Mi a méregtelenítés és hogyan történik?

A méregtelenítés az exogén és endogén eredetű mérgező anyagok semlegesítése, a kémiai rezisztencia fenntartásának legfontosabb mechanizmusa, amely biokémiai és biofizikai reakciók egész komplexuma, amelyet több fiziológiai rendszer, köztük a vér immunrendszere, a máj monooxigenáz rendszere és a kiválasztó szervek (gyomor-bél traktus, tüdő, vesék, bőr) kiválasztó rendszerei biztosítanak.

A méregtelenítési útvonalak közvetlen megválasztása a toxikus anyag fizikai-kémiai tulajdonságaitól (molekulatömeg, víz- és zsíroldhatóság, ionizáció stb.) függ.

Meg kell jegyezni, hogy az immunméregtelenítés viszonylag késői evolúciós fejlődés, amely csak a gerincesekre jellemző. Az a képessége, hogy „alkalmazkodjon” a szervezetbe behatolt idegen anyag leküzdéséhez, univerzális fegyverré teszi az immunvédelmet gyakorlatilag minden lehetséges nagy molekulatömegű vegyülettel szemben. A kisebb molekulatömegű fehérjeanyagok feldolgozására szakosodott rendszerek többségét konjugátumoknak nevezik; ezek a májban lokalizálódnak, bár különböző mértékben más szervekben is jelen vannak.

A toxinok szervezetre gyakorolt hatása végső soron káros hatásuktól és a méregtelenítő mechanizmusok súlyosságától függ. A traumás sokk problémájával foglalkozó modern tanulmányok kimutatták, hogy a keringő immunkomplexek a sérülés után azonnal megjelennek az áldozatok vérében. Ez a tény megerősíti az antigén invázió jelenlétét sokkogén sérülés esetén, és azt jelzi, hogy az antigén a sérülés után viszonylag gyorsan találkozik az antitesttel. A nagy molekulatömegű toxin - antigén - elleni immunvédelem antitestek - immunglobulinok - termeléséből áll, amelyek képesek kötődni a toxin antigénjéhez és nem toxikus komplexet képezni. Így ebben az esetben egyfajta konjugációs reakcióról is beszélünk. Azonban lenyűgöző tulajdonsága, hogy egy antigén megjelenésére válaszul a szervezet csak azt az immunglobulin-klónt kezdi szintetizálni, amely teljesen azonos az antigénnel, és szelektív kötődést biztosíthat. Ennek az immunglobulinnak a szintézise B-limfocitákban történik makrofágok és T-limfocita populációk részvételével.

Az immunkomplex további sorsa, hogy fokozatosan lizál a komplementrendszer, amely proteolitikus enzimek kaszkádjából áll. A keletkező bomlástermékek toxikusak lehetnek, és ez azonnal mérgezésként jelentkezik, ha az immunfolyamatok túl gyorsak. Az antigénkötés reakciója az immunkomplexek képződésével és azok későbbi hasításával a komplementrendszer által számos sejt membránfelszínén is bekövetkezhet, és a felismerő funkció, ahogy azt az elmúlt évek tanulmányai kimutatták, nemcsak a limfoid sejtekhez tartozik, hanem sok máshoz is, amelyek immunglobulinok tulajdonságaival rendelkező fehérjéket választanak ki. Ilyen sejtek lehetnek a hepatociták, a lép dendritikus sejtjei, az eritrociták, a fibroblasztok stb.

A glikoprotein - fibronektin elágazó szerkezetű, és ez biztosítja az antigénhez való kötődésének lehetőségét. A kapott szerkezet elősegíti az antigén gyorsabb kötődését a fagocita leukocitákhoz és annak semlegesítését. A fibronektin és néhány más hasonló fehérje ezen funkcióját opszonizálásnak, magukat a frufrukat pedig opszoninoknak nevezik. Összefüggést állapítottak meg a vér fibronektin szintjének csökkenése a trauma során és a szövődmények gyakorisága között a sokk utáni időszakban.

Méregtelenítő szervek

Az immunrendszer a nagy molekulatömegű xenobiotikumokat, például a polimereket, bakteriális toxinokat, enzimeket és más anyagokat specifikus méregtelenítéssel és mikroszomális biotranszformációval, antigén-antitest reakciók típusán keresztül méregteleníti. Ezenkívül a fehérjék és a vérsejtek számos toxint szállítanak a májba, és ideiglenesen lerakják (adszorbeálják) azokat, ezáltal védve a toxicitási receptorokat hatásuktól. Az immunrendszer központi szervekből (csontvelő, csecsemőmirigy), nyirokképződményekből (lép, nyirokcsomók) és immunkompetens vérsejtekből (limfociták, makrofágok stb.) áll, amelyek nagy szerepet játszanak a toxinok azonosításában és biotranszformációjában.

A lép védő funkciói közé tartozik a vér szűrése, a fagocitózis és az antitestképződés. Ez a szervezet természetes adszorpciós rendszere, amely csökkenti a vérben keringő patogén immunkomplexek és közepes molekulatömegű toxinok tartalmát.

A máj méregtelenítő szerepe főként közepes molekulatömegű xenobiotikumok és hidrofób tulajdonságokkal rendelkező endogén toxinok biotranszformációjából áll, oxidatív, reduktív, hidrolitikus és egyéb reakciókba való bevonásával, amelyeket a megfelelő enzimek katalizálnak.

A biotranszformáció következő szakasza a konjugáció (párosított észterek képződése) glükuronsavval, kénsavval, ecetsavval, glutationnal és aminosavakkal, ami a toxikus anyagok polaritásának és vízoldhatóságának növekedéséhez vezet, megkönnyítve azok kiválasztását a veséken keresztül. Ebben az esetben nagy jelentőséggel bír a májsejtek és az immunrendszer antiperoxid-védelme, amelyet speciális antioxidáns enzimek (tokoferol, szuperoxid-diszmutáz stb.) végeznek.

