Véradás

A tartósított donorvért hosszú ideig a vérzéses vérszegénység, a hipovolémiás állapotok, a különböző etiológiájú fehérje-anyagcsere-zavarok stb. leghatékonyabb és leguniverzálisabb kezelési módjának tekintették. A donorvért széles körben alkalmazták a Nagy Honvédő Háború alatt, mint az akkori egyetlen hatékony kezelési módot a katonai traumákra - az akut vérveszteségre. Idővel, ahogy hemodinamikai, reológiai, vérszegénység elleni és hemosztatikus hatású, nagy hatékonyságú gyógyszereket hoztak létre és vezettek be a klinikai gyakorlatba, valamint olyan szereket, amelyek hatékonyan korrigálják a fehérje- és víz-só-anyagcserét, a donorvér alkalmazási területei jelentősen korlátozódtak. Jelenleg a vérátömlesztést a komponens hemoterápia általános elvei szerint kell elvégezni: a vérátömlesztést szigorúan a javallatok szerint és azokkal a vérkomponensekkel végzik, amelyek hiányoznak a beteg szervezetéből.

Donor vér: helye a terápiában

A komponens hemoterápia indokolt népszerűsítése ellenére a teljes vér alkalmazásának megvannak a maga, bár korlátozott, indikációi: súlyos vérveszteség esetén, súlyos hipovolémiás sokkkal és vérszegény hipoxiával, csökkent vérsejtszámmal (eritrociták és plazma), tömeges vérátömlesztések (újszülött hemolitikus betegsége, akut hemolízis, toxikózis, krónikus veseelégtelenség), különösen katonai körülmények között, katasztrófák esetén, amikor nincs lehetőség elegendő mennyiségű vérkomponens azonnali beszerzésére. Békeidőben, különösen tervezett műtétek esetén, amikor hemotranszfúzióra utaló jelek vannak, szigorúan be kell tartani a komponens hemoterápia koncepcióját - csak a donorvér szükséges komponenseit szabad átvenni.

A vérátömlesztés pótló hatásának időtartama nagymértékben függ a szervezet kezdeti állapotától. Csökken lázas állapotokban, égési sérülések esetén fellépő magas katabolizmus, kiterjedt sebészeti beavatkozások, szepszis, hemolízis és véralvadási zavarok esetén. A transzfúzió során és az azt követő 2-3 napban a donorvér csak akkor okoz volemiás hatást, ha az átömlött vér térfogata nem haladja meg a basális celluláris térfogat (BAC) 20-30%-át, és nincsenek mikrokeringési eltolódások. A BCC 30-50%-át meghaladó vérátömlesztés a vérkeringés romlásához, a hemodinamikai stabilitás zavarához és a vér kóros lerakódásához vezet.

Az autotranszfúziós módszer alkalmazása minden olyan esetben ajánlott, amikor vérkomponensek transzfúziója szükséges a vérveszteség kompenzálására, és az adott betegnél nincsenek ellenjavallatok a vér exfúziójára.

Az autotranszfúziók kifejezettebb hatása a homológ vér használatához képest a következő pontokra csökkenthető:

• nagyobb helyettesítő (vérszegénységet csökkentő) hatás;
• gyorsabb posztoperatív vérgyógyulás a vérképződés stimulálása miatt, ismételt preoperatív véradással;
• a transzfúzió immunszuppresszív hatásának hiánya;
• gazdasági hatás - a donor homológ vérkészletei megmaradnak.

Az autológ vért kapott betegek vérátömlesztéséről való döntéskor két alapvető szabály betartása ajánlott:

• Jobb, ha nem használunk műtét előtti autológ vért (vagy annak összetevőit), mint ha indikációk nélkül adjuk át egy betegnek;
• Ha nagy dózisú vérkomponensek transzfúziója szükséges, először autológ vért kell transzfúzióval kezelni.

Az utolsó véradást legalább 3-4 nappal a műtét előtt kell elvégezni.

Egy beteg autológ véradásra akkor javasolható, ha két fő feltétel teljesül: kompenzált szervfunkciók (kardiovaszkuláris, tüdő-, anyagcsere-, vérképző), valamint az akut generalizált fertőzés, különösen a bakterémia/szepszis kizárása.

Az autovért tartósítják és szűrik. Ha a gyűjtést követő 2-3 napon belül vér- vagy autoeritrocita tömegtranszfúzióra van szükség, ajánlott a vért leukocita-szűrőkön keresztül szűrni. A leukociták eltávolítása megelőző intézkedés a leukocita antigénekkel szembeni izoszenzitizáció, a hemotranszmisszív vírusfertőzések (citomegalovírusok - CMV), az anafilaxiás, leukoreaginok által okozott allergiás reakciók ellen. Leukofiltráció esetén a legoptimálisabb módszer a donorvérvételi rendszerek használata, amelyek több összekapcsolt tartályból és beépített szűrőből állnak (zárt rendszerek).

