Mellkasi folyadékgyülem

A pleurális folyadékgyülem a folyadék felhalmozódása a pleurális üregben. Az effúziók okai nagyon változatosak lehetnek, ezért általában transzudátumokká vagy exudátumokká minősülnek. Azonosítsa a mellkasi szervek fizikai vizsgálatát és röntgenvizsgálatát; A pleurális üreg behatolása a pleurális folyadék későbbi vizsgálatával gyakran lehetővé teszi, hogy meghatározza az effúzió okait. A tünetmentes transzudátumok nem igényelnek kezelést. Éppen ellenkezőleg, a transzudatok klinikai tünetekkel járnak együtt, és szinte az összes exudátornak szüksége van pleurális lyukasztásra, drainingra, pleurodesisre és / vagy pleurectomiára.

Általában 10 és 20 ml közötti pleurális folyadék, amely hasonló a vérplazmában, de kisebb fehérjetartalmú (<1,5 g / dl) finom eloszlású a zsigeri és a parietális pleura között. Ez szükséges a tüdő és a mellkas közötti mozgások megkönnyítésére. A folyadék belép a pleurális üregbe a parietális mellhártya vérkagylóján és kiválasztódik a pleura nyirokcsomókba. A pleurális folyadék felhalmozódása akkor jelentkezik, amikor jelentős mértékben eléri a pleura üregét, vagy ha túl lassan távol van innen.

[1], [2], [3], [4], [5]

Járványtan

Számos tanulmány szerint a pleurális effúziót az ICU betegeinek több mint 20% -ában diagnosztizálták. A mellhártyagyulladás ritkán szolgál az egyéni betegek kórházi kezelésének független okaként (kivéve súlyos mellkasi folyadékgyülem, súlyos dyspnoe esetén), ez a betegség a különböző betegségek szövődménye. Így tüdőgyulladás esetén a pleurális effúziót az esetek 40-60% -ában rögzítik, a PE 40% -ban, pangásos szívelégtelenség esetén az esetek 50% -ában. Emellett a kórházban kórházi kórházba tartozó HIV-fertőzött betegek 7-27% -ában a pleurális folyadékgyülem is megtalálható.

Mellkasi folyadékgyülem is előfordulhat eredményeként több mechanizmus, beleértve a megnövekedett permeabilitás pleurális lapok, megnövekedett pulmonális kapilláris nyomás, csökkent a negatív intrapleurális nyomás, csökken a plazma onkotikus nyomás, és a nyirokrendszeri elzáródás kiáramlási traktus.

Normális esetben a pleura üreg nem tartalmaz több mint 30 ml folyadékot, és a folyadék teljes termelése napi körülbelül 0,3 ml / kg. A pleurális effúzió megjelenése a tüdők súlyos extrapulmonalis patológiájának vagy patológiájának a jelenlétére utal. Normális körülmények között a pleurális üregek vízelvezető rendszere több mint 20-szoros növekedést (kb. 700 ml) képes a pleurális üregbe áramló folyadékáramlásra. Mivel a differenciáldiagnózis számos betegséget tartalmaz, az orvosnak szisztematikus megközelítést kell biztosítania az ilyen betegek vizsgálatához, hogy a lehető leghamarabb megállapíthassa a helyes diagnózist, minimális számú invazív vizsgálatot.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Mi okozza a pleura folyadékot?

A pleurális effúzióknak számos oka van, és laborjaik eredményei alapján általában transzudatokra vagy exudátumokra oszlik. A transzudát általában alapos vizsgálat nélkül kezelhetjük, míg az elválasztás oka tisztázásra szorul. A kétoldalú effúziók általában hasonló tulajdonságokkal rendelkeznek.

