Méregtelenítő terápia

A méregtelenítő terápia lényegében a betegség leküzdésére irányuló terápiás intézkedések egész sorát foglalja magában, de mindenekelőtt a mérgező anyagok eltávolítását jelenti a szervezetből. Ez a fajta kezelés a szervezet belső erőforrásainak felhasználásával végezhető - intrakorporális méregtelenítő terápia (ID), a tartalom eltávolítása, majd a gyomor-bél traktus megtisztítása, vagy a vér testen kívüli megtisztításával - extrakorporális méregtelenítő terápia (ED).

A mérgezés a szervezet nem specifikus reakciója különféle eredetű toxinok hatására, amelyet relatív dinamikus egyensúly és bizonyos stabilitás jellemez az idő múlásával. Ez a reakció a szervezet védő és adaptív reakcióinak komplexe, amelynek célja a toxin eltávolítása a szervezetből.

A toxikózis a szervezet nem specifikus, perverz reakciója a mikrobiális toxinok és vírusok hatására. A toxikózis kialakulásában a szervezet önkárosodása játszik fő szerepet az adaptív reakciók kórossá válásának gyors átmenete miatt.

A specifikus méregtelenítő terápia magában foglalja az etiotrop antitoxikus kezelést (immunoterápia, antidotum alkalmazása). A nem specifikus ID-módszerek közé tartozik az IT, a szervezeten belüli mérgező anyagok megkötését és anyagcseréjét biztosító enzimrendszerek aktivitásának stimulálása, valamint a szervezet saját szerveinek és méregtelenítő rendszereinek (máj, vesék, tüdő, belek, retikuloendoteliális rendszer) működésének helyreállítása.

Ha a szervek és rendszerek károsodása olyan jelentős, hogy a szervezet nem tud megbirkózni a növekvő toxémiával, akkor extrakorporális méregtelenítő terápiához folyamodnak.

Ezek közé tartozik a dialízis, a szűrés, az aferézis, a szorpció és a vérre gyakorolt elektrokémiai hatások.

A mérgezés tünetegyüttese magában foglalja a központi idegrendszer funkcióinak változásait (károsodott pszichomotoros aktivitás, tudatállapot), a bőrszín (a perifériás keringés romlásának különböző megnyilvánulásai), a szív- és érrendszeri rendellenességeket (brady- és tachycardia, vérnyomásszint) és a gyomor-bélrendszeri funkciókat (bélbénulás).

Mivel a mérgezési szindrómát exogén és endogén tényezők okozzák, korrekciója két egymással összefüggő komponenst foglal magában - etiotróp és patogenetikai kezelést.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Etiotróp kezelés

Súlyos vírusfertőzésekben szenvedő betegek komplex kezelésében vírusellenes szereket alkalmaznak, különösen immunglobulinokat - sandoglobint, cytotectet, intravénás beadásra szánt hazai immunglobulint, valamint más gyógyszereket (virolex, aciklovir, ribavirin, reaferon, intron-A stb.).

Az antibiotikumokat bakteriális fertőzések esetén használják.

A toxikus szindróma etiotróp kezelésének magában kell foglalnia hiperimmun komponensek alkalmazását. A széles körben ismert antistaphylococcus plazma és immunglobulinok mellett a diftéria elleni szérum jelenleg sikeresen alkalmazott plazma - antimeningococcus, antiproteus, antiescherichia stb. -, amelyet a donoroknak anatoksinok beadásával titrálnak. Hatékonyak a speciális antitoxikus szérumok is - antidiftéria, antitetanusz, antibotulinum, antiangrenális -, amelyek az exotoxikus fertőzésekben szenvedő betegek kezelésének alapját képezik.

[ 6 ]

Patogenetikus méregtelenítő terápia

• vérhígulás (hemodilúció),
• a hatékony vérkeringés helyreállítása,
• a hipoxia megszüntetése,
• a saját méregtelenítő szervek működésének helyreállítása és támogatása.

A vérhígulás (hemodilúció) csökkenti a toxinok koncentrációját a vérben és az extracelluláris térben. A VCP növekedése stimulálja az érfal és a jobb pitvar baroreceptorait, és serkenti a vizeletürítést.