Preoperatív hemodilúció - a beteg vérének kieresztése után a basalsejtes cellulóz egy részét vérpótlókkal pótolják, hogy a hematokrit szintje 32-35% legyen. A begyűjtött donorvért a perioperatív vérzés kompenzálására használják.

Az intraoperatív hemodilúció a vér közvetlenül a műtőben történő kiáramlása az anesztézia bevezetése után, plazmapótlókkal történő pótlással, legalább 30%-os (kivételes esetekben akár 21-22%-os) hematokritszint eléréséig.

Az üregből vett, tartósított, reinfúzióhoz szűrt autovér (intraoperatív autotranszfúzió, autovér reinfúzió) akkor a leghatékonyabb, ha a várható vérveszteség meghaladhatja a basálsejtszám 20%-át. Ha a vérveszteség meghaladja a basálsejtszám 25-30%-át, a reinfúziót más autohemotranszfúziós módszerekkel kell kombinálni.

A posztoperatív autotranszfúzió a vér betegbe juttatása, amelyet a műtét utáni közvetlen időszakban a dréneken keresztül juttatnak ki. A 2,5 g/l-t (250 mg/%) meg nem haladó szabad hemoglobin hemolízis esetén a vér reinfúziója biztonságos (a vörösvértestek lemosása nélkül). A szabad hemoglobin szintje alapján (nem haladhatja meg a 2,5 g/l-t) határozzák meg a mosási eljárások számát - 1, 2 vagy 3 alkalommal, amíg színtelen felülúszót nem kapunk. A Cell Saver készülékekben a mosást egy harang alakú rotorban, fiziológiás oldattal, automatikusan végzik.

Ugyanakkor érdemes szem előtt tartani, hogy kórházi körülmények között, a transzfuziós ellátás megfelelő megszervezésével a donorvér és az autológ vér felhasználására vonatkozó összes felsorolt indikációban, orvosi szempontból célszerűbb és indokoltabb, valamint gazdasági szempontból racionálisabb a vérkomponensek használata. A teljes konzervált vér transzfúzióját egy multidiszciplináris kórházban, különösen a tervezett műtéten átesett betegek esetében, a transzfuziós osztály és a vérszolgálat nem kielégítő munkájának eredményeként kell mérlegelni.

[ 1 ]

A donorvér fiziológiai tulajdonságai

A teljes, tartósított donorvér heterogén, polidiszperz folyadék szuszpendált formált elemekkel. Egy egység tartósított donorvér (teljes térfogat 510 ml) általában 63 ml tartósítószert és körülbelül 450 ml donorvért tartalmaz. A vér sűrűsége férfiaknál 1,056-1,064, nőknél pedig 1,051-1,060. A teljes, tartósított vér hematokrit értéke 0,36-0,44 l/l (36-44%) legyen. A vér stabilizálására leggyakrabban a donorvér elkészítésekor használt hemoprezervatívumot vagy 5 ml/l fiziológiás oldatban lévő heparint használnak.

Felnőtt betegeknél egyetlen térfogatnyi 450-500 ml teljes vér a hemoglobinszintet körülbelül 10 g/l-re, a hematokritszintet pedig körülbelül 0,03-0,04 l/l-re (3-4%-ra) emeli.

Sajnos az ismert vérkonzervatívok egyike sem teszi lehetővé a vér összes tulajdonságának és funkciójának teljes megőrzését: oxigénszállítás, vérzéscsillapító, védő-immunológiai, tápanyag-szállítás, víz-elektrolit és sav-bázis cserében való részvétel, anyagcsere-termékek eltávolítása stb. Például a vörösvértestek 5-35 napig is képesek oxigént szállítani (a használt tartósítószertől függően). Akár 24 órás tárolású vérátömlesztés során szinte az összes vörösvértest azonnal működésbe lép, oxigénnel látva el a szervezet szöveteit, és hosszú tárolási idejű (10 nap vagy több) tartósított vérátömlesztés esetén a vörösvértestek ezen funkciója in vivo csak 16-18 óra elteltével áll helyre. A tartósított vérben a vörösvértestek 70-80%-a életképes marad a tárolás utolsó napjára. Az együttes változások eredményeként a transzfúzió után a tartósított vér sejtes elemeinek akár 25%-a is lerakódik és elkülönül a mikrokeringésben, ami miatt akut vérveszteség és vérszegénység esetén nem alkalmazható. A vérplazma számos legfontosabb biológiailag aktív faktora, amelyek biztosítják a hemosztázis szabályozását: a VII, VIII, IX stb., több óra elteltével elveszítik aktivitásukat a tartósított vérben. Egyes vérlemezkék és leukociták elpusztulnak és szétesnek. Jelenleg a donorvért 6 órán belül komponensekre - eritrocitákra, plazmára, vérlemezkékre és leukocitákra - dolgozzák fel, és az egyes komponensekre szigorúan meghatározott körülmények között tárolják: plazma - -30 °C-on, eritrociták - 4-8 °C-on, vérlemezkék - 22 °C-on, folyamatos keverés mellett, a leukocitákat azonnal ajánlott felhasználni (további részletekért lásd a fejezet megfelelő szakaszát).

