Miokardiális infarktus: kezelés

A miokardiális infarktus kezelése a károsodás csökkentésére, az ischaemia megszüntetésére, az infarktus zóna korlátozására, a szív terhelésének csökkentésére és a szövődmények megelőzésére vagy kezelésére irányul. A miokardiális infarktus sürgősségi orvosi helyzet, az eredmény nagymértékben függ a diagnózis és a terápia gyorsaságától.

A miokardiális infarktus kezelését a diagnózis felállításával egyidejűleg végzik. Biztosítani kell a megbízható vénás hozzáférést, oxigént kell adni a betegnek (általában 2 liter orrkatéteren keresztül), és meg kell kezdeni az EKG monitorozását egy elvezetésben. A sürgősségi ellátás során alkalmazott kórházon kívüli intézkedések (beleértve az EKG-t, aszpirin rágását, az első adandó alkalommal elvégzett korai trombolízist és a megfelelő kórházba szállítást) csökkenthetik a halálozás és a szövődmények kockázatát.

A korai kardiális markerek eredményei segítenek azonosítani az alacsony kockázatú, ACS gyanújával élő betegeket (pl. kezdetben negatív kardiális markerekkel és EKG-val rendelkező betegek), akiket 24 órás megfigyelőegységre vagy kardiológiai ellátó központba lehet utalni. A magasabb kockázatú betegeket egy monitorozási lehetőségekkel rendelkező egységbe vagy egy speciális kardiológiai intenzív osztályra kell utalni. Számos elfogadott kockázatbecslési skála létezik. A miokardiális infarktusban szenvedő trombolízis kockázati pontszáma valószínűleg a legszélesebb körben használt. A HSTHM gyanújával élő és közepes vagy magas kockázatú betegeket kardiológiai ellátó egységbe kell utalni. A STHM-mel rendelkező betegeket egy speciális kardiológiai intenzív osztályra utalják.

A rutinszerű folyamatos monitorozáshoz hasznos a pulzusszám, a ritmus és az egyelvezetéses EKG. Egyes klinikusok azonban rutinszerű, többelvezetéses EKG-monitorozást javasolnak folyamatos ST-szakasz-rögzítéssel az átmeneti ST-szakasz-változások kimutatására. Az ilyen tünetek, még tünetmentes betegeknél is, ischaemiára utalhatnak, és segíthetnek azonosítani a magas kockázatú betegeket, akik agresszívabb kivizsgálást és kezelést igényelhetnek.

A képzett ápolók képesek felismerni az EKG-adatok alapján az aritmia előfordulását, és a megfelelő protokoll szerint megkezdeni a kezelést. Minden alkalmazottnak képesnek kell lennie a szív újraélesztésének elvégzésére.

Az egyidejű betegségeket (pl. vérszegénység, szívelégtelenség) is aktívan kell kezelni.

Az ilyen betegek számára fenntartott egységnek csendesnek, nyugodtnak kell lennie, lehetőleg egyágyas szobákkal; a megfigyelés bizalmas kezelése elengedhetetlen. A családtagok látogatása és telefonhívásai általában korlátozottak az első néhány napban. A falióra, a naptár és az ablak segít a betegnek a tájékozódásban és megelőzi az elszigeteltség érzését, akárcsak a rádió, a televízió és az újságok elérhetősége.

Az első 24 órában szigorú ágynyugalom kötelező. Az első napon a szövődmények nélküli betegek (pl. hemodinamikai instabilitás, folyamatban lévő ischaemia), valamint azok, akiknél fibrinolitikus szerekkel vagy NOVA-val sikeresen helyreállították a szívizom perfúzióját, leülhetnek egy székre, megkezdhetik a passzív gyakorlatokat, és használhatják az éjjeliszekrényt. Hamarosan engedélyezett a WC-re járás és a könnyű papírmunka. A perfúzió hatástalan helyreállítása vagy szövődmények esetén a betegeknek hosszabb ágynyugalomra van szükségük, de nekik (különösen az időseknek) a lehető leghamarabb el kell kezdeniük mozogni. A hosszan tartó ágynyugalom a fizikai képességek gyors elvesztéséhez vezet, ortosztatikus hipotenzió kialakulásával, a teljesítmény csökkenésével, a testmozgás során megnövekedