikai műtét nem kívánatos.

A rögzítés csak csontátültetésekkel végezhető, amelyeket fémlemezek helyett használnak, és a fémlemezekhez hasonlóan csavarokkal rögzítik a tövisnyúlványok tövéhez. Osteoplasztikus rögzítés során a kortikális csontot el kell távolítani a tövisnyúlványokból és az ívek szomszédos részeiből.

A módszer negatív aspektusai a beavatkozás hosszú időtartama és traumája, a tövisnyúlványok erejének némi gyengülése és a kötelező kiegészítő, hosszabb külső rögzítés fűzővel. Kizárólag csavarozott csontgraftok használata esetén a rögzítés erőssége nagyon relatív.

A háti, háti-ágyéki és ágyéki gerinc törései-ficamai esetén a korai belső rögzítés lehetővé teszi az elmozdult csigolyák azonnali beállítását, a sérülés instabil állapotból stabil állapotba való áthelyezését és a gerinccsatorna tartalmának másodlagos károsodásának megbízható megelőzését. A sérült ellátása jelentősen megkönnyíti a beavatkozást.

Sebészeti beavatkozás a gerinccsatorna tartalmán zárt, komplikált gerinctörések esetén

Nem feladatunk, hogy részletesen leírjuk a gerincvelő tartalmára irányuló beavatkozások minden finomságát a gerinc bonyolult, zárt sérülései esetén. A gerincvelő-sérült áldozatnak segítséget nyújtó traumasebésznek ismernie kell a gerincvelőn, annak gyökerein és membránjain végzett sebészeti beavatkozások technikáját, amelyek szükségessége a beavatkozás során felmerülhet.

A gerincvelő aktív funkciójának zavara bonyolult, zárt gerincsérülések esetén függhet a gerincvelő rázkódásával és zúzódásával, extradurális és szubdurális vérzéssel, az agyállományba történő vérzéssel (hematomelia), a gerincvelő anyagának különböző mértékű károsodásával egészen a teljes anatómiai repedéséig, a gerincvelő összenyomódásával a sérült csigolyák töredékei, a sérült csigolyaközi porckorong és a deformált gerincvelőcsatorna által.

A sérülést követő első órákban és napokban nem könnyű megállapítani a gerincvelő diszfunkció okát. Ezt a feladatot megkönnyíti, és segít meghatározni a gerincvelő ingerületvezetési zavarának okát a sérült részletes dinamikus neurológiai vizsgálata, a magas színvonalú röntgenvizsgálat, a subarachnoidális tér átjárhatóságát meghatározó speciális vizsgálatok (Pussep, Stuckey, Quekenstedt liquorodynamikai tesztek, Ugryumov-Dobrotvorsky légzésteszt), a kontrasztanyagos röntgenvizsgálati módszerek. Természetesen a liquorodynamikai vizsgálatokat és az egyszerű gerincpunkciót csak fekvő helyzetben szabad elvégezni. A kontrasztanyagos röntgenvizsgálati módszereket óvatosan és csak akkor szabad alkalmazni, ha feltétlenül szükséges.

A beavatkozás optimális időpontját a sérülés pillanatától számított 6-7 napnak kell tekinteni. Nyaki gerinc sérülése esetén ezek az időszakok jelentősen lerövidülnek.

Javallatok

A legtöbb szerző a következő indikációkat említi a gerinccsatorna tartalmának felülvizsgálatára bonyolult, zárt gerincvelői sérülések esetén:

• a gerincvelő tüneteinek fokozódása parézis, bénulás, érzékenységvesztés és kismedencei rendellenességek formájában;
• a szubarachnoidális terek átjárhatóságának megsértése, amelyet LPKvorodinamikai tesztekkel határoztak meg; VM Ugryumov hangsúlyozza, hogy a szubarachnoidális tér átjárhatóságának fenntartása nem abszolút jele a gerincvelő és elemei iránti érdeklődés hiányának;
• csontfragmensek kimutatása a gerinccsatornában röntgenvizsgálat során;
• akut elülső gerincvelő-sérülés szindróma.

A szokásos műtét előtti előkészületek (könnyen emészthető ételek, általános higiéniai intézkedések, tisztító beöntés, hólyagürítés, általános erősítés és nyugtató kezelés stb.) mellett komoly figyelmet kell fordítani a gerinc rögzítésére a sérült mozgatásakor és áthelyezésekor. Nem szabad elfelejteni, hogy a sérült legkisebb gondatlan mozdulata vagy a hordágyra vagy a műtőasztalra való áthelyezésekor a legkisebb figyelmetlenség is, különösen instabil sérülések esetén, további gerincvelő-károsodást okoz. Nyaktájon lokalizálódó sérülés esetén ez a sérült életébe is kerülhet.

A sérült helyzete a műtőasztalon a sérülés mértékétől és jellegétől függ. A sérültnek olyan helyzetben kell lennie, amely nem súlyosbítja a gerinc sérült szakaszának töredékeinek elmozdulását, és kényelmes a beavatkozáshoz.

