A természetes méregtelenítés serkentésének módszerei

A sürgősségi orvosi beavatkozásként végzett méregtelenítés célja a mérgező anyagok szervezetből való eltávolításának felgyorsítása, valamint toxicitásának csökkentése biológiai környezetben való tartózkodásuk alatt, és három fő módszercsoportot foglal magában, amelyek célja a szervezet természetes tisztulási folyamatainak serkentése vagy pótlása (protézisek) mesterséges méregtelenítési módszerekkel és a mérgező anyagok antidotumokkal történő semlegesítése. A méregtelenítő terápia általános rendszerét az alábbiakban mutatjuk be.

A szervezet természetes méregtelenítő folyamatainak stimulálására szolgáló módszerek

A kiválasztás stimulálása

• A gyomor-bél traktus tisztítása
  • hánytatók (apomorfin, ipekac),
  • gyomormosás (egyszerű, szonda), gyomormosás (GL),
  • bélmosás - bélmosás, beöntés,
  • hashajtók (só, olaj, gyógynövény),
  • a bélperisztaltika farmakológiai stimulációja (szerotonin)
• Forszírozott diurézis
  • víz-elektrolit terhelés (orális, parenterális),
  • ozmotikus diurézis (mannit),
  • szaluretikus diurézis (furoszemid),
• A tüdő terápiás hiperventilációja

A biotranszformáció stimulálása

• A hepatociták enzimatikus funkciójának farmakológiai szabályozása
  • enzimes indukció (barbiturátok, etanol, reamberin),
  • enzimgátlás (kloramfenikol, cimetidin)
• Fokozott oxidáció (nátrium-hipoklorit)
• Terápiás hipotermia
• HBO

Pótló immunterápia (immunglobulinok)

• Ellenszer (farmakológiai) méregtelenítés
• Kémiai ellenszerek (toxikotrop)
  • kapcsolatfelvételi művelet,
  • parenterális hatás
• Biokémiai antidotumok (toxikokinetikai)
• Farmakológiai antagonisták
• Antitoxikus immunterápia (szérumok)
• Mesterséges fizikai és kémiai méregtelenítési módszerek
• Aferetikus
  • plazmapótlók (albumin),
  • hemaferézis (vérpótlás),
  • plazmaferézis
• Dialízis és szűrés
• Extrakorporális módszerek
  • GD,
  • GF,
  • OGDF,
  • plazmafiltráció
• Intrakorporális módszerek
  • PD,
  • béldialízis
• Szorpció
• Extrakorporális módszerek
  • hemo-, plazmaszorpció,
  • albumin dialízis - szorpció a MARS módszer szerint,
  • alkalmazási szorpció
• Intrakorporális módszerek
  • enteroszorpció

Terápiás hiperventiláció

A szervezet természetes méregtelenítő folyamatainak fokozására szolgáló módszerek közé tartozik a terápiás hiperventiláció, amely karbogén belélegzésével vagy mesterséges lélegeztetéssel érhető el, ami lehetővé teszi a légzés perctérfogatának 1,5-2-szeresére növelését. Ez a módszer különösen hatékonynak tekinthető akut mérgezés esetén, amelyet mérgező anyagokkal végeznek, amelyek nagyrészt a tüdőn keresztül ürülnek ki a szervezetből. Ez a méregtelenítő módszer rendkívül hatékony akut szén-diszulfid-mérgezés esetén (ennek akár 70%-a is a tüdőn keresztül ürül ki), klórozott szénhidrogének és szén-monoxid esetén. A hosszan tartó hiperventiláció azonban a vér gázösszetételének (hipokapnia) és a sav-bázis egyensúly (légzési alkalózis) zavarainak kialakulásához vezet. Ezért a fenti paraméterek ellenőrzése alatt időszakos hiperventilációt (15-20 percig) végeznek 1-2 óránként ismételten a mérgezés toxikogén fázisában.

Az enzimaktivitás szabályozása

A mérgező anyagok biotranszformációja a szervezet természetes méregtelenítésének egyik legfontosabb módja. Ebben az esetben lehetőség van az enzimindukció aktivitásának fokozására, főként a mérgező vegyületek anyagcseréjéért felelős májmikroszómákban, vagy ezen metabolitok aktivitásának csökkentésére, azaz gátlására, ami az anyagcsere lassulásával jár. A klinikai gyakorlatban olyan enziminducereket vagy inhibitorokat alkalmaznak, amelyek befolyásolják a xenobiotikumok biotranszformációját, azok toxikus hatásának csökkentése érdekében. Az induktorok olyan anyagokkal történő mérgezés esetén alkalmazhatók, amelyek legközelebbi metabolitjai lényegesen kevésbé toxikusak, mint a natív anyag.

Az inhibitorok olyan vegyületek mérgezése esetén alkalmazhatók, amelyek biotranszformációja a „halálos szintézis” típus szerint történik, toxikusabb metabolitok képződésével.

Jelenleg több mint kétszáz olyan anyag ismert, amely befolyásolhatja a mikroszomális enzimek (citokróm P450) aktivitását.

A leggyakrabban vizsgált induktorok a barbiturátok, különösen a fenobarbitál vagy a benzobarbitál, valamint a speciálisan létrehozott flumecinol® gyógyszer. Ezen gyógyszerek hatása alatt a citokróm P450 szintje és aktivitása a máj mitokondriumában megnő, ami szintézisfolyamataik stimulációjának köszönhető. Ezért a terápiás hatás nem azonnal, hanem 1,5-2 nap elteltével jelentkezik, ami jelentősen korlátozza alkalmazásuk lehetőségét azokra az akut mérgezési típusokra, amelyek toxikogén fázisa lassan fejlődik ki és a fenti időszakoknál tovább tart. Az enzimaktivitás-induktorok klinikai alkalmazása szteroid hormonokkal, kumarin antikoagulánsokkal, szteroid szerkezetű fogamzásgátlókkal, pirazolon fájdalomcsillapítókkal, szulfonamidokkal, daganatellenes gyógyszerekkel (citosztatikumokkal), B-vitaminnal, valamint néhány karbaminsav-csoportba tartozó rovarirtó szerrel (különösen szubakut mérgezés esetén) és szerves foszforvegyületekkel (aktellik, valexon, klorofosz) történő mérgezés (túladagolás) esetén javallt.

A klinikán alkalmazott enzimaktivitás-induktorok dózisai a következők: flumecinol® - 50-100 mg testtömegkilogrammonként naponta 4 alkalommal, reamberin - 5%-os oldat 400 ml intravénásan 2-3 napon keresztül. Az utóbbi években az enzimaktivitás-induktorok legszélesebb körben alkalmazott módszerei a nátrium-hipoklorit infúzióval végzett kemohemoterápia; erre a célra HBO alkalmazható.

Számos gyógyszert javasoltak enzimaktivitás-gátlóként, különösen a nialamidot (monoamin-oxidáz-gátló), a klóramfenikolt, a diszulfiramot, az etanolt stb. Klinikai hatékonyságuk azonban korlátozott a szervezetben halálos szintézisű anyagokkal történő mérgezés esetén, mivel a gátló hatás a 3-4. napon alakul ki, amikor a legtöbb mérgezés toxikogén fázisa már véget ér. Metanolmérgezés esetén etil-alkoholt használnak. Diklóretánnal és halálos mérgezés esetén nagy dózisú klóramfenikol (2-10 g/nap szájon át) alkalmazását ajánlják.

Fokozott oxidáció

A nátrium-hipoklorit (SHC) infúziók jelentősen felgyorsítják a mérgező anyagok biotranszformációját azáltal, hogy aktív oxigént és klórt szabadítanak fel, amelyek intenzíven oxidálják a hidrofób mérgező anyagokat, és befolyásolják a baktériumsejtmembránok lipidszerkezetét, megzavarva azok permeabilitását. Ezenkívül a hipokloritionok módosítják az oxidatív enzimek aktivitását, hasonlóan szimulálva a máj méregtelenítő funkcióját, különösen a citokróm P450-et. Akut mérgezés esetén az SHC bevezetése a vörösvértestek és vérlemezkék mérsékelt szétesésével és a vér oxigénellátásának javulásával is jár (a parciális oxigénnyomás, a vér oxigénszaturációjának növekedése, a kapilláris-vénás oxigénkülönbség növekedése).

Az endotoxikózis súlyossága csökken a vérben lévő „közepes molekulák” szintjének gyors csökkenése miatt.

A GCN oldatokkal történő terápia során figyelembe kell venni, hogy a 300 mg/l koncentrációjú oldat klinikai hatékonysága alacsony, az 1200 mg/l koncentrációjú oldatokat pedig csak külsőleg alkalmazzák. A GCN optimális koncentrációja tehát 600 mg/l.

