A metabolikus szindróma tünetei gyermekeknél

A metabolikus szindróma keretében egyesült rendellenességek hosszú ideig tünetmentesek, gyakran serdülőkorban és fiatalkorban kezdenek kialakulni, jóval a 2-es típusú cukorbetegség, az artériás magas vérnyomás és az ateroszklerotikus érrendszeri elváltozások klinikai megnyilvánulása előtt. A metabolikus szindróma legkorábbi tünetei a diszlipidémia és az artériás magas vérnyomás. Gyakran a szindróma nem minden komponense jelentkezik egyszerre. A megnyilvánuló fenotípus a genetikai és környezeti tényezők kölcsönhatásától függ az ontogenezis során.

A metabolikus szindróma olyan metabolikus és klinikai tünetek (markerek) csoportját egyesíti, amelyek csak inzulinrezisztencia jelenlétében vehetők figyelembe. A szindróma szinte minden összetevője a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának megállapított kockázati tényezője:

• hasi elhízás (zsírlerakódás a hasüregben, az elülső hasfalon, a törzsön, a nyakon és az arcon - android típusú elhízás);
• inzulinrezisztencia (a sejtek alacsony inzulinérzékenysége);
• hiperinzulinémia;
• károsodott glükóztolerancia vagy 2-es típusú cukorbetegség;
• artériás magas vérnyomás;
• diszlipidémia;
• hiperandrogenizmus lányoknál;
• hemosztázis zavara (a vér fibrinolitikus aktivitásának csökkenése);
• hiperurikémia;
• mikroalbuminuria.

A gyermekgyógyászati gyakorlatban a metabolikus szindróma preklinikai és klinikai megnyilvánulásai gyakran elrejthetők a pubertáskori hipotalamusz szindróma (fiatalkori dyspituitarizmus, juvenilis bazofilizmus stb.) diagnózisa alatt.

A pubertáskori hipotalamusz szindróma a szervezet életkorral összefüggő átalakulásának neuroendokrin szindrómája, amely a hipotalamusz, az agyalapi mirigy és más endokrin mirigyek diszfunkciójával jár. Ez a betegség kialakulhat elsődlegesen (kezdetben normális testsúlyú embereknél) és másodlagosan (gyermekeknél és serdülőknél, akiknél már fennáll az elsődleges, leptin-elhízás). A betegség leggyakrabban 10-18 éves korban figyelhető meg.

A pubertáskori hipotalamusz szindróma klinikai tünetei: elhízás, rózsaszín striák a bőrön, felgyorsult fizikai fejlődés, magas termet, pubertászavarok, rendellenes szőrnövekedés az arcon és a testen, menstruációs zavarok, vérnyomás labilitás, különféle vegetatív rendellenességek. A pubertáskori hipotalamusz szindróma klinikai tüneteinek egységessége lehetővé tette a betegségre jellemző klinikai triász azonosítását, amely a következőket foglalja magában:

• rózsaszín striákkal járó elhízás;
• magasság;
• artériás magas vérnyomás.

A pubertáskori hipotalamusz szindrómában (általában másodlagos) szenvedő gyermekeknél és serdülőknél gyakran észlelnek hasi elhízást, magas vérnyomást, súlyos inzulinrezisztenciát és hiperinzulinémiát, diabéteszes szénhidrát-anyagcserezavarokat és aterogén lipid-anyagcserezavarokat, ami már gyermekkorban és serdülőkorban a juvenilis metabolikus kardiovaszkuláris szindróma kialakulására utal.

Elhízottság

Az elhízás a metabolikus szindróma vezető klinikai markere.

A zsíreloszláson alapuló elhízás diagnosztizálásának legegyszerűbb és legmegbízhatóbb módszerei (kritériumai) a következők:

• derékkörfogat (WC) mérése, cm;
• A derék-csípő arány (WHR) kiszámítása.

Gyermekek esetében mára normatív adatokat (nomogramokat) dolgoztak ki. Serdülőknél felnőtt kritériumok használhatók. Hasi elhízás esetén:

• A fiúk OT/OB értéke több mint 0,81; lányoknál több mint 1,0;
• A fiúk derékbősége meghaladja a 94 cm-t, a lányoké - több mint 80 cm.

A gyermekgyógyászati gyakorlatban az elhízást leggyakrabban a túlsúlytól függően fokozatokra osztják. Diagnózisa a testsúly mérésén, az adott korú, nemű és magasságú gyermek maximális táblázatos mutatójával való összehasonlításán, valamint a túlsúly (%-ban) kiszámításán alapul. Ebben az esetben az elhízás fokozatait különböztetjük meg: I. fok - 10-25% túlsúly, II. fok - 26-49%, III. fok - 50-99%, IV. fok - 100% és több.

2 éves és idősebb gyermekeknél az elhízás mértéke a Quetelet-index segítségével határozható meg egy adott kor és nem szerint: BMI = testsúly (kg)/magasság (m) ^². Például, ha a magasság 1,5 m, a testsúly 48 kg; BMI = 48 kg/(1,5 m) ^² = 21,3 kg/ ^m². A BMI 85-95. percentilisébe eső testsúlyt túlsúlynak, a 95. percentilis feletti testsúlyt pedig elhízásnak tekintik. Az elhízás BMI alapján történő felmérése hibás lehet az atlétikus testalkatú serdülőknél.

Az elhízás osztályozása testtömegindex alapján (WHO, 1997)

Az elhízás osztályozása	BMI, kg/ m²
Normál testsúly	18,5–24,9
Elhízás előtti állapot	25,0–29,9
I. stádiumú elhízás	30,0–34,9
Elhízás II. stádium	35,0–39,9
Elhízás III. stádium	>40,0

A centrális (hasi-zsigeri) elhízást egy közvetett paraméter - a farokvolt (WC) mérése - mutatja ki, amely függetlenül kapcsolódik a metabolikus szindróma minden más komponenséhez, beleértve az inzulinrezisztenciát is, és a metabolikus szindróma diagnosztizálásának fő kritériumának kell lennie. A gyermekek és serdülők standard WC-paramétereinek meghatározásakor az IDF (2007) ajánlásait lehet használni. Serdülők (10-16 évesek) esetében a felnőttek (európaiak) WC-szabványait, gyermekek (6-10 évesek) esetében a 90. percentilist meghaladó paramétereket lehet használni. Mivel a BMI kisebb mértékben korrelál a zsigeri zsírral és az inzulinrezisztenciával, mint a WC, ezt a paramétert csak az elhízás mértékének meghatározására célszerű használni (gyermekeknél és serdülőknél a BMI-szabványokat nomogramok segítségével határozzák meg, nemtől és életkortól függően). Figyelembe véve, hogy a WC továbbra is közvetett paraméter a zsigeri elhízás felmérésére (közvetlen módszer a zsigeri zsír területének meghatározása CT segítségével), a WC és a HOMA-R index kötelező kritériumként való azonosítása lehetővé teszi a metabolikus szindróma diagnosztizálásában előforduló hibák (mind a túl-, mind az aluldiagnosztizálás) elkerülését gyermekeknél és serdülőknél.

Inzulinrezisztencia

Az inzulinrezisztencia felmérésére közvetett és direkt módszerek léteznek. Az inzulinrezisztenciát jellemző közvetett mutatók közé tartozik az OGTT, a bazális inzulinémia szintje és egy kis homeosztázis modell a HOMA-R paraméterrel.

A HOMA-R értéket a következő képlettel számítjuk ki:

Éhgyomi vércukorszint, mmol/lx Éhgyomi inzulinszint, μU/ml/22,5.

A 3-4 közötti HOMA-R értékeket határértéknek tekintik (a normál HOMA-R legfeljebb 2). Az inzulinrezisztenciát 4 vagy annál nagyobb HOMA-R érték esetén állapítják meg. Az inzulinrezisztencia felmérésének közvetlen módszerei közé tartozik az inzulintolerancia-teszt és az euglikémiás hiperinzulinémiás clamp-teszt.