Farmakokinetika

Az egycsoportú donor eritrociták a vérátömlesztés után több naptól több hétig működnek a recipiens szervezetében, amit nagymértékben az eritrociták tárolásának feltételei és a megfelelő tartósítószer határoz meg. Az autoeritrociták nem rakódnak le, és 1,5-2-szer hosszabb ideig keringenek az érrendszerben, mint a donor vérsejtek.

Ellenjavallatok

A donorvér és összetevőinek transzfúziójának fő ellenjavallata (kivéve a különleges helyzeteket, például az életfontosságú indikációkat) a beteg fő szerveinek és rendszereinek dekompenzált patológiája:

• akut és szubakut fertőző endocarditis keringési dekompenzációval;
• szívhibák, szívizomgyulladás a keringési dekompenzáció stádiumában;
• tüdőödéma;
• III. stádiumú magas vérnyomás súlyos agyi érelmeszesedéssel;
• miliáris és disszeminált tuberkulózis;
• tüdőembólia;
• súlyos májműködési zavar;
• hepatargia;
• progresszív diffúz glomerulonephritis;
• vese amiloidózis;
• nefroszklerózis;
• agyvérzés;
• súlyos agyi keringési zavarok.

A tartósított vérátömlesztés ellenjavallatainak meghatározásakor figyelembe kell venni, hogy a beteg nem halhat meg pótolatlan vérveszteség miatt, függetlenül attól, hogy milyen patológiája van.

Az autológ vér újrainfúziójának abszolút ellenjavallatai a következők:

• a kiömlött vér érintkezése a gennyes üregek tartalmával;
• a hasüreg üreges szerveinek károsodása a vér bél- vagy gyomortartalommal, cisztatartalommal stb. való szennyeződésével;
• az autológ vér több mint 6-12 órán át az érrendszeren kívül marad.

Ellenjavallatok az autológ vér műtét előtti gyűjtésére a betegektől:

• vérszegénység (hemoglobin 100 g/l alatt, hematokrit <0,3-0,34 l/l);
• leukopénia és thrombocytopenia (leukociták < 4 x 109/l, vérlemezkék < 150 x 109/l);
• hipoproteinémia (összes fehérje 60 g/l alatt, albumin 35 g/l alatt);
• hipotenzió (100/60 mm Hg alatti vérnyomás);
• kardiovaszkuláris dekompenzáció, instabil angina, nemrégiben lezajlott miokardiális infarktus, kamrai arrhythmia, AV-blokk;
• szepszis, bakterémia, vírusos betegségek, akut gyulladásos betegségek;
• a beteg súlyos kimerültsége és gyengesége, adynámia;
• bármilyen eredetű hemolízis;
• terhesség;
• menstruáció és az azt követő első 5 nap;
• súlyos veseelégtelenség azotémiával;
• májkárosodás hiperbilirubinémiával;
• a koszorúér- és agyi erek súlyos ateroszklerózisa;
• a betegek 8 év alattiak és 75 év felettiek;
• vérzékenység;
• epilepszia;
• örökletes vérbetegségek (hemoglobinopátiák és enzimopátiák);
• áttétes rák;
• trombózis, tromboflebitis betegség;
• antikoaguláns terápia;
• a hörgőasztma súlyos formája;
• a máj és a vesefunkció súlyos károsodása;
• a betegség kifejezett megnyilvánulásai (tünetei) vagy szövődményei a véradás napján.

Az intraoperatív hemodilúció ellenjavallatai általában megegyeznek a preoperatív autovérvétel ellenjavallataival.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Tolerálhatóság és mellékhatások

A vérátömlesztés hátrányai közé tartozik mindenekelőtt a vírusos, bakteriális és parazitafertőzések valós veszélye, a szérum hepatitis, szifilisz, AIDS és más vér útján terjedő fertőzések fertőzésének lehetősége.

