A szervezet átfogó méregtelenítése

A szervezet komplex méregtelenítése akut mérgezés toxikogén stádiumában

Enyhe és néhány közepesen súlyos mérgezés esetén a teljes méregtelenítés nem nehéz feladat, és a természetes méregtelenítő folyamatok fokozásával érhető el. Súlyos mérgezések kezelésére általában mesterséges méregtelenítő módszereket kell alkalmazni, amelyek lehetővé teszik a vér és más testközegek tisztítását, függetlenül a természetes méregtelenítő funkció megőrzésének mértékétől.

A mérgezés toxikogén stádiumában a hemoszorpció a legsikeresebb. A hemoszorpció egyik fő előnye nem szelektív szorbensek alkalmazásakor a magas hatékonysága a vér tisztításában az exogén és endogén eredetű toxinok széles skálájától, amelyek fizikai-kémiai tulajdonságaik (nagy komplexek képződése fehérjemolekulákkal, hidrofóbicitás) miatt nem távolíthatók el kellőképpen a szervezetből vesén keresztül vagy HD-vel.

Rendkívül fontos, hogy a hemoszorpció nem specifikus terápiás mechanizmusokkal rendelkezik, amelyek a homeosztázis paramétereire gyakorolt korrekciós hatásával kapcsolatosak. Ezt bizonyítja a hemoszorpció magas klinikai hatékonysága, annak ellenére, hogy a műtét során a felszívódott toxikus anyag teljes mennyiségének mindössze 3-25%-a távozik a vérből. Azt is meg kell jegyezni, hogy azokban az esetekben, amikor hasonló a clearance, a toxikus anyagok felezési ideje (T1/2) a hemoszorpció során jelentősen (közel kétszer) rövidebb, mint a hemodialízis során.

Általánosságban elmondható, hogy a hemoszorpció alkalmazása eredményeként a különböző típusú akut mérgezések halálozási aránya jelentősen csökken (7-30%-kal).

A különféle méregtelenítő módszerek toxikokinetikai jellemzői azonban szükségessé teszik azok kombinált alkalmazását más, nagy hatékonyságú méregtelenítő intézkedésekkel.

Az egyik ilyen méregtelenítési módszer a hemodialízis. Az alacsony molekulatömegű toxinok ezzel a módszerrel távolíthatók el a legintenzívebben, ezért a hemodialízist széles körben alkalmazzák ezekkel történő mérgezés esetén, valamint akut veseelégtelenségben, lehetővé téve a vér megtisztítását a karbamidtól és a kreatinintől, valamint az elektrolitzavarok kiküszöbölését. Mivel a hemodinamikai paraméterekre és a vér képződött elemeire gyakorolt negatív hatása jelentéktelen, hosszú ideig is elvégezhető nagy mennyiségű vér perfúziójával egyetlen ülésben, ami lehetővé teszi nagy mennyiségű toxikus metabolit eltávolítását a szervezetből.

Bizonyos esetekben, például nehézfémekkel és arzénnal, metanollal és etilénglikollal történő mérgezés esetén, a hemodialízist jelenleg a szervezet mesterséges méregtelenítésének leghatékonyabb módszerének tekintik. Az utóbbi időben a hemodialízis vagy hemoszorpció alkalmazásának indikációinak objektívebb meghatározásához a különböző toxikus anyagok eloszlási térfogatának mutatóit használják, amelyeket referenciakönyvekben publikálnak. Például, ha az eloszlási térfogat kisebb, mint 1,0 l/kg, azaz a toxikus anyag a szervezet biokörnyezetének fő érrendszeri térfogatában oszlik el, akkor hemoszorpció ajánlott, és ha több, mint 1,0 l/kg, akkor jobb a hemodialízis alkalmazása, amely lehetővé teszi sokkal nagyobb mennyiségű, exogén vagy endogén toxikus anyagokat tartalmazó biokörnyezet tisztítását.

Az olyan módosítások széles körű bevezetése, mint az izolált vér UF, GF és HDF, lehetővé teszi a vér hatékonyabb tisztítását a közepes molekulatömegű toxinoktól, valamint a víz-elektrolit és a sav-bázis egyensúly gyors korrekcióját. Ez utóbbi esetben a szűrési módszerek fenti előnyei lehetővé teszik, hogy azokat újraélesztési intézkedésként osztályozzuk. A mesterséges méregtelenítés egyik egyszerű és népszerű módszere a peritoneális dialízis. A hashártya, mint nagy felületű dialízismembrán használata lehetővé teszi nagyobb molekulák eltávolítását a PD során, ami jelentősen bővíti a szervezetből eltávolítható toxikus anyagok körét.

A vér méregtelenítésének problémája mellett rendkívül fontos a toxikus anyagok eltávolítása a belekből, hogy megakadályozzuk azok felszívódását a vérbe, és fenntartsuk toxikus koncentrációjukat benne. A bélmosást a keletkezett depó eltávolítására használják, ami lehetővé teszi a toxikogén stádium időtartamának jelentős csökkentését, és ezáltal a kezelés eredményeinek javítását. A bélmosás értékes előnye, a PD-hez hasonlóan, a hemodinamikai zavarok esetén történő alkalmazásának lehetősége.

A természetes méregtelenítés és a szorpciós dialízis terápia fokozásának módszerei a biotranszformáció fokozásának módszereivel kombinálva a toxinok szervezetből való kiürülésének 1,5-3-szorosára gyorsulásához vezet. Például a pszichotróp toxinok kiürülésének sebessége jelentősen megnő, ha GHN-nel kombinálják. Ugyanakkor a szervezet tisztulási folyamata is felgyorsul, mivel a GHN segítségével a toxin intenzíven oxidálódik, amelynek infúzióit a hemoszorpció folyamatában végzik.

A mérgezés súlyosságának növekedésével a méregtelenítő technológia több méregtelenítő módszer egyidejű alkalmazását foglalja magában, a kezelési mechanizmusok jellemzőivel összhangban.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A szervezet komplex méregtelenítése a mérgezés szomatogén stádiumában

Akut mérgezés esetén a toxikus anyag specifikus toxikus hatása mellett a homeosztázis nem specifikus zavarai is kialakulnak, amelyek nagymértékben meghatározzák a mérgezés általános következményeit.

Az egyik ilyen rendellenesség az endotoxikózis, amely már a mérgezés pillanatától számított első órákban kialakul, és az etiológiai tényezőtől függetlenül a központi idegrendszer, a szív- és érrendszer, valamint a kiválasztó szervek növekvő rendellenességeivel jár, mivel a szervezetben a mérgező anyagcsere-termékek felhalmozódása generalizált folyamat, ami klinikailag a mérgezés szomatogén szakaszában a legnyilvánvalóbb, miután a fő exogén toxikus anyagot eltávolították a szervezetből.

Ugyanakkor a „biogén” toxikus anyagok toxikus koncentrációinak hatása nem kevésbé veszélyes, mint a xenobiotikumok korábbi hatása. Az endogén mérgezés következménye a mikrokeringés súlyos zavarai, különösen a tüdőben, a szervek és rendszerek károsodása a PON kialakulásával.

Ez a patológia hozzájárul az életveszélyes szeptikus szövődmények, különösen a tüdőgyulladás kialakulásához, valamint a hemodinamikai zavarok súlyosbodásához és a kezelési eredmények általános romlásához.

A legkifejezettebb endogén mérgezés leggyakrabban hepato- és nephrotoxikus anyagokkal történő akut mérgezés esetén alakul ki, ami a máj és a vesék - a mérgező anyagok inaktiválásáért és a szervezetből történő eltávolításáért felelős szervek - specifikus funkciójának zavara miatt következik be. A kóros anyagcsere-termékek, az intracelluláris organellumok aktív enzimjei és a szöveti hormonok felhalmozódása a szervezetben az LPO-folyamatok, a kallikrein-kinin rendszer aktiválódásához és az intracelluláris hipoxiához vezet. Megnövekedett érpermeabilitás és a homeosztázis zavara esetén citolízis alakul ki, a létfontosságú szervek elveszítik specifikus funkciójukat. Az endotoxinok hatására megváltozik a hormonális háttér, az immunrendszer elnyomódik, ami hajlamosító tényező a fertőző szövődmények kialakulásában.

Akut exogén mérgezés esetén a nephropathia és a hepatopathia három fokát különböztetjük meg.