Artériás magas vérnyomás

A metabolikus szindrómában az artériás magas vérnyomás patogenezise az inzulinrezisztencián és az általa okozott kompenzációs hiperinzulinémián alapul, amely számos kóros összefüggés - vese-, szív- és érrendszeri, endokrin - kiváltó fő mechanizmusaként szolgál. A hiperinzulinémiák és az artériás magas vérnyomás közötti kapcsolat annyira nyilvánvaló, hogy mindig meg lehet jósolni az artériás magas vérnyomás gyors kialakulását kezeletlen hiperinzulinémiában szenvedő egyéneknél. Ez utóbbi az alábbiakban felsorolt mechanizmusokon keresztül vezet az artériás magas vérnyomás kialakulásához.

• Az inzulin fokozza a nátrium-reabszorpciót a vesék proximális tubulusaiban, ami hipervolémiához és a nátrium- és kalciumtartalom növekedéséhez vezet az erek falában, ami szűkületet és a teljes perifériás érrendszeri ellenállás növekedését okozza.
• Az inzulin fokozza a szimpatikus idegrendszer aktivitását, ezáltal növelve a perctérfogatot, ami vazokonstrikciót és a teljes perifériás érrendszeri ellenállás növekedését okozza.
• Az inzulin, mint mitogén faktor, fokozza az érrendszeri simaizomsejtek proliferációját, szűkíti lumenüket és növeli az OPSS-t.

A megnövekedett OPSS a vese véráramlásának csökkenéséhez vezet, ami a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktiválódását okozza. A vesék általi túlzott reninszekréció tartósan megnöveli a szisztémás artériás nyomást, és artériás hipertóniát okoz.

Ezenkívül a közelmúltban tárgyalták az elhízásban a hiperleptinémiával összefüggő artériás hipertónia patogenezisének mechanizmusait. A diszlipidémia hosszú távú fennállása esetén ateroszklerotikus változások alakulnak ki a vese ereiben, ami szintén renovascularis artériás hipertónia kialakulásához vezethet.

A gyermekek és serdülők vérnyomásszintjét percentilis táblázatok segítségével mérik, nem, életkor és magasság alapján. Egy adott életkorú, nemű és magasságú gyermeknél a 95. percentilisnél magasabb vérnyomást (szisztolés vagy diasztolés) emelkedettnek tekintik.

Diszlipidémia

Az abdominális-zsigeri elhízásban fellépő inzulinrezisztencia körülményei között a lipoprotein lipáz és a máj triglicerid lipáz aktivitásának változásai miatt a trigliceridekben gazdag lipoproteinek lebontása lelassul. Hipertrigliceridémia alakul ki, ami a nagy sűrűségű lipoproteinek (HDL) és az LDL trigliceridekkel való feldúsulásához vezet. Ez a kis sűrűségű LDL-részecskék koncentrációjának növekedéséhez és a plazma HDL-szintjének csökkenéséhez vezet. A szabad zsírsavak túlzott bevitele a májban elősegíti a trigliceridek fokozott szintézisét, valamint a nagyon alacsony sűrűségű lipoproteinek és az apolipoprotein B szekrécióját.

A hasi-zsigeri elhízásban a diszlipidémiát a következők jellemzik:

• megnövekedett szabad zsírsavszint;
• hipertrigliceridémia;
• csökkent HDL-koleszterin;
• megnövekedett LDL-koleszterin;
• a kis sűrű LDL-részecskék tartalmának növekedése;
• megnövekedett apolipoprotein B szint;
• az LDL/HDL arány növekedése;
• a trigliceridekben gazdag lipoproteinek étkezés utáni jelentős emelkedése.

A metabolikus szindrómában a diszlipidémia leggyakoribb változata a lipid triász: a hipertrigliceridémia, az alacsony HDL-szint és a kis, sűrű LDL-részecskék arányának növekedése kombinációja.

A viscerális elhízásban szenvedő betegekre jellemző a hiperinzulinémia, a megnövekedett apolipoprotein B szint és a kis, sűrű LDL-részecskék frakciójának kombinációja, amelyet aterogén metabolikus triásznak neveznek.

