Mi okozza az aorta szűkületet?

Az elmúlt 30 évben az aortabillentyű-defektusok etiológiája megváltozott. Míg a posztreumás aortabillentyű-léziók prevalenciája 30%-ról 18%-ra, a kéthegyű aortabillentyű sebészeti korrekciójának gyakorisága pedig 37%-ról 33%-ra csökkent, a meszes aorta-szűkület előfordulása 30%-ról 46%-ra nőtt, különösen a 65 év felettieknél.

Veleszületett aorta-szűkület

Az aortabillentyű veleszületett rendellenességei lehetnek: egy-, két- vagy háromcsúcsú billentyűk, illetve a kupolás rekeszizom jelenléte.

Az egycsúcsú billentyű már csecsemőkorban súlyos elzáródást okoz, és 1 év alatti gyermekek halálának oka.

A veleszületett kéthegyű billentyű szűkülete turbulens véráramlás megjelenéséhez vezet, traumatizálja a billentyűcsúcsokat, ami később fibrózishoz, a csücskök fokozott merevségéhez és meszesedéséhez, valamint felnőtteknél az aortanyílás szűküléséhez vezet.

A veleszületett rendellenességű tricuspidalis billentyűt egyenetlen méretű vitorlák jelenléte jellemzi, amelyek a commissuráknál összenövésre utalnak, míg a mérsékelt veleszületett rendellenesség által okozott turbulens véráramlás fibrózishoz, végül pedig meszesedéshez és aorta-szűkülethez vezethet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Szerzett aorta-szűkület

A reumás aorta-szűkület gyulladásos folyamat eredményeként alakul ki, amelyet a komisszurák összeolvadása, a csücskök és a rostos gyűrű vaszkularizációja kísér, ami marginális fibrózis kialakulásához vezet. Ezt követően a csücskök mindkét felszínén (kamrai és aorta) meszesedések jelennek meg, az aortabillentyű nyílása csökken, és kerek vagy háromszög alakúvá válik. A reumás billentyűkárosodást mind az aorta-szűkület, mind a regurgitáció jellemzi. A reumás folyamat egyéb jeleit gyakran diagnosztizálják a szívben, különösen a mitrális billentyű károsodását.

Az idős betegeknél kialakuló meszes aorta-szűkület (CAS) oka a billentyű mechanikai kopása és a csücskökbe történő beszűrődéssel járó hosszú távú gyulladás, melynek következtében makrofágok és T-limfociták rakódnak le a rostos gyűrűben, ami az aortanyílás szűkületéhez és az aortabillentyű csücskeire való átterjedéséhez vezet. A gyulladásos reakció okai között leggyakrabban az oxidált LPG-t (az ateroszklerózishoz hasonlóan) és a fertőző ágenseket (Chlamydia pneumoniae) említik, amelyek a „sérülésreakció” kiváltóiként szolgálhatnak, és elsődleges „meszesedési fészkeket” képezhetnek. Az oszteogenezis markereinek (alkotmányosan kifejeződő) aktiválódása és az aortabillentyű csücskeiben történő kollagén-átépülés hatására a miofibroblasztok oszteoblasztikus funkciókat szereznek. Az endokondrális típusú oszteogenezis másik forrása lehet a véráramban keringő pluripotens mezenchimális sejtek, amelyek az endothelréteg sérülésén keresztül behatolnak az aortabillentyű csücskeinek vastagságába. Ilyen körülmények között a makrofágok és a T-limfociták a neooszteoklasztikus reszorpció faktoraiként szolgálnak. A lejátszódó folyamatok további szabályozói a D-vitamin, a mellékpajzsmirigyhormon és a csontanyagcsere állapota, amelyek idős korban jelentős változásokon mennek keresztül, ami D-vitamin-hiányhoz, hiperparatireoidizmushoz és csontritkuláshoz vezet. Mindez hozzájárul az érett csontszövet kialakulásához mikrotörések jelenlétével, működő csontvelővel és az aortabillentyű-csúcsok vastagságában látható csontátépülés jeleivel, ami lehetővé teszi számunkra, hogy az aortabillentyű meszesedését CAS-ban szenvedő betegeknél regeneratív, nem pedig degeneratív folyamatnak tekintsük.