A pleura effúzió okai

okok	Comments
Szívhiba	Kétoldalas (81%), jobboldali (12%), baloldali (7%). A bal kamra meghibásodása megnöveli az interstitiális nyomást, ami a folyadék transzudációhoz és a pleurális effúzióhoz vezet
Máj cirrhosis ascites (máj hydrothorax)	Jobb oldali (70%); baloldali (15%); bilaterális (15%). Az aszkéta folyadék átterjed a pleura üregébe a membránhibákon keresztül; a klinikailag nyilvánvaló ascitesben szenvedő betegek kb. 5% -ában fordul elő
nephrosis	Ritkán fordul elő. Kétoldalú az esetek több mint 90% -ában; az intravaszkuláris onkotikus nyomás csökkenése a pleurális üregbe való transzudációt okozza; más területeken ödéma vagy anasarka társul
hidronefrózis	Általában kétoldalúak, gyakran szubszidiálisak; az intravascularis onkotikus nyomás csökkentése és a hypervolemia kombinációja a pleurális üregbe való transzudációhoz vezet
A felső vena cava szindróma	A vizelet retroperitoneálisan terjed a pleurális üregbe, ami urinothorax kialakulásához vezet
Constrictív pericarditis	Malignus daganatok vagy trombózus központi katéterek blokkolják az intrathoracikus nyirokcsövet
atelektázia	A vénákban fellépő hidrosztatikus nyomás emelkedik; egyes esetekben hatalmas anasarka kíséretében; a mechanizmus hasonló a máj hydrothoraxhoz
Peritonealízis dialízis	Növeli a negatív intrapleurális nyomást, a mechanizmus hasonló a máj hydrothoraxhoz; A pleurális folyadék a dializátumhoz hasonló tulajdonságokkal rendelkezik
Rövid fény	A rostos kapszula kialakulása az intrapleuralis nyomás még nagyobb csökkenéséhez vezet
A kapilláris permeabilitás szisztémás növekedésének szindróma	Ritkán fordul elő ansarca-val és a perikardiális üregbe való folyadékkal együtt
myxedema	Kb. 5%; ha a perikardiális üregben is folyadék folyik; Az elszigetelt pleurális effúzióval azonban lehetnek exudátumok és transzudátumok is
Tüdőgyulladás (parapneumonikus exudátum)	Nem lehet egyszerű, több töredékre és / vagy gesztusra osztható (empyema); a differenciáldiagnózis érdekében pleurális lyukasztás szükséges
Malignus daganatok	Leggyakrabban tüdőrák, pleurális mesothelioma és mellrák, de folyadékgyülem alakulhat ki bármely daganat metasztatizálásával a mellhártya számára; mellkasi fájdalom, általában unalmas és tartós
A tüdőembólia thromboembolia	Az esetek mintegy 30% -ában fordul elő; szinte mindig elválik; vérzéses - kevesebb, mint 50%; a thromboembolia gyanúja dyspnoe esetén fordul elő, nem arányos az effúzió térfogatával
Vírusfertőzés	Az exudáció, általában kisebb, parenchimális infiltrátummal vagy anélkül; Szisztémás tünetek jelentkeznek, nem tüdőtünetek
Aortoronáris bypass műtét	Baloldali vagy nagyobb balra (73%); bilaterális, egyenlő mennyiség (20%); jobbra vagy jobbra jobbra (7%). Az esetek 10% -ában a mellkasi térfogat több mint 25% -át a műtét után 30 napon belül töltik fel; a hemorrhagiás effúziók a posztoperatív vérzéssel járnak és feloldódnak; a nemhemorrhagic effusions ismétlődik, okuk gyakran ismeretlen
tuberkulózis	Egy effuzus, általában egyoldalú vagy a parenchimális infiltráció oldalán; a mycobacterium tuberculosis fehérjével szembeni túlérzékenységi reakció okozza; A kórokozót szedik, ha az esetek kevesebb mint 20% -ában termesztik.
sarcoidosis	Az izudatot az esetek 1-2% -ában észleljük; a betegek kiterjedt parenchimális elváltozásokkal járnak, és gyakran károsítják a szöveteket a mellkason kívül; A pleurális folyadékban a limfociták dominálnak
húgyvérűség	A vizsgálatot az esetek mintegy 3% -ában észleljük; a betegek több mint 50% -ánál klinikai tünetek jelentkeznek, általában a testhőmérséklet emelkedése (50%), mellkasi fájdalom (30%), köhögés (35%) és dyspnoe (20%); a diagnózist a többi lehetséges ok kizárásával hozza létre
Subdiaphragma tályog	Szimpatikus posztoperatív effúziót okoz; a neutrofilek túlnyomórészt a pleurális folyadékban vannak, de a pH és a glükózkoncentráció normális
HIV-fertőzés	Több oka is van: parapneumonic, gümőkóros, Kaposi-szarkóma, tüdőgyulladás okozta Pneumocystis jiroveci (korábbi nevén P. Carinii), és más opportunista fertőzések
Reumatológiai betegségek	Tipikus beteg egy idős ember, aki reumás csomókkal és deformáló ízületi gyulladással rendelkezik; meg kell különböztetni a parapneumonfluidustól
Szisztémás lupus erythematosus	Ez lehet az SLE első megnyilvánulása; gyakran megfigyelhető a SLE gyógyszerrel; A diagnózist a szerológiai szerológiai vizsgálatok eredménye, de nem a pleurális folyadék
A gyógyszeres terápia mellékhatása	Számos gyógyszer okozhat a fejlesztési mellhártyaizzadmány, leggyakrabban, brómkriptinnel dantrolén, nitrofurantoin, interleukin-2 (kezelésére alkalmazott vesesejtes carcinoma és melanoma) és metizergid. Is előfordul a gyógyszer lupus
Petefészek hiperstimulációs szindróma	Bonyolítja az ovuláció indukálását az emberi korion gonadotropin (hCG) és néha a clomiphén; az effúzió 7-14 nappal a hCG beadása után alakul ki; Az esetek 52% -ában a jobboldali folyadékgyülem 27% -os - kétoldalú
hasnyálmirigy-gyulladás	Akut: az esetek mintegy 50% -ában fordul elő; bilaterális (77%); baloldali (16%); jobboldali (8%). Ez a gyulladásos elváltozás és a membrán gyulladása transz-diafragmatikus elterjedésének eredménye. Krónikus: a hasnyálmirigy pszeudociszták penetrációja a membránon keresztül a pleurális üregbe; a mellkasi klinikai megnyilvánulások, nem a hasüreg, dominálnak, a betegek vizuálisan onkológiai betegeknek
A nyelőcső szakadása	A beteg rendkívül súlyos állapotban van; vészhelyzet; a szövődmények és letalitás kialakulását a mediastinum és a pleurális üreg fertőzése okozza
Egyszerű azbesztózis	Több mint 30 évvel a kezdeti expozíció után fordul elő; gyakran tünetmentes, egyre nő és eltűnik; ki kell zárni a mesotheliomát
Petefészekrák (Meig-kór)	A mechanizmus hasonló a máj hydrothoraxhoz; Nem minden petefészek-daganatos, ascites és pleurális effúzióval rendelkező beteg nem működik
Sárga körmök szindróma	A pleurális effúzió, a nyirok ödéma és a sárga köröm tiadata; A tünetegyüttes egyes elemei évtizedek óta eltűnnek; a pleurális folyadék viszonylag magas fehérjetartalmú, de az LDH alacsony koncentrációja; az effúzió hajlamos visszatérni, nincs mellkasi fájdalom a mellkasban