Az utóbbi években számos kutató nagy jelentőséget tulajdonított a hipertrigliceridémiának, különösen az étkezés utáni időszakban, mint a szív- és érrendszeri betegségek kialakulását felgyorsító tényezőnek.

Szénhidrát-anyagcsere zavarai

A metabolikus szindrómában szenvedő gyermekek és serdülők vércukorszintjének rendszeres ellenőrzése és a szénhidrát-anyagcsere zavarainak korai felismerése szükséges. A következő éhomi plazma glükózszintek diagnosztikai értékkel bírnak:

• legfeljebb 6,1 mmol/l (<110 mg/dl) - normális;
• >6,1 (>110 mg/dl), de <7,0 mmol/l (<126 mg/dl) - károsodott éhomi glükózszint;
• >7,0 (>126 mg/dl) – cukorbetegség előzetes diagnózisa, amelyet a vércukorszint ismételt meghatározásával kell megerősíteni más napokon.

Orális glükóz tolerancia teszt elvégzésekor a glükózterhelés után 2 órával mért plazma glükózkoncentráció következő értékei szolgálnak kiindulópontként:

• <7,8 mmol/l (<140 mg/dl) - normális glükóz tolerancia;
• >7,8 mmol/l (>140 mg/dl), de <11,1 mmol/l (<200 mg/dl) - károsodott glükóztolerancia;
• >11,1 mmol/l (>200 mg/dl) - a cukorbetegség előzetes diagnózisa, amelyet további vizsgálatokkal kell megerősíteni.

2-es típusú cukorbetegség

A 2-es típusú cukorbetegség ma már gyakran fordul elő fiataloknál. Ha korábban rendkívül ritkán jelentették a betegség gyermekeknél és serdülőknél történő előfordulását, akkor jelenleg a 2-es típusú cukorbetegség 10-14 éves korban történő megnyilvánulása már senkit sem lep meg. Azonban a betegség ebben a korban eltűnő klinikai képe miatt a diagnózist gyakran későn végzik.

A gének 2-es típusú cukorbetegség kialakulásában betöltött meghatározó szerepének megállapításakor különbséget kell tenni a diabetogén gének és a nem specifikus, vagyis elősegítő gének (étvágyat, energiafelhasználást, hasi zsírlerakódást stb. szabályozó gének) között, amelyek a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásának kockázati tényezői közé sorolhatók. A genetikai és a környezeti tényezők (irracionális táplálkozás, alacsony fizikai aktivitás, betegségek stb.) között szoros összefüggés van a 2-es típusú cukorbetegség patogenezisében. A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek körülbelül 90%-a túlsúlyos vagy elhízott. Az elhízás a betegség legfontosabb módosítható kockázati tényezője, ezért jelent meg a „DiObesity” (elhízás) speciális kifejezés is.

Jelenleg számos tanulmány kimutatta, hogy a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek többségénél az inzulinrezisztencia vezető szerepet játszik a betegség patogenezisében. E tekintetben a 20. század 90-es évei óta a 2-es típusú cukorbetegséget a metabolikus szindróma klinikai markereinek csoportjába sorolják.

A 2-es típusú cukorbetegség diagnosztikai kritériumait, az 1-es típusú cukorbetegséghez hasonlóan, a WHO (1999) javasolta. A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő gyermekeknél a betegség általában lassan, több hét vagy hónap alatt alakul ki. Gyakran először iskolai megelőző vizsgálatok során vagy bőrviszketés, furunculózis és más betegségek miatt orvoshoz fordulva diagnosztizálják. Néha a cukorbetegséget csak akkor diagnosztizálják, amikor a beteg gyermek először fordul orvoshoz a szövődményei miatt. Visszatekintve sok betegnél hosszú ideje lappangó klinikai tünetek jelentkeztek: mérsékelt polydipsia és polyuria, túlnyomórészt éjszaka, fokozott fáradtság, csökkent teljesítmény és tanulmányi teljesítmény az iskolában, a testsúly növekedése vagy megmagyarázhatatlan csökkenése (túlsúlyos gyermekeknél) megmaradt étvággyal, hajlam a különféle megfázásokra és bőrbetegségekre stb.

Ugyanakkor a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő gyermekek és serdülők 6-9%-ánál figyelhetők meg a hiperglikémia (gyengeség, szomjúság, viszketés) és a ketoacidózis élénk megnyilvánulásai. Ezekben az esetekben a betegség klinikai tünetei nem teszik lehetővé a cukorbetegség típusának igazolását, és a diabéteszes ketoacidózis jelenléte a manifesztációban nem zárja ki a 2-es típusú cukorbetegséget. A 2-es típusú cukorbetegség gyermekkori debütálását azonban leggyakrabban a szénhidrát-anyagcsere mérsékelt zavarai jellemzik a normál bazális és fokozott stimulált inzulinszekréció hátterében. A 2-es típusú cukorbetegség kialakulásának legjelentősebb kockázati tényezői az öröklődés, az elhízás és a női nemhez tartozás.

A 2-es típusú cukorbetegségben a szénhidrát-anyagcsere zavaraira a kompenzáció különböző mértékei jellemzőek. Hagyományosan a 2-es típusú cukorbetegség három súlyossági fokát különböztetjük meg. Az enyhe fokozat (I. fokozat) magában foglalja a cukorbetegség azon eseteit, amikor a betegség kompenzációja (normoglikémia és aglükozuria) csak diétával érhető el. A közepes fokú cukorbetegségre (II. fokozat) jellemző, hogy a szénhidrát-anyagcsere kompenzációja elérhető akár csak orális antidiabetikumok, akár az utóbbiak inzulinnal kombinálva történő alkalmazásával. Súlyos cukorbetegségről (III. fokozat) akkor beszélünk, ha kifejezett érrendszeri szövődmények állnak fenn: mikroangiopátia (proliferatív retinopátia, II. és III. stádiumú nephropathia), neuropátia. Fontos megjegyezni, hogy sok orvos a 2-es típusú cukorbetegséget enyhe betegségnek vagy enyhe cukorbetegségnek tekinti. Ez gyakran annak köszönhető, hogy a betegség kompenzációjára kevésbé szigorú kritériumokat feltételez, ami nem igaz.

Hiperandrogenizmus szindróma

Viszonylag nemrég - a 20. század végén - felvetették és alaposan alátámasztották azt a koncepciót, hogy a policisztás ovárium szindróma patogenezisében két egymással összefüggő komponens vesz részt:

• a citokróm P450 C17-a fokozott aktivitása, amely az androgének túlzott termelését okozza a petefészkekben/mellékvesékben;
• hiperinzulinémiás inzulinrezisztencia, ami többszörös rendellenességekhez vezet a szénhidrát-, zsír-, purin- és más típusú anyagcsere szabályozásában.

Sok meggyőző bizonyíték van arra, hogy a policisztás ovárium szindrómában egyetlen univerzális rendellenesség létezik, amely a szerin (a tirozin helyett) túlzott foszforilációját okozza mind a szteroidogén enzimekben (17béta-hidroxiláz és C17,20-liáz), mind az inzulinreceptor béta alegységének szubsztrátjaiban (IRS-1 és IRS-2). Egy ilyen kóros jelenség végső hatásai azonban eltérőek: a szteroidogenezis enzimek aktivitása átlagosan megduplázódik, ami hiperandrogenizmust von maga után, míg a perifériás szövetekben a posztreceptor szinten az inzulinérzékenység majdnem a felére csökken, ami hátrányosan befolyásolja az anyagcsere állapotát egészében. Ezenkívül a reaktív hiperinzulinizmus, amely kompenzációsan jelentkezik a célsejtek inzulinnal szembeni kóros rezisztenciájára adott válaszként, tovább hozzájárul a petefészek-mellékvese komplex androgénszintetizáló sejtjeinek túlzott aktiválódásához, ami tovább fokozza a lányok és a nők testének hidrogénezését, már gyermekkortól kezdve.