Előnyben kell részesíteni az endotracheális érzéstelenítést, amely nemcsak a beavatkozást, hanem a gerinc sérült szakaszának későbbi csökkentését és stabilizálását is megkönnyíti. A laminektómia helyi infiltrációs érzéstelenítésben is elvégezhető.

A gerincbe és a gerinccsatorna tartalmába történő beavatkozás technikája

Hátsó medián megközelítést alkalmazunk. A tövisnyúlványok vonalában lineáris bemetszést ejtünk. A hossza olyan legyen, hogy egy csigolyával a tervezett laminektómiai szint felett kezdődjön, és egy csigolyával alatta végződjön. Az oldalsó tövön félig ovális bőrbemetszés is alkalmazható. A bőrt, a bőr alatti szövetet és a felületes fasciát rétegenként boncoljuk. A bőr-fasciális seb széleit éles horgokkal széttárjuk. A tövisnyúlványok tetejét borító supraspinatus szalag szabaddá válik. A supraspinatus szalagot szigorúan a középvonal mentén a csontig boncoljuk. A tövisnyúlványok oldalsó felszínei, az ív és az ízületi nyúlványok területe szubperioszteálisan vázolódnak. Különös óvatossággal és körültekintéssel kell eljárni a sérült csigolyák helyén a lágy szövetek elválasztásakor, mivel a törött ív mozgó töredékei gondatlan beavatkozás esetén további károsodást okozhatnak a gerincvelőben. Az izomsebből származó vérzést szoros tamponáddal, forró sóoldattal megnedvesített gézborogatással állítjuk el. Retraktor segítségével a seb széleit széttárjuk. Az egyik interspinatus térben keresztezik a supraspinatus és interspinatus szalagokat. A tövénél a tövisnyúlványokat Dyston-csípővel leharapják a tervezett laminektómia mentén. Az elvágott tövisnyúlványokat a szalagokkal együtt eltávolítják. Az egyik interspinatus tér területén az ívek reszekcióját laminektómiával kezdik. A harapást középről az ízületi nyúlványokig végzik. Ha szélesebb körű reszekcióra van szükség, beleértve az eltávolított részben lévő ízületi nyúlványokat is, gondolni kell a vénákból történő esetleges vérzésre. A nyakcsigolyák ízületi nyúlványoktól oldalirányban lévő íveinek reszekciója a csigolyaartéria sérülésének lehetőségével jár. Az ívek méretének csökkentésekor ügyelni kell arra, hogy a laminektómia ne sértse meg az alatta lévő membránokat és a dura tasak tartalmát. Az eltávolított ívek száma a sérülés jellegétől és kiterjedésétől függ. A tövisnyúlványok és ívek eltávolítása után a sebben szabaddá válik a belső vénás csigolyafonatot tartalmazó epidurális szövet. Ennek a plexusnak a vénái nem rendelkeznek billentyűkkel, és nem hajlamosak összeomlani, mivel falaik a szövethez vannak rögzítve. Ha ezek megsérülnek, jelentős vérzés léphet fel. Levegőembólia is előfordulhat. A levegőembólia megelőzése érdekében a vénák sérülése esetén azonnal nedves gézcsíkokkal tamponádot kell végezni.

Az íveket felfelé és lefelé távolítják, amíg az ép epidurális szövet szabaddá nem válik. Az epidurális szövetet nedves gézgolyók segítségével oldalra mozgatják. A dura mater szabaddá válik. A normál, ép dura mater szürkés színű, enyhén fényes, és a pulzussal szinkronban pulzál. Ezenkívül a dura mater nem rezeg a légzőmozgásoknak megfelelően. A sérült dura mater sötétebb színű, akár cseresznyekékes, és elveszíti jellegzetes fényét és átlátszóságát. Kompresszió esetén a pulzáció megszűnik. A dura mater nyúlhat és feszülhet. Fibrinrögöket, vért, szabad csonttöredékeket és szalagtöredékeket távolítanak el. Az agy-gerincvelői folyadék jelenléte a dura mater károsodására utal. A dura mater kis vonalas repedései a nyaki vénák összenyomásával a cerebrospinális folyadék nyomásának növelésével kimutathatók.

Helyi érzéstelenítésben történő beavatkozás esetén ez köhögéssel vagy erőlködéssel kimutatható. Ha a dura mater megrepedt, azt kitágítják. Ha ép marad, akkor a középvonal mentén 1,5-2 cm hosszú próbametszést ejtenek. Ezen a bemetszésen keresztül állapítják meg a szubdurális hematóma jelenlétét vagy hiányát.

