A mitrális billentyű prolapsus kezelése

A mitrális billentyű prolapsusának kezelése a cardialgia, a palpitáció, a fokozott fáradtság és a szorongás tüneteinek megszüntetéséből áll. Sok esetben elegendő lehet a kávé-, alkohol- és dohányzás abbahagyása, a fizikai aktivitás rendjének normalizálása, pszichoterápiás intézkedések és nyugtató kezelés. A cardialgia, a palpitáció, a szupraventrikuláris és kamrai extraszisztolé gyógyszeres korrekciója béta-adrenerg receptor blokkolók felírásán alapul. Tekintettel a magnéziumhiány etiopatogenetikai szerepére a szív- és neuropszichiátriai tünetek kialakulásában, a mitrális billentyű prolapsusában szenvedő betegeknek magnéziumkészítmények alkalmazása javasolható. A poszturális hipotenzió tüneteit a folyadék- és étkezési sóbevitel növelésével (a keringő vér mennyiségének növelése), rugalmas harisnya viselésével (az alsó végtagok összenyomása) korrigálják. A mitrális billentyű prolapsusában szenvedő betegeknél a sporttevékenységek kizártak ájulás, kontrollálatlan tachyarrhythmiák, megnyúlt QT-intervallum, a bal kamra mérsékelt tágulata és diszfunkciója, valamint az aortagyök tágulata esetén.

További orvosi taktikák célja a mitrális billentyű prolapsusának szövődményeinek megelőzése.

Az Amerikai Szívgyógyászati Társaság szerint a MVP-ben szenvedő betegek három csoportja létezik a szövődmények kockázatának mértékétől függően.

1. Az alacsony kockázatú csoportba azok a betegek tartoznak, akiknél az auszkultáció során nem hallható szisztolés mitrális regurgitáció zörej, echokardiográfia szerint a billentyűk, az ínhúrok, a papilláris izmok, a mitrális billentyű rostos gyűrűjének szerkezeti változásai és mitrális regurgitáció mutatkozik. A betegeket tájékoztatni kell a mitrális billentyű prolapsusának kedvező lefolyásáról és a fizikai aktivitás korlátozásának hiányáról. Ennél a betegcsoportnál 3-5 éves időközönként dinamikus megfigyelés javasolt auszkultációval.
2. A mérsékelt kockázatú csoportba tartoznak azok a mitrális v-prolapsusban szenvedő betegek, akiknél a mitrális billentyű prolapsusában a mitrális billentyűk szárnyainak megvastagodása és/vagy túlzott megnagyobbodása, az ínhúrok elvékonyodása és/vagy megnyúlása tapasztalható; mitrális regurgitációval összefüggő időszakos vagy tartós szisztolés zörej; Doppler-vizsgálattal megállapított enyhe mitrális regurgitáció. Enyhe mitrális regurgitáció esetén nem szükséges rutinszerű echokardiográfiás vizsgálat, feltéve, hogy a klinikai kép stabil. Dinamikus echokardiográfia javallt azoknál a MVP-ben szenvedő betegeknél, akiknél egyidejűleg szív- és érrendszeri betegségekhez kapcsolódó tünetek jelentkeznek. A mitrális billentyű prolapsusában a mitrális regurgitáció mértékének növekedéséhez hozzájáruló artériás magas vérnyomás hozzáadásának negatív hatása miatt az ilyen betegeknél a vérnyomás gondos monitorozása és megfelelő vérnyomáscsökkentő kezelés kinevezése szükséges.
3. A magas szövődménykockázatú csoportba tartoznak a közepes vagy súlyos mitrális regurgitációban szenvedők. Az ilyen betegeknél éves echokardiográfiás vizsgálatra, a vérnyomás gondos monitorozására és vérnyomáscsökkentő kezelés felírására van szükség.

Mitrális billentyű prolapsusának gyógyszeres kezelése

A warfarin hosszú távú alkalmazása ajánlott mitrális billentyű prolapsusban szenvedő betegeknél, akiknél cerebrovaszkuláris katasztrófa történt, és egyidejűleg mitrális regurgitáció, pitvarfibrilláció vagy trombus van a bal pitvarban. Az INR-t 2,0-3,0 tartományban kell tartani.

A mitrális billentyű prolapsusának pitvarfibrillációval kombinált kezelése warfarin alkalmazását foglalja magában, amelyet a következő esetekben jeleznek:

• 65 év feletti életkor.
• Kapcsolódó mitrális regurgitáció.
• Artériás magas vérnyomás
• Szívelégtelenség

Minden más esetben elegendő az aszpirin használata.

Útmutató a tünetekkel járó mitrálisbillentyű-prolapsusban szenvedő betegek kezeléséhez (ACC/AHA, 2006)

Ajánlások	Osztály	A bizonyítékok szintje
Aspirin* (75-325 mg/nap) javallt tünetekkel járó MVP-ben szenvedő betegeknél, akiknek a kórtörténetében átmeneti ischaemiás roham szerepel.	én	VEL
A warfarin javallt 65 év feletti, MVP-ben és pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél, akiknél artériás hipertónia, mitrális regurgitációs zörej vagy szívelégtelenség jelei jelentkeznek.	én	VEL
Az aszpirin* (75-325 mg/nap) alkalmazása 65 év alatti, mitrális regurgitáció, artériás magas vérnyomás és szívelégtelenség jelei nélküli, MVP-vel és pitvarfibrillációval rendelkező betegeknél javallt.	én	VEL
Azoknál a betegeknél, akiknek anamnézisében akut cerebrovaszkuláris katasztrófa (ACVA) szerepel, warfarin-kezelés javasolt, ha mitrális regurgitáció, pitvarfibrilláció vagy bal pitvari trombózis áll fenn.	én	VEL
Azoknál a betegeknél, akiknek a kórtörténetében mitrális regurgitáció, pitvarfibrilláció vagy bal pitvari trombózis nélkül szerepel MVP és CVA, warfarin adása javallt a mitrális billentyű vitorla megvastagodásának (>5 mm) és/vagy a billentyű vitorlájának megnagyobbodásának (redundanciájának) echokardiográfiás jelei esetén.	II. A.	VEL
Azoknak a betegeknek, akiknek a kórtörténetében mitrális regurgitáció, pitvarfibrilláció vagy bal pitvari trombózis nélkül szerepel MVP és CVA, valamint akiknél echokardiográfiás úton nem mutatkoznak mitrális vitorla-vastagodásra (>5 mm) és/vagy billentyűvitorla-megnagyobbodásra (redundancia) utaló jelek, aszpirin szedése javasolt*.	II. A.	VEL
A warfarin MVP-ben szenvedő betegeknél javallt, akiknél aszpirinnel* történő kezelés során átmeneti ischaemiás roham alakul ki.	II. A.	VEL
Az aszpirin* (75-325 mg/nap) alkalmazása javasolt mitrális billentyű prolapsus és akut cerebrovaszkuláris katasztrófa esetén, ha az antikoagulánsok szedése ellenjavallt.	II. A.	BE
Az aszpirin* (75-325 mg/nap) alkalmazása javasolható MVP-vel és sinusritmussal rendelkező betegeknél, ha az echokardiográfiás adatok szerint magas a szövődmények kockázata.	IIB.	VEL

* Az ajánlások osztályozása súlyuk és bizonyítékaik alapján: I. osztály - bizonyítékok és/vagy általános egyetértés van arra vonatkozóan, hogy egy eljárás vagy kezelési módszer hasznos és hatékony; II. osztály - ellentmondásos bizonyítékok és/vagy szakértői vélemények vannak egy beavatkozás hasznosságáról vagy hatékonyságáról (IIA. osztály - több bizonyíték vagy vélemény szól a beavatkozás mellett, IIB. osztály - a beavatkozás megfelelősége kevésbé nyilvánvaló). Bizonyítéki szint C (alacsony) - az ajánlások elsősorban szakértői egyetértésen alapulnak.

Mitrális billentyű prolapsusának sebészeti kezelése

A mitrális billentyű prolapsusának sebészeti kezelése javallt az akkordok szakadása vagy kifejezett megnyúlása, valamint súlyos mitrális regurgitáció esetén, amelyet szívelégtelenség tünetei kísérnek, valamint az utóbbi hiányában, de súlyos bal kamrai diszfunkció és a pulmonalis artériában >50 Hgmm szisztolés nyomás jelenlétében.

A leggyakoribb sebészeti beavatkozás a mitrális billentyű plasztikai műtéte, amelyet alacsony műtéti halálozás és jó hosszú távú prognózis jellemez.

Vezető orosz szakemberek (Storozhakov GI és mások) a következő ajánlásokat javasolták a mitrális billentyű prolapsusában szenvedő betegek kockázatbecslésére és taktikájára.

Kockázatbecslés és kezelési taktikák mitrális billentyű prolapsusban szenvedő betegeknél

Csoportok		Kritériumok		A menedzsment taktikája
Alacsony kockázat		Izolált szisztolés kattanás jelenléte. A mitrális billentyű mélysége kevesebb, mint 10 mm, 0 fokos myxomás degeneráció, klinikai tünetek hiányoznak, vagy a pszichovegetatív diszfunkció szindrómája okozza őket.		A szívbetegség jóindulatú jellegének magyarázata, a pszichovegetatív diszfunkció korrekciója ajánlott, 3-5 évente megelőző vizsgálat, dinamikus echokardiográfiás monitorozás nem javasolt.
Közepes kockázat		Izolált szisztolés kattanás jelenléte, a mitrális billentyű kiemelkedésének mélysége több mint 10 mm, I-II. fokozatú myxomás degeneráció, a mitrális regurgitáció hiányzik vagy jelentéktelen, 45 év feletti életkor, artériás magas vérnyomás jelenléte, krónikus fertőzés gócai, migrén		Az infektív endocarditis és a tromboembóliás szövődmények megelőzése (aszpirin szedése) javasolt. Dinamikus monitorozás javasolt, beleértve a 3-5 évente esedékes echokardiográfiás kontrollt. A magas vérnyomás korrekciója, a krónikus fertőzés gócainak rehabilitációja.
Nagy kockázat		Szisztolés kattanás és késői szisztolés zörej jelenléte, a mitrális billentyű protruziójának mélysége több mint 12 mm, II-III. fokú myxomás degeneráció, közepes és/vagy súlyos mitrális regurgitáció, 50 év feletti életkor, pitvarfibrilláció jelenléte, artériás magas vérnyomás, a szívüregek mérsékelt tágulata a kontraktilitási indexek jelentős csökkenése nélkül, szívelégtelenség (I-II FC)		Ajánlott a fizikai aktivitás mérsékelt korlátozása, a fertőző endocarditis megelőzése, tromboembóliás szövődmények (beleértve a közvetett antikoagulánsok szedését) és a szívelégtelenség kezelése.
Nagyon magas kockázat		Szisztolés kattanás jelenléte késői szisztolés zörejjel vagy izolált szisztolés zörejjel, III. fokú myxomás degeneráció, súlyos mitrális regurgitáció, pitvarfibrilláció, a szívkamrák kitágulása, III-IV. fokú szívelégtelenség, csökkent szívizom-kontraktilitás, átmeneti ischaemiás roham vagy stroke előfordulása a kórtörténetben, fertőző endocarditis előfordulása a kórtörténetben.		A fertőző endocarditis és a tromboembóliás szövődmények megelőzése (közvetett antikoagulánsok szedése) érdekében rendszeres klinikai és echokardiográfiás monitorozás ajánlott. Szükség esetén sebészeti kezelés.

Hogyan lehet megelőzni a mitrális billentyű prolapsusát?

A mitrális billentyű prolapsusának megelőzését még nem fejlesztették ki.

Ha MVP diagnózisát állapítják meg, különösen regurgitációval kombinálva, a bakterémiával járó beavatkozások során infektív endocarditis profilaxisa javallt. Az American Heart Association (2006) szerint az infektív endocarditis profilaxisa MVP-ben szenvedő betegeknél a következő esetekben javallt:

1. a billentyűelégtelenség hallgatózási jele (szisztolés zörej);
2. a billentyűk megvastagodása (myxomás degeneráció jelei) az echokardiográfia szerint;
3. A mitrális regurgitáció jeleinek echokardiográfiája.

Az infektív endocarditis megelőzése nem javallt MVP-ben szenvedő betegeknél, akiknek nincs mitrális regurgitációjuk, és az echokardiográfia szerint mitrális vitorla-vastagodás jelei mutatkoznak.

Az Európai Kardiológiai Társaság (2007) szerint az infektív endocarditis profilaxisa MVP esetén mitrális regurgitáció és/vagy a mitrális billentyűk szárnyainak jelentős megvastagodása esetén javallt.

Az infektív endocarditis megelőzésének megközelítését azonban egyénre kell szabni, mivel az MVP-ben szenvedő betegek egyharmadánál a billentyűelégtelenség auszkultációs jelei fizikai megterhelés után jelentkeznek, és nyugalmi állapotban is időszakosan jelentkezhetnek. Ezenkívül azok az MVP-ben szenvedő betegek, akiknél nem mutatkoznak echokardiográfiás adatok a mitrális regurgitációról, a billentyű megvastagodásának és/vagy méretének növekedésének jeleivel (különösen a 45 év feletti férfiak), hajlamosak az infektív endocarditis kialakulására. Az infektív endocarditis megelőző intézkedéseinek elrendelésekor figyelembe veszik a tervezett invazív beavatkozás típusát és anatómiai területét, valamint az endocarditis korábbi előfordulását is.

Mitrális billentyű prolapsus prognózisa

A mitrális billentyű prolapsusában szenvedő tünetmentes betegek többsége jó prognózissal rendelkezik, de a mitrális regurgitációban szenvedő betegeknél magas a szív- és érrendszeri szövődmények és a halálozás kockázata.