A klasszikus terminológia szempontjából a policisztás petefészek szindrómát két kötelező tünet jellemzi:

• krónikus anovulációs petefészek-diszfunkció, amely meghatározza az elsődleges meddőség kialakulását;
• a hiperandrogenizmus tünetegyüttese, amelynek jellegzetes klinikai (leggyakrabban) és/vagy hormonális tünetei vannak.

A policisztás ovárium szindróma számos anyagcserezavart foglal magában, amelyeket a hiperinzulinizmus okoz.

A hirsutizmus nemcsak a policisztás ovárium szindróma tünete, a legszembetűnőbb és legfigyelemfelkeltőbb az orvosi diagnózis tekintetében, hanem a lányok pszichéje számára a legtraumatikusabb tényező is.

Az androgén alopecia az AGA virilis variánsainak megbízható diagnosztikai markere. Más endokrin alopeciához hasonlóan ez is diffúz, nem pedig fokális (fészkelő) jellegű. Azonban az endokrin mirigyek más betegségeiben (primer pajzsmirigy-alulműködés, poliglanduláris elégtelenség, panhypopituitarizmus stb.) előforduló alopeciával ellentétben az androgén alopeciát egy bizonyos dinamika jellemzi. Általában halántéki hajhullással jelentkezik (bitemporális alopecia, halántéki kopasz foltok vagy „titkos tanácsos kopasz folt” és „özvegycsúcs” tüneteinek kialakulásával), majd átterjed a parietális régióra (parietális alopecia, kopaszság).

A policisztás ovárium szindróma diagnózisa kizárásos diagnózis. Igazolásához a fent tárgyalt két klinikai beválasztási kritérium (anovuláció + hiperandrogenizmus) jelenléte mellett egy harmadik is szükséges - más endokrin betegségek hiánya (veleszületett mellékvesekéreg-diszfunkció, virilizáló daganatok, Itsenko-Cushing-kór, primer hiperprolaktinémia, pajzsmirigy-patológia). E tekintetben a policisztás ovárium szindróma diagnózisát három további vizsgálattal kell kiegészíteni (ez nemcsak és nem annyira a diagnózis megerősítése, hanem a differenciált terápia egyéni kiválasztásakor kritériumként való további felhasználás szempontjából is rendkívül fontos):

• a menstruációs ciklus 7-10. napján - gonadotrop index (LH/FSH) >2, prolaktin normális vagy enyhén emelkedett (az esetek körülbelül 20%-ában);
• a menstruációs ciklus 7-10. napján ultrahanggal jellegzetes jeleket mutatnak ki;
  • a petefészek térfogatának kétoldali növekedése (több mint 6 ml/m2 ^testfelület, azaz figyelembe véve a fizikai fejlődés egyéni paramétereit a magasság és a testsúly szerint a medencei ultrahangvizsgálat időpontjában);
  • a petefészek szövete policisztás típusú, azaz mindkét oldalon 10 vagy több, legfeljebb 8 mm átmérőjű kis éretlen tüsző látható, valamint mindkét petefészek velőállományának hiperekóikus sztrómájának területe megnő;
  • petefészek-méh index (átlagos petefészek térfogat/méh vastagság) >3,5;
  • mindkét petefészek tokjának megvastagodása (szklerózis).

A véralvadási rendszer zavarai

Metabolikus szindróma esetén a fibrinogén szint és a fibrinolízis inhibitorok - a 7-es faktor és a plazminogén aktivátor inhibitor I - tartalmának növekedését regisztrálják. Ez az érfal károsodásának hátterében jelentősen növeli a trombusképződés valószínűségét. E tekintetben patogenetikailag indokolt a vérlemezke-gátló szerek és más, a mikrocirkulációt javító gyógyszerek alkalmazása a szindróma komplex kezelésében.