A transzudatot a megnövekedett hidrosztatikus nyomás és csökkentett onkotikus nyomás kombinálásával alakítják ki egy kis vagy nagy vérkeringési körben. Ennek a betegségnek a leggyakoribb oka a szívelégtelenség, ritkábban a máj cirrhosisa ascites és hypoalbuminémia következtében, amely rendszerint nefrotikus szindróma eredménye.

Az izzadást a helyi folyamatok okozzák, amelyek a kapillárisok permeabilitásának növeléséhez vezetnek, ami eredményeként a folyadék, a fehérje, a sejtek és a vérplazma egyéb komponensei verejtékezést okoznak. Az okok számos, leggyakoribb tüdőgyulladás, malignus daganatok, tüdőembólia, vírusfertőzések és tuberkulózis. Sárga köröm szindróma - egy ritka betegség okozza a krónikus váladékos tüdőömlenyek, lymphoedema és dystrophiás körömelváltozások amikor válnak sárga; minden megnyilvánulást a nyirokrendszer károsodott vízelvezető funkciójának eredménye.

Chylous folyadékgyülem (chylothorax) - folyadékgyülem tejfehér színű, nagy mennyiségben tartalmaz triglicerideket okozta traumás vagy neoplasztikus (általában limfomatózis) mellkasi cső sérülése.

Chyliform (koleszterin vagy psevdohillezny) folyadékgyülem chylous folyadékgyülem hasonlít, de kis mennyiségben tartalmaz triglicerideket és a magas - koleszterin. Chyliform folyadékgyülem valószínűleg fejlődnek eredményeként a koleszterin eltávolítását a vérből lizált vörösvérsejteket és neutrofil hosszú meglévő folyadékgyülem, amikor a felszívódása váladék megsérti egy megvastagodása a mellhártya.

Hemothorax - jelenlétében vérzéses folyadék (mellhártya folyadék hematokrit 50% -ban hasonló a perifériás vérben értékek) a mellhártya üregbe, megjelenő sérülés miatt, vagy, ritkábban, az a rés által koagulopátia vagy nagy véredények (például, aorta és a tüdőartéria).

Empyema - a mellüreg üregében jelen lévő gén jelenléte. Komplikáció lehet mind a tüdőgyulladás, a thoracotomia, a tályog (tüdő, máj vagy subdiaphragmaticus), akár a behatoló trauma. Ezt követően a gén terjedése a lágyrészben, ami a mellkasi fertőzéshez és a purulent fókusz külső elvezetéséhez vezet.

A páncélozott tüdő egy tüdő, amely rostos burkolatba (páncélzat) van zárva, empyema vagy tumor miatt. Mivel a tüdõ nem állítható meg, a pleurális üregben a nyomás tovább csökken, ami növeli a folyadék elválását a parietális pleurális kapillárisokból. A folyadék tulajdonságai a transzudátum és az exudátum határán belül vannak, beleértve a biokémiai paramétereket is - a fénykritériumok diagnosztikai értékeinek 15% -án belül.
Iatrogén folyadékgyülem oka lehet a migráció vagy elmozdulása egy tápanyag vagy egy centrálisvéna-katéter, amely elvezet a behatolását élelmiszer vagy intravénás oldatok a mellhártya üregbe.

Nyilvánvaló oka (idiopátiás) nyilvánvaló okai gyakran előfordulnak a némító tüdőembólia, a tuberkulózis vagy a malignus daganatok miatt. Az etiológiát az esetek mintegy 15% -ában még alapos vizsgálat után sem állapították meg; Ezeknek az effúzióknak többsége vélhetően vírusos fertőzések eredménye.

A pleurális effúzió tünetei

Néhány tüdőömlenyek tünetmentes, és megállapította, mellesleg során fizikális vizsgálat vagy mellkas röntgen. Sok az oka légszomj és / vagy mellhártyagyulladásos mellkasi fájdalom. Mellhártyagyulladásos fájdalom, meghatározatlan diszkomfort vagy éles mellkasi fájdalom, rosszabb belégzés, jelzik gyulladás a parietális mellhártya. A fájdalmat rendszerint úgy érezte, a gyulladás körzetébe, hanem a hátsó és a kerületi rész a membrán mellhártya beidegzett több mint hat alsó bordaközi idegek, és az irritációt ezekben a zónákban kísérheti fájdalom az alsó régióiban a mellkas vagy a has, utánozva a betegség néha hasi szervek. Irritáció a központi része a rekeszizom mellhártya, beidegzett diafragmapnymi idegeket, ami fájdalmat, az említett a nyak és a váll.

A fizikális vizsgálat azt mutatja, hogy nincs hangos remegés, ütéscsillapítás és az effúziós oldal légzési zajának csökkenése. Ezek a jelek lehetnek a mellhártyagyulladás következményei is. Nagy térfogatú effúziók esetén a légzés általában gyakori és felületes. A mellhártya súrlódása, noha ritka, klasszikus fizikai jel. Intenzitása is változhat egy kis mennyiségű, nem hangokat emlékeztető repedés, közös az intenzív súrlódás a kemény, csikorgó hang vagy zsugorodó bőr egybeesik a légzést és a hallható belégzési és kilégzési. A súrlódás, amely a pre-ordialis régióban (pleuropericardialis zaj) hallatszik, a szív összehúzódásokkal megváltozhat, és tévesen perikardiális súrlódási zajnak tekinthető. Ez utóbbit a III. És a IV. Interkostális térben a szegycsont bal szélénél jól hallható, jellegzetes kétfázisú hang, amely szinkronban van a szív összehúzódásával és nem nagy mértékben függ a légzéstől. A fizikális vizsgálat érzékenysége és specifitása az effúzió megtalálásakor alacsony.

Parapneumonus effúzió és pleurális empiéma

A kórházi betegek kórházi kezelését igénylő összes tüdőgyulladás mintegy 55% -a, amelyet a pleurális üreg folyadékgyülem alakul ki. A parapneumonális pleurális effúziók súlyossága nagymértékben változik - az egyszerű folyadéktól a pleurális empyema kialakulásáig. A parapneumon folyadékgyülem bizonyos formái nem igényelnek speciális terápiát, kivéve az antibakteriális gyógyszerek kinevezését, míg a bonyolult mellhártyában gyakran végeznek sebészeti beavatkozást. Feltételesen, a parapneumon folyadékgyülem kialakulásának folyamata során három fázist különböztetünk meg: a komplikált parapneumonfluidus, a komplikált parapneumonfluxus, a pleura empiéma.

Szövődménymentes parapneumonic folyadékgyülem steril jellegű neutrophil váladék (neutrofil szám általában nagyobb, mint 10x10 ³ sejt / ml), nem igényelnek különleges eljárások és kezelési célokra, a felbontás lép fel, mint a tüdőgyulladás regresszió.

A bonyolult para-neumonfluidus (neutrofil excudátum) kialakulása összefügg a fertőző ágenseknek a pleura üregébe való behatolásával. Baktériumok okozhat átrendeződést anaerob glükóz metabolizmus útvonal, így van egy csökkenése a glükóz koncentrációja, és a fejlesztés acidózis pleurális folyadék, ennek eredményeként a leukocita lízis meghatározására fokozott aktivitása LDH folyadékgyülem. A baktériumok eltávolítása a pleurális üregből elég gyorsan végbemegy, a betegek antibakteriális kezelést írnak elő, ezért a bonyolult para-neumonfluxus rendszerint steril. A tartós gyulladás a fibrin lerakódását okozza a zsigeri és a parietalis pleurális lemezeken, és az adhéziós folyamat kialakulásához és az effúzió befogásához vezet.

A mellhártya empyemára jelenlétével definiáltak genny a mellhártya üregbe. Ez a lépés parapneumonic folyadékgyülem jellemezhető nagyszámú baktérium (detektáljuk Gram) és leukociták (több 25h10 ³ / ml, jelenlétük vezet makroszkopikus képet gennyes váladék). A formáció a gennyes váladék szinte mindig a fibrinalvadék kialakulását és membránok mellhártya lemezek és osumkovanie folyadékgyülem, továbbá, a későbbi szakaszaiban (2-3 hét) értesítés fibroblaszt migráció fibrin lerakódások, ez vezet a szervezet a pleurális üreg. A fejlesztés az empyema feltétlenül működnek thoracostomy, és gyakran sebészeti mellhártya hántoláson.

A előfordulása tüdőömlenyek és bonyolult empyema gyakran jelenléte miatt az ilyen háttér betegségek, mint a cukorbetegség, az alkoholizmus, a COPD, a hörgőtágulat, a rheumatoid arthritis. A férfiaknál a mellhártyagyulladás ezen formáit kétszer akkora gyakorisággal diagnosztizálják.

Mikrobiológiai parapneumonic folyadékgyülem tükrözi a különböző ok-okozati tényezők tüdőgyulladás. Tanulmányok kimutatták, hogy voltak jelentős változások a mikroorganizmusok tulajdonságait az utóbbi években, ami parapneumonic mellhártyaizzadmány (ezt a tényt használatával kapcsolatos az antimikrobás szerek a pneumonia kezelésére). Jelenleg, a fő oka a bonyolult parapneumonic folyadékgyülemek úgy behatolás a mellhártya üregbe Gram-pozitív (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) és Gram-negatív (Escherichia coli, Haemophilus influenzáé, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) Aerob baktériumok. Anaerob mikroorganizmusok (általában együtt aerob baktériumokkal) képződéséhez vezet a 36-76% -os empyema, de körülbelül 15% parapneumonic folyadékgyülem oka kizárólag miatt anaerob fertőzések Prevotella fajok, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp - anaerob mikroorganizmusok, leggyakrabban kapott a kialakulását bonyolult parapneumonic folyadékgyülem.

Pleurális effúzió a tüdőembóliában

Kis mennyiségű pleurális effúziót találtak a kórházba EP-be bevitt betegek 40% -ában. Ezek közül az effúziók 80% -a exudátum, 20% - transzudátum, általában a pleurális folyadékban (80% -ban) keveredik a vérrel. Ha nagy mennyiségű eritrocitát találnak a pleurális folyadékban (több mint 100 000 sejt / mm ³ ), ki kell zárni a rosszindulatú daganatot, a tüdő infarktust vagy traumát. A vörösvértestek kisebb számának nincs diagnosztikai jelentősége. A PE által okozott súlyosbodásoknak nincsenek sajátos jellemzőik. Ezért a diagnózis a klinikai adatok alapján történik, ami lehetővé teszi a nagy valószínűséggel történő PE gyanúját.

Tuberkulózis mellhártya

Acid-gyors bacillus kenetek csak 10-20% -ánál a tuberkulotikus mellhártyagyulladás, inokulálásánál hydrothorax, hogy meghatározzuk a Mycobacterium tuberculosis csak 25-50% -ában. A pleurális biopszia szövettani vizsgálata és tenyésztése 90% -kal javítja a tuberkulózis diagnózisát. A tuberkulózisban, ellentétben a más etiológiájú elváltozásokkal, az adenozin-deamináz aktivitásának növekedése a pleurális folyadékban fordul elő. Azonban, növelve ez az index is rögzített empyema, reumatoid mellhártyagyulladás, és rosszindulatú betegségek, ami csökkenti a diagnosztikai értékét ADA elemzés országokban alacsony előfordulási gyakorisága a tuberkulózis. Az adenozin-deamináz-aktivitás növekedése nem fordul elő tuberkulózisos HIV-fertőzött betegeknél.

Pleuralis folyadékgyülem a HIV fertőzésben

Mellkasi folyadékgyülem diagnosztizálnak 7-27% -ánál a HIV-fertőzés kórházba Kaposi-szarkóma, parapneumonic folyadékgyülem és a tuberkulózis - a fő oka a vereség a mellhártya ezeknél a betegeknél. Egy prospektív vizsgálat 58 HIV-fertőzéses személyt érintett. Mindegyik alany a pleura effúzió röntgen jeleit találták. A tanulmány kimutatta, hogy az oka a mellűri folyadékgyülem egyharmada betegek szolgált Kaposi-szarkóma, a betegek 28% - parapneumonic folyadékgyülem, és a tuberkulózis és a tüdőgyulladás okozta Pneumocystis jiroveci, - 14%, illetve 10%. A vizsgálatban részt vevő betegek 7% -ában diagnosztizálták a limfómát.

Chilothorax és pseudochlorotorax

Az igazi chiloi folyadékgyülekezés a mellkasi csatorna vagy annak ágai törése következtében következik be, ami a nyirok belélegzéséhez vezet a pleurális üregbe. Az ilyen esetek körülbelül 50% -a malignus daganatokban (főleg limfómák) szenvedő betegeknél. A trauma jelenléte (különösen a sebészeti beavatkozások során) igazi chiloideus folyadékgyülem keletkezését okozza (az esetek 25% -a). Néha ennek az állapotnak az oka olyan betegségek, mint a tuberkulózis, sarcoidosis vagy amyloidosis.

Chylothorax megkülönböztethető psevdohilotoraksa vagy „koleszterin mellhártyagyulladás” van, amelyet a koleszterin felhalmozódását kristályok a hosszú meglévő mellhártyaizzadmány. Ebben az esetben általában a mellhártya és a fibrózis jelentős megvastagodása van. A pszeudoklorotorax fő okai a tuberkulózis és a reumás ízületi gyulladás. A chylothorax és a pszeudoklorotorax diagnózisát a pleurális folyadék lipidtartalmának elemzése alapján határozzák meg.

Ritka esetekben empyema esetén megfigyelhető a chylothoraxhoz hasonló tejszerű folyadékgyülem. Ezeket az állapotokat centrifugálással különböztetjük meg. Ezután a mellhártya empiémájával áttetsző felülúszó képződik, és a sejttömeg ülepedik. A centrifugálás után a folyadék tejszerű marad.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

A pleura effúzió diagnosztizálása

A diagnosztikai vizsgálatok célja a pleurális folyadék jelenlétének dokumentálása és annak okának meghatározása.

A mellkas röntgen az első olyan vizsgálat, amely megerősíti a pleurális folyadék jelenlétét. Ha fennáll a pleurális folyadékgyülem gyanúja, a mellkas röntgenfelvételét a beteg függőleges helyzetében az oldalsó vetületben kell elvégezni. Ebben az esetben 75 ml folyadék lokalizálódik a hátsó költség-diafragma sarokban. A nagy pleurális effúziók a mellkas egy részének megrázkódtatásaként láthatók; a több mint 4 literes folyadékgyülemek teljesen sötétednek és akár a mediastinum eltolódását okozhatják.

Lokalizált (lecsapolt) folyadékgyülem - a folyadék felhalmozódása a pleurális tüskék között vagy az intersticiális repedésen belül. Ha félreérthető természet fényerő, valamint annak meghatározása, hogy a gyanúsított a betokozódott folyadékgyülem vagy szabad, el kell végezni mellkasröntgen oldalnézetben, a fekvő helyzetben CT a mellkas vagy a vele ultrahang vizsgálat. Ezek a vizsgálatok érzékenyebbek, mint a páciens függőleges helyzetében lévő röntgensugarak, és képesek kimutatni a 10 ml-nél rövidebb folyadékokat. Betokozódott folyadék, különösen a vízszintes vagy ferde interlobar rések is téveszthető kialakulását világos szilárd anyag alakjában (hamis tumor). Ez a forma megváltoztathatja az alakját és méretét, amikor a beteg helyzete megváltozik, és a pleura effúzió mennyisége megváltozik.

CT általában nem, de van beállítva, hogy értékelje a szomszédos szakaszok a tüdő parenchyma, hogy meghatározza a jelenlétét vagy infiltrátumok tumorok, amikor a fény elhomályosította folyadékgyülem, és a differenciál diagnosztikájában betokozódott folyékony felhalmozódása és a szilárd massza.

A szúrás a pleurális üreg kell kialakítani majdnem minden betegnél, az első kötet fölkelvén és mellhártyaizzadmány ismeretlen etiológiájú, amelyben több, mint 10 mm vastagságú egy oldalirányú röntgenfelvétel hanyatt fekvő vagy ultrahanggal. Annak ellenére, hogy a széles körben elterjedt gyakorlat, mellkasröntgen nem kell megismételni a beavatkozás után, kivéve abban az esetben, a beteg tüneteinek utaló légmell (légszomj vagy mellkasi fájdalom) vagy a lehetséges belépési levegő a mellhártya üregbe az eljárás során. Szúrt a mellhártyaüreget és az azt követő vizsgálatok tüdőömlenyek gyakran nincs szükség krónikus és tüdőömlenyek ismert oka, és nem okoz klinikai tüneteket.

Az ultrahangvizsgálat alkalmas arra, hogy meghatározza a pleurális folyadék helyét a lyukasztás előtt, amikor a vak pleurocentesis sikertelen volt.

A pleurális folyadékvizsgálatot a pleura effúzió okának diagnosztizálására végezzük. Ez kezdődik a vizuális ellenőrzés, amely lehetővé teszi a megkülönböztetést vérzéses és chylous (vagy hilopodobny) más folyadékgyülem; Azt is azonosítani a gennyes váladékok, jelezve a jelenlétét pleurális empyema, és viszkózus folyadék, jellemző néhány mesothelioma. Minden esetben, a kutatás során összesen fehérje, laktát-dehidrogenáz, számítva az összes sejtet, és a kompozíció, mikroszkópia után a Gram-festés és a kultúra aerob és anaerob közegben. Más tanulmányok (koncentrációja a glükóz, citológiai, tuberkulózis markerek a folyadékban (adenozin-dezamináz, vagy gamma-interferon), amiláz, mikobaktériumok és mikroszkópos festés után jelenlétére gombák és izolálása azok kultúrák) használunk a megfelelő klinikai helyzetekben.

A folyadék kémiai összetételének vizsgálata lehetővé teszi a transzudátumok elválasztását az exudátumoktól; sok kritérium van, amelyek közül egyik sem univerzális. Amikor a kritériumok Lite vérvétel meghatározásához az LDH koncentrációt és szérum összfehérje benne összehasonlítás céljából azokkal hydrothorax kell tenni a lehető legközelebb az idő thoracentesis. Fény kritériumainak megfelelően azonosítja szinte minden váladékok, de hamisan megállapították, hogy körülbelül 20% a transzudátum váladékok. Ha gyanítható, hogy a transzudátumok (például szívelégtelenség vagy májzsugor), és sem a biokémiai paraméterek nem haladja meg több mint 15% -os küszöb Light kritériumoknak, akkor megvizsgálja a különbség a teljes protein koncentráció a szérumban és pleurális folyadék. Ha a különbség meghaladja a 3,1 g / dl-t, akkor valószínűleg ez a transzudátum kérdése.

Ha a diagnózis nem egyértelmű, és miután az elvégzett vizsgálat mellhártyafolyadékot végre spirál CT, amelynek feladata, hogy érzékeli embóliát pulmonális artéria tüdőbeszűrődések vagy mediastinalis elváltozások. Kimutatása embóliák a tüdő artériában szükségességét jelzi a hosszú távú antikoaguláns terápia; parenchymás beszűrődés igényel bronchoszkópia, Térfoglaló elváltozások a mediastinum - transztorakális tű biopsziával vagy mediastinoscopy. Azonban, hogy a spirál CT-t tartsa, 24 másodpercnél hosszabb ideig kell tartania a lélegzetét, amelyet nem minden beteg képes. Ha spirális CT nem informatív, a legjobb megoldás további vizsgálatra - karóra, vagy kivéve, ha vannak olyan rosszindulatú daganatok, a beteg kórtörténete, fogyás, állandó láz vagy egyéb változás, arra kényszerítve feltételezett rosszindulatú daganat vagy tuberkulózis; az utóbbi esetben thoracoscopy-t is lehet végezni. A mellhártya biopsziájának áttörése végezhető, ha thoracoscopy-t nem lehet elvégezni. Nem informatív torakoszkópia esetén esetenként thoracotomiát kell végrehajtani. A legtöbb exudatív folyadékkal rendelkező betegnek rendelkeznie kell egy kontrollos tuberkulin teszttel is.

[18], [19], [20], [21], [22]

Hogyan kezelik a pleura effúziót?

A fő betegséget kezelik ; folyadékgyülem önmagában nem igényel kezelést, ha tünetmentes, mivel sokan közülük spontán megszűnnek, különösen okozta szövődménymentes tüdőgyulladás, tüdőembólia és a sebészeti beavatkozások. A pleura fájdalmat általában orális fájdalomcsillapítók szedésével abbahagyják, csak néhány esetben rövid orális opioidok szükségesek.