A vesék méregtelenítő képessége közvetlenül összefügg a szervezet kémiai homeosztázisának fenntartásában való aktív részvételükkel a xenobiotikumok és endogén toxinok biotranszformációja, majd a vizelettel történő kiválasztásuk révén. Például a tubuláris peptidázok segítségével a kis molekulatömegű fehérjék folyamatosan hidrolitikusan lebomlanak, beleértve a peptidhormonokat (vazopresszin, ACTH, angiotenzin, gasztrin stb.), ezáltal aminosavakat juttatva vissza a vérbe, amelyeket később szintetikus folyamatokban használnak fel. Különösen fontos a vízben oldódó közepes molekulatömegű peptidek vizelettel történő kiválasztásának képessége az endotoxikózis kialakulása során; másrészt a készletük hosszú távú növekedése hozzájárulhat a tubuláris hám károsodásához és a nefropátia kialakulásához.

A bőr méregtelenítő funkcióját a verejtékmirigyek munkája határozza meg, amelyek naponta akár 1000 ml verejtéket is kiválasztanak, amely karbamidot, kreatinint, nehézfémek sóit, számos szerves anyagot tartalmaz, beleértve az alacsony és közepes molekulatömegűeket is. Ezenkívül a faggyúmirigyek váladékával a zsírsavak - a bélfermentáció termékei - és számos gyógyhatású anyag (szalicilátok, fenazon stb.) is eltávolításra kerülnek.

A tüdő méregtelenítő funkcióját ellátva biológiai szűrőként szabályozza a biológiailag aktív anyagok (bradykinin, prosztaglandinok, szerotonin, noradrenalin stb.) vérszintjét, amelyek koncentrációjuk növekedésével endogén toxikus anyagokká válhatnak. A mikroszomális oxidázok komplexének jelenléte a tüdőben lehetővé teszi számos közepes molekulatömegű hidrofób anyag oxidációját, amit a vénás vérben az artériás vérhez képest nagyobb mennyiségük meghatározása is megerősít. A gyomor-bél traktus számos méregtelenítő funkcióval rendelkezik, biztosítva a lipid-anyagcsere szabályozását és az epével bejutó erősen poláris vegyületek és különféle konjugátumok eltávolítását, amelyek képesek hidrolizálni az emésztőrendszerben és a bélflórában található enzimek hatására. Néhányuk visszaszívódhat a vérbe, és ismét a májba kerülhet a következő konjugációs és kiválasztási körhöz (enterohepatikus keringés). A bél méregtelenítő funkciójának biztosítását jelentősen bonyolítja az orális mérgezés, amikor különféle toxikus anyagok rakódnak le benne, beleértve az endogéneket is, amelyek a koncentrációgradiens mentén felszívódnak, és a toxikózis fő forrásává válnak.

Így a természetes méregtelenítő rendszer (kémiai homeosztázis) normális aktivitása meglehetősen megbízhatóan tisztítja a szervezetet az exogén és endogén toxikus anyagoktól, amikor azok koncentrációja a vérben nem halad meg egy bizonyos küszöbértéket. Ellenkező esetben a toxinok felhalmozódnak a toxicitási receptorokon, és toxikózis klinikai képe alakul ki. Ez a veszély jelentősen megnő a természetes méregtelenítés fő szerveinek (vesék, máj, immunrendszer) premorbid rendellenességei esetén, valamint idős és szenilis betegeknél. Mindezen esetekben szükség van a teljes természetes méregtelenítő rendszer további támogatására vagy stimulálására, hogy biztosítsuk a szervezet belső környezetének kémiai összetételének korrekcióját.

A toxinok semlegesítése, azaz a méregtelenítés több szakaszból áll

A feldolgozás első szakaszában a toxinok oxidáz enzimek hatásának vannak kitéve, aminek következtében reaktív OH-, COOH", SH~ vagy H" csoportokat szereznek, amelyek "kényelmessé" teszik őket a további kötődéshez. Az ezt a biotranszformációt végző enzimek az elmozdított funkciókkal rendelkező oxidázok csoportjába tartoznak, és közülük a főszerepet a hem-tartalmú citokróm P-450 enzimfehérje játssza. Ezt a citokróm P-450 enzimet hepatociták szintetizálják az endoplazmatikus retikulum durva membránjainak riboszómáiban. A toxin biotranszformációja szakaszosan történik, kezdetben egy szubsztrát-enzim AH • Fe3+ komplex képződik, amely egy toxikus anyagból (AH) és oxidált formában lévő citokróm P-450-ből (Fe3+) áll. Ezután az AH • Fe3+ komplex egy elektronnal AH • Fe2+-ra redukálódik, és oxigént csatol, így egy ternáris AH • Fe2+ komplexet képez, amely egy szubsztrátból, enzimből és oxigénből áll. A háromkomponensű komplex további redukciója a második elektron által két instabil vegyület képződését eredményezi a citokróm P-450 redukált és oxidált formáival: AH • Fe2 + 02~ = AH • Fe3 + 02~, amelyek hidroxilezett toxinná, vízzé és a P-450 eredeti oxidált formájává bomlanak, amely ismét képesnek bizonyul más szubsztrát molekulákkal való reakcióra. A citokróm-oxigén komplex szubsztrátja, az AH • Fe2 + 02+ azonban már a második elektron hozzáadása előtt átalakulhat oxid formává, AH • Fe3 + 02~, miközben a szuperoxid anion 02 felszabadul melléktermékként, toxikus hatással. Lehetséges, hogy a szuperoxid gyök ilyen felszabadulása a méregtelenítő mechanizmusok, például hipoxia miatti kibocsátásának következménye. Mindenesetre a szuperoxid anion 02 képződése a citokróm P-450 oxidációja során megbízhatóan megállapították.