Hiperurikémia

Kimutatták, hogy a húgysav koncentrációja a vérben megbízhatóan korrelál a hasi elhízás és a trigliceridémia súlyosságával, és artériás hipertóniában és hiperurikémiában szenvedő betegeknél gyakrabban figyelhető meg a bal kamrai miokardiális hipertrófia. A metabolikus szindróma kezdeti szakaszában a hiperurikémia kialakulása kevésbé jellemző. A purin-anyagcsere zavara a testtömeg és a Quetelet-index növekedésével, valamint a vér trigliceridszintjének emelkedésével párhuzamosan jelentkezik, azaz ahogy a lipid-anyagcsere zavara kialakul. Ugyanakkor a glikémiában és a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktivitásában is megbízható növekedés figyelhető meg a betegség későbbi szakaszaiban, mint az urikémia megjelenése. A jövőben a húgysav szintjének emelkedése a vérben urát tubolointersticiális nephritis kialakulásához vezethet, amelyben immunológiai mechanizmus eredményeként az intersticiális sejtek fibroblasztikus degenerációja következik be. A hiperurikémia a metabolikus szindrómában a szív- és érrendszeri károsodás progressziójához vezető tényezőként is szolgál, ami az artériás hipertónia progressziójának tényezője. Ezenkívül a megemelkedett húgysavszint további követelményeket támaszt az artériás magas vérnyomás terápiájával szemben. Különösen ismert, hogy a tiazid-diuretikumok hosszú távú szedése hozzájárul a hiperurikémia kialakulásához és progressziójához, ezért metabolikus szindrómával összefüggő artériás magas vérnyomás esetén alkalmazásukat korlátozni kell.

Pszichológiai és szív- és érrendszeri rendellenességek metabolikus szindrómában szenvedő gyermekeknél és serdülőknél

A szorongásos-depressziós állapotok, a kognitív károsodás, az introverzió és a neuroticizmus, az érzelmi-akarati szféra zavarai és a kommunikatív-interperszonális interakciók magas gyakorisága. Az egyéni jellemvonások (kiegyensúlyozatlan, disztímiás, ingerlékeny és szorongó típusok) hangsúlyozása elhízásban és metabolikus szindrómában szenvedő gyermekeknél és serdülőknél az életminőség romlásával jár.

A metabolikus szindrómában szenvedő gyermekeknél és serdülőknél a szív- és érrendszerben észlelt változásokat egyetlen kardiovaszkuláris szindrómába kell foglalni. Célszerű nem külön kiemelni az artériás hipertóniát a metabolikus szindróma markereinek struktúrájában, hanem egyetlen kardiovaszkuláris szindróma egyik kritériumaként szerepeltetni. Ez a definíció indokolt és lényegében pontosabb, mivel egyrészt megbízhatóan igazolt kapcsolat van a metabolikus szindróma és a szív- és érrendszeri patológia között, másrészt ez a kapcsolat nem korlátozódik az artériás hipertóniára. Különösen hangsúlyozni kell, hogy a metabolikus szindróma kóros folyamatában nemcsak a szív, hanem minden szintű erek is részt vesznek, azaz kardiovaszkuláris patológiáról beszélünk. Így a kardiovaszkuláris szindrómát az artériás hipertóniával együtt az autonóm diszfunkció szindrómája (amely többek között a pulzusszám-variabilitás zavaraiban nyilvánul meg), az endothel diszfunkció és a szívizom szisztolés-diasztolés diszfunkciója képviseli. Ugyanakkor a fent leírt szív- és érrendszeri rendellenességek kifejeződésének mértéke a metabolikus szindrómában szenvedő gyermekeknél és serdülőknél egyénileg változhat, és az inzulinrezisztencia kifejeződésének mértékétől függ.

Meg kell jegyezni, hogy már az elhízás és a megőrzött inzulinérzékenység szakaszában gyermekeknél és serdülőknél kezdeti eltolódásokat észlelnek az anyagcsere-, pszichológiai és kardiovaszkuláris paraméterekben. A jövőben, a gyermekek túlzott testsúlyának hosszan tartó fennmaradásával és az időben történő korrekciós intézkedések hiányával, ezek a rendellenességek a növekvő inzulinrezisztencia és a krónikus kompenzációs hiperinzulinémia hátterében tovább súlyosbodnak, és ördögi kör kialakulásához vezetnek.

