Myasthenia gravis: kezelés

Myasthenia kezelés magában foglalja a tüneti kezelés acetilkolin-észteráz inhibitorok, valamint a terápiát, hogy módosítsa a természetes lefolyása a betegség (timektómia, immunszuppresszió kortikoszteroidokkal, azatioprinnel, és / vagy ciklosporin, plazmaferezis, intravénás immunglobulin). Bár ismerete patogenézisében myasthenia gravis, biztosan segít megmagyarázni a pozitív hatásait ezek a kezelések sajnos nem végeztek nagy dupla-vak, kontrollos vizsgálatok eredményeit, amelyek segítenek meghatározni, hogy melyik kezelés a legalkalmasabb egy adott betegben egy adott időpontban. Ennek eredményeképpen a különböző szakemberek a miaszténia gravis esetében egyenlőtlen kezelést javasolnak.

Antikolinészteráz gyógyszerek növelhetik az izomerő, kiterjesztve a felezési AChRs a neuromuszkuláris junkcióban, ami növeli annak valószínűségét, hogy a neurotranszmitter képes legyőzni fokozott szinaptikus hasadékba, és kapcsolatba lépnek AChRs a izommembrán, akiknek a száma csökken. Az acetilkolin-észteráz inhibitorai közül a legelterjedtebb a piridosztigmin. A kezelés általában 60 mg-os adaggal kezdődik, amelyet napi 4-6 alkalommal írnak elő. Elérhető piridosztigmin adagolási forma késleltetett hatóanyag-leadású, amely 180 mg hatóanyagot, és általában előírt lefekvéskor - fenntartható az izmok ereje a kora reggeli órákban, és lehetővé teszi a beteg lenyelni a reggeli dózis. Farmakológiai hatás dózis 60 mg kezdődik 30-60 perc alatt, és elér egy csúcsot 2-3 órán át, majd legyengített 2-3 órán át. A érzékenysége izmok a gyógyszer változó, ebben az összefüggésben, hogy fokozzák erejét és gyakoriságát dózis a gyógyszer beadása növelni kell. Ugyanakkor ritkán fordul elő, hogy a gyógyszer 120 mg-ot meghaladó dózissal, gyakrabban, mint 3 óránként jelentkezik. Fontos megjegyezni, hogy a szilárdság növelhető, míg mások növekvő dózisú acetil-kolin-inhibitorok némi izom - csökken. A kezelés során ügyelni kell arra, hogy javítsák a funkció bizonyos izomcsoportok nem kíséri légzési nehézségek, amelyek gondosan ellenőrizni kell. Acetilkolin-észteráz inhibitorok Mellékhatások közé tartozik a hasmenés, fájdalmas izomgörcsök, fokozott bronchiális szekréció, amelynek legnagyobb részét könnyen korrigálni. Mivel az acetilkolin-észteráz inhibitorok, hogy csak tüneti gyakran kombinálják immunosupressivnoi terápia, amely hatással van a a betegség lefolyását.

A kortikoszteroidok kétségkívül pozitív hatást fejtenek ki a myasthenia gravisra, de a szakértők nem értenek egyet a felhasználásuk optimális rendszerében. A kortikoszteroidok terápiás hatása valószínűleg az immunfolyamatokra gyakorolt hatásával függ össze, de a myastheniában fellépő sajátos mechanizmusok nem egyértelműek. Mint más autoimmun betegségeknél is, a kortikoszteroidok nagy dózisú kezelésével gyorsabb hatás érhető el, mint az alacsonyabb dózisok. A mellékhatások a kortikoszteroid terápia időtartamát korlátozó fő tényező. Ezek a mellékhatások közé tartoznak a cukorbetegség, a gyomorfekély, a magas vérnyomás, a súlygyarapodás, a folyadékretenció, a csontok aszeptikus nekrózisa, csontritkulás, szürkehályog. A félelem ugyancsak lehetőséget teremt a visszatérő fertőzésekre, amelyek gyakran előfordulnak, amikor bármilyen kezelést alkalmaznak. Ha egy beteg már a kezelés előtt feltünteti az egyik ilyen állapotot (például diabetes mellitus, peptikus fekélybetegség), akkor a kortikoszteroidok ellenjavallt.

