A mérgezés kezelése

Súlyos mérgezés esetén a betegeknek gépi lélegeztetésre és/vagy a szív- és érrendszeri összeomlás kezelésére lehet szükségük. Eszméletzavar esetén folyamatos megfigyelésre és beteg lefogására lehet szükség.

A különféle anyagok okozta mérgezések kezelését táblázatok mutatják be. A legenyhébb esetek kivételével minden esetben javasolt a Mérgezés-ellenőrző Központtal való konzultáció.

Tipikus specifikus antidotumok

Toxin	Ellenméreg
Paracetamol	Acetilcisztein
Antikolinerg szerek	Fizostigmin*
Benzodiazepinek	Flumazenil*
Béta-blokkolók	Glukagon
Kalciumcsatorna-blokkolók	Kalciumkészítmények, nagy dózisú inzulin intravénás beadása intravénás glükóz infúzióval
Karbamátok	Atropin, protamin-szulfát
Szívglikozidok (digoxin, digitoxin, leander, gyűszűvirág)	Digoxin-specifikus PAF fragmentum
Etilénglikol	Etanol, fomepizol
Nehézfémek	Kelátok)
Vas	Deferoxamin
Metanol	Etanol, fomepizol
Methemoglobinképzők (anilin festékek, egyes helyi érzéstelenítők, nitrátok, nitritek, fenacetin, szulfonamidok)	Metilénkék
Opioidok	Naloxon
Szerves foszforvegyületek	Atropin, pralidoxim
Triciklikus antidepresszánsok	NaHC03
Izoniazid	Piridoxin (B6-vitamin)

Használata vitatott. FAT - frakcionált antitestek.

Elsősegély mérgezés esetén

Bármely mérgezés kezelése a légutak átjárhatóságának helyreállításával, valamint a légzés és a vérkeringés stabilizálásával kezdődik.

Apnoe vagy felső légúti elzáródás esetén (idegentest a szájgaratban, csökkent garatreflex) endotracheális intubáció javasolt. Légzésdepresszió vagy hipoxia esetén oxigénterápia vagy mesterséges lélegeztetés szükséges.

Apnoéban szenvedő betegeknél, miután biztosították a felső légutak átjárhatóságát, intravénás naloxon (2 mg felnőtteknél, 0,1 mg/testtömegkg gyermekeknél) adása javasolt. Opioidfüggőknél a naloxon felgyorsíthatja az elvonási tünetek kialakulását, de jobb, mint az apnoe. Ha a légzési elégtelenség a naloxon ellenére is fennáll, tracheális intubáció és gépi lélegeztetés javasolt. Ha a naloxon helyreállítja a légzést, a beteget monitorozni kell, és ha a légzésdepresszió visszatér, újabb intravénás naloxon bólus vagy gépi lélegeztetés próbálkozható meg. A folyamatos naloxon infúzió hatékonysága a légzés fenntartásában nem bizonyított.

Eszméletzavar esetén azonnal meg kell határozni a vérplazma glükózkoncentrációját, vagy intravénásan (50 ml 50%-os) glükózt kell beadni.

Kelátterápia

Kelátképző szer*	Fém	Adagok**
Unitiol, 10%-os olajos oldat	Antimon, arzén, bizmut, kromátok, krómsav, króm-trioxid, rézsók, arany, higany, nikkel, volfrám, cinksók	3-4 mg/kg mély intramuszkulárisan 4 óránként az első napon. 2 mg/kg mély intramuszkulárisan 4 óránként a 2. napon. 3 mg/kg mély intramuszkulárisan 4 óránként a 3. napon, majd 3 mg/kg intramuszkulárisan 12 óránként 7-10 napig a felépülésig
<3%-os nátrium-kalcium-edetát oldat	Kadmium, ólom, cink, cinksók	25-35 mg/kg intravénásan lassan (1 óra alatt), 12 óránként 5-7 napig, a következő 7 napban gyógyszermentesen, majd ismételje meg
Penicillamin	Arzén, rézsók, arany, higany, nikkel, cinksók	20-30 mg/kg naponta 3-4 adagban (általában a kezdő adag 250 mg naponta négyszer), a felnőttek maximális adagja 2 g/nap
Szukcimer	Arzén, foglalkozási mérgezés felnőtteknél. Bizmut. Ólom, ha a gyermek vérében a gyógyszer koncentrációja >45 mcg/dl (>2,15 μmol/l). Ólom, foglalkozási mérgezés felnőtteknél. Higany, foglalkozási mérgezés felnőtteknél	10 mg/kg szájon át 8 óránként 5 napig, majd 10 mg/kg szájon át 12 óránként 14 napig

