Mesterséges pacemakerek

A mesterséges pacemakerek (AP-k) olyan elektromos eszközök, amelyek elektromos impulzusokat generálnak a szívbe. Az állandó pacemaker-vezetékeket thoracotomián vagy transzvénás behatoláson keresztül ültetik be, de egyes ideiglenes sürgősségi pacemakerek esetében a vezetékek a mellkason is elhelyezhetők.

A mesterséges pacemakerek alkalmazásának számos indikációja van, de általában ezek közé tartozik a klinikailag jelentős bradycardia vagy a magas fokú AV-blokk. Egyes tachyarrhythmiákat túlhajtási jelekkel lehet megszüntetni, amelyek rövid, magasabb frekvenciájú sokkok létrehozásával megragadják a kamrákat; a mesterséges pacemaker ezután a kiválasztott frekvenciára lassít. Mindenesetre a kamrai aritmiák jobban kezelhetők műszeres eszközökkel, amelyek kardioverziót, defibrillációt tudnak végezni, és ritmusforrásként is szolgálhatnak (beültethető kardioverter-defibrillátorok). A mesterséges pacemakerek típusait három-öt betű jelöli, amelyek a következő paramétereket jelölik:

• a szív mely kamrái kapnak ingert; mely üregek kapják az impulzust;
• hogyan reagál a mesterséges pacemaker a saját impulzusára (fenntartja vagy elnyomja a gerjesztést);
• növelheti-e a pulzusszámot edzés közben (HR-módosító);
• hogy a stimuláció többüregű-e (mindkét pitvarban, mindkét kamrában, vagy egynél több elektróda egy üregben).

Az implantáció indikációi

Aritmia	Mutatva (kutatással megerősítve)	Esetleg kutatással vagy tapasztalattal alátámasztott és alátámasztott
Sinuscsomó-diszfunkció	Klinikai tünetekkel járó bradycardia, beleértve a gyakori, tünetekkel járó sinuscsomó-kihagyást és a bradycardiát megfelelő gyógyszerek szedése mellett (alternatív megközelítések ellenjavalltak). Tüneti kronotrop elégtelenség (a pulzusszám nem képes kielégíteni a fiziológiai szükségleteket, azaz túl alacsony a fizikai aktivitás elvégzéséhez)	40/percnél kisebb pulzusszám esetén, ha a klinikai tünetek megbízhatóan bradycardiával társulnak. Nem tisztázott eredetű ájulás a sinuscsomó kifejezett diszfunkciójával, amelyet EKG-n rögzítenek vagy elektrofiziológiai vizsgálattal váltanak ki.
Tachyarrhythmia	Folyamatos, szünetfüggő VT QT-megnyúlással vagy anélkül, ha a pacemaker hatékonysága dokumentált	Veleszületett hosszú QT-szindrómában szenvedő, magas kockázatú betegek
Akut MI után	Tartós másodfokú AV-blokk a His-Purkinje-rendszerben bifasciculáris blokkal, vagy harmadfokú blokk a His-Purkinje-rendszer szintjén vagy az alatt. Átmeneti másod- vagy harmadfokú AV-blokk az AV-csomó szintjén, a His-köteg ágainak blokkjával kombinálva. Állandó másod- vagy harmadfokú AV-blokk, klinikai tünetekkel kísérve.	Nem
Multifascikuláris blokk	Időszakos harmadfokú AV-blokk. II. típusú AV blokk Váltakozó bifascikuláris blokk	Nincs bizonyíték arra, hogy a syncope AV-blokknak tudható be, de más lehetséges okokat (különösen a VT-t) kizártak. Jelentősen megnyúlt HF-intervallum* (>100 ms) tünetmentes betegeknél, amelyet véletlenül észlelnek elektrofiziológiai vizsgálat során. Nem fiziológiás pacemaker által kiváltott intraventrikuláris blokk véletlenül észlelve elektrofiziológiai vizsgálat során
Túlérzékeny carotis sinus szindróma és neurokardiogén syncope	Ismétlődő syncope carotis sinus stimulációval. 3 másodpercnél tovább tartó kamrai aszisztolé carotis sinus kompresszióval olyan betegeknél, akik nem szednek olyan gyógyszereket, amelyek elnyomják a sinuscsomót vagy az AV-vezetést	Ismétlődő ájulás nyilvánvaló kiváltó események nélkül, a pulzusszám jelentős csökkenésével. Ismétlődő neurokardiogén syncope jelentős klinikai tünetekkel, bradycardiával társulva, klinikailag vagy billenőasztal-teszttel igazolva
Szívátültetés után	Klinikai tünetekkel járó bradyarrhythmiák, feltételezett kronotrop elégtelenség vagy egyéb, állandó szívritmus-szabályozásra utaló igazolt indikációk	Nem
Hipertrófiás kardiomiopátia	A javallatok ugyanazok, mint sinuscsomó-diszfunkció vagy AV-blokk esetén	Nem
Tágult kardiomiopátia	A javallatok ugyanazok, mint sinuscsomó-diszfunkció vagy AV-blokk esetén	Gyógyszeres terápiára rezisztens, klinikai tünetekkel járó, idiopátiás dilatatív vagy ischaemiás kardiomiopátia III. vagy IV. funkcionális stádiumú szívelégtelenséggel a NYHA szerint és megnyúlt QRS-komplexussal (130 ms), 55 mm-es bal kamrai végdiasztolés átmérővel és < 35% bal kamrai ejekciós frakcióval (biventrikuláris pacemaker)
AV-blokk	Bármilyen másodfokú AV-blokk, amely klinikailag nyilvánvaló bradycardiával társul. Harmadfokú AV-blokk vagy magas fokú másodfokú AV-blokk bármely anatómiai szinten, ha a következőkkel társul: Klinikai tünetekkel járó bradycardia (beleértve a szívelégtelenséget is), ha feltételezhetően szívelégtelenséggel jár; Aritmiák és egyéb olyan állapotok, amelyek bradycardiát okozó gyógyszerek alkalmazását igénylik; Dokumentált aszisztolé ≥3,0 mp vagy bármilyen <40 bpm ritmus éber, tünetmentes betegeknél; Az AV-átmenet katéteres ablációja; Posztoperatív blokk, amely a beavatkozás után nem oldódott meg; Neuromuszkuláris betegségek, amelyekben az ingerületvezetési zavarok kontrollálatlan progressziója lehetséges (pl. miotóniás izomdisztrófia, Cairns-Sayre-szindróma, Erb-disztrófia, Charcot-Marie-Tooth betegség klinikai tünetekkel vagy anélkül)	Tünetmentes harmadfokú AV-blokk bármely anatómiai szinten, amikor a kamrai frekvencia járás közben 40 ütés percenként, különösen kardiomegalia vagy bal kamrai diszfunkció esetén. Tünetmentes, 2-es típusú másodfokú blokk keskeny QRS-komplexussal (széles komplexus esetén pacemaker javasolt). Egyéb indikációból végzett elektrofiziológiai vizsgálat során a Tawara-száron vagy az alatt észlelt tünetmentes, 1-es típusú másodfokú blokk. Első- vagy másodfokú AV-blokk pacemaker-szindrómára utaló klinikai tünetekkel.

