A mérges kígyócsípések kezelése: ellenszer

A mérges kígyócsípések kezelésének általános módszerei

A harapás után azonnal a sérültnek el kell távolodnia a kígyótól, vagy olyan távolságra kell mozgatni, hogy az sérültet ilyen távolságra helyezzék. Kerülje a feszültséget, nyugodjon meg, maradjon melegen, és gyorsan szállítsa a legközelebbi egészségügyi intézménybe. A megharapott végtagot rögzíteni kell egy funkcionális helyzetben, a szív szintje alatt, le kell vennie az összes gyűrűt, órát és szorító ruházatot. A méreg terjedésének megakadályozása érdekében a rögzítés során a végtagot össze kell nyomni (például nyomó körkötéssel); ez korallkígyó-marás esetén is alkalmazható, de az Egyesült Államokban nem ajánlott, ahol a legtöbb harapást viperák okozzák. A végtag összenyomása ebben az esetben artériás iszkémiát és nekrózist okozhat. Az elsősegélynyújtóknak fenn kell tartaniuk a felső légutak átjárhatóságát és a légzést, oxigént kell adniuk _, intravénás hozzáférést kell biztosítaniuk az ép végtagon, miközben gondoskodniuk kell a sérült mielőbbi szállításáról a legközelebbi egészségügyi intézménybe. Bármely más kórházon kívüli beavatkozás (pl. szorítók, méreg szájon át történő leszívása bemetszéssel vagy anélkül, krioterápia, áramütés) előnyei nem bizonyítottak, és kárt okozhatnak, valamint késleltethetik a szükséges kezelést. A már felhelyezett vérszorítók azonban, ha nem áll fenn a végtagi ischaemia veszélye, a beteg kórházba szállításának idejére a helyükön hagyhatók, amíg a mérgezést ki nem zárják, vagy a végleges kezelést meg nem kezdik.

A sürgősségi osztályon a légutak átjárhatóságára, a légzési állapotra és a szív- és érrendszeri állapotra kell összpontosítani. A végtag kerületét érkezéskor, majd azt követően 15-20 percenként meg kell mérni, amíg a megnagyobbodás meg nem szűnik; hasznos a helyi duzzanat széleit permanens markerrel megjelölni a méreg helyi manifesztációinak progressziójának felmérése érdekében. Minden nem triviális csörgőkígyó-marás esetén teljes vérkép (beleértve a vérlemezkéket is), véralvadási profil (pl. protrombin idő, parciális tromboplasztin idő, fibrinogén), fibrin lebomlási termékek, vizeletvizsgálat, valamint szérum elektrolitok, vér karbamid-nitrogén és kreatinin vizsgálata szükséges. Közepes vagy súlyos mérgezés esetén a betegeknél vércsoport-meghatározást és keresztpróbaszerű vizsgálatot, EKG-t, mellkasröntgent és CPK-tesztet kell végezni, általában az első 12 órában 4 óránként, majd naponta vagy szükség szerint. Neurotoxikus mérgű korallkígyó marása esetén szükséges a vér oxigénszaturációjának monitorozása, a funkcionális tüdőtesztek kezdeti paramétereinek és dinamikájának meghatározása (például csúcsáramlás, tüdő vitálkapacitás).

A csörgőkígyó-marás minden áldozatát a csípés után legalább 8 órán át szoros orvosi megfigyelésnek kell alávetni. Azoknál a betegeknél, akiknél nem mutatkoznak a mérgezés egyértelmű jelei, a megfelelő sebellátást követően 8 órán belül haza lehet engedni. A korallkígyó-marás áldozatait legalább 12 órán át megfigyelés alatt kell tartani, különös figyelmet fordítva a légzésbénulás lehetőségére. A kezdetben közepesnek ítélt mérgezés néhány órán belül súlyossá válhat. Állandó megfigyelés és megfelelő kezelés nélkül a beteg meghalhat.

A kezelés magában foglalhatja a légzéstámogatást, benzodiazepineket izgatottság esetén, opioid fájdalomcsillapítókat fájdalom esetén, folyadékpótlást és vazopresszorokat sokk esetén. A legtöbb koagulopátiás betegség reagál megfelelő mennyiségű neutralizáló ellenméregre. Vérátömlesztésre (pl. mosott vörösvértestek, friss fagyasztott plazma, krioprecipitátum, vérlemezkék) lehet szükség, de ezt addig nem szabad adni, amíg a beteg megfelelő ellenmérget nem kapott. Tracheostomia javasolt, ha trismus, laryngospasmus vagy fokozott nyálfolyás jelentkezik.

Ellenméreg

Közepes és súlyos mérgezés esetén az agresszív tüneti terápia mellett az antidotum helyes megválasztása is fontos szerepet játszik.