• *A vas- és talliumsókat ezek a gyógyszerek nem képesek hatékonyan kelátképzővé tenni; mindegyikhez saját kelátképző gyógyszer szükséges.
• **Az adagok a mérgezés súlyosságától és típusától függenek. Felnőtteknek a választott kelátképző oldat, gyermekeknek 2-4 ml/kg 25%-os oldat.**

Feltételezett tiaminhiány esetén (alkoholisták, lesoványodott betegek) ajánlott 100 mg tiamint intravénásan beadni a glükóz adagolásával egyidejűleg vagy azt megelőzően.

A hipotenziót intravénás folyadékpótlással kezelik. Ha ez hatástalan, invazív szívmonitorozásra lehet szükség a folyadékterápia és a vazopresszorok irányítására. A noradrenalin-hidrotartarát (0,5-1 mg/perc intravénásan) a választott gyógyszer a mérgezés okozta hipotenzió kezelésére, de a kezelést nem szabad késleltetni, ha rendelkezésre áll egy másik vazopresszor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Helyi fertőtlenítés

A méreggel szennyezett testfelületet (beleértve a szemet is) bő vízzel vagy 0,9%-os nátrium-klorid oldattal kell lemosni. A szennyezett ruházatot, valamint a zoknit, cipőt és ékszert el kell távolítani.

Aktív szén

Az aktív szenet gyakran alkalmazzák, különösen akkor, ha a lenyelt kórokozó ismeretlen vagy többszörös. Az aktív szén használata gyakorlatilag ártalmatlan, kivéve a hányás és aspiráció fokozott kockázatával járó betegeket, bár ez általában nem befolyásolja megbízhatóan a halálozást és a szövődményeket. Az aktív szenet a lehető leghamarabb el kell kezdeni. Molekulaszerkezete és nagy abszorpciós felülete miatt számos toxint elnyel. Az aktív szén többszöri adagolása hatékony az enterohepatikus keringésbe kerülő anyagokkal (fenobarbitál, teofillin), valamint a hosszú hatástartamú anyagokkal történő mérgezés esetén. Súlyos mérgezés esetén az aktív szén 4-6 óránként adható be, kivéve a bélbénulásban szenvedő betegeket. Hatástalan maró mérgekkel, alkohollal és egyszerű ionokkal (cianid, vas, egyéb fémek, lítium) történő mérgezés esetén. Az aktív szén ajánlott adagja mérgezés esetén a mérgező anyag mennyiségének 5-10-szerese legyen. Mivel azonban a méreg pontos mennyisége általában ismeretlen, általában 1-2 g/testtömegkg adagot írnak fel (5 év alatti gyermekeknek - 10-25 g, másoknak - 50-100 g). A gyógyszert szuszpenzió formájában írják fel. Íze a betegek 30%-ánál hányást okozhat, ilyen esetekben gyomorszondán keresztül kell beadni. Az aktív szenet nem szabad szorbittal és más hashajtókkal együtt alkalmazni a kiszáradás és az elektrolitzavarok kockázata miatt.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Gyomormosás

A gyomormosás, bár jól ismert és látszólag hasznos eljárás, nem rutinszerűen alkalmazott. Ez az eljárás nem csökkenti a halálozási arányt és a szövődményeket, és megvannak a maga kockázatai. A gyomormosás az életveszélyes mérgezést követő első órán belül javasolható. A legtöbb mérgezés azonban később következik be, és azt is nagyon nehéz megállapítani, hogy életveszélyes-e. Így a gyomormosás indikációi ritkák, és maró anyagokkal történő mérgezés esetén ez az eljárás ellenjavallt.