Az elsőfokú nephropathia a vizelet morfológiai összetételének kisebb és rövid távú változásaiban nyilvánul meg (eritrocituria akár 20-60 a látómezőben, mérsékelt proteinuria - 0,033-ról 0,33%-ra, mérsékelt leukocituria, cilindruria). A betegség akut időszakában a CF (76,6 ± 2,7 ml/perc) és a vese plazmaáramlása (582,2 ± 13,6 ml/perc) enyhe csökkenése figyelhető meg, amely gyorsan (1-2 héten belül) normalizálódik, miközben a vesék koncentrációja és húgyúti funkciója megmarad.

A II. fokú nephropathia oliguriában, mérsékelt azotémiában, a vizelet összetételének kifejezett és tartós (akár 2-3 hétig tartó) morfológiai változásaiban nyilvánul meg. Ebben az esetben jelentős proteinuria, makrohematuria, cylindruria, vese hámsejtek jelenléte a vizeletüledékben, a KF 60+2,8 ml/perc-re csökken, a tubuláris reabszorpció 98,2±0,1%-ra, a vese plazmaáramlása pedig 468,7±20 ml/perc-re csökken.

A mérgezést okozó mérgező anyag típusától függően a nephropathiát akut pigment, hemoglobinuria, mioglobinuria vagy hidropikus nephrosis kialakulása jellemzi.

A III. stádiumú nephropathiát (SIN) az összes vesefunkció elnyomása jellemzi oligoanuria vagy anuria, magas azotémia, a CF hirtelen csökkenése vagy hiánya, a vízvisszaszívás elnyomása vagy megszűnése a tubulusokban. Ezeket a változásokat súlyos klinikai kép kíséri, amelyet más szervek és rendszerek diszfunkciója okoz több szerv patológiája formájában.

I. fokú hepatopathia. A vizsgálat során nem mutatkoznak májkárosodás klinikai jelei. A májműködési zavart a citoplazmatikus enzimek aktivitásának mérsékelt (1,5-2-szeres) növekedése jellemzi, amelyek a 7-10. napra normalizálódnak, enyhe hiperbilirubinémia - legfeljebb 40 μmol/l.

Másodfokú hepatopathia. A májkárosodás klinikai tünetei a következők: megnagyobbodás, fájdalom, egyes esetekben májkólika, mérsékelt sárgaság (teljes bilirubin akár 80 μmol/l), diszproteinémia, hiperfermentémia, az enzimaktivitás 3-5-szörösére történő növekedésével.

III. stádiumú hepatopathia (akut májelégtelenség). Jellemzői a központi idegrendszeri károsodás az encephalopathiától a kómáig, sárgaság (bilirubin 85 μmol/l felett), kifejezettebb hiperfermentémia és vérzéses szindróma.

A nefrotoxikus anyagokkal történő mérgezés esetén fellépő akut nephrohepatopathia a kémiai anyag nefronra és hepatocitára gyakorolt szigorúan differenciált hatásának eredménye. A szervek membránjainak és intracelluláris struktúráinak károsodása következtében citolitikus folyamatok indulnak be, amelyek parenchyma-nekrózissal végződnek.

Glikolok, nehézfémsók és arzén mérgezése esetén specifikus vesekárosodás alakul ki tubuláris nekrózis és intracelluláris hidropia formájában. Antibiotikumok, szulfonamidok, paracetamol, kontrasztanyagok és más gyógyszerek túladagolása (vagy a gyógyszerrel szembeni fokozott érzékenység) esetén veseelégtelenség léphet fel intersticiális nephritis, tubuláris vagy papilláris nekrózis formájában. A májban bekövetkező változások nem specifikusak, a periportális terekben gyulladásos infiltrátumok zónáival járó kolesztatikus hepatitisztől a kiterjedt centrilobuláris nekrózisig.

A túlnyomórészt hepatotrop hatású vegyi anyagok, amelyek a májsejtekben destruktív folyamat kialakulásával járnak, közé tartoznak a klórozott szénhidrogének, a mérgező gombák, számos gyógyszer túladagolás esetén - klórpromazin, halotán, arzénkészítmények stb. A májban bekövetkező változások zsíros degenerációban, pigment hepatosisban, széles körben elterjedt centrilobuláris nekrózisban nyilvánulnak meg.