A nátrium-hipoklorit akut mérgezésének kezelési módszerei

Felszerelés	Elektrokémiai méregtelenítő készülék EDO-4
Autópálya-rendszer	Eldobható speciális vagy PC-11-03 (KR-11-01) PC-11-01 (KR-11-05)
Érrendszeri hozzáférés	Központi vagy perifériás vénák katéterezése
Előzetes előkészítés
Hemodilúció	Nem kötelező
Premedikáció	Hipoglikémia, hipokalémia és acidózis gyógyszeres és infúziós korrekciója. Ezenkívül az ülés előtt - klórpiramin (1-2 ml 1%-os oldat), prednizolon (30-60 mg) intramuszkulárisan, intravénásan.
Heparinizáció	Nem kötelező
A GHN infúziójának módja	Intravénás cseppinfúzió
A GHN infúziójának sebessége	Izolált alkalmazás esetén - 7-10 ml/perc Extrakorporális körben történő alkalmazás esetén - 13 ml/perc
A GHN infúzió térfogata	400 ml
Ajánlott módok	Hemosorpcióval egyidejű alkalmazás esetén - HCN infúzió az első 30 percben az oszlop bejáratánál. Methemoglobinémia és alkoholmérgezés kezelésére - egyetlen infúzió. Alkoholos delírium esetén - napi 3-4 infúzió, súlyos lefolyás esetén - legfeljebb napi két HCN infúzió. Az ajánlott HCN koncentráció 600 mg/l (0,06%).
Használati javallatok	Klinikai gyógyszermérgezés, alkohol delírium, alkoholmérgezés, methemoglobinképzőkkel történő mérgezés. Laboratóriumi endotoxikózis jelei, a szervezetben lévő mérgező anyagoknak való hosszú távú kitettség.
Ellenjavallatok	Akut szív- és érrendszeri elégtelenség (összeomlás), gyomor-bélrendszeri vérzés, toxikogén stádiumú szerves foszforvegyületekkel való mérgezés, hipoglikémia , hipokalémia, acidózis, súlyos véralvadási zavar
Komplikációk	Neurovegetatív (hidegrázás, hipertermia, vérnyomás-ingadozások), aszeptikus perifériás visszérgyulladás

Terápiás hipotermia

A test mesterséges hűtése az anyagcsere-folyamatok intenzitásának csökkentése és a hipoxiával szembeni ellenállás növelése érdekében szélesebb körben elterjedt az akut mérgezés tüneti kezelésének módszereként, amelyet narkotikus mérgek okoznak, mérgező agyödémával. A szervezet méregtelenítésének lehetőségeit tekintve a mesterséges hipotermiát kevéssé tanulmányozták, bár vannak bizonyos kilátások antihipoxiás tulajdonságainak alkalmazására súlyos exotoxikus sokkban, valamint a halálos szintézis lassítására metil-alkohollal, etilénglikollal, klórozott szénhidrogénekkel történő mérgezés esetén.

Hiperbárikus oxigenizáció

A HBO módszer széles körben alkalmazható az akut exogén mérgezés kezelésében.

A HBO indikációinak meghatározásakor elsődleges fontosságú a mérgezés stádiuma. A toxikogén stádiumban, amikor a mérgező anyag a vérben kering, a HBO a természetes méregtelenítő folyamatok fokozásának módszereként szolgálhat, de csak azokban az esetekben, amikor a mérgek biotranszformációja oxidációval történik, oxigén közvetlen részvételével, toxikusabb metabolitok (szén-oxid (II), methemoglobinképző anyagok) képződése nélkül. Ezzel szemben a HBO ellenjavallt a mérgekkel való mérgezés toxikogén stádiumában, amelyek biotranszformációja oxidációval, letális szintézissel történik, ami toxikusabb metabolitok (malation, etilénglikol stb.) képződéséhez vezet.

Ez egy általános szabály, amely a szervezetben lévő mérgező anyagok biotranszformációjának elméletén alapul.

A kezelés előtt mellkasröntgen készítése, a sav-bázis egyensúly mutatóinak meghatározása, kezdeti EKG felvétele javasolt, amelyet a kezelés után megismételnek. Tekintettel a mérgezésben szenvedő betegek általában súlyos állapotára, a nyomáskamrában a kompressziót és a dekompressziót lassan (15-20 percig) végzik, nyomásváltozással, 0,1 atm/perc sebességgel. A beteg terápiás nyomás (1,0-2,5 atm) alatti tartózkodásának időtartama 40-50 perc.

A HBO klinikai hatékonyságát méregtelenítő módszerként leginkább a karboxihemoglobin szén-monoxid-mérgezés esetén, a met- és szulfhemoglobin nitritekkel, nitrátokkal és származékaikkal történő mérgezés esetén történő biotranszformációs folyamatának stimulálására való korai alkalmazása mutatja. Ugyanakkor a vérplazma oxigéntelítettségének növekedése és szöveti anyagcseréjének stimulálása következik be, ami a patogenetikai terápia jellegét ölti.

Mérgező (poszthipoxiás encephalopathia a szén-monoxiddal, gyógyszerekkel stb. történő mérgezés szomatogén fázisában) kialakulásakor ajánlott gyengéd HBO-kezeléseket (0,3-0,5 atm) alkalmazni a kezelés időtartamának meghosszabbításával (legfeljebb 30 ülés) és az ülés időtartamával akár 40 percig.

A HBO alkalmazásának relatív ellenjavallata ezekben a mérgezési esetekben a beteg állapotának extrém súlyossága, amely az exotoxikus sokk dekompenzált formájának kialakulásával jár, és intenzív terápiát igényel a fő hemodinamikai paraméterek korrigálása érdekében.