Peritoneális dialízis

A peritoneális dialízis a vesepótló terápia biztonságos és viszonylag olcsó módszere. Az első kísérletet a vesefunkció pótlására ezzel a módszerrel akut veseelégtelenségben szenvedő betegnél Ganter tette 1923-ban. A hasüreg maga a természet által teremtett tartalék méregtelenítő szerv. A hashártya itt féligáteresztő dialízismembránként szolgál, amelynek területe megfelel a beteg testfelületének, a véráramlás pedig a vese véráramlásának (1200 ml/perc). A kis molekulatömegű anyagok clearance-e a peritoneális dialízis során jelentősen alacsonyabb, mint a hemodialízis során. Eközben a peritoneális dialízis eljárás folyamatos (éjjel-nappal), ezért a teljes clearance magasabb lehet, mint az intermittáló hemodialízis során.

Általános jellemzők

A peritoneális dialízis folyamata ugyanazon elvek szerint zajlik, mint a dialízis egy mesterséges féligáteresztő membránon keresztül, a "mesterséges vese" készülék segítségével; ebben az esetben a hashártya természetes membránként működik. Ugyanakkor a hashártya anatómiai és fiziológiai jellemzői számos alapvető különbséget határoznak meg a peritoneális dialízis és a hemodialízis képességeiben:

• A hashártyában található mesenteriális erek jelenléte, amelyek a belekből a máj portális rendszerébe vezetik a vért, növeli a dialízis hatékonyságát hepatotróp gyógyszerekkel történő orális mérgezés esetén.
• A hasüregben található nagy mennyiségű zsírszövet jelenléte feltételeket teremt a lipotrop toxikus anyagok hatékony dialíziséhez, amelyek gyorsan koncentrálódnak a zsírraktárakban (klórozott szénhidrogének stb.) a dialízisfolyadékkal való közvetlen mosásuk miatt.
• Az úgynevezett sraffozások jelenléte a hashártya bizonyos helyein nemcsak a kristályok, hanem a nagy molekulatömegű fehérjék dialízisét is lehetővé teszi, ezáltal megteremtve a feltételeket a plazmafehérjékhez gyorsan és szilárdan kötődő toxikus anyagok hatékony dialíziséhez.

A vérnyomás csökkenése és az ezzel járó acidózis a kapilláris falak permeabilitásának növekedéséhez vezet, ami ilyen körülmények között lehetővé teszi a dialízis folyamat megfelelő szinten tartását.

A dializáló oldatok fizikai-kémiai tulajdonságainak célzott megváltoztatása ezenkívül lehetővé teszi a peritoneális dialízis hatékonyságának növelését, figyelembe véve a toxikus anyagok hasonló tulajdonságait. Az alkáli dializáló oldatok a leghatékonyabbak gyengén savas gyógyszerekkel (barbiturátok, szalicilátok stb.) történő mérgezés esetén, a savasak pedig gyengén bázisos tulajdonságokkal rendelkező mérgekkel (klórpromazin stb.) történő mérgezés esetén, aminek következtében a mérgező anyag ionizációja következik be, megakadályozva annak reabszorpcióját a dializáló oldatból a vérbe, a semleges dializáló oldatok a legalkalmasabbak a semleges tulajdonságokkal rendelkező mérgek (FOI stb.) eltávolítására. Fontolóra veszik a lipid peritoneális dialízis alkalmazásának lehetőségét zsírban oldódó gyógyszerekkel (diklóretán) történő mérgezés esetén, és a fehérje (albumin) hozzáadása a dializátumfolyadékhoz növelheti a fehérjékhez kötődő gyógyszerek (rövid hatású barbiturátok stb.) kiválasztását, ami a mérgező anyag albumin felületén történő szorpciójától függ, ami lehetővé teszi az anyag jelentős koncentrációgradiensének fenntartását a vérplazma és a dializátumoldat között, amíg az adszorbens felülete teljesen telítődik.

Akut exogén mérgezés esetén a peritoneális dialízis frakcionált módszere ajánlott, amely lehetővé teszi a toxikus anyagok nagy intenzitású eltávolítását, ugyanakkor biztosítja a bevitt és eltávolított dialízisfolyadék mennyiségének állandó ellenőrzését és a hashártyával való legteljesebb érintkezését. Ezenkívül a frakcionált módszer a leghatékonyabban előzi meg a peritoneális dialízis olyan szövődményeit, mint a hasüregi fertőzés, a nagy fehérjeveszteség és néhány más.