*HB - a His rendszerben a jel megjelenésének kezdetétől az első kamrai jel kezdetéig eltelt idő. Forrás: Gregoratos G. et al. ACC/AHA/NASPE 2002 Szívritmus-szabályozó beültetésére vonatkozó irányelv frissítése 106. kötet - 16. kiegészítés - 2145-2161. oldal.

Például az IVR, amelyet a WIR kódol, impulzust generál (V) és vezet le (V) a kamrában, elnyomja saját gerjesztését (I), és növelheti a frekvenciát fizikai megterhelés (R) során.

A WI és DDD pacemakereket használják leggyakrabban. Ugyanolyan hatással vannak a túlélésre, de a fiziológiás pacemakerek (AAI, DDD, VDD) a WI-hez képest csökkentik a pitvarfibrilláció és a szívelégtelenség kockázatát, és kismértékben javítják az életminőséget.

A pacemakerek fejlesztései közé tartoznak az alacsonyabb energiafogyasztású eszközök, az új elemek és a mikro-glükokortikoid-felszabadító elektródák, amelyek csökkentik az ingerküszöböt, és mindezek növelik a pacemaker élettartamát. A bekapcsolási opció befolyásolja a pacemaker típusának automatikus változását a küldött impulzusokra reagálva (pl. DDDR-ről WIR-re váltás pitvarfibrilláció alatt).

A pacemaker meghibásodása magában foglalhatja az érzékelt impulzus érzékelésének megnövekedett vagy csökkent küszöbértékét, az inger vagy az elkapás hiányát, vagy a rendellenes pacemaker-frekvenciákat. A leggyakoribb rendellenesség a tachycardia. A frekvencia-szabályozható pacemakerek impulzusokat generálhatnak rezgésre, izomtevékenységre vagy mágneses térnek való kitettségre MRI-vizsgálat során. Pacemaker-függő tachycardia esetén a normálisan működő kétüregű pacemaker korai kamrai impulzust érzékel, vagy olyan impulzust küld, amely az AV-csomón keresztül vagy a járulékos pályán keresztül a pitvarba vezet, ami a kamrák magas frekvenciájú, ciklikus pacemaker-vezérlését eredményezi. A normálisan működő pacemakerrel kapcsolatos másik szövődmény a keresztezési gátlás, amelyben a kamrai pálya érzékeli a pitvari pacemaker-impulzust kétüregű pacemaker használatakor. Ez a kamrai stimuláció gátlásához és a "pacemaker-szindróma" kialakulásához vezet, amelyben a kamrai stimuláció miatti AV-csomón keresztüli vezetés zavara szédülést, járászavart, agyi, nyaki (a nyaki vénák duzzanata) vagy légzőszervi (nehézlégzés) tüneteket okoz.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mesterséges pacemakerek kódolása

1	II.	III.	IV.	V.
Stimulált	Észlelés	Válasz az eseményre	Frekvenciaváltás	Többkamrás stimuláció
A - pitvar V-kamra D - mindkét kamera	A - pitvar V-kamra D - mindkét kamera	0 - nem 1 - blokkolja a pacemakert T- serkenti a pacemakert a kamrák gerjesztésére D - mindkét kamra: a kamrában érzékelt ingerek gátolják; fokozzák a kamrában érzékelt ingereket Az átriumban érzékelhető	0 - nem programozható R - a pulzusszám megváltoztatásának képességével	0 - nem A - pitvar V-kamra D - mindkét kamera

A környezeti expozíció magában foglalja az elektromágneses sugárforrásoknak, például a sebészeti késnek vagy az MRI-nek való kitettséget, bár az MRI biztonságos lehet, ha a pacemaker és az elektródák nincsenek a mágnesen belül. A mobiltelefonok és az elektronikus biztonsági rendszerek potenciális sugárforrások; a telefonokat nem szabad a pacemaker közelébe helyezni, de a rajtuk való beszélgetés biztonságos. A fémdetektorokon való áthaladás nem zavarja a pacemakert, kivéve, ha a beteg időzik benne.

A mesterséges pacemakerek beültetésének szövődményei ritkák, de szívizom perforáció, vérzés és pneumothorax előfordulhat. A posztoperatív szövődmények közé tartozik a fertőzés, az elektródák elmozdulása és maga a pacemaker.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]