Ha gyomormosás mellett döntenek, az optimális módszer a gyomormosás. Az ipecac szirup + kodein hatása kiszámíthatatlan, gyakran elhúzódó hányást okoz, és nem feltétlenül távolít el jelentős mennyiségű mérget a gyomorból. A gyomormosás szövődményei közé tartozik az orrvérzés, az aspiráció, és ritkán a szájgarat és a nyelőcső károsodása.

A gyomormosást úgy végezzük, hogy csapvizet öntünk be és ki egy maximális átmérőjű gyomorszondán keresztül (általában >36 Fr felnőtteknél vagy 24 Fr gyermekeknél), hogy a maradék tabletták szabadon távozhassanak. A tudatzavarral vagy csökkent garatreflexszel rendelkező beteget a gyomormosás előtt intubálni kell az esetleges aspiráció megelőzése érdekében. A szonda behelyezésekor az aspiráció megelőzése érdekében a beteget bal oldalra fektetjük, behajlított lábakkal, és a szondát a szájon keresztül vezetjük be. Mivel a gyomormosás egyes esetekben elősegíti az anyag mélyebb bejutását a gyomor-bél traktusba, először 25 g aktív szenet juttatunk be a szondán keresztül. Ezután csapvizet (kb. 3 ml/kg) öntünk a gyomorba, és fecskendővel leszívjuk, vagy a gravitáció hatására kifolyik. A gyomormosást addig folytatjuk, amíg a víz tiszta nem lesz (maradék mérgező anyag nélkül); a legtöbb esetben 500-3000 ml vízre van szükség. A gyomormosás után egy második adag szenet - 25 g - juttatunk be a szondán keresztül.

A teljes belek mosása

Ez a beavatkozás megtisztítja a gyomor-bél traktust, és elméletileg csökkenti a tabletták és kapszulák áthaladási idejét a gyomor-bél traktuson keresztül. A halálozási arány és a szövődmények arányának csökkenését ennek az eljárásnak az eredményeként nem bizonyították. A vastagbélmosás javallt néhány súlyos mérgezés esetén, hosszú hatástartamú gyógyszerekkel, olyan anyagokkal, amelyeket az aktív szén nem adszorbeál (nehézfémek); gyógyszercsomagok lenyelésekor (heroin vagy kokain csomagokban történő szállítása); bezoár gyanúja esetén. A mosás során kereskedelmi forgalomban kapható polietilénglikol (nem felszívódó) és elektrolitok oldatát adják be felnőtteknek óránként 1-2 liter, gyermekeknek pedig óránként 25-40 ml/kg sebességgel, amíg tiszta víz nem jelenik meg; az eljárás több órát vagy akár napokat is igénybe vehet. Az oldatot általában gyomorszondán keresztül adják be, bár egyes egészségügyi dolgozók rábeszélik a betegeket, hogy nagy mennyiségben igyák meg ezt az oldatot.

Lúgos diurézis

Az alkalikus diurézis felgyorsítja a gyenge savak (szalicilátok, fenobarbitál) kiválasztását. Felnőtteknek óránként 250 ml, gyermekeknek óránként 2-3 ml/kg sebességgel adagolható 1 liter 5%-os glükózoldatot vagy 0,9%-os nátrium-klorid-oldatot, 3 ampulla NaHC03-at (egyenként 50 mEq) és 20-40 mEq K+-t tartalmazó oldat _.^A vizelet pH-ját >8,0 értéken tartják. Hypernatremia, alkalózis és hiperhidratáció lehetséges, de általában jelentéktelenek. Az alkalikus diurézis azonban ellenjavallt veseelégtelenségben szenvedő betegeknél.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Dialízis

Etilénglikollal, lítiummal, metanollal, szalicilátokkal és teofillinnel történő mérgezés esetén dialízisre vagy hemoperfúzióra lehet szükség. Ezek a módszerek a következő esetekben kevésbé fontosak:

• a méreg nagy molekulatömegű vagy polaritású;
• a mérget nagy eloszlási térfogat jellemzi (felhalmozódik a zsírszövetben);
• a méreg erős kötést képez a szövetfehérjékkel (digoxin, fenotiazinok, triciklikus antidepresszánsok).