A toxin semlegesítésének második szakasza egy konjugációs reakcióból áll, amely különböző anyagokkal lejátszódó, nem toxikus vegyületek képződéséhez vezet, amelyek így vagy úgy kiürülnek a szervezetből. A konjugációs reakciókat a konjugátumként ható anyagról nevezték el. Általában a következő típusú reakciókat vesszük figyelembe: glükuronid, szulfát, glutationnal, glutaminnal, aminosavakkal, metilezés, acetilezés. A konjugációs reakciók felsorolt változatai biztosítják a legtöbb toxikus hatású vegyület semlegesítését és kiválasztását a szervezetből.

A leguniverzálisabbnak a glükuronsavval történő konjugációt tartják, amely ismétlődő monomer formájában található meg a hialuronsav összetételében. Ez utóbbi a kötőszövet fontos alkotóeleme, ezért minden szervben jelen van. Természetesen ugyanez vonatkozik a glükuronsavra is. Ennek a konjugációs reakciónak a potenciálját a glükóz másodlagos útvonalon történő katabolizmusa határozza meg, ami glükuronsav képződéséhez vezet.

A glikolízishez vagy a citromsavciklushoz képest a másodlagos útvonalhoz felhasznált glükóz tömege kicsi, de ennek az útvonalnak a terméke, a glükuronsav, létfontosságú méregtelenítő eszköz. A glükuronsavval történő méregtelenítés tipikus résztvevői a fenolok és származékaik, amelyek kötést képeznek az első szénatommal. Ez ártalmatlan fenol-glükoziduranidok szintéziséhez vezet, amelyek a külvilágba szabadulnak fel. A glükuronid-konjugáció releváns az exo- és endotoxinok szempontjából, amelyek lipotróp anyagok tulajdonságaival rendelkeznek.

Kevésbé hatékony a szulfátkonjugáció, amelyet evolúciós szempontból ősibbnek tartanak. Ezt a 3-foszfoadenozin-5-foszfodiszulfát biztosítja, amely az ATP és a szulfát kölcsönhatásának eredményeként képződik. A toxinok szulfátkonjugációját néha a konjugáció más módszereihez képest ismétlődésnek tekintik, és akkor vonják be, amikor azok kimerülnek. A szulfátkonjugáció elégtelen hatékonysága abban is rejlik, hogy a toxinok megkötése során olyan anyagok keletkezhetnek, amelyek megtartják a toxikus tulajdonságokat. A szulfátkötés a májban, a vesékben, a belekben és az agyban történik.

A glutationnal, glutaminnal és aminosavakkal végzett következő három konjugációs reakció a reaktív csoportok használatának közös mechanizmusán alapul.

A glutationnal való konjugációs sémát a legtöbbet tanulmányozták, mint másokat. Ez a tripeptid, amely glutaminsavból, ciszteinből és glicinből áll, több mint 40 különböző exo- és endogén eredetű vegyület konjugációs reakciójában vesz részt. A reakció három vagy négy lépésben megy végbe, a glutaminsav és a glicin egymást követő lehasadásával a kapott konjugátumból. A fennmaradó komplex, amely egy xenobiotikumból és ciszteinből áll, már ebben a formában kiürülhet a szervezetből. A negyedik lépés azonban gyakrabban fordul elő, amelyben a cisztein acetileződik az aminocsoportján, és merkaptursav keletkezik, amely az epével ürül ki. A glutation egy másik fontos reakció alkotóeleme, amely az endogén módon képződött peroxidok semlegesítéséhez vezet, és további mérgezési forrást jelent. A reakció a séma szerint megy végbe: glutation-peroxidáz 2GluH + H2O2 2Glu + 2H2O (redukált (oxidált) glutation) és a glutation-peroxidáz enzim katabolizálja, amelynek érdekes tulajdonsága, hogy szelént tartalmaz az aktív centrumban.

Az emberi aminosav-konjugáció folyamatában leggyakrabban a glicin, a glutamin és a taurin vesz részt, bár más aminosavak is szerepet játszhatnak. A vizsgált konjugációs reakciók közül az utolsó két az egyik gyök xenobiotikumba, a metilbe vagy az acetilbe történő átvitelével jár. A reakciókat a májban, a tüdőben, a lépben, a mellékvesékben és néhány más szervben található metil-, illetve acetiltranszferázok katalizálják.

Példa erre az ammónia konjugációs reakciója, amely trauma során fokozott mennyiségben képződik a fehérjelebomlás végtermékeként. Az agyban ez a rendkívül mérgező vegyület, amely feleslegben kómát okozhat, glutamáthoz kötődik, és nem mérgező glutaminná alakul, amely a májba szállítódik, és ott egy másik nem mérgező vegyületté - karbamiddá - alakul. Az izmokban a feleslegben lévő ammónia ketoglutaráthoz kötődik, és szintén alanin formájában a májba szállítódik, majd karbamid keletkezik, amely a vizelettel ürül ki. Így a vér karbamidszintje egyrészt a fehérje-katabolizmus intenzitását, másrészt a vesék szűrőkapacitását jelzi.

Amint azt már említettük, a xenobiotikumok biotranszformációjának folyamata egy erősen toxikus gyök (O2) képződésével jár. Megállapították, hogy a szuperoxid-anionok teljes mennyiségének akár 80%-a is a szuperoxid-diszmutáz enzim (SOD) részvételével hidrogén-peroxiddá (H2O2) alakul, amelynek toxicitása lényegesen kisebb, mint a szuperoxid-anioné (02~). A szuperoxid-anionok fennmaradó 20%-a bizonyos fiziológiai folyamatokban vesz részt, különösen kölcsönhatásba lépnek a többszörösen telítetlen zsírsavakkal, lipid-peroxidokat képezve, amelyek aktívak az izom-összehúzódási folyamatokban, szabályozzák a biológiai membránok permeabilitását stb. A H2O2 feleslege esetén azonban a lipid-peroxidok károsak lehetnek, és az oxigén aktív formái által okozott toxikus károsodás veszélyét hordozzák magukban a szervezetben. A homeosztázis fenntartása érdekében számos erőteljes molekuláris mechanizmus aktiválódik, elsősorban az SOD enzim, amely korlátozza az O2~ aktív oxigénformákká történő átalakulásának ciklusát. Csökkent SOD-szint esetén az O2 spontán diszmutációja következik be szingulett oxigén és H2O2 képződésével, amelyekkel az O2 kölcsönhatásba lépve még aktívabb hidroxilgyököket képez:

202' + 2Н+ -> 02' + Н202;

O2” + H202 -> O2 + 2OH + OH.

Az SOD katalizálja mind az előre-, mind a hátrafelé irányuló reakciókat, és egy rendkívül aktív enzim, amelynek aktivitási szintje genetikailag programozott. A fennmaradó H2O2 részt vesz a citoszolban és a mitokondriumokban zajló anyagcsere-reakciókban. A kataláz a szervezet második antiperoxid-védelmi vonala. Megtalálható a májban, a vesékben, az izmokban, az agyban, a lépben, a csontvelőben, a tüdőben és az eritrocitákban. Ez az enzim a hidrogén-peroxidot vízzé és oxigénné bontja.

Az enzimes védekező rendszerek protonok (Ho) segítségével "oltják el" a szabad gyököket. Az oxigén aktív formáinak hatása alatt a homeosztázis fenntartása magában foglalja a nem enzimes biokémiai rendszereket is. Ezek közé tartoznak az endogén antioxidánsok - a zsírban oldódó A csoportú vitaminok (béta-karotinoidok), E (α-tokoferol).

Az antiradikális védelemben bizonyos szerepet játszanak az endogén metabolitok - aminosavak (cisztein, metionin, hisztidin, arginin), karbamid, kolin, redukált glutation, szterinek, telítetlen zsírsavak.

A szervezet enzimatikus és nem enzimatikus antioxidáns védőrendszerei összekapcsolódnak és összehangoltan működnek. Számos kóros folyamatban, beleértve a sokk okozta traumát is, a homeosztázis fenntartásáért felelős molekuláris mechanizmusok „túlterhelése” következik be, ami fokozott mérgezéshez vezet, visszafordíthatatlan következményekkel.

[ 1 ], [ 2 ]

Intrakorporális méregtelenítő módszerek

Olvasd el még: Intrakorporális és extrakorporális méregtelenítés

Sebmembrán dialízis E. A. Selezov szerint

Az EA Selezov (1975) által leírt sebmembrán dialízis jól bevált. A módszer fő alkotóeleme egy rugalmas zsák - egy 60-100 μm pórusméretű féligáteresztő membránból készült dializátor. A zsákot dialízis gyógyszeres oldattal töltik meg, amely (1 liter desztillált vízre vonatkoztatva) a következőket tartalmazza: kalcium-glükonát 1,08; glükóz 1,0; kálium-klorid 0,375; magnézium-szulfát 0,06; nátrium-hidrogén-karbonát 2,52; nátrium-sav-foszfát 0,15; nátrium-hidrogén-foszfát 0,046; nátrium-klorid 6,4; C-vitamin 12 mg; CO2, pH 7,32-7,45 értékre oldva.

Az onkotikus nyomás növelése és a seb tartalmának kiáramlásának felgyorsítása érdekében 60 g mennyiségben 7000 dalton molekulatömegű dextránt (poliglucint) adnak az oldathoz. Itt hozzáadhatók olyan antibiotikumok is, amelyekre a seb mikroflóra érzékeny, a beteg testsúlyának 1 kg-jával egyenértékű dózisban, antiszeptikumok (10 ml dioxidin oldat), fájdalomcsillapítók (1% novokain oldat - 10 ml). A zsákba szerelt be- és kimeneti csövek lehetővé teszik a dialíziskészülék áramlási módban történő használatát. Az oldat átlagos áramlási sebessége 2-5 ml/perc legyen. A megadott előkészítés után a zsákot a sebbe helyezik úgy, hogy a teljes üregét kitöltse. A dializátum oldatot 3-5 naponta cserélik, és a membrándialízist a granuláció megjelenéséig folytatják. A membrándialízis a toxinokat tartalmazó váladék aktív eltávolítását biztosítja a sebből. Például 1 g száraz dextrán 20-26 ml szöveti folyadékot köt meg és tart meg; Az 5%-os dextránoldat akár 238 mm Hg erővel vonzza a folyadékot.

Regionális artéria katéterezés

Az antibiotikumok maximális dózisának az érintett területre juttatása érdekében szükség esetén regionális artéria katéterezést alkalmaznak. Ehhez Seldinger-punkció segítségével egy katétert helyeznek a megfelelő artériába középen, amelyen keresztül később antibiotikumokat adagolnak. Kétféle beadási módot alkalmaznak: egyszeri vagy hosszú távú csepegtető infúzióval. Ez utóbbit úgy érik el, hogy egy antiszeptikus oldattal töltött edényt a vérnyomás szintjét meghaladó magasságba emelnek, vagy vérperfúziós pumpát használnak.

Az intraarteriálisan beadott oldat hozzávetőleges összetétele a következő: fiziológiás oldat, aminosavak, antibiotikumok (tienam, kefzol, gentamicin stb.), papaverin, vitaminok stb.

Az infúzió időtartama 3-5 nap lehet. A katétert gondosan ellenőrizni kell a vérveszteség lehetősége miatt. A trombózis kockázata minimális, ha a beavatkozást helyesen végzik. 14.7.3.

[ 3 ], [ 4 ]

Forszírozott diurézis

A trauma során nagy mennyiségben képződő és mérgezés kialakulásához vezető mérgező anyagok a vérbe és a nyirokba kerülnek. A méregtelenítő terápia fő feladata olyan módszerek alkalmazása, amelyek lehetővé teszik a méreganyagok kinyerését a plazmából és a nyirokból. Ezt úgy érik el, hogy nagy mennyiségű folyadékot juttatnak a véráramba, amelyek "hígítják" a plazma méreganyagokat, és a veséken keresztül velük együtt kiválasztódnak a szervezetből. Ehhez kis molekulatömegű krisztalloid oldatokat (sóoldat, 5%-os glükózoldat stb.) használnak. Naponta akár 7 liter folyadékot is fogyasztanak, ezt diuretikumok (40-60 mg furoszemid) bevezetésével kombinálva. A forszírozott diurézis infúziós közegének tartalmaznia kell olyan nagy molekulatömegű vegyületeket, amelyek képesek megkötni a toxinokat. Ezek közül a legjobbak az emberi vér fehérjekészítményei voltak (5, 10 vagy 20%-os albuminoldat és 5% fehérje). Szintetikus polimereket is használnak - reopoliglucint, hemodezt, poliviszalint stb.