A pleurális üreg kiválása az izzadság kiürítésével elegendő kezelés számos tüneti effúzióhoz, és ismétlődő módon, ismételt folyadék felhalmozódásával hajtható végre. A több mint 1,5 liter pleurális folyadék eltávolítása egyidejűleg elfogadhatatlan, mivel ez tüdő oedema kialakulásához vezethet, mivel a folyadék által előzetesen préselt alveolusok gyors terjeszkedése következik be.

A krónikus, visszatérő folyadékgyülemeket, amelyeket klinikai tünetek kísérnek, időszakos pleurális lyukasztással kezelhetők, vagy a pleurális üreg állandó leeresztésével. A tüdőgyulladás és a rosszindulatú daganatok okozta izzadás további speciális kezelést igényelhet.

Gyógyszer

A transzudatok általában nem igényelnek mechanikai eltávolítást a folyadékból a pleura üregéből, kivéve a súlyos pleurális effúziókat, amelyek súlyos nehézlégzést okoznak. A transzudatok terápiájának fő módja az alapbetegség kezelése, például a miokardiális kontraktilitás javulása és a víztranszformáció korrekciója a pangásos szívelégtelenségben. A diuretikumok és az albuminoldatok kinevezése meglehetősen jó hatással van a hipoproteinémia elleni transzudatok kezelésére. A súlyos hipoproteinémiát korrigálni kell fokozatosan, hogy megakadályozzuk az intravaszkuláris folyadék gyors térfogatnövelését. Előnyös a furoszemid hosszú távú infúziója (a kálium és magnézium elvesztése egyidejű kijavítása), nem pedig bolus injekció. Súlyos hipoproteinémiás körülmények között spironolakton alkalmazása ajánlott, speciális problémája a parapneumonális pleurális effúziók és a mellhártya empiémák kezelése.

A parapneumonális pleurális folyadékgyülem kezelésének módja elsősorban a stádiumától és a káros mellékhatások kockázatától függ. 2000-ben az American College of Chest Physicians ABC tárgyalás javasolt osztályozását parapneumonic folyadékgyülem figyelembevételével tervezik anatómiai jellemzőinek mellűri folyadékgyülem (A), bakteriológia mellhártyafolyadékot (B), és az adatokat a biokémiai elemzés mellhártyafolyadékot (C). Alapján ez az osztályozás kategóriába van osztva négy prognosztikai mutatók meghatározásának létesítésére vízelvezető cső parapneumonic folyadékgyülem csoportban (betegek kell alkotó csoport III és IV kockázati kategória).

A komplikált parapneumonális pleurális effúzióval a beteget megfigyelik és antimikrobás terápiát írnak elő. A közösség által szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegek kezelésére második vagy harmadik generációs cefalosporinokat vagy inhibitorral védett penicillineket használjon.

Ha egy anaerob flóra fertőzés gyanúja merül fel, metronidazollal vagy klindamicinnel kombinált terápiát írnak elő, inhibitorral védett penicillinek vagy karbapenemek. A pleurális üregbe jól behatoló antibiotikumok közé tartozik a penicillinek, a metronidazol, a ceftriaxon, a klindamycin, a vankomicin. Az aminoglikozidok gyakorlatilag nem jutnak be a mellhártya üregébe. Nincs bizonyíték arra, hogy az antibakteriális szerek közvetlen beágyazódásának hatása a pleura üregébe.

Az antibakteriális gyógyszerek felírására szolgáló eljárások, amelyek a pleurális folyadék negatív kultúrájával

A Közösség által szerzett fertőzés	A cefuroxim dózisban 1,5 g (3-szor egy nap i.v.) kombinációban metronidazol, 400 mg (3-szor naponta szájon át), vagy 500 mg-os metronidazol (3-szor egy nap-ig iv)	Amoxicillin / klavulanát 825/125 mg dózisban (naponta háromszor)
	Az amoxicillin / klavulanát 1,2 g-os dózisban (naponta háromszor intravénásan) kombinálva 400 mg ciprofloxacinnal (naponta kétszer intravénásan)	Az amoxicillin 1 g-os dózisban (naponta háromszor) és 400 mg metronidazollal (naponta háromszor)
	Meropenem dózisban 1 g (3-szor egy nap i.v.) kombinációban metronidazol, 400 mg (3-szor naponta szájon át), vagy 500 mg-os metronidazol (3-szor egy nap-ig iv)	A Clindamycin 300 mg dózisban (naponta 4 alkalommal)
Intrahospitalis fertőzés	Piperacillin / tazobactam 4,5 g dózisban (naponta háromszor intravénásan)	Ne használja
	Ceftazidim 2 g-os dózisban (naponta háromszor intravénásan)
	Meropenem dózisban 1 g (3-szor egy nap intravénásan) néha együtt 400 mg metronidazolt (3-szor naponta szájon át), vagy 500 mg-os metronidazol (3-szor egy nap-ig iv)

Bonyolult pleurális effúzióval vízelvezető cső van felszerelve vagy thoracocentesis történik (ismétlődő szúrásként). Az empyémával a pleurális üreges vízelvezetés a választás módja. A vízelvezető cső rendszerint fluoroszkópos vizsgálat, ultrahang vagy CT ellenőrzése alatt áll. Több hangos üreg jelenlétében több vízelvezető csövet használnak. Nagyobb átmérőjű csövek (24-36 P) használata javasolt, különösen akkor, ha a pleurális üregben viszkózus exudátum van. Általában a manipuláció során a negatív nyomást (10-20 cm H2O). A cső helyes elhelyezkedésével a folyadék gyors evakuálása és a tüdő elterjedése megtörténik. A pleurális kiürülés csökkenésével (napi 50 ml-ig) a vízelvezető csövet eltávolítjuk.