Etiológiai tényező

A modern elképzelések szerint a metabolikus szindróma minden megnyilvánulásának egységes alapja az elsődleges inzulinrezisztencia és az egyidejű, valószínűleg genetikailag meghatározott hiperinzulinémia.

Az inzulinrezisztencia kialakulása a receptor és posztreceptor szintű „leépülésekkel” jár. Tanulmányok kimutatták, hogy poligénes jellegű, és a következő gének mutációival hozható összefüggésbe: inzulinreceptor-szubsztrát, glikogén-szintáz, hormonérzékeny lipáz, béta3-adrenerg receptorok (a béta3-AR gén Trp64Arg (W/R) polimorfizmusa), TNF-α, szétkapcsoló fehérje, valamint az inzulinjeleket közvetítő fehérjék molekuláris hibáival (Rad fehérje, intracelluláris glükóztranszporterek GLUT-1, GLUT-2, GLUT-4).

A jelenlegi vélemény szerint az inzulinrezisztencia kialakulásában és progressziójában fontos szerepet játszik a hasi régióban felhalmozódó felesleges zsírszövet, valamint az elhízással járó neurohormonális és szabályozási zavarok. A hiperinzulinémia egyrészt kompenzációs tényezőként működik, azaz szükséges az inzulinrezisztencia leküzdéséhez és a sejtekbe történő normális glükóztranszport fenntartásához; másrészt kóros tényezőként jár el, amely hozzájárul az anyagcsere-, hemodinamikai és szervi rendellenességek kialakulásához és fejlődéséhez, ami végső soron a 2-es típusú cukorbetegség és a diszlipidémia kialakulásához vezet.

Eddig a hasi elhízásban az inzulinrezisztencia kialakulásának minden lehetséges okát és mechanizmusát nem vizsgálták teljes mértékben, a metabolikus szindróma nem minden összetevője köthető össze és magyarázható csak ezzel a jelenséggel. Az inzulinrezisztencia az inzulinérzékeny szövetek inzulinra adott reakciójának csökkenése megfelelő koncentrációban. Az inzulinrezisztencia megjelenését és progresszióját serkentő exogén tényezők között szerepel a hipodinamia, a zsírokban (mind állati, mind növényi) és szénhidrátokban gazdag élelmiszerek túlzott fogyasztása, a stressz és a dohányzás.

A hasi zsírszövet zsigeri (intraabdominális) és szubkután zsírszövetre oszlik. A zsírszövet auto-, para- és endokrin funkciókkal rendelkezik, és számos olyan anyagot választ ki, amelyek különféle biológiai hatásokkal járnak, és amelyek különösen az elhízással összefüggő szövődmények, köztük az inzulinrezisztencia kialakulását okozhatják. Ezek közé tartozik a TNF-α és a leptin. Sokan a TNF-α-t az inzulinrezisztencia mediátorának tartják az elhízásban. A leptin, amelyet elsősorban az adipociták választanak ki, a hipotalamusz szintjén hat, szabályozza az étkezési viselkedést és a szimpatikus idegrendszer aktivitását, valamint számos neuroendokrin funkciót. A zsigeri zsírszövet tömegének jelentős növekedése általában anyagcserezavarokkal, elsősorban inzulinrezisztenciával párosul, ami egy ördögi kör kialakulásához vezet. Az inzulinrezisztencia és a kapcsolódó anyagcserezavarok kialakulásában és progressziójában fontos szerepet játszik a túlzott hasi zsírszövet, az elhízással összefüggő neurohormonális rendellenességek és a szimpatikus idegrendszer fokozott aktivitása.

A metabolikus szindrómában fellépő hormonális zavarok (a kortizol, az inzulin, a noradrenalin koncentrációjának növekedése, a tesztoszteron és az androsztendion szintjének emelkedése lányoknál; a progeszteron szintjének csökkenése; a tesztoszteron koncentrációjának csökkenése fiúknál és fiatal férfiaknál) főként a zsigeri régióban történő zsírlerakódáshoz, valamint az inzulinrezisztencia és az anyagcserezavarok kialakulásához sejtek szintjén hozzájárulnak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]