Mi okozza a reflux nefropátiát?

Jelenleg négy lehetséges mechanizmust különböztetnek meg a fokális nephroszklerózis kialakulásában: a parenchyma összeomlásszerű károsodása (iszkémia); a vese szövetének autoimmun károsodása; a reflux nephropathia humorális elmélete; a vesék immunkárosodása.

A húgyúti fertőzés (UTI) szerepe a reflux nephropathia kialakulásában továbbra is vita tárgyát képezi. Azonban a reflux nephropathia diagnózisa a húgyúti fertőzés kialakulása előtt arra utal, hogy a reflux nephropathia kialakulhat steril vesicoureteralis reflux hatására már a szülés előtti és az újszülöttkori időszakban is. A fertőző folyamat vezető szerepének feltételezésének fő oka a vese szöveti szklerózisának kialakulásában az, hogy a betegek nefro-urológiai vizsgálatának oka nagyon gyakran húgyúti fertőzés és pyelonephritis roham.

Megállapították, hogy a sejtes energia változásai jelentős szerepet játszanak a vese patológiájában, különösen a tubulopathiákban, a veseelégtelenségben és a tubulointersticiális komponensben. A sejtes energia zavarait a mitokondriális aktivitás változásai határozhatják meg. A reflux nephropathia esetén a vese szövete hipoxia állapotban van, amelyet mind a vese véráramlási zavarai, mind a mitokondriális instabilitás okozhatnak.

A reflux nephropathia kialakulásának oka a vizelet retrográd áramlása a vesemedencéből a vesék gyűjtőrendszerébe, ami a medencei nyomás növekedésével jár. Az intrarenális reflux (pyelotubuláris, pyelointerstitialis, pyelosubcapsularis, pyelovenózus, pyeloparavasalis, pyelosinus), más néven pyelotubuláris fordított áramlás, a nephroszklerózis kialakulásához hozzájáruló egyik fő tényezőnek tekinthető. A bipoláris szklerózis előfordulását reflux nephropathiában szenvedő gyermekeknél a papillák anatómiai jellemzői is magyarázzák. Az összetett vagy összetett papillák a vesék pólusainak régiójában helyezkednek el. A papilla központi homorú részében több csatornával rendelkeznek, amelyeken keresztül mind a fiziológiás, mind a fordított vizeletáramlás lehetséges. Ezek a csatornák (Bellini-csatornák) a komplex papilla központi részén szélesre nyílnak. A medence középső részén elhelyezkedő egyszerű papillák kúpos alakjuk és hasított Bellini-csatornáik miatt akadályozzák a retrográd vizeletáramlást. A vesemedence falának károsodása is szerepet játszik, ami a "szívó" funkció zavarához vezet. Az intrarenális reflux hatására a vese parenchyma szinte minden strukturális és funkcionális elemében morfológiai változások következnek be: limfoplazmocitás vagy makrofág infiltráció a vesék intersticiális szövetében, kötőszöveti proliferációval; változások a proximális és disztális tubulusokban (fókuszos atrófia és disztrófia az alaphártyáik repedésével); az érfalak megvastagodása, lumenük szűkülése, obliteráló endarteritisz és vénás trombózis jelenségei; a glomerulusok változásai periglomeruláris szklerózis, szegmentális hialinózis, a glomerulusok összeomlása formájában a glomerulusok éretlenségének hátterében. A vesékben visszafordíthatatlan változások progressziója a vese parenchyma kötőszöveti degenerációs zónáinak növekedése miatt következik be, amelyek az "elsődleges" hegek körül helyezkednek el.

A reflux nephropathia három szövettani markere létezik: diszpláziás elemek, amelyeket a vese embrionális fejlődésében bekövetkezett rendellenességek következményének tekintenek; bőséges gyulladásos infiltrátumok, amelyek a vese szövetének korábbi gyulladását tükrözik, azaz krónikus pyelonephritis jelei; a Tamm-Horsfall fehérje kimutatása, amelynek jelenléte intrarenális refluxra utal.

A vesicoureteralis refluxban szenvedő betegek veséinek fényoptikai és elektronmikroszkópos vizsgálatainak eredményei azt mutatják, hogy a reflux nephropathiát a vese növekedésének retardációja és a nefron differenciálódása jellemzi, a dysplasia ultrastrukturális jeleivel, a nephrosclerosis kifejezett jeleivel, a parenchyma ereinek, a glomeruláris kapillárisoknak és a stromának a szklerotikus folyamatban való érintettségével. A nephrohidrosis képe is jellemző.

A reflux nephropathia patogenezisének sajátosságai kisgyermekeknél. A legsúlyosabb parenchymakárosodást az első életévben lévő, 3. és különösen 4. fokú vesicoureteralis refluxban szenvedő gyermekeknél észlelték.

A vese parenchymájában szklerotikus elváltozások jelenléte a vesicoureteralis refluxban szenvedő betegek 60-70%-ánál fordul elő. A nephroszklerózis kialakulásának legnagyobb kockázata az élet első évében figyelhető meg, és 40%-os az idősebb korcsoportokhoz képest (25%). Ez a jellemző a papilláris apparátus éretlenségéből és a magas medencei nyomásból eredő intrarenális reflux (VR) magas gyakoriságának köszönhető. Újszülötteknél a reflux nephropathiát a vesicoureteralis reflux eseteinek 20-40%-ában diagnosztizálják, a vese dysplasia különböző típusai (hypoplasia, szegmentális hypoplasia, cisztás dysplasia) 30-40%-ában figyelhetők meg. Az életkor előrehaladtával, ahogy a papilláris apparátus érik, az intrarenális reflux gyakorisága csökken, és reflux nephropathia alakul ki. A reflux nephropathia kialakulása kétéves kor előtt gyakrabban figyelhető meg, különösen kétoldali reflux és súlyos vesicoureteralis reflux esetén. A fent említett mintázatot a reflux nephropathia 3-4. fokú vesicoureteralis refluxszal járó magas gyakorisága magyarázza, amely korrelál a kismedencei nyomás szintjével és az urodinamikai zavarok súlyosságával, valamint a vese szöveti embriogenezis zavarainak nagy valószínűségével.

Így azonosíthatóak a reflux nephropathia kialakulásának kockázati tényezői: magas fokú kétoldali vesicoureteralis reflux, veseelégtelenség és dysplasia, visszatérő húgyúti fertőzés, alsó húgyúti fertőzés, különösen a hiporeflexív típusú.

A vesicoureteralis reflux és a reflux nephropathia kialakulásának kockázati tényezői: a vesebetegség súlyos családi előfordulása, alacsony születési súly, a dysembryogenezis számos stigmája, a húgyhólyag neurogén diszfunkciója, leukocituria klinikai tünetek nélkül, indokolatlanul ismétlődő hőmérséklet-emelkedés, hasi fájdalom, különösen vizeléssel összefüggő, a magzat és az újszülött csésze-medencei rendszerének tágulata a vesék ultrahangvizsgálata szerint.