A hatékony vérkeringés helyreállítását elektrolitok vagy volemikus hatású kolloid készítmények - plazmapótlók - bevezetése biztosítja.

A VCP-hiány első fokán a folyadékot (plazma-pótlókat) 7 ml/kg, másodfokon 8-15 ml/kg, harmadfokon 15-20 ml/kg vagy több mennyiségben adagolják a kezelés első 1-2 órájában, enyhe VCP-hiány esetén a teljes térfogat orálisan, közepes és súlyos hiány esetén részben intravénásan cseppentéssel vagy jet-tel adagolható. A perifériás keringést reoprotektorok (reopoliglucin), aggregációgátló hatású gyógyszerek és görcsoldók (trental, komplamin, nikotinsavas eufillin stb.), aggregációcsökkentők (curantil 1-2 mg/kg dózisban, aszpirin 5 mg/kg dózisban/nap), trombin inhibitorok (heparin, antitrombin III - AT III) adagolásával javítják.

Ezt követően a hemodinamikát folyamatos orális és/vagy intravénás folyadékadagolással tartják fenn, figyelembe véve a folyamatos veszteségeket és a táplálék mennyiségét (a térfogatszámítás alapelveit lásd a 2.4. szakaszban), a vízháztartást pedig 1 vagy több napos infúzióval, bázikus oldattal vagy enterális folyadékadagolással tartják fenn. Csecsemők és eszméletlen újszülöttek kezelésének első napjaiban a folyadék és a táplálék adagolható nazogasztrikus szondán keresztül részletekben (törtrészben) vagy folyamatosan cseppentéssel.

Mindenféle hipoxia kiküszöbölése oxigénnel, a belélegzett levegő oxigénkoncentrációja 30-40 térfogatszázalékon belül. Az oxigénterápiát oxigénsátrakban, napellenző alatt, orrgarati csövön, orrkanülön, oxigénmaszkon keresztül végzik, időtartamát pulzoximetriával és gázmeghatározással határozzák meg. Toxikózis esetén mesterséges lélegeztetést írnak elő, súlyos vérszegénység esetén vörösvérsejt-tömeg mérést végeznek. A sav-bázis egyensúly paramétereinek normalizálódása és a testhőmérséklet csökkenése a hemoglobin oxigéntel való telítettségét és a hemoglobin oxigénhez való affinitásának helyreállítását jelzi.

A hiperbárikus (HBO) és a membrános (MO) oxigénellátás hatékony kiegészítő módszerek a hipoxiás károsodás következményeinek kezelésében, de alkalmazható kritikus állapotban is, amely légzési distressz szindróma vagy többszörös szerv elégtelenség hátterében alakult ki. A HBO-t általában fokozatosan növekvő oxigénnyomással végzik 0,5-1,0 ATI (1,5-2,0 ATA) értékre; összesen 5-10 alkalommal naponta vagy (gyakrabban) minden második nap.

A szervezet saját méregtelenítő rendszerének (elsősorban a máj, a vesék és a RES funkcióinak) helyreállítása és fenntartása, amely a központi és perifériás hemodinamika minőségétől, valamint a szervezet folyadékkal (vízzel) való ellátásától függ.

A hatékony méregtelenítés egyszerű és objektív mutatója a napi vagy óránkénti diurézis mennyisége, mivel a hidrofób toxinok akár 95%-a is kiválasztódik a vizelettel, és ezen anyagok clearance-e megfelel a glomeruláris filtrációs rátának (a legtöbb toxin nem szívódik vissza a vesetubulusokban). Normális esetben a napi diurézis 20 ml/kg idősebb gyermekeknél és 50 ml/kg csecsemőknél, óránként pedig 0,5-1,0, illetve 2,0-2,5 ml/kg.

A mérgezés során felvett folyadék teljes térfogata általában nem haladja meg az FP-t; csak különösen súlyos mérgezés és akut veseelégtelenség hiányában lehetséges 1,5 FP-re emelni. Az élet első hónapjaiban élő gyermekek első napján, hipotrófia, szívhibák, tüdőgyulladásos betegek esetén az FP összesen legfeljebb 80%-át, majd körülbelül 1,0 FP-t adják be.

A diurézis serkentésére lasixot (furoszemidet) adhatunk 0,5-1,0 mg/kg dózisban egyszer orálisan vagy intravénásan, valamint olyan gyógyszereket is alkalmazhatunk, amelyek javítják a vér mikrokeringését a vesékben: eufillin (2-3 mg/kg), nikotinsav (0,02 mg/kg), trental (napi 5 mg/kg-ig), dopamin 1-2 mcg/kg-perc dózisban stb.) stb.

Az orális méregtelenítő terápia forralt víz, asztali ásványvíz, tea, bogyós gyümölcsök vagy gyümölcsök infúziójának felírásából áll. Csecsemők és újszülöttek számára a folyadékot nazogasztrikus szondán keresztül, kis adagokban vagy folyamatosan csepegtetve adagolhatjuk.

Infúziós méregtelenítő terápia

Az infúziós méregtelenítő terápiát glükóz-só oldatokkal végzik (általában 2:1 vagy 1:1 arányban). Térfogata az intoxikáció mértékétől függ: I. foknál a térfogat felét intravénásan, cseppinfúzióban 2-3 óra alatt, II. foknál ezt a térfogatot a plazmapótló folyadékkal együtt 4-6 óra alatt (legfeljebb 8 órán keresztül) adják be, a fennmaradó részt pedig az első nap végéig (lassan), III. foknál a folyadék teljes térfogatának 70-90%-át intravénásan, egyenletesen adagolják az első nap folyamán, majd - az intoxikáció klinikai megnyilvánulásainak dinamikájától függően, diuretikumok kötelező hozzáadásával.

Súlyos mérgezés és valódi akut veseelégtelenség hiányában hatékony módszer a forszírozott diurézis, amely 1,0-1,5 FP térfogatú glükóz-só oldatok intravénás infúziójával, lasixszal (egyszeri adag 1-2 mg/kg) és mannittal (10%-os oldat 10 ml/kg dózisban) kombinálva történik, oly módon, hogy a befecskendezett folyadék térfogata megegyezzen a diurézissel. A forszírozott diurézist elsősorban idősebb gyermekeknél alkalmazzák; az első napon általában nem kapnak ételt, és a hatás fokozása érdekében gyomor- és bélmosást végeznek.

A forszírozott diurézist leggyakrabban intravénás infúzióval végzik (orális vízbevitel is lehetséges, ha a beteg állapota engedi) átlagosan 8-10 ml/(kg-óra) sebességgel. Rövid hatású hemodilutánsokat alkalmaznak (Ringer-oldat vagy más hivatalos elektrolitkeverékek 5 vagy 10%-os glükózoldattal kombinálva). A szükséges VCP fenntartása és a mikrocirkuláció biztosítása érdekében mérsékelt hemodilúcióval (vérhígítással) vérpótlók adása javasolt: reopoliglucin 10 ml/kg-nap) és szükség esetén fehérjekészítmények - 5-10%-os albuminoldat 10 ml/(kg-nap) dózisban. Ha a kívánt diurézisnövekedés nem következik be, diuretikumokat alkalmaznak (lasix napi 1-3 mg/kg dózisban).

A kényszerített diurézis végén az elektrolittartalmat és a hematokritot monitorozzák, majd a kimutatott szabálytalanságokat kompenzálják.

A kényszerített diurézis módszere ellenjavallt akut és krónikus szív- és érrendszeri elégtelenség által bonyolított mérgezés esetén, valamint károsodott vesefunkció esetén.

Méregtelenítő terápia: gyógyszerek

A parenterális méregtelenítő terápia hatásának fokozása érdekében tisztító tulajdonságokkal rendelkező gyógyszereket alkalmaznak: hemodez, reoglumán (5%-os koncentrációban glükózt és mannitot tartalmazó reopoliglucin oldat), az albumint csak 35 g/l-nél alacsonyabb hipoalbuminémia és súlyos hipovolémia esetén írják fel. Pozitív hatást érnek el különféle enteroszorbensek (smecta, enterodez, poliszorb, entersgel stb.) orális adagolásával, valamint a bélbénulás időben történő megszüntetésével, amelynek hátterében fokozódik a mikrobiális anyagcsere-termékek és baktériumok penetrációja a bélből az érrendszerbe. Javasolt továbbá olyan gyógyszerek is, amelyek javítják a hepatociták (hepatoprotektorok), az epeutak és a gyomor-bél traktus motoros aktivitását (koleszterin- és enterokinetikumok, görcsoldók stb.).

A méregtelenítő szervek valódi elégtelenségének (akut veseelégtelenség, hepatargia, III. fokú bélbénulás) jelenléte indikációként szolgál az ED-módszerek bevonására a kezelési komplexbe (az első 1-2 napban). Az extrakorporális méregtelenítő terápia a legtöbb toxikózisban szenvedő betegnél, vese-, máj- vagy többszervi elégtelenség hátterében vagy annak kockázata esetén javasolt.

[ 7 ], [ 8 ]

Méregtelenítő terápia gyermekeknél

A gyermekek sürgősségi ellátásában leggyakrabban a hemoszorpciót (HS), a plazmaferézist (PP) vagy az OPZ-t, a hemodialízist (HD) alkalmazzák, ritkábban az ultraibolya (UFO) és a lézer (LOC) besugárzást.

A méregtelenítő terápia (hemoszorpció) a biológiai (albumin), növényi (fa, kőszén) és mesterséges (szintetikus szén, ioncserélő gyanták) szorbensek szilárd fázisának felületén lévő idegen anyagok abszorpcióján alapul, és lehetővé teszi a közepes és nagy molekulatömegű mérgező anyagok, köztük a bakteriális toxinok és maguk a mikrobák eltávolítását a szervezetből. A GS hatása sokkal gyorsabban (0,5-1 óra elteltével) jelentkezik, mint a HD és akár a PF esetében is, ami lehetővé teszi, hogy ezt a módszert sürgősségi segítségként alkalmazzák a betegek számára.

Csecsemők és kisgyermekek kezelésekor 50-100 ml-es kapacitású oszlopokat és legfeljebb 30 ml-es vérköröket alkalmaznak. A kör mentén a perfúziós sebesség 10-20 ml/perc, és az eljárás elején és végén fokozatosan kell változnia - 5 percen belül 0-tól a munkajelzőig. A szorbenssel ellátott oszlopokat legjobb 5%-os albuminoldattal feltölteni. A teljes heparinizációhoz általában 300 egység/kg heparinra van szükség. A GS méregtelenítő hatását viszonylag kis mennyiségű vér (1,5-2,0 BCC) perfúziójával érik el, az eljárás időtartama 40-60 perc.

Az intermittáló (diszkrét) PF-et széles körben alkalmazzák keel-toxikózisban, konfluens tüdőgyulladásban, szepszisben, allergiás betegségekben, vírusos hepatitiszben szenvedő gyermekeknél. A PF a legkényelmesebb instabil hemodinamika és súlyos mérgezés esetén gyermekeknél. Csecsemőknél célszerű plazmaszubsztitúciót végezni csak egyetlen donortól származó FFP-vel. Az élet első hónapjaiban élő gyermekeknél a nagy vénák mobilizálásának nehézsége és a szisztémás keringés destabilizálódásának kockázata miatt a külső áramkör bekapcsolásakor előnyben részesítik a peritoneális dialízist. Segédmódszerként a bél- és gyomordialízist (lavage, lavage) továbbra is gyakran alkalmazzák, de az alacsony áramlású hemofiltráció módszere egyre fontosabbá válik, amely megfelelő struktúrát igényel a VEO és az életfenntartó szervek működésének monitorozásához.

Az UFO-t és a LOC-t ritkán írják fel, általában szeptikus folyamat jelenlétében. A besugárzást 5-10 eljárásban, naponta vagy minden második napon végzik.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]