A kortikoszteroidok csecsemők jár különös kockázatot, mert nagy adagok kiválthatja a gyors növekedés gyengesége, különösen a légzőszervi izmok. A gyógyszer dózisától és beadásának módjától függően ez a szövődmény a kezelés megkezdése után 4-7 nappal előfordulhat. Következésképpen nagy dózisú kortikoszteroidok csak akkor írhatók elő, ha lehetőség nyílik a beteg állapotának gondos megfigyelésére. A nagyfokú gyengesége garat- vagy légzőizmok általában kórházi ellenőrzés biztosítása érdekében a neurológiai állapot, a légzés és a kezelésre adott válasz. A súlyos, generalizált myasthenia gravis betegekben károsodott nyeléssel, és enyhe vagy közepesen súlyos légzési elégtelenség hiányában ellenjavallatok, akkor igénybe intravénás nagy dózisú metilprednizolon (1000 mg / nap, 5 nap) gondos ellenőrzése vércukorszint, vérnyomás, légzési funkció. Ugyanakkor a kalciumkészítményeket és a H2-receptor antagonistákat kell előírni. A romlás a légzésfunkció a beteg át kell tenni az intenzív osztályon, és, hogy más módszerek az immunterápia, mint például a plazmaferezis és / a beadását immunglobulin. Csökkenő tünetekkel a beteg a prednizolonra kerül, amelyet minden második napon orálisan adnak be. Egyes centrumokban a metilprednizolont sikeresen iv.

Enyhe gyengeség esetén a betegeket járóbeteg-alapon lehet kezelni, kezdetben a prednizolont napi 60 mg / nap adagban írják fel, és néhány hét elteltével fokozatosan váltják át a gyógyszer másnapi bevételét. Ezt követően a prednizolon dózisát havonta 10 mg-ra csökkentik a minimális dózisig, amely fenntartja a klinikai hatást. Általában a fenntartó adag 15-20 mg minden második napon. Azonban még ha napi 60 mg-os adagot is kapnak egyes betegeknél, akik hirtelen növekednek a gyengeségben. Ebből a szempontból néhány szakember 20 mg / nap adaggal kezdi a kezelést, majd hetente növeli a dózist 10 mg-mal, hogy elérje a 60 mg / nap adagot. Ezután fokozatosan áttérnek a kábítószer másnapi bevételére. A kortikoszteroid dózisának lassú növelésével elkerülhető a légzési funkció hirtelen romlása, de ennek a programnak a segítségével a terápiás hatás lassabban fejlődik ki, és a mellékhatások valószínűsége nem csökken. A kortikoszteroid dózisának fokozatos csökkentésére irányuló igényt a klinikai javulásnak a megnövekedett izomszilárdság formájában történő egyensúlyának vágya határozza meg, növelve a mellékhatások kockázatát. Azonban a kortikoszteroidok dózisának túl gyors csökkenése esetén a myasthenia gravis tünetei megnőhetnek.

Az azatioprin 2-3 mg / ttkg / nap adagban pozitív hatással van a myasthenia gravis betegek jelentős részében (70-90%). A klinikai vizsgálatok szerint a prednizolonnal vagy az azatioprinnel végzett monoterápia hatékonysága, valamint ezek kombinációja nem különbözik jelentősen. Azonban súlyos, prednizolonnal szembeni ellenálló képesség esetén a hatás előidézheti a prednizolon és az azatioprin kombinációját. Az azatioprin hiányosságai közé tartozik a klinikai hatás lassú fejlődése (csak 3-6 hónap után következik be). Az azatioprin-kezelés általában 50 mg / nap dózisban kezdődik, majd napi 50 mg-mal emelkedik 3 nap alatt, hogy napi 150-200 mg-os adagot érjen el. Különös figyelmet kell fordítani a hematológiai szövődmények és a májkárosodás kialakulásának lehetőségére. A gyomor-bél traktus irritáló hatása gyengülhet, ha az étkezés után az azatioprin frakciót szedik. A mutagén hatás lehetősége kizárja az azatioprin termékeny nőkben való alkalmazását. Az azatioprin alkalmazása korlátozza viszonylag magas költségeit is.