A dialízis szükségességét általában klinikai és laboratóriumi adatok alapján határozzák meg.

Dialízis lehetőségek:

• hemodialízis;
• peritoneális dialízis;
• lipid dialízis (zsírban oldódó anyagok eltávolítása a vérből);
• hemoperfúzió (a leggyorsabban és leghatékonyabban eltávolít bizonyos mérgező anyagokat).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Specifikus ellenszerek

A komplexképző (kelátképző) gyógyszereket nehézfémekkel és más anyagokkal történő mérgezés esetén használják.

Támogató kezelés mérgezés esetén

A legtöbb tünet (agitáció, letargia, kóma, agyödéma, magas vérnyomás, arrhythmiák, veseelégtelenség, hipoglikémia) hagyományos támogató intézkedésekkel kezelhető. A gyógyszer okozta hipotenzió és arrhythmiák rosszul reagálhatnak a hagyományos kezelésre. Refrakter hipotenzió esetén dopamin, adrenalin és más vazopresszorok adása javasolt, súlyos esetekben intraaortikus ballonpumpa és extrakorporális mesterséges keringés. Refrakter arrhythmiák esetén szívritmus-szabályozásra lehet szükség. A polimorf kamrai tachycardia (torsades de pointes) gyakran kezelhető 2-4 g intravénás magnézium-szulfáttal, szívritmus-stimulációval az automatizmus ektopikus gócainak elnyomása érdekében, vagy izoprenalin infúzióval. A rohamok kezelése benzodiazepinek bevezetésével kezdődik, fenobarbitál is alkalmazható. Súlyos agitáció esetén a következők szükségesek:

• nagy dózisú benzodiazepinek;
• egyéb nyugtatók (propofol);
• Súlyos esetekben izomlazítók alkalmazása és mesterséges lélegeztetés szükséges.

A hipertermia kezelése gyakran fizikai hűtést igényel lázcsillapítók helyett. Szervelégtelenség esetén máj- vagy veseátültetésre lehet szükség.

Kórházi ápolás

A kórházi kezelés főbb indikációi közé tartoznak a tudatzavarok, a létfontosságú funkciók tartós zavarai és a gyógyszer előre látható hosszú távú toxicitása. Például kórházi kezelés indokolt, ha a beteg tartós hatóanyag-leadású gyógyszert vett be, különösen, ha potenciálisan veszélyes hatású, például szív- és érrendszeri betegségek kezelésére szolgáló gyógyszert. Egyéb kórházi kezelésre utaló indikációk hiányában és a mérgezési tünetek 4-6 órán belüli megszűnése esetén a legtöbb beteg elbocsátható; azonban ha a mérgezés öngyilkosságból eredt, pszichiátriai konzultáció szükséges.

A mérgezés megelőzése

Az Egyesült Államokban a biztonsági kupakkal ellátott gyógyszercsomagolások széles körű használata jelentősen csökkentette a halálos mérgezések számát az 5 év alatti gyermekeknél. A vény nélkül kapható fájdalomcsillapítók csomagolásában lévő tabletták számának csökkentése csökkenti a mérgezések súlyosságát, különösen a paracetamol, az aszpirin és az ibuprofen esetében. A megelőző intézkedések a következők:

• a kémiai reagensek és gyógyszerek egyértelmű címkézése;
• gyógyászati és mérgező anyagok tárolása gyermekek számára hozzáférhetetlen zárt helyen;
• a lejárt gyógyszerek időben történő megsemmisítése;
• CO-érzékelők használata.

Fontos az is, hogy egészségügyi és oktatási munkát végezzenek a vegyszerek eredeti tartályaikban történő tárolásával kapcsolatban (ne tároljon rovarirtó szereket italok palackjaiban). A nyomtatott jelölések használata a készítményeken segít megelőzni mind a beteg, mind a gyógyszerész, orvos hibáit.