Jelenlétében összenövések a mellhártya üregbe vagy üregekbe detektál betokozódott megfelelő vízelvezetés a pleurális üreg lehet elérni a bevezetése bele fibrinolítikus oldja a fibrinrögöt és a membránokat. A leggyakrabban használt sztreptokinázt (dózisban 250.000 egység), vagy urokináz (dózisban 100.000 egység), a készítményeket 100 ml sóoldat és átfedik a dréncső 2-4 órán át, majd termelnek eltávolítása pleurális folyadék. A klinikai választól függően a fibrinolitikumok beoltása 3-14 napig megismétlődik. A fibrinolitikus szerek intrapureurális alkalmazása nem okoz szisztémás fibrinolízist. A fibrotikus gyógyszereknek a szűkített pleurális effúziók kezelésében való felhasználásának hatékonysága 70-90%.

Ellenjavallatok a fibrinolitikus gyógyszerek alkalmazásához

• Abszolút ellenjavallatok
  • Korábbi allergiás reakciók
  • A bronchopleuralis fistula jelenléte
  • Sérülés vagy műtét (az elmúlt két napban)
• Relatív ellenjavallatok
  • Nagy sebészeti beavatkozások az elmúlt két hétben
  • Hemorrhagiás stroke a történelemben
  • Head trauma vagy műtét (az elmúlt két hétben)
  • A véralvadási rendszer megsértése
  • Előző trombolízis sztreptokinázzal (csak ellenjavallt streptokináz esetén)
  • Előző streptococcus fertőzések (csak ellenjavallt streptokináz esetén)

A thoracoscopy a koagulált pleura effúziók fibrinolitikus módszerének alternatívája. A thoracoscopy hatékonysága a pleura empiéma elvezetése esetén 90% -os. A pleurális üreg elvezetésének hatása nélkül a fibrinolitikus terápia és a thoracoscopy sebészeti elvezetéshez - nyílt thoracotomiához és tüdődekorációhoz vezet.

Sebészeti kezelés

A sebészeti módszerek rendkívül hatékonyak (akár 95%), de végrehajtásuk bizonyos működési kockázattal jár.

Parapneumon folyadékgyülem

Abban az esetben, kedvezőtlen prognosztikai faktorok (pH <7,20; glükóz koncentrációja <60 mg / dl-laktát tartalom> 1000 NE / l; kimutatására mikroorganizmusok által mikroszkópos festés után Gram vagy szélesztünk egy tápközegben, empyema) szükséges teljesen eltávolítani a folyadékot a pleurális üreg elvezetésével vagy a lyukasztással. A lehetetlensége teljesen leereszthető használt intrapleurális beadása fibrinolitikus szerek (például urokináz 100 000 egység per 100 ml sóoldatban). Hiányában a hatása az ilyen kezelést nem végzünk thoracoscopy, amelynek az a célja, hogy megtörje a tapadást és karbantartása a vízelvezető kamrába. Hiányában hatása mellkasfelmetszést végezni, és könnyen hántoláson (eltávolítása összenövések, vérrögök vagy szálas kapszulát körülvevő tüdő).

A mellhártyagyulladás rosszindulatú daganatokban

Amikor nehézlégzés miatt rosszindulatú mellhártyaizzadmány, thoracocentesis után csökken, de a folyadék folyamatosan felhalmozódnak, beállított konstans leeresztő a pleurális üreg vagy pleurodesis; a tünetmentes folyadékgyülemek és a pleurocentézissel szemben ellenálló effúziók nem igényelnek további kezelést.

Beállítása állandó vízelvezető - az előnyben részesített kezelési módszer a járóbetegek, mert ez az eljárás elvégezhető az ambuláns, majd pleurális folyadékot közvetlenül evakuált be hőpalackok. Sönt pleurális folyadék a hasüregben (plevroperitonealny sönt) szenvedő betegek kezelésére használják a váladék által okozott rosszindulatú tumorok, vagy távollétében pleurodesis páncélozott tüdő fejlődését hatást.

Pleurodesis beadásával végezzük szklerotizálószer a mellüregbe fúzió indukálása a zsigeri és parietális mellhártya lemezek és obliterálódott a pleurális üreg. A leghatásosabb és leggyakrabban használt szklerotizáló szerek a talkum, a doxiciklin és a bleomicin, amelyeket a pleurális elvezető csövön keresztül vagy thoracoscopy során adnak be. A pleurodez ellenjavallt a mediastinum effuszió oldalán történő elmozdulása és a mellhártyagyulladás telepítését követő tüdő dilatáció hiányában.

Milyen prognózissal rendelkezik a mellhártya effúzió?

Jóslás tüdőömlenyek elsősorban attól függ, hogy a természet, de feltételezhető, hogy a kialakulását mellhártyaizzadmány rontja a prognózist az alapbetegség Mellkasi folyadékgyülem - az egyik befolyásoló független közösségben szerzett tüdőgyulladás, amely része az egyes prognosztikai indexet. Tanulmányok kimutatták, hogy mellhártyaizzadmány - rossz prognosztikai jel, különösen a betegek által okozott tüdőgyulladás Legionella, és HIV fertőzött betegek.