Az alacsony molekulatömegű vegyületek oldatait csak akkor használják méregtelenítési célokra, ha a sérültnek megfelelő a diurézise (50 ml/óra felett), és jól reagál a diuretikumokra.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Komplikációk lehetségesek

A leggyakoribb és legsúlyosabb az érrendszer folyadékkal való túltelődése, ami tüdőödémához vezethet. Klinikailag ez nehézlégzésben, a tüdőben a távolról hallható nedves szörtyzörejek számának növekedésében és habos köpet megjelenésében nyilvánul meg. A forszírozott diurézis során a hipertranszfúzió korábbi objektív jele a centrális vénás nyomás (CVP) szintjének emelkedése. A CVP-szint 15 cm H₂O fölé emelkedése (a normál CVP-érték 5-10 cm H₂O) jelként szolgál a folyadékadagolás leállítására vagy jelentős csökkentésére, valamint a diuretikum adagjának növelésére. Nem szabad elfelejteni, hogy magas CVP-szint fordulhat elő szívelégtelenségben szenvedő szív- és érrendszeri patológiában szenvedő betegeknél.

Forszírozott diurézis végrehajtásakor szem előtt kell tartani a hipokalémia lehetőségét. Ezért szigorú biokémiai ellenőrzés szükséges a vérplazma és az eritrociták elektrolitszintjére vonatkozóan. A forszírozott diurézis alkalmazásának abszolút ellenjavallatai vannak - oligo- vagy anuria, a diuretikumok alkalmazása ellenére.

Antibakteriális terápia

A sokkot okozó traumák mérgezésének patogenetikai leküzdésének módszere az antibakteriális terápia. Széles spektrumú antibiotikumokat kell korán és megfelelő koncentrációban beadni, több, egymással kompatibilis antibiotikumot alkalmazva. A legmegfelelőbb két antibiotikumcsoport - aminoglikozidok és cefalosporinok - egyidejű alkalmazása anaerob fertőzésre ható gyógyszerekkel, például metrogyllal kombinálva.

Nyílt csonttörések és sebek esetén abszolút indikációt jelentenek az intravénásan vagy intraarteriálisan beadott antibiotikumok. Hozzávetőleges intravénás adagolási séma: gentamicin 80 mg naponta 3-szor, kefzol 1,0 g naponta legfeljebb 4-szer, metrogyl 500 mg (100 ml) 20 percig csepegtetve naponta 2-szer. Az antibiotikum-terápia korrekcióját és más antibiotikumok felírását a vizsgálati eredmények kézhezvétele és a bakteriális flóra antibiotikumokkal szembeni érzékenységének meghatározása után a következő napokban végezzük.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Méregtelenítés inhibitorokkal

A méregtelenítő terápia ezen irányát széles körben alkalmazzák exogén mérgezések esetén. Endogén toxikózisok esetén, beleértve a sokkogén trauma következtében kialakulókat is, csak kísérletek történnek az ilyen megközelítések alkalmazására. Ez azzal magyarázható, hogy a traumás sokk során képződő toxinokról szóló információk messze nem teljesek, nem is beszélve arról, hogy a mérgezés kialakulásában részt vevő legtöbb anyag szerkezete és tulajdonságai továbbra sem ismertek. Ezért nem lehet komolyan számítani gyakorlati jelentőségű aktív inhibitorok beszerzésére.

A klinikai gyakorlatnak azonban van némi tapasztalata ezen a területen. Korábban, mint mások, az antihisztaminokat, például a difenhidramint, traumás sokk kezelésében alkalmazták, a hisztamin sokkelmélet rendelkezéseivel összhangban.

Számos irányelv tartalmaz ajánlásokat az antihisztaminok traumás sokk esetén történő alkalmazására vonatkozóan. Különösen ajánlott a difenhidramin 1-2%-os oldatának injekció formájában történő alkalmazása napi 2-3 alkalommal, legfeljebb 2 ml-es mennyiségben. A hisztamin antagonisták alkalmazásában szerzett sokéves tapasztalat ellenére klinikai hatásuk nem bizonyított szigorúan, kivéve az allergiás reakciókat vagy a kísérleti hisztamin sokkot. Az antiproteolitikus enzimek alkalmazásának ötlete ígéretesebbnek bizonyult. Ha abból az álláspontból indulunk ki, hogy a fehérje-katabolizmus a különböző molekulatömegű toxinok fő szállítója, és hogy sokkban mindig megemelkedik, akkor egyértelművé válik a proteolízist gátló szerek alkalmazásának kedvező hatásának lehetősége.

Ezt a kérdést egy német kutató (Schneider B., 1976) vizsgálta, aki egy proteolízis-gátlót, az aprotinint alkalmazta traumás sokkos állapotban lévő áldozatokon, és pozitív eredményt kapott.

Proteolitikus inhibitorokra van szükség minden kiterjedt zúzott seb esetén. Közvetlenül a kórházba szállítás után az ilyen áldozatoknak intravénás kontrakált (20 000 ATpE 300 ml fiziológiás oldatban) cseppentenek. Az adagolást naponta 2-3 alkalommal megismételjük.

