Mi okozza a krónikus tubulointerstitialis nephritist?

A krónikus tubulointerstitialis nephritis fő okai a következők:

• Gyógyszerek:
  • NSAID-ok és nem narkotikus fájdalomcsillapítók;
  • 5-aminoszalicilsav;
  • lítiumkészítmények;
  • immunszuppresszánsok (ciklosporin, takrolimusz);
  • citosztatikumok (ciszplatin);
  • diuretikumok (furoszemid, etakrinsav, tiazidok);
  • hagyományos orvoslás (kínai gyógynövények).
• Környezeti tényezők:
  • lítium;
  • ólom;
  • kadmium.
• Anyagcserezavarok:
  • húgysav-anyagcsere zavarai;
  • hiperkalcémia;
  • hipokalémia;
  • hiperoxaluria.
• Szisztémás betegségek:
  • szarkoidózis;
  • Sjögren-kór és -szindróma.
• Más:
  • Balkáni endémiás nefropátia.

A krónikus tubulointerstitialis nephritis (gyógyszervariáns), a krónikus nephropathia számos más változatával ellentétben, potenciálisan megelőzhető. Az esetek többsége NSAID-ok és nem narkotikus fájdalomcsillapítók hosszú távú alkalmazásával jár; az analgetikus nephropathia kifejezést használják ezek leírására.

Az analgetikus nephropathia kialakulását a vesében a prosztaglandin szintézis krónikus blokádja okozza NSAID-ok és nem narkotikus fájdalomcsillapítók hatására, amit a vese hemodinamikájának jelentős romlása kísér, főként a tubulointerstitialis struktúrák ischaemiájával. A progresszív tubulointerstitialis gyulladás és fibrózis a vesefunkció visszafordíthatatlan romlásához vezet. Ezenkívül az analgetikus nephropathia jellemző tünete a vesepapillák meszesedése. A kifejezett rákkeltő hatás a fenacetin N-hidroxilezett metabolitjainak tulajdonítható.

A fájdalomcsillapító nephropathia kockázata fokozódik a gyógyszerek hosszú távú, nagy dózisú alkalmazása esetén. A legtöbb NSAID és nem narkotikus fájdalomcsillapító recept nélkül kapható, ami hajlamosítja a betegeket a kontrollálatlan használatukra. Az NSAID-ok és a nem narkotikus fájdalomcsillapítók koffeinnel és kodeinnel való kombinációja pszichológiai függőség kialakulásához vezet. Ezenkívül a krónikus fájdalom szindrómában (oszteoartritisz, derékfájás szindróma, migrén) szenvedő betegek gyakran profilaktikus célból szednek gyógyszereket, ami az adagok jelentős növekedéséhez vezet.

A penicillin antibiotikumokkal végzett veseelégtelenség kórtörténete relatív ellenjavallat a cefalosporinok alkalmazására, mivel antigénszerkezetükben bizonyos közös vonás található. Azoknál a betegeknél, akiknél NSAID-ok okozta akut tubulointerstitialis nephritis alakult ki, ezeket a gyógyszereket a jövőben fel lehet írni, de az adagokat és az alkalmazásuk időtartamát gondosan ellenőrizni kell.

A tiazid-szerű és hurokdiuretikumok hosszú távú, ellenőrizetlen alkalmazása, különösen nagy dózisokban (például nőknél a testsúlycsökkentés érdekében) hiperkalémia kialakulásához vezet, amelyet kálium-penikus nephropathia kísér. A krónikus kálium-penikus tubulointerstitialis nephritist a vese véráramlásának és a szénhidrát-anyagcsere csökkenése jellemzi; hosszú lefolyás esetén ciszták képződnek.

Krónikus, gyógyszer okozta tubulointerstitialis nephritis kialakulása aminoszalicilsav és származékai adagolása esetén is lehetséges, melyeket krónikus gyulladásos bélbetegségek, köztük a Crohn-betegség kezelésére alkalmaznak. A férfiakat gyakrabban érinti.

Krónikus gyógyszer okozta tubulointerstitialis nephritis citosztatikumok (platina tartalmú gyógyszerek), ciklosporin és takrolimusz szedésekor jelentkezik.

Néhány kínai gyógynövény használata esetén tubulointersticiális károsodás alakul ki. A vizelettel ürülő fehérjék csoportja albuminból és a tubuláris hámsejtek által normális esetben újra felszívódó kis molekulatömegű fehérjékből áll; glükózuria alakul ki. Az ezekben a gyógynövényekben található arisztolohinsav hajlamosít a húgyúti rosszindulatú daganatok kialakulására.