A meszes aorta-szűkület további okai a kalcium-anyagcsere szisztémás zavarával járó betegségek, különösen a Paget-kór (csontforma), a végstádiumú krónikus veseelégtelenség és az alkaptonuria.

[ 8 ], [ 9 ]

Az aorta stenosis patofiziológiája

A mechanikai elzáródás, a vér kilökődése és a bal kamra falának szisztolés nyomásának növekedése következtében koncentrikus hipertrófia alakul ki, amely további nyomásgradienst hoz létre az aortabillentyűn a perctérfogat csökkentése nélkül, kitágítja a bal kamra üregét, és nem jár klinikai tünetekkel. Idővel, a hipertrófiás szívizomsejtek heterogén jellege és a mechanikai elzáródás súlyosságának növekedése miatt bal kamrai elégtelenség lép fel, amelyet a szív bal oldali szakaszainak kamráinak tágulása és a tüdőkeringésben kialakuló vénás pangás okoz. A betegség késői stádiumában a perctérfogat, a lökettérfogat és ennek megfelelően a nyomásgradiens csökken.

Az aorta stenosisban szenvedő betegekre jellemző a szisztolés falfeszültség és az ejekciós frakció (EF) közötti negatív korreláció, ami egyes betegeknél az utóbbi reflexes csökkenését okozza a „koordinálatlan utóterhelés” miatt. Más esetekben az EF csökkenésének oka a bal kamra kontraktilitásának csökkenése. Így a fokozott utóterhelés és a megváltozott kontraktilitás hozzájárul a bal kamra szisztolés funkciójának romlásához.

A szívizom kollagéntartalmának növekedésével együtt, ami számos szívbetegségre jellemző, az aorta-szűkület a transzverzális striáció változásával jár, ami a szívizom tömegének növekedéséhez, a diasztolés merevség növekedéséhez és a diasztolés funkció zavarához vezet, aminek következtében a bal kamra üregeinek teljes feltöltéséhez nagyobb intrakavitális nyomás szükséges. Klinikailag az aorta-szűkületben szenvedő betegeknél ez a tüdőödéma epizódjainak hirtelen kialakulásával jár, nyilvánvaló provokáló tényezők nélkül.

A szívizom szerkezetének egyéb jellemzői súlyos aorta-szűkületben szenvedő betegeknél:

• szokatlanul nagy sejtmagok;
• miofibrillák elvesztése;
• mitokondriális klaszterek;
• citoplazmatikus régiók jelenléte a sejtekben összehúzódó elemek nélkül;
• fibroblasztok és kollagénrostok proliferációja az intersticiális térben.

Ischaemia

Aorta-szűkületben szenvedő betegeknél, ellentétben a szívbetegség nélküli betegekkel, a koszorúér-véráramlás abszolút értékei megnövekednek, de a hipertrófiás bal kamra tömegére újraszámítva ezek normálisnak tekinthetők. A bal kamrai hipertrófia további progressziója a kritikus aorta-szűkületben szenvedő betegeknél a szívizom oxigénellátásának károsodásához vezethet, még a koszorúerekben bekövetkező jelentős változások hiányában is. A miokardiális ischaemia szubsztrátja az aorta-szűkületben, akárcsak más szívbetegségekben, az oxigénfogyasztás és az oxigénleadás képessége közötti egyensúlyhiány.

A szívizom oxigénigényének növekedése a következőknek köszönhető:

• a bal kamrai hipertrófia miatt megnő a szívizom tömege;
• a bal kamra falának fokozott szisztolés feszültsége;
• a bal kamra üregéből a vér kiürüléséhez szükséges idő meghosszabbodása.

A koszorúereken keresztüli oxigénellátás zavarát a következők okozzák:

• a koszorúereket kívülről összenyomó túlnyomás a koszorúerek belsejében lévő perfúziós nyomáshoz képest;
• a diasztolé lerövidülése.

További tényezők, amelyek csökkentik a bal kamrai miokardiális perfúziót:

• a kapilláris sűrűség relatív csökkenése;
• a bal kamra üregében a végdiasztolés nyomás növekedése, ami a koszorúerekben a perfúziós nyomás csökkenéséhez vezet.