A boncolt dura mater széleit ideiglenes ligatúrákkal összevarrjuk és széthúzzuk. A dura mater bemetszésének kiszélesítésénél az nem érheti el 0,5 cm-rel a csontseb (el nem távolított ívek) széleit. Ha subarachnoidális vérzést észlelünk, a kiömlött vért óvatosan eltávolítjuk. Ha az arachnoidea mater változatlan, átlátszó, és világos buborék formájában kiáll a dura mater bemetszése alá. Subarachnoidális vérfelhalmozódás és agyállomány-károsodás esetén felnyitható. Az arachnoidea mater felnyitása és az agy-gerincvelői folyadékdinamikai vizsgálatok elvégzése után az agy-gerincvelői folyadék hiánya a sebben a subarachnoidális tér átjárhatóságának megsértésére utal. A gerincvelő hátsó és oldalsó felszínét vizsgáljuk. A jelek szerint elülső felszínét is vizsgálhatjuk a gerincvelő keskeny agyspatulával történő óvatos mozgatásával. Az agytörmeléket eltávolítjuk. Gondos tapintással csonttöredékek mutathatók ki az agy vastagságában. Ez utóbbiakat el kell távolítani. Megvizsgálják a dura mater elülső falát. Eltávolítják a sérült porckorong előesett anyagát. Ha a gerinccsatorna deformálódott, azt az elmozdult csigolyák áthelyezésével korrigálják. A dura mater-t folyamatos, hermetikus varrattal varrják össze. Jelentős ödéma és duzzanat esetén egyes szerzők (Schneider és munkatársai) szerint nem szükséges a dura mater varrása. Szükség esetén a dura mater plasztikai műtéte is elvégezhető.

A törést a fent leírt módszerek egyikével kell csökkenteni és stabilizálni, a károsodás jellegétől és mértékétől függően.

A sérült gerinc megbízható stabilizálásának kell lennie a beavatkozás utolsó szakaszának a bonyolult gerincsérülések kezelésében. A stabilizálás kiküszöböli a sérülés területének mobilitását, megteremti a feltételeket a törés anatómiailag helyes helyzetben történő fúziójához, megakadályozza a korai és késői szövődmények lehetőségét, és jelentősen megkönnyíti a sérült posztoperatív ellátását.

A sebet rétegenként varrják össze. Antibiotikumokat adnak be. A műtét során a vérveszteséget gondosan és aprólékosan pótolják.

A sérült posztoperatív ellátását a sérülés mértéke és jellege, valamint a gerinc sérült szakaszának sebészeti stabilizálásának módja határozza meg. Részletesen a fenti, a különböző gerincsérülések sebészeti kezelésével foglalkozó szakaszokban ismertetjük.

Komplikált gerincsérülésekkel küzdő betegeknél a posztoperatív időszakban egyéb speciális intézkedéseket kell tenni.

A műtét utáni első órákban és napokban a szív- és érrendszer, valamint a légzőrendszer fokozott figyelmet igényel. A vér és vérpótló szerek intravénás beadását csak a vérnyomásmutatók stabilizálódása után lehet leállítani. A vérnyomás szisztematikus ellenőrzése rendkívül fontos. Az osztályon mindent készen kell tartani az azonnali vérinfúzióra, és ha szükséges, artériás vér adagolására és egyéb újraélesztési intézkedésekre. Légzési rendellenességek esetén lobéliát vagy cititont intravénásan adnak be. A szubkután beadás hatástalan. Fokozott légzési rendellenességek esetén tracheostomia felhelyezéséhez kell folyamodni, és készen kell állni a mesterséges lélegeztetésre való áttérésre.

Mivel a bonyolult gerincsérülésekben szenvedő betegek hajlamosak különféle fertőző szövődményekre, széles spektrumú antibiotikumokkal végzett, nagyszabású és hosszan tartó kezeléseket kell alkalmazni. Meg kell határozni a mikroflóra érzékenységét az antibiotikumokkal szemben, és azokat kell alkalmazni, amelyekre az adott beteg mikroflórája érzékeny.

A legnagyobb figyelmet a felfekvések megelőzésére kell fordítani. A tiszta ágynemű, a legkisebb gyűrődés nélküli, sima lepedők, a beteg gondos forgatása és a gondos bőrápolás megakadályozza a felfekvések kialakulását. A keresztcsont alá gumigyűrűt, a sarok alá pedig gézgolyókat helyezünk. A melegítőpárnát rendkívül óvatosan kell használni, ne feledkezzünk meg arról, hogy ezeknél a betegeknél károsodhat az érzékenység.

Komoly figyelmet kell fordítani a hólyag és a belek kiürítésére. Vizeletretenció esetén naponta 1-2 alkalommal katéterrel kell vizeletet eltávolítani. Ebben az esetben kötelező az aszepszis és az antiszepszis szabályainak szigorú betartása. Tartós vizeletretenció esetén a Monroe-rendszer felhelyezése javasolt, és csak a szeméremcsont feletti sipoly szélsőséges eseteiben. Nem ajak-, hanem tubuláris sipoly felhelyezése ajánlott - amikor a hólyag nyálkahártyája nincs a bőrhöz varrva. A tubuláris sipoly magától bezárul, amikor már nincs rá szükség. A szeméremcsont feletti sipoly zárásának indikációja a vizelés helyreállásának jelei. Ezekben az esetekben a dréncsövet eltávolítják a sipolyból, és 6-10 napra állandó katétert helyeznek be.

A hólyag szisztematikus öblítése antiszeptikus oldatokkal kötelező, és ajánlott az antiszeptikum típusát időszakosan megváltoztatni. Általános erősítő kezelés, vitaminterápia és racionális táplálkozás kötelező. Későbbi szakaszban masszázst, terápiás gyakorlatokat és fizioterápiát kell alkalmazni.