Környezeti tényezők okozta krónikus tubulointerstitialis nephritis

A krónikus tubulointerstitialis nephritis kialakulását környezeti tényezők, beleértve a nehézfémeket is, okozzák; a lítium és az ólom okozta nephropathia a leggyakoribb.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Lítium nefropátia

A lítium-intoxikáció kialakulása akkor következik be, amikor az anyag sói felhalmozódnak a környezetben, de a vesekárosodás legtöbb esetben a lítiumtartalmú gyógyszerek hosszú távú alkalmazásával jár a mániás-depresszív pszichózis kezelésében.

A lítiumot tartalmazó gyógyszereket szedő betegek több mint 50%-ánál disztális vese tubuláris acidózis alakul ki a disztális tubulusokban a lítium hatása alatt bekövetkező protonkiválasztás károsodása miatt. A lítium közvetlenül csökkenti a ciklikus AMP képződését a disztális tubulusok hámsejtjeiben, ami ezen sejtek antidiuretikus hormon stimulációjával szembeni érzékenységének jelentős csökkenéséhez vezet. A lítium közvetlen toxikus hatással van a tubuláris sejtekre, elősegítve azok kiszáradását. A lítiumtartalmú gyógyszereket szedő betegeknél a tubulointersticiális károsodáshoz hozzájáruló további tényező a hiperkalcémia.

Ólomnefropátia

A tubulointerstitialis nephropathia kialakulása a krónikus ólommérgezésre jellemző. Jelenleg főként a háztartásokban található ólomforrások veszélyesek (lásd „Életmód és krónikus vesebetegségek”). A vese tubulointerstitiumának károsodását mind az ólomnak, mind az urátoknak való kitettség okozza. Az ólommérgezés kockázata fokozódik hajlamosító tényezők, főként metabolikus tényezők jelenlétében:

• hipofoszfatémia;
• vashiányos állapotok;
• túlzott D-vitamin-bevitel;
• besugárzás.

Kadmium nephropathia

A túlzott kadmiumbevitel krónikus tubulointerstitialis nephritist eredményez. A kadmium okozta vesekárosodás gyakoribb előfordulása figyelhető meg, amikor a kadmium túlzott mennyisége kerül a környezetbe: a legnagyobb járványkitöréseket Belgiumban és Japánban figyelték meg. Jelenleg a kadmiummérgezéssel összefüggő krónikus tubulointerstitialis nephritis esetei ritkák.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Sugárzási nefropátia

A 2000 rad-nál nagyobb dózisú ionizáló sugárzás sugárterápiás tubulointersticiális nephritist okoz. Ez rosszindulatú daganatokban szenvedő és sugárterápiában részesülő betegeknél, valamint csontvelő-átültetésen átesett betegeknél figyelhető meg. Ez utóbbiaknál az ionizáló sugárzás nefrotoxikus hatásai alacsonyabb dózisoknál (1000-1400 rad) alakulnak ki.

Az ionizáló sugárzás elsősorban a vese glomerulusainak endothelsejtjeit károsítja. Az endothelsejtek pusztulása intrakapilláris trombózissal kombinálva a vese tubulointerstitium struktúráinak súlyos ischaemiájához vezet, amit azok sorvadása kísér. Gyulladásos infiltrátumok gyakran hiányoznak, ezért a vese tubulointerstitiumának sugárkárosodásának leírására a „nephropathia” kifejezés használata a „nephritis” helyett ajánlott. Általában tubulointerstitialis fibrózis alakul ki.

A sugárterápiás nephropathia kialakulására hajlamosít az ionizáló sugárzásnak való kitettség és más, a vese szövetét károsító tényezők (egyes citosztatikumok, másodlagos hiperurikémia rosszindulatú daganatos betegeknél) kombinációja. A sugárterápiás kezelések időtartamának csökkentése és a közöttük lévő szünetek időtartamának növelése csökkenti a vesekárosodás kockázatát.

Krónikus tubulointerstitialis nephritis szisztémás betegségekben

A krónikus tubulointerstitialis nephritis gyakran szisztémás betegségekben (különösen szarkoidózisban) alakul ki. A szarkoidózisban a vese tubulointerstitialis károsodásának kialakulására hajlamosító további tényező a kalcium-anyagcsere zavara, amelyet a D-vitamin aktív formába történő átalakulásának zavara okoz, mivel a szarkoid granulómák makrofágjai az 1a-hidroxiláz enzimet tartalmazzák, és nem a 24-hidroxilázt. Ennek eredményeként hiperkalciuria és hiperkalcémia alakul ki.

[ 10 ]