Hosszú távú tárolás során a tartósított donorvér számos értékes tulajdonságot veszít, és új, a beteg számára nemkívánatos tulajdonságokat szerez: megnő a káliumtartalom, fokozódik az acidózis, csökken a pH, és megnő a mikrorögök képződése és száma. A donorvér tömeges transzfúziójának egyik súlyos és veszélyes szövődménye a homológ vér szindrómának nevezett kóros rendellenességek komplexe. A posztoperatív időszakban is előfordulhatnak szövődmények. Ilyenek például a késleltetett anafilaxiás reakciók, a pulmonális distressz szindróma, a vese- és májelégtelenség stb.

A vérátömlesztést transzplantációs műtétként kell kezelni, annak minden következményével együtt - a donor vérének sejtes és plazma elemeinek esetleges kilökődése. Immunszuppresszióban szenvedő betegeknél a teljes vérátömlesztés veszélyes "graft versus host" reakció kialakulásával jár.

Az öngyógyítás során minden alkalommal mérlegelni kell a véradás kockázatát, még súlyos beteg betegek esetében is, az allogén transzfúzió kockázataival szemben. Az öngyógyítást enyhe fejfájás, rövid távú, kezelést nem igénylő vérnyomáscsökkenés kísérheti; a donorok 0,3%-a ájulást tapasztal rövid távú eszméletvesztéssel, 0,03%-uk pedig görcsöket, bradycardiát, sőt szívmegállást (például ájulást) is tapasztalhat.

Kölcsönhatás

Az autológ vér vagy donorvér kompatibilis más vérkomponensekkel és más gyógyszerekkel.

Figyelmeztetések

A teljes vér indokolatlan átömlesztése nemcsak hatástalan, de gyakran bizonyos veszélyt is jelent. A tárolás során komplex biokémiai anyagcsere-folyamatok mennek végbe a tartósított vér sejtjeiben és plazmájában, amelyek végső soron csökkentik a vér minőségét és az egyes sejtek életképességét. Az eritrocitákban csökken a pH, nő a 2,3-DPG, ATP tartalom, nő a hemoglobin oxigénaffinitása, elpusztulnak a vérlemezkék és a leukociták, fokozódik a hemolízis, nő a kálium- és ammóniumionok koncentrációja, kialakulnak a sejtes elemek mikroaggregátumai, aktív tromboplasztin és szerotonin szabadul fel. A sejtekben és a plazmában lévő enzimrendszerek változásai egyes véralvadási faktorok inaktiválódásához vagy torzulásához vezetnek. Végső soron a tartósított vér terápiás hatékonysága csökken.

Mivel az idő múlásával a tárolt vérben salakanyagok és sejtek bomlása halmozódik fel, a hosszú eltarthatósági idejű (< 7-14) donorvér nem ajánlott gyermekeknél, mesterséges vérkeringési gépekben vagy érsebészetben történő felhasználásra.

A tárolási időtartamokat a tartósítószer oldatok és az elkészítési körülmények határozzák meg. A steril, zárt rendszerben és CPD (citrát-foszfát-dextróz) tartósítószerrel műanyag zacskókban elkészített donorvért +2-6°C hőmérsékleten 21 napig, CPDA-1 (citrát-foszfát-dextróz-adenin) tartósítószer használata esetén pedig 35 napig tárolják. A rendszer zárt körének megsértése vagy a rendszer összeszerelése a vér és összetevőinek elkészítése előtt a vér tárolási időtartamát +2-6°C hőmérsékleten 24 órára korlátozza. A zárt tartályrendszerbe épített leukofilterek használata nem változtatja meg a donorvér és összetevőinek megállapított tárolási időtartamait. A tartályrendszerbe nem épített leukofilterek használata a zárt rendszer integritásának megsértéséhez vezet, és az utasításoknak megfelelően az ilyen közeg eltarthatósága 24 órára csökken.

A terápiás hatás elérése érdekében nagy mennyiségű teljes vér transzfúziója hipervolémiát, szív- és érrendszeri túlterhelést, izoszenzitizációt és az immunrendszer esetleges változásait eredményezheti.

A tartósított donorvérnek a következő követelményeknek kell megfelelnie: a csomagolás épsége és tömítettsége; a lejárati dátumot, a vércsoportot és az Rh-faktort feltüntető, erre a célra tervezett címke megléte; állás közben a plazma és a sejtes tömeg között egyértelműen meghatározott határvonalnak kell lennie; a plazmának átlátszónak kell lennie, zavarosság, pelyhek, fibrinszálak vagy kifejezett hemolízis nélkül; a vér globuláris (sejtes) rétegének egyenletesnek kell lennie, felületén egyenetlenségek vagy látható alvadékok nélkül.