A májban és a vesékben specifikus változások jelentkeznek akut hemolízis kialakulása esetén is, szerves savakkal, réz-szulfát-oldattal, arzénhidrogénnel történő mérgezés, valamint nem megfelelően főtt, feltételesen ehető gombák - kucsmagomba és gyromitra - fogyasztása esetén. Ennek a specifikus nephrohepatopathiának (akut hemoglobinurikus nephrosis és pigmenthepatosis) a patogenezise nemcsak az akut hemolízisnek, hanem jelentős mértékben a kémiai anyag (gombatoxin) parenchymális szervekre gyakorolt közvetlen toxikus hatásának is köszönhető.

A máj és a vesék patológiájának egy másik változata, amely nem jár szigorúan specifikus morfológiai változásokkal a parenchymás szervekben, a nem specifikus akut nephrohepatopathia. Ezek a megnyilvánulások leggyakrabban exotoxikus sokk következményei, amelyben a vér- és nyirokkeringés zavara, valamint a hipoxémia fokozza a kémiai anyag toxikus hatását a májra és a vesékre. A nem specifikus nephrohepatopathia krónikus máj- és vesebetegségben (pyelonephritis, urolithiasis, perzisztáló hepatitis stb.) szenvedő betegeknél is előfordulhat. A mérgező anyaggal szembeni fokozott érzékenység esetén már kis dózis is súlyos és nehezen kezelhető terápiához, a parenchymás szervek funkcionális elégtelenségéhez vezethet.

A vese- és májkárosodás speciális, specifikus jellege figyelhető meg a lágy szövetek pozicionális kompressziójának szindrómájában, mioglobinurikus nephrosis és pigment hepatosis formájában. A szindróma kialakulását megelőzi a vegyi anyagokkal (szén-monoxid, kipufogógázok), etanollal és pszichofarmakológiai szerekkel (kábítószerek, nyugtatók, altatók stb.) történő mérgezés - olyan anyagokkal, amelyek gátolják a központi idegrendszer aktivitását, kómás állapot kialakulásával. A kényszeres, mozdulatlan helyzetben lévő betegnél, gyakran behúzott végtaggal, a saját test súlya által az atonikus harántcsíkolt és simaizmok vaszkuláris izmainak összenyomódása a lágy szövetek, és különösen a harántcsíkolt izmok károsodása következik be. A sejten belüli mioglobin, kreatin, bradikinin, kálium és más biológiailag aktív anyagok nagy mennyiségben kerülnek a véráramba. A lágy szövetek nem traumás károsodásának következménye az akut vese- és májelégtelenség. A sérült végtag jellegzetes megjelenésű az ödéma miatt: tömörödik és jelentősen megnő a térfogata. A vizsgálat a disztális szakaszok érzékenységének hiányát mutatja. Az aktív mozgások általában lehetetlenek, a passzív mozgások pedig élesen korlátozottak.

Az endogén mérgezési szindróma kezelése akut vese- és májelégtelenségben két fő szakaszból áll, amelyek a szervezet kompenzációs és adaptív reakcióihoz kapcsolódnak:

• A kompenzációs szakaszban - a természetes méregtelenítés fokozására szolgáló módszerek alkalmazása és gyógyszerek, köztük antidotumok (unitiol) alkalmazása, amelyek célja az endotoxinok képződésének és aktivitásának csökkentése.
• A dekompenzáció szakaszában - komplex méregtelenítés alkalmazása, amely támogatja a máj és a vesék funkcionális aktivitását, hogy eltávolítsa a szervezetből az endogén toxinok széles skáláját, amelyek képződése a PON-hoz kapcsolódik.

A természetes méregtelenítés fokozása a következő módszereket foglalja magában:

• az általánosan elfogadott módszer szerinti kényszerített diurézist a vesék megőrzött húgyúti funkciójával végzik, hogy eltávolítsák a szervezetből az alacsony molekulatömegű és vízben oldódó epe pigmenteket, a fehérje eredetű mérgező anyagokat,
• A laktulózoldatot szájon át, napi 30-50 ml-es adagban kell bevenni a betegség akut időszakában, hogy csökkentsék az ammónia és más, fehérje eredetű mérgező anyagok tartalmát a bélben, valamint fokozzák a bélperisztaltikát és felgyorsítják a mérgező anyagok eltávolítását a szervezetből,
• Az enteroszorbenseket az endotoxinok megkötésére használják a gyomor-bél traktusban. Naponta 3 alkalommal, szájon át, étkezés vagy gyógyszer bevétele előtt 1 órával kell bevenni őket.
• A hepatociták és a sejtmembránok szerkezetének helyreállítása és megőrzése, valamint a fehérje- és lipid-anyagcsere szabályozása érdekében antioxidáns és membránstabilizáló terápiát alkalmaznak E-vitamin, „esszenciális” foszfolipidek, heptrál, glükokortikoidok, valamint B, C és PP csoportú vitaminok beadásával. A gyógyszerek aktívan gátolják a szabadgyökös folyamatokat a hepatociták és endoteliociták membránjaiban, normalizálják a transzkapilláris anyagcserét és az intracelluláris oxidációs-redukciós reakciókat.
• Az aktív mesterséges méregtelenítés a dialízis-szűrés és a szorpciós méregtelenítő módszerek kombinációja, amelyet akut vese- és májelégtelenségben szenvedő betegeknél javalltak, amikor a szervezetben megnövekedett koncentrációban határozzák meg az alacsony, közepes és nagy molekulatömegű mérgező anyagokat. Ezekben az esetekben a beteg vére először egy szorbenssel ellátott oszlopba, majd a "mesterséges vese" készülék dializátorába kerül.

A HDF és a hemoszorpció együttes alkalmazásával a kezelés célja a toxikus metabolitok széles körének - 60-20 000 dalton - eltávolítása a szervezetből. A két kezelési módszer kombinációjával a karbamid clearance-e 175-190 ml/perc, a kreatinin - 190-250 ml/perc. A betegség súlyos eseteiben a kezelést plazmaszorpcióval egészítik ki. Két módszer alkalmazása esetén kifejezettebb méregtelenítő hatás figyelhető meg. Így a plazmaszorpcióval a hemoszorpcióhoz képest a karbamid, a kreatinin és a teljes bilirubin eliminációja 1,3-1,7-szer nagyobb. Azonban a 150 ml/percnél nagyobb plazmaáramlás létrehozásának lehetetlensége az extrakorporális rendszerben jelentősen csökkenti az eljárások teljes méregtelenítő hatását a szervezet szintjén.

Így az akut vese- és májelégtelenség kezelésének minden betegnél szigorúan egyéninek kell lennie, a méregtelenítő terápia mennyisége és jellege a beteg általános állapotától, valamint a laboratóriumi és műszeres vizsgálatok adataitól függ. A szervezet komplex méregtelenítése lényegében egységes megközelítést igényel, amely a közvetlen méregtelenítő intézkedések és a zavart homeosztázis paramétereinek helyreállításának kombinációjából áll. Ebben az esetben a méregtelenítő módszer megválasztását a szervezet biológiai környezetével való kompatibilitása, valamint a mérgező anyagok kinetikai jellemzői határozzák meg, amelyek a vérben lévő kezdeti szintjükkel és a szervekben és szövetekben való eloszlásuk jellegével kapcsolatosak.

A mérgező anyagok szervezetből történő eltávolítása szempontjából döntő fontosságú a vérbe jutásuk feltételeinek megszüntetése (a gyomor-bél traktus tisztítása, a szeptikus gócok fertőtlenítése, a nekrotikus szövet eltávolítása, a máj- és vesefunkció helyreállítása).

Meg kell jegyezni, hogy a fenti biológiai korrekciós módszerek bármelyikének alkalmazása esetén a pozitív hatás elérése a használat sajátosságainak betartásával jár (az expozíció idejének és dózisának megválasztása, más terápiás intézkedésekkel való kompatibilitás).

Akut toxikózis esetén a legjobb eredményeket a mesterséges méregtelenítő módszerek korai alkalmazása esetén érik el, amelyek megelőző képességeik megvalósításán keresztül lehetővé teszik a betegség szövődményeinek megelőzését.

A szervezet komplex méregtelenítésének differenciált megközelítése lehetővé teszi számunkra, hogy jelentősen módosítsuk ezt a folyamatot, kezelhetőbbé tegyük, és ezáltal jelentősen befolyásoljuk a kezelés eredményeit.