A frakcionált módszer során egy speciális, felfújható mandzsettával ellátott fisztulát varrnak a hasüregbe alsó középvonali laparotomia segítségével, és egy perforált katétert vezetnek be a fisztulán keresztül a peritoneális rétegek között, amelyen keresztül a dializátum mindkét irányban mozog. Mivel a hasüregbe egyszerre befecskendezhető dializátum mennyisége korlátozott (2 literen belül), a peritoneális dialízis intenzitását a dializátum bizonyos időközönkénti rendszeres cseréjével (expozíció) tartják fenn. A peritoneális dialízis ezen módszertani jellemzője miatt a hatékonyság növelésének másik módja az expozíció helyes megválasztása. Ebben az esetben az expozíciónak olyannak kell lennie, hogy biztosítsa a mérgező anyag maximális felhalmozódását a dializátumfolyadékban. Az expozíció optimális időszakon túli növekedése reszorpcióhoz, vagyis a mérgező anyag fordított átmenetéhez vezet a vérbe, ami jelentősen csökkenti a műtét hatékonyságát.

Akut veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a vesefunkció-helyettesítés bármely módszerének hatékonysága az ultrafiltrációs rátától függ. Peritoneális dialízis során ennek értékét a hashártya permeabilitása, a dializátum ozmolaritása és expozíciós ideje, valamint a hemodinamikai állapot befolyásolja. Legfeljebb 307 mOsm/l elméleti ozmolaritású oldatok használata esetén az ultrafiltrációs ráta nem haladja meg a 0,02 ml/kg x perc értéket. Nagy ozmolaritású oldatok (legfeljebb 511 mOsm/l) alkalmazása lehetővé teszi annak 0,06 ml/kg x percre való növelését. A peritoneális dialízis módszerének elve a folyadék és az abban oldott anyagok diffúziós tömegátadásán alapul az érrendszerből és a környező szövetekből a dializátumba egy féligáteresztő membránon - a hashártyán - keresztül. A diffúziós transzport sebessége a vér és a dializátum közötti koncentrációgradienstől, az anyagok molekulatömegétől és a hashártya ellenállásától függ. Természetesen minél nagyobb a koncentrációgradiens, annál nagyobb a peritoneális transzportsebesség, így a dializátum gyakori cseréje a peritoneális üregben fenntarthatja a magas szintű tömegátadást az eljárás során.

A peritoneális dialízis során az ultrafiltráció sebessége a hemodinamikai állapottól és a keringési elégtelenség választott terápiájától függ. Elméletileg a peritoneális erekben a véráramlás kielégítő szinten marad még a szisztémás vérnyomás csökkenése esetén is. A súlyos hemodinamikai zavarok, a vérkeringés centralizációja, a kardiotonikus szerek és vazopresszorok jelentős dózisainak infúziója azonban negatívan befolyásolja a peritoneális véráramlást és a tömegátadás sebességét. Ezért, annak ellenére, hogy a peritoneális dialízis hatékony lehet instabil hemodinamikájú betegeknél, az eljárás hatékonysága ebben a kategóriában természetesen csökken.

Világszerte számos klinika részesíti előnyben az „akut” peritoneális dialízist vesepótló terápiaként újszülöttek és csecsemők esetében, tekintettel a módszer minimális káros hatásaira a hemodinamikai paraméterekre, az érrendszeri hozzáférés hiányára és a szisztémás antikoagulánsok alkalmazására. Az akut veseelégtelenségben vagy többszörös szervelégtelenség szindrómában szenvedő gyermekek dialízisének korai megkezdése lehetővé teszi a víz-elektrolit egyensúlyhiány, az anyagcserezavarok, az exogén és endogén toxinok eltávolításának gyors korrekcióját, a megfelelő mennyiségű infúziós-transzfúziós terápia biztosítását és a táplálási támogatást a komplex intenzív terápia során.

Gyakorlati szempontból ez a módszer egyszerű és bármely intenzív osztály számára elérhető, nem igényel bonyolult és drága berendezéseket, valamint magas személyzeti költségeket. Azonban a gyermekgyógyászati gyakorlatban mutatkozó összes előnye ellenére bizonyos esetekben olyan helyzet adódik, amely a víz-elektrolit és az anyagcsere-egyensúly súlyos zavarainak dinamikusabb korrekcióját igényli. Hipervolémia, fenyegető tüdőödéma, kritikus hiperkalémia és laktátacidózis esetén sem a technikai nehézségek, sem a megfelelő érrendszeri hozzáférés problémái, sem számos más fontos módszertani kérdés nem korlátozhatja az extrakorporális méregtelenítő módszerek alkalmazását gyermekeknél.