A sokkos állapotban lévő betegek kezelésének gyakorlatában a naloxont, az endogén opiátok inhibitorát alkalmazzák. Alkalmazására vonatkozó ajánlások tudósok munkáin alapulnak, akik kimutatták, hogy a naloxon blokkolja az opiátok és opioidok olyan mellékhatásait, mint a kardiodepresszor és a bradikinin hatás, miközben megőrzi jótékony fájdalomcsillapító hatásukat. Az egyik naloxonkészítmény, a Narcanti (DuPont, Németország) klinikai alkalmazásának tapasztalatai azt mutatták, hogy 0,04 mg/testtömegkg dózisban történő adagolása bizonyos antisokk hatással járt, ami a szisztolés vérnyomás, a szisztolés és a perctérfogat, a légzési perctérfogat megbízható növekedésében, a p02 arteriovenózus különbségének és az oxigénfogyasztás növekedésében nyilvánult meg.

Más szerzők nem találtak antisokk hatást ezeknél a gyógyszereknél. Különösen a tudósok kimutatták, hogy még a maximális morfindózisok sem befolyásolják negatívan a vérzéses sokk lefolyását. Úgy vélik, hogy a naloxon jótékony hatása nem hozható összefüggésbe az endogén opiátaktivitás elnyomásával, mivel a termelt endogén opiátok mennyisége szignifikánsan kisebb volt, mint az állatoknak beadott morfindózis.

Amint azt már említettük, az egyik mérgezési tényező a sokk során a szervezetben képződő peroxidvegyületek. Gátlóik alkalmazása eddig csak részben valósult meg, főként kísérleti vizsgálatokban. Ezen gyógyszerek általános neve tisztítószerek (scavengers). Ilyenek például az SOD, a kataláz, a peroxidáz, az allopurinol, a manpitol és számos más. Gyakorlati jelentőséggel bír a mannit, amelyet 5-30%-os oldat formájában a diurézis serkentésére használnak. Ezekhez a tulajdonságokhoz hozzá kell adni antioxidáns hatását, amely valószínűleg az egyik oka a kedvező sokkellenes hatásának. A bakteriális mérgezés legerősebb "gátlóinak", amely mindig kíséri a sokkoló traumák fertőzéses szövődményeit, az antibiotikumok tekinthetők, amint azt korábban már említettük.

A. Ya. Kulberg (1986) munkáiban kimutatták, hogy a sokkot rendszeresen számos bélbaktérium keringésbe jutása kíséri bizonyos szerkezetű lipopoliszacharidok formájában. Megállapították, hogy az anti-lipopoliszacharid szérum bevezetése semlegesíti ezt a mérgezési forrást.

A tudósok megállapították a Staphylococcus aureus által termelt toxikus sokk szindróma toxin aminosav-szekvenciáját, amely egy 24 000 molekulatömegű fehérje. Ez megteremtette az alapot egy rendkívül specifikus antiszérum előállításához az emberiségben leggyakoribb mikróba - a Staphylococcus aureus - egyik antigénjével szemben.

A traumás sokk méregtelenítő terápiája inhibitorok alkalmazásával azonban még nem érte el a tökéletességet. A gyakorlatban elért eredmények nem annyira lenyűgözőek, hogy nagy megelégedést okozzanak. A biokémia és az immunológia fejlődésének fényében azonban a toxinok „tiszta” gátlásának kilátása sokkban mellékhatások nélkül meglehetősen valószínű.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Extrakorporális méregtelenítő módszerek

A fent leírt méregtelenítő módszerek endogén vagy intrakorporális kategóriába sorolhatók. A testen belül ható szerek alkalmazásán alapulnak, és vagy a test méregtelenítő és kiválasztó funkcióinak stimulálásával, vagy toxinokat elnyelő anyagok használatával, vagy a szervezetben képződő toxikus anyagok inhibitorainak alkalmazásával járnak.

Az utóbbi években egyre inkább kifejlesztették és alkalmazták az extrakorporális méregtelenítés módszereit, amelyek azon az elven alapulnak, hogy a test egy adott, méreganyagokat tartalmazó környezetéből mesterségesen kivonják a szervezetből. Erre példa a hemoszorpciós módszer, amely során a beteg vérét aktív szénen vezetik át, majd visszajuttatják a szervezetbe.

A plazmaferézis technika, vagyis a nyirokcsatornák egyszerű kanülálása nyirok extrakció céljából a mérgező vérplazma vagy nyirok eltávolítását jelenti, a fehérjeveszteség kompenzálásával fehérjekészítmények (albumin, fehérje vagy plazmaoldatok) intravénás adagolásával. Néha extrakorporális méregtelenítő módszerek kombinációját alkalmazzák, beleértve az egyidejűleg végzett plazmaferézist és a toxinok szénre történő szorpcióját.

1986-ban egy teljesen speciális extrakorporális méregtelenítési módszert vezettek be a klinikai gyakorlatba, amely során a beteg vérét a sertésből vett lépen keresztül vezetik át. Ez a módszer extrakorporális bioszorpciónak minősül. Ugyanakkor a lép nemcsak bioszorbensként működik, mivel baktericid tulajdonságokkal is rendelkezik, különféle biológiailag aktív anyagokat juttat a rajta átáramló vérbe, és befolyásolja a szervezet immunológiai állapotát.

Az extrakorporális méregtelenítő módszerek traumás sokkos állapotban lévő betegeknél történő alkalmazásának sajátossága, hogy figyelembe kell venni a javasolt beavatkozás traumatikus jellegét és mértékét. És míg a normál hemodinamikai állapotú betegek általában jól tolerálják az extrakorporális méregtelenítő eljárásokat, addig a traumás sokkos betegeknél kedvezőtlen hemodinamikai következmények jelentkezhetnek megnövekedett pulzusszám és csökkent szisztémás artériás nyomás formájában, amelyek az extrakorporális vérmennyiség nagyságától, a perfúzió időtartamától és az eltávolított plazma vagy nyirok mennyiségétől függenek. Szabálynak kell tekinteni, hogy az extrakorporális vérmennyiség nem haladhatja meg a 200 ml-t.

Hemosorpció

Az extrakorporális méregtelenítés módszerei közül a hemoszorpció (HS) az egyik leggyakoribb, amelyet 1948 óta alkalmaznak kísérletekben, 1958 óta pedig klinikákon. A hemoszorpció alatt a mérgező anyagok eltávolítását értjük a vérből egy szorbensen keresztül történő átvezetéssel. A szorbensek túlnyomó többsége szilárd anyag, és két nagy csoportra oszlanak: 1. semleges szorbensek és 2. ioncserélő szorbensek. A klinikai gyakorlatban a semleges szorbensek a legszélesebb körben elterjedtek, különböző márkájú aktív szén formájában (AR-3, SKT-6A, SKI, SUTS stb.). Bármely márka szénjének jellemző tulajdonsága, hogy a vérben található különféle vegyületek széles skáláját képesek adszorbeálni, beleértve nemcsak a mérgező, hanem a hasznos vegyületeket is. Különösen az oxigént vonják ki az áramló vérből, és ezáltal jelentősen csökken annak oxigénellátása. A legfejlettebb szénmárkák akár a vérlemezkék 30%-át is kivonják a vérből, ezáltal megteremtve a vérzés feltételeit, különösen figyelembe véve, hogy a HS során heparint kell a beteg vérébe juttatni a véralvadás megakadályozása érdekében. A szénnek ezek a tulajdonságai valós veszélyt jelentenek, ha traumás sokkot szenvedett áldozatok megsegítésére használják őket. A szénszorbens egyik jellemzője, hogy amikor a vérbe perfundálják, 3-35 mikron méretű apró részecskéket távolítanak el, majd lerakódnak a lépben, a vesékben és az agyszövetben, ami szintén nemkívánatos hatásnak tekinthető a kritikus állapotú áldozatok kezelésében. Ugyanakkor nincsenek valódi módok a szorbensek "porosodásának" és a kis részecskék véráramba jutásának megakadályozására szűrők segítségével, mivel a 20 mikronnál kisebb pórusú szűrők használata megakadályozza a vér sejtes részének átjutását. A szorbens polimer filmmel való bevonására irányuló javaslat részben megoldja ezt a problémát, de ez jelentősen csökkenti a szén adszorpciós kapacitását, és a "porosodás" nem akadályozható meg teljesen. A szénszorbensek felsorolt tulajdonságai korlátozzák a GS szénen történő alkalmazását méregtelenítési célra traumás sokkban szenvedő betegeknél. Alkalmazási köre súlyos mérgezési szindrómában szenvedő betegekre korlátozódik, a hemodinamika megmaradt. Általában ezek a betegek a végtagok elszigetelt zúzódásos sérüléseivel küzdenek, amelyet zúzódásos szindróma kialakulása kísér. Traumás sokkban szenvedő betegeknél a GS-t vénás-vénás shunt segítségével alkalmazzák, és perfúziós pumpa segítségével biztosítják az állandó véráramlást. A szorbensen keresztüli hemoperfúzió időtartamát és sebességét a beteg beavatkozásra adott válasza határozza meg, és általában 40-60 percig tart. Mellékhatások esetén (artériás hipotenzió, kezelhetetlen hidegrázás, sebekből származó vérzés újraindulása stb.) az eljárást leállítják. Sokk okozta trauma esetén a GS elősegíti a táptalaj molekuláinak (30,8%), a kreatininnek (15,4%) és a karbamidnak (18,5%) a kiürülését. Ugyanakkor,az eritrociták száma 8,2%-kal, a leukocitáké 3%-kal, a hemoglobiné 9%-kal csökken, a leukocita-intoxikációs index pedig 39%-kal csökken.

Plazmaferézis

A plazmaferézis egy olyan eljárás, amely a vért sejtekre és plazmára választja szét. Megállapították, hogy a plazma a toxicitás fő hordozója, ezért eltávolítása vagy tisztítása méregtelenítő hatású. A plazma vérből történő elválasztására két módszer létezik: a centrifugálás és a szűrés. A gravitációs vérszétválasztási módszerek jelentek meg először, és ezeket nemcsak alkalmazzák, hanem folyamatosan fejlesztik is. A centrifugális módszerek fő hátrányát, amely a viszonylag nagy mennyiségű vér összegyűjtésének szükségességéből áll, részben kiküszöbölik olyan eszközök használatával, amelyek folyamatos extrakorporális véráramlást és állandó centrifugálást biztosítanak. A centrifugális plazmaferézishez használt eszközök töltési térfogata azonban viszonylag magas, és 250-400 ml között ingadozik, ami nem biztonságos a traumás sokkot átélt áldozatok számára. Ígéretesebb módszer a membrános vagy filtrációs plazmaferézis, amelynek során a vért finompórusú szűrőkkel választják szét. Az ilyen szűrőkkel felszerelt modern eszközök kis töltési térfogattal rendelkeznek, nem haladják meg a 100 ml-t, és lehetővé teszik a vér elválasztását a benne lévő részecskék mérete alapján, egészen a nagy molekulákig. A plazmaferézis céljára olyan membránokat használnak, amelyek maximális pórusmérete 0,2-0,6 μm. Ez biztosítja a legtöbb közepes és nagy molekula kiszűrését, amelyek a modern koncepciók szerint a vér toxikus tulajdonságainak fő hordozói.

A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy a traumás sokkban szenvedő betegek általában jól tolerálják a membrán plazmaferezist, feltéve, hogy mérsékelt mennyiségű plazmát távolítanak el (legfeljebb 1-1,5 l), egyidejűleg megfelelő plazmapótlással. A membrán plazmaferezis eljárás steril körülmények között történő elvégzéséhez egy standard vérátömlesztési rendszerekből összeállított egységet használnak, amelyet vénás-vénás shuntként csatlakoztatnak a beteghez. Általában erre a célra Seldinger szerint két fő vénába (kulcscsont alatti, femorális) behelyezett katétereket használnak. Egyidejűleg kell intravénás heparint beadni a beteg testsúlykilogrammjára vetítve 250 egység sebességgel, és az egység bemeneténél 400 ml fiziológiás oldatban 5000 egység heparint cseppenként beadni. Az optimális perfúziós sebességet empirikusan választják ki, és általában 50-100 ml/perc között van. A plazmaszűrő bemenete és kimenete előtti nyomáskülönbség nem haladhatja meg a 100 Hgmm-t a hemolízis elkerülése érdekében. Ilyen körülmények között a plazmaferézis 1-1,5 óra alatt körülbelül 1 liter plazmát képes előállítani, amelyet megfelelő mennyiségű fehérjekészítményekkel kell pótolni. A plazmaferézis eredményeként kapott plazmát általában eldobják, bár GS-hez aktív szénnel tisztítható, és visszajuttatható a beteg érrendszerébe. Ez a fajta plazmaferézis azonban nem általánosan elfogadott traumás sokkos betegek kezelésében. A plazmaferézis klinikai hatása gyakran szinte azonnal a plazma eltávolítása után jelentkezik. Először is, ez a tudat kitisztulásában nyilvánul meg. A beteg elkezd kontaktust teremteni, beszélni. Általában csökken az SM, a kreatinin és a bilirubin szintje. A hatás időtartama a mérgezés súlyosságától függ. Ha a mérgezés jelei visszatérnek, a plazmaferézist meg kell ismételni, amelynek száma nem korlátozott. A gyakorlatban azonban legfeljebb naponta egyszer végzik el.

Nyiroszorpció

A limfoszorpció a méregtelenítés egyik módszereként jelent meg, amely lehetővé teszi a vér képződött elemeinek sérülésének elkerülését, ami elkerülhetetlen a HS-ben, és a plazmaferézis során is előfordul. A limfoszorpció eljárása a nyirokcsatorna, általában a mellkasi nyirokcsatorna lecsapolásával kezdődik. Ez a műtét meglehetősen nehéz és nem mindig sikeres. Néha a mellkasi csatorna "laza" szerkezete miatt kudarcot vall. A nyirkot steril palackban gyűjtik, 500 ml-enként 5000 egység heparin hozzáadásával. A nyirok kiáramlásának sebessége számos tényezőtől függ, beleértve a hemodinamikai állapotot és az anatómiai szerkezet jellemzőit. A nyirok kiáramlása 2-4 napig tart, míg az összegyűjtött nyirok teljes mennyisége 2 és 8 liter között ingadozik. Ezután az összegyűjtött nyirkot szorpciónak vetik alá, 1 palack SKN márkájú szénnel, 350 ml kapacitással, 2 liter nyirokhoz. Ezután antibiotikumot (1 millió egység penicillint) adnak a szorbeált nyirokhoz (500 ml), és intravénásan cseppentik vissza a betegbe.

A limfoszorpciós módszer – időtartama és technikai bonyolultsága, valamint jelentős fehérjevesztesége miatt – korlátozottan alkalmazható mechanikai traumát szenvedett áldozatoknál.

A donor lép extrakorporális kapcsolata

A donor lép extrakorporális összekapcsolása (ECDS) különleges helyet foglal el a méregtelenítő módszerek között. Ez a módszer egyesíti a hemoszorpció és az immunstimuláció hatásait. Ezenkívül ez a legkevésbé traumatikus az összes extrakorporális vértisztítási módszer közül, mivel bioszorpció. Az ECDS-t a vér legkisebb traumatikus hatása kíséri, amely a görgős pumpa működési módjától függ. Ugyanakkor nincs a vér formált elemeinek (különösen a vérlemezkéknek) az elvesztése, ami elkerülhetetlenül előfordul a szénen történő HS esetén. A szénen történő HS-sel, a plazmaferézissel és a limfoszorpcióval ellentétben az ECDS-sel nincs fehérjeveszteség. Mindezek a tulajdonságok teszik ezt az eljárást az összes extrakorporális méregtelenítő módszer közül a legkevésbé traumatikussá, ezért kritikus állapotú betegeknél is alkalmazható.

A sertés lépét az állat levágása után azonnal kiveszik. A lépet a belső szervek komplexumának eltávolításakor vágják le az aszepszis szabályainak betartásával (steril olló és kesztyű), és steril küvettába helyezik 1:5000 arányú furacilin oldattal és antibiotikummal (1,0 kanamicin vagy 1 millió egység penicillin). Összesen körülbelül 800 ml oldatot használnak fel a lép mosására. Az erek metszéspontjait alkohollal kezelik. A metszett lép ereket selyemmel ligálják, a fő ereket különböző átmérőjű polietilén csövekkel katéterezik: a lépartériát 1,2 mm belső átmérőjű katéterrel, a lépvénát 2,5 mm-es átmérőjű katéterrel. A katéterezett lépartérián keresztül a szervet folyamatosan steril sóoldattal mossák, 400 ml oldathoz 5 ezer egység heparint és 1 millió egység penicillint adva. A perfúzió sebessége a transzfúziós rendszerben percenként 60 csepp.

A perfundált lépet speciális steril szállítótartályban szállítják a kórházba. Szállítás és a kórházban a lép perfúziója addig folytatódik, amíg a lépből kiáramló folyadék kitisztul. Ehhez körülbelül 1 liter mosóoldat szükséges. Az extrakorporális kapcsolatot leggyakrabban vénás-vénás shuntként végzik. A vér perfúzióját görgős pumpával végzik 50-100 ml/perc sebességgel, a beavatkozás időtartama átlagosan körülbelül 1 óra.

Az EKPDS során technikai szövődmények merülhetnek fel a lép egyes területeinek rossz perfúziója miatt. Ezek előfordulhatnak a lép bejáratánál beadott heparin elégtelen dózisa, vagy a katéterek helytelen elhelyezése az erekben. Ezen szövődmények jele a lépből áramló vér sebességének csökkenése és az egész szerv vagy egyes részeinek térfogatának növekedése. A legsúlyosabb szövődmény a lép ereinek trombózisa, amely általában visszafordíthatatlan, de ezek a szövődmények főként csak az EKPDS technika elsajátítása során jelentkeznek.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]