Mitrális billentyű

A mitrális billentyű a szív tölcsér alakú anatómiai és funkcionális szerkezete, amely egy rostos gyűrűből, akkordokkal ellátott csücskökből, papilláris izmokból áll, amelyek funkcionálisan kapcsolódnak a bal pitvar és a kamra szomszédos részeihez.

A mitrális billentyű rostos gyűrűjét a bal és jobb oldali rostos háromszögek, valamint az ezekből kinyúló rostos szálak (ágak) alkotják. Az egymással összefüggő mediális (elülső) ágak alkotják az úgynevezett mitrális-aorta érintkezőt, vagy subaortikus függönyt, amely elválasztja a bal kamra be- és kilépő nyílásait. Mindkét rostos háromszög laterális (hátsó) szálai alkotják a bal oldali rostos gyűrű hátsó "félkörét", amelyet a hátsó harmad gyakran elvékonyít és rosszul határol. A mitrális billentyű rostos gyűrűje a szív rostos vázának része.

A mitrális billentyűt alkotó fő csücskök az elülső (aorta vagy szeptális) és a hátsó (murális). Az elülső csücsk tapadási vonala a rostos gyűrű kerületének kevesebb mint felét foglalja el. Kerületének nagy részét a hátsó csücsk foglalja el. Az elülső csücsk, amely négyzet vagy háromszög alakú, nagyobb területtel rendelkezik, mint a hátsó csücsk. A széles és mozgékony elülső csücsk a mitrális billentyű zárófunkciójában játssza a fő szerepet, míg a hátsó csücsk túlnyomórészt támasztó funkciót tölt be. A csücskök száma változó: az emberek 62%-ánál két, 19%-ánál három, 11%-ánál négy és 8%-ánál öt csücsk található. Azokat a területeket, ahol a csücskök egymáshoz kapcsolódnak, commissuráknak nevezzük. Létezik anterolaterális és posteromediális commissurák. A commissurák általában 3-8 mm távolságra helyezkednek el a mitrális billentyűt alkotó rostos gyűrűtől. A jobb oldali rostos háromszög pitvari topográfiai jelzője a mitrális billentyű posterointernális commissura, és fordítva, a kórosan megváltozott commissura meghatározásához a bal pitvar falán található mélyedést kell alapul venni ezen a területen. A mitrális billentyű anterolaterális commissura a bal oldali rostos háromszög területének felel meg, ahol a circumflexus artéria elég közel halad el. A húrok a csücsköket a papilláris izmokkal kötik össze, és a húrok száma elérheti a több tucatot. Az elülső papilláris izmokból 5-20, a hátsó papilláris izmokból 5-30 húr indul ki. Az első (marginális), második (támasztó vagy kamrai) és harmadik (gyűrűs vagy bazális) rendű húrok a csücskök szabad széléhez, kamrai felszínéhez és tövéhez kapcsolódnak. A marginális húrok több terminális ágra oszlanak. Ezenkívül megkülönböztetünk commissuralis (leggyőző alakú) akkordokat, amelyek kis marginális akkordok (akár 5-7 darabig), és egy központi commissuralis akkordból nyúlnak ki. A legyező alakú akkordok az egyes billentyűk commissuralis szegmensének szabad széléhez kapcsolódnak. Megkülönböztetünk paracommissuralis és paramedianis akkordokat is, amelyek az elülső billentyű megfelelő feléhez szögben kapcsolódnak. A második rendű legerősebb akkordok általában az elülső billentyű durva és húrmentes központi zónája közötti határon kapcsolódnak. A hátsó billentyűn az első és második rendű akkordok mellett a bal kamra falából közvetlenül kinyúló bazális és izomhúrok is találhatók.