Peritoneális dialízis technika akut mérgezés esetén

Felszerelés	Fisztula felfújható mandzsettával, perforált katéter (szilikon, gumi), dializátoroldat-tartályok
Autópálya-rendszer	Az Y alakú bemeneti cső a beteg testszintje felett elhelyezkedő dializátumgyűjtő tartályhoz, a kimeneti cső pedig a beteg testszintje alatt elhelyezkedő dializátumgyűjtő tartályhoz csatlakozik.
Hozzáférés a hasüreghez	Alsó középvonali laparotomia, katéter szúrása behelyezése
A dializátum térfogata	1700-2000 ml, tartós folyadékretencióval a hasüregben - 850-900 ml
A dializátum oldat hőmérséklete	38 0-38 5 C. Hipo- vagy hipertermia esetén a dializátum oldat hőmérséklete ennek megfelelően 1-2 C-on belül emelkedhet vagy csökkenhet.
Ajánlott módok	Ha laboratóriumi monitorozás lehetséges, a peritoneális dialízist leállítják, amikor a mérgező anyag eltűnik a hasüregből eltávolított dializátumból. Laboratóriumi monitorozás hiányában a peritoneális dialízist addig végzik, amíg a beteg állapotának javulására utaló egyértelmű klinikai jelek meg nem jelennek (pszichotróp és altató szerekkel történő mérgezés esetén - a felszíni altatás kezdete), klórozott szénhidrogénekkel, FOI-val és más mérgekkel történő mérgezés esetén - legalább 6-7 műszak, pszichotróp és altató szerekkel történő mérgezés esetén pedig a műszakok száma 20-30-ra növelhető. Fenotiazinokkal, FOI-val és nehézfémek, valamint arzén vegyületeivel történő mérgezés esetén a dialízisfolyadék pH-ja 7,1-7,2 - enyhén savas (15-25 ml 4%-os nátrium-hidrogén-karbonát-oldat hozzáadása 800 ml dialízisfolyadékhoz), noxironnal történő mérgezés esetén 7,4-7,45 - semleges (25-50 ml 4%-os nátrium-hidrogén-karbonát-oldat), barbiturátokkal és más mérgekkel történő mérgezés esetén pedig 8,0-8,5 - lúgos (150 ml 4%-os nátrium-hidrogén-karbonát-oldat). Nehézfémvegyületekkel és arzénnel történő mérgezés esetén a dializátumfolyadék minden egyes cseréjéhez 1 ml 5%-os unitiol-oldatot adunk, az unitiolt intravénásan is csepegtetjük, napi 200-250 ml 5%-os oldat sebességgel. A dializátumfolyadék hasüregbe kerülésének időtartama klórozott szénhidrogének és nehézfémvegyületek, valamint arzén mérgezése esetén 20 perc, FOI-val történő mérgezés esetén 25 perc, egyéb esetekben 30 perc.
Használati javallatok	A fehérjékhez kifejezett affinitással rendelkező dializálható mérgek laboratóriumi kritikus koncentrációi a vérben Klinikai méregtelenítés (exotoxikus sokk, kifejezett hemolízis stb.), klórozott szénhidrogénekkel, anilinnel és más, májműködést gátló hatású zsíroldékony mérgekkel történő mérgezés
Ellenjavallatok	Kiterjedt összenövések a hasüregben. Fertőzés gócai a hasüregben. 15 hetesnél idősebb terhesség. A hasüreg deformáló daganatai.

A peritoneális dialízis ellenjavallatai

A peritoneális dialízis nem végezhető kiterjedt hasi műtétek után, rekeszizom- vagy lágyéksérv jelenlétében stb.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

A peritoneális dialízis szövődményei

A peritoneális dialízis legsúlyosabb szövődménye a peritonitis. Valójában a múlt század közepéig ez a szövődmény rendkívül korlátozta a módszer klinikai gyakorlatban való alkalmazását. Az 1970-es évek óta azonban a lágy szilikon katéterek, a kereskedelmi forgalomban kapható, gyárilag előállított dialízisoldatok bevezetésével, a dialízisvezeték csatlakozózárainak módosításával, valamint az aszepszis és az eljárási szabályok teljes betartásával a peritonitis kockázata jelentősen csökkent.

Ezenkívül fennáll a hipoproteinémia kockázata, mivel bizonyított a fehérjeveszteség lehetősége a peritoneális dialízis során (akár 4 g/nap), valamint a magas ozmoláris (a magas glükózkoncentráció miatt) dializátumoldatok alkalmazása miatti hiperglikémia.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]