A csörgőkígyómérgezések kezelésében a lóantidotumot a juhok polivalens immun FAb antidotuma váltotta fel a viperaméreg ellen (a tisztított FAb IgG fragmenseket csörgőkígyóméreggel immunizált juhokból veszik). A lóantidotum hatékonysága idő- és dózisfüggő; a csípés után 4 órán belül a leghatékonyabb, és 12 óra után csökken, bár 24 óra elteltével adva megelőzheti a koagulopátiát. A legújabb adatok szerint a viperaméreg elleni polivalens immun FAb antidotum hatása sem idő-, sem dózisfüggő, és a csípés után 24 óra elteltével is hatékony lehet. Biztonságosabb is, mint a lóantidotum. Azonban továbbra is okozhat korai reakciókat (bőr- vagy anafilaxiás) és késői túlérzékenységi reakciókat (szérumbetegség). A szérumbetegség a betegek 16%-ánál alakul ki a FAb antidotum beadása után 1-3 héten belül. Adagolás - 4-6 fiola feloldott polivalens immun FAb antidotuma a viperafélék családjába tartozó férgek mérgének ellen, 250 ml 0,9%-os nátrium-klorid oldatban feloldva, lassan, 20-50 ml/óra sebességgel beadva az első 10 percben. Ezután, ha nem jelentkeznek kedvezőtlen reakciók, a fennmaradó részt a következő órában adják be; ugyanaz az adag megismételhető, ha szükséges a véralvadási zavar kezelése vagy a fiziológiai paraméterek korrigálása érdekében. Gyermekeknél az adagot nem csökkentik (azaz az adagot nem igazítják a testsúlyhoz vagy a magassághoz). Az érintett végtag kerületének a csípés helyétől proximálisan 3 ponton történő megmérésével, valamint az ödéma táguló határának 15-30 percenkénti mérésével dönthető el a további adagok beadásának szükségessége. Amint az ödéma növekedése megszűnik, 6, 12 és 18 óra elteltével 2 fiola tartalmát 250 ml 0,9%-os nátrium-klorid oldatban feloldva kell beadni, hogy megelőzzük a végtagödéma újbóli kialakulását és a méreg egyéb hatásait.

Vízisikló-csípés esetén az adag csökkenthető. Rézfejű kígyó és törpe csörgőkígyó csípése esetén általában nincs szükség ellenméregre, kivéve gyermekeknél, időseknél és bizonyos betegségekben (pl. cukorbetegség, koszorúér-betegség) szenvedő betegeknél.

Korallkígyómarás esetén ló elleni ellenszert adnak be 5 fiola adagban, ha mérgezés gyanúja merül fel, és további 10-15 fiola adagban, ha mérgezés jelei mutatkoznak. Az adag felnőttek és gyermekek esetében azonos.

Azokban az esetekben, amikor lóantitestre van szükség, a lószérummal szembeni érzékenység bőrpróbával történő meghatározása megkérdőjelezhető. A bőrpróbának nincs prediktív értéke az azonnali túlérzékenységi reakciók kialakulására, és a negatív bőrpróba sem zárja ki teljesen az ilyen reakció lehetőségét. Ha azonban a bőrpróba pozitív, és a mérgezés végtag- vagy életveszélyes, akkor H1- és H2-receptor antagonistákat adnak be egy intenzív osztályon, amelyet az anafilaxiás sokk kezelésére készítettek fel az antiméreg alkalmazása előtt. Az antiméregre adott korai pszeudoanafilaxiás reakciók gyakoriak, általában a túl gyors beadás miatt. Az infúziót ideiglenesen leállítják, és adrenalint, H2- és H3-receptor antagonistákat, valamint intravénás folyadékot adnak be, a reakció súlyosságától függően. Az antiméreg adagolását általában alacsonyabb koncentrációban, hígítással és lassabb ütemben folytatják. A szérumbetegség a kezelés után 7-21 nappal jelentkezhet, és láz, kiütés, rossz közérzet, csalánkiütés, ízületi fájdalom és megnagyobbodott nyirokcsomók formájában jelentkezik. A szérumbetegséget H1-receptor blokkolókkal és rövidített orális glükokortikoid-kúrával kezelik.

[ 1 ], [ 2 ]

További intézkedések

A betegek immunológiai kórtörténetük alapján tetanusz profilaxisra szorulnak. A kígyómarás helyének fertőzése ritka, és antibiotikumokat csak klinikai tünetek jelentkezésekor alkalmaznak. Szükség esetén első generációs cefalosporinokat (pl. orális cefalexin, intravénás cefazolin) vagy széles spektrumú penicillineket (pl. orális amoxicillin + [klavulánsav], intravénás ampicillin + [szulbaktám]) írnak fel. A későbbi antibiotikum-választásnak a sebtenyésztési eredmények alapján kell történnie.

A harapás okozta sebeket minden más sebhez hasonlóan kell kezelni, megtisztítani, és a harapás területét aszeptikus kötéssel lefedni. Végtagcsípés esetén a végtagot funkcionális helyzetben rögzítik, sínbe helyezik és felemelik. A sebet naponta megvizsgálják, fertőtlenítik, és a kötést cserélik. A hólyagok, vérbuborékok vagy felületi nekrózis sebészeti eltávolítását a 3-10. napon végzik (több lépésre is szükség lehet). A sebek eltávolítására steril pezsgőfürdők és egyéb fizioterápiás eljárások írhatók fel. Kompartmentális szindróma esetén fasciotómiára ritkán van szükség, de akkor alkalmazzák, ha az interfasciális térben a nyomás egy órán belül meghaladja a 30 Hgmm-t, érrendszeri rendellenességeket okoz, és nem csökken a végtag helyzetének megváltoztatásával, 1-2 g/kg dózisú mannit intravénás adagolásával vagy ellenszer szedésével. A motoros aktivitást, az izomerőt, az érzékelést és a végtag átmérőjét a harapás után 2 napig ellenőrizni kell. A kontraktúrák elkerülése érdekében az immobilizációt gyakran könnyű testmozgással szakítják meg, a passzív mozgásokról az aktív mozgásokra való áttéréssel.

Az Egyesült Államokban a regionális mérgezés-ellenőrző központok és állatkertek kiváló információforrások kígyómarás esetén, még akkor is, ha a kígyó nem őshonos az adott területen. Ezek az intézmények listát vezetnek a kígyómarások kezelésében képzett orvosokról, valamint egy, az Amerikai Állatkertek és Akváriumok Szövetsége és az Amerikai Mérgezés-ellenőrző Központok Szövetsége által kiadott és rendszeresen frissített jegyzéket, amely katalogizálja az összes ismert és elérhető mérges kígyó, valamint az egzotikusabb fajok ellenszereinek helyét és mennyiségét.

[ 3 ]