Mindkét csücsök inashúrjai két papilláris izomcsoportból erednek - elülső (anterolaterális) és hátsó (posteromediális). A bal kamrában a papilláris izmok száma 2 és 6 között változik. Ebben az esetben a húrok mindkét izomcsoportból erednek, mind az elülső, mind a hátsó csücsökből. Mindkét izom merőlegesen helyezkedik el egy olyan képződmény síkjára, mint a mitrális billentyű, és a bal kamra szabad falának apikális és középső harmada közötti határ közelében kezdődik. Az elülső papilláris izom a kamra elülső falából, a hátsó izom pedig a hátsó falából, az interventrikuláris septummal való találkozás közelében ered. A jobb és bal oldali papilláris izmokat főként a jobb, illetve a bal oldali koszorúerek septális ágai látják el vérrel.

A mitrális billentyű aktív mozgással záródik és nyílik, amelyben a mitrális apparátus legtöbb alkotóeleme egyidejűleg vesz részt. A mitrális billentyű záródása diasztoléban (a csücskök korai diasztolés záródási fázisában) kezdődik a kamra gyors feltöltődése során.

A billentyűcsúcsok mögött kialakuló örvények biztosítják azok konvergenciáját diasztoléban. A pitvarok összehúzódása fokozza a csücskök takarásának hatását a pitvari izomkötegek feszültsége miatt.

A szisztolé kezdetén a mitrális billentyűt alkotó csücskök szabad széleikkel záródnak a bal kamra összehúzódása és a billentyűn fellépő fordított gradiens miatt. A hátsó csücsk a rostos gyűrű fali része mentén lévő nyílás (20-40%-kal) szűkülése következtében előretolódik a szeptális csücsk felé. A rostos gyűrű szűkülésének több mint fele pitvari szisztolé során következik be, a fennmaradó szűkület pedig a bal kamrai szívizom bazális szegmenseinek összehúzódásából ered. Ugyanakkor a mitrális szájadék anteroposterior (6%-kal) és mediolaterális (13%-kal) mérete csökken, a csücskök koaptációs zónája nő, és a billentyűzárás megbízhatósága is nő. A mitrális billentyűt alkotó rostos gyűrű elülső szegmensének mérete a szívciklus alatt szinte változatlan marad. A szív bal kamráinak tágulása, szívizomuk csökkent kontraktilitása, ritmus- és vezetési zavarok befolyásolhatják a rostos gyűrű összehúzódását. A korai ejekciós fázisban, ahogy a bal kamrai nyomás gyorsan növekszik, a papilláris izmok izometrikus összehúzódása fenntartja a vitorlák záródását. A késői ejekciós fázisban a papilláris izmok (átlagosan 34%-os) rövidülése segít megelőzni a vitorla bal pitvarba való visszaesését, ahogy a mitrális billentyű és a szívcsúcs közötti távolság csökken.

A kilökődési fázisban a támasztóhúrok és a rostos gyűrű egy síkban stabilizálják a mitrális billentyűt, és a fő terhelés a csücskök koaptációs zónájára esik. A két zárt csücsök koaptációs zónájára nehezedő nyomás azonban kiegyenlített, ami feltehetően mérsékelt terhelés kialakulását biztosítja az érdes él mentén. A mitrális billentyűt alkotó elülső csücsk 90°-os szögben csatlakozik az aortagyökhöz, ami biztosítja a szisztolés helyzetét a véráramlással párhuzamosan, ezáltal csökkentve a rá nehezedő terhelést.

A mitrális billentyű nemcsak hemodinamikai mechanizmusok hatására nyílik meg, hanem a mitrális apparátus összes struktúrájának aktív részvételével is. A billentyű a bal kamra izovolumikus relaxációjának fázisában nyílik meg, a csúcs és az alap közötti távolság növekedése (a bal kamra alakjának megváltozásával), valamint a papilláris izmok folyamatos összehúzódása miatt. Ez hozzájárul a csücskök korai divergenciájához. Diasztoléban a vér akadálytalan átjutását a pitvarból a kamrába a rostos gyűrű hátsó részének excentrikus tágulása és a fali csücsök ennek megfelelő elmozdulása segíti elő.