Egyes adatok szerint a ciklosporin szignifikáns javulást eredményez a myasthenia gravis betegeknél, akik korábban nem kezeltek immunszuppresszív szerekkel. A ciklosporin kezelése napi 5 mg / ttkg dózisban kezdődik, melyet 2 osztott dózisban kell alkalmazni 12 órás intervallumokban a gyógyszer szérumszintjének ellenőrzése alatt. A ciklosporin alkalmazása korlátozza magas költségeit és lehetséges mellékhatásait, beleértve a vesékre és májra gyakorolt toxikus hatást, az artériás magas vérnyomást, amely azonban a gyógyszer adagjának csökkentésével javítható. Azonban a magas költségek és a mellékhatások kockázata miatt a legtöbb klinikus nem tartja úgy, hogy a ciklosporin a myasthenia gravis számára választott gyógyszer.

Plazmaferezis látható elsősorban a hirtelen felhalmozódása a myasthenia gravis tüneteit, ha szükséges, növelni izomerő sebészeti beavatkozás előkészítéseként, a mellékhatások kialakulásához a kortikoszteroidok, valamint a hatástalanságát egyéb kezelések. A plazmapherézis olyan javulást eredményez, amely csak néhány napig tarthat, de néha sok hétig tart. A leggyakrabban 6 munkamenetet végeznek 2 literes cserével 9 napra. Az eljárás befejezése után napi 30 mg prednizolont és 100 mg ciklofoszfamidot írnak elő, hogy elkerüljék a tünetek emelkedését. Befejezése után plasmapheresis vevőáramkör prednizolon változás - a beteg a nap váltakozik dózis 50 mg és 10 mg hatóanyag, ciklofoszfamid beadott 1 hónapig, majd felborult. A plazmaferezis kombinációja a két feltüntetett immunszupresszív szerrel lehetővé teszi, hogy több hónapig meghosszabbítsa rendszerint időbeli korlátozott hatását. Ennek eredményeképpen sok olyan beteg esetében, akiket e rendszer szerint kezelnek, a plazmapherézis ismétlődésének szükségessége legkorábban egy év alatt keletkezik. Az ilyen kezeléssel járó mellékhatások általában minimálisak. A plazmapherézis alkalmazása elsősorban a magas költségeket és a lehetséges szövődményeket korlátozza, mint például a fájdalom és fertőzések, amelyek egy sönt elrendezésével járnak, hogy hozzáférjenek az érrendszeri ágyhoz.

Amikor a myasthenia gravis sikeresen alkalmazzák és intravénás immunglobulin. Átlagosan az immunglobulin hatása néhány nap alatt megnyilvánul és több hétig is fennáll, de a reakció különböző betegekben nagyon változó. A kortikoszteroidok és a plazmapherézis elleni ellenjavallatok jelenlétében az immunglobulin iv-befecskendezése lehet választani. Myasthénia esetén az immunglobulint ugyanolyan dózisban adják be, mint más neuromuszkuláris betegségek esetében, azaz 2 g / kg. Az iv-t több adagban 2-5 napig adják be. A hatás fenntartása érdekében 600 mg / kg immunglobulin intravénás beadásához "pulzusterápiát" kell használni havonta egyszer. Bár a hatásmechanizmusa immunglobulin myasthenia nem pontosan ismert, úgy tűnik, ez ugyanaz, mint a más betegségek: jelenléte miatt az anti-idiotípusos antitestek, amelyek blokkolják az Fc-komponens ellenanyag immunglobulin megakadályozza a lerakódást a komplement, a fejlesztés az immunválaszt, és citokintermelést. Az immunglobulin - hidegrázás, fejfájás, láz - mellékhatásait korábban ismertettük. A IV immunglobulin használatát korlátozó fő tényező nagy költség. Egy újabb tanulmányban, 87 Myasthenia súlyosbodó tünetek véletlenszerűen két kezelt csoportok rendre három ülés plazmaferézises vagy / immunglobulin (400 mg / kg) 3-5 napig. Mindkét módszer alkalmazása során észlelték a hatást, de immunglobulin alkalmazásával ritkábban figyelték meg a mellékhatásokat. A minta elég kicsi volt ebben a vizsgálatban kapcsolatban, hogy több nagyszabású, jól szervezett, kontrollált vizsgálatok hatékonyságának összehasonlítására a plazmaferezis és / az immunglobulin és az optimális rendszert azok alkalmazását.

A tüneti tünet kétségtelenül pozitív hatást gyakorol a myasthenia gravisra. Ennek hatása a műtét után 7-10 év után is növekszik, kb. 50% -os remissziós arány mellett. Javulást figyeltek meg mind a férfiak, mind a nők esetében, és meghosszabbodik. A betegség korai megjelenésével, a thymus mirigy hyperplasiájával, az AChR elleni antitestek magas titerével a hatás korábban nyilvánul meg, de ez nem mindig jelentősebb. 60 évnél idősebb betegeknél a thymus működő szövetének mérete nagyon korlátozott, ezért a thymectomia hatékonysága alacsonyabb lehet. A súlyos gyengeséggel rendelkező betegek optimális felkészültsége előzetes plazmapherézist vagy immunszuppresszív terápiás kezelést igényelhet. Egy tapasztalt sebész kezében a transzkután transthoracikus hozzáférés biztosítja a legjobb feltételeket a thymusszövet maximális eltávolítására. A tapasztalt szakemberek által az intenzív osztályon végzett postoperatív kezelés jó végeredményt nyújt. A thymoma jelenléte az elülső mediastinumban, amelyet a számítógépes tomográfiában észleltek, sebészeti beavatkozást igényel. A posztoperatív időszakban a betegek acetilkolin-észteráz inhibitorokra való érzékenysége meredeken emelkedik, ezért óvatosságra van szükség, ha ezeket a gyógyszereket a kezelést követő első 24-36 órában alkalmazzák.

A myastheniás válság kialakulása a légzés és lenyelés megsértésével sürgősségi kórházi kezelést igényel. A tüdő 2 liter alatti létfontosságú kapacitásának csökkenése jelzi a légzési elégtelenség kezelésében szerzett tapasztalattal rendelkező intenzív osztályba történő áthelyezést. A légzésfunkció további romlása és a tüdők létfontosságú kapacitásának csökkenése 1 liter alatt vagy a megfelelő érték 25% -a, az intubálás és a mesterséges szellőztetés jelennek meg. Különös figyelmet kell fordítani a víz-elektrolit egyensúlyra és a fertőzés lehetséges kialakulására. Az intenzív osztályban fertőzés hiányában a plazmapherézis alkalmazása felgyorsítja a gyógyulást. A fertőzés jelenlétében előnyös az iv immunglobulin megfelelő antibiotikum terápiával kombinált alkalmazása. Bár az immunszuppresszív terápia hatásos lehet, a válság kimenetelét meghatározó fontosabb tényező nyilvánvalóan megfelelő szupportív és mindenekelőtt tapasztalt szakemberek által végzett légzésterápia. Jelenleg a myasthenia gravis betegek prognózisa drámaian javult, és több mint 90% -a képes visszatérni a teljes produktív életbe.

[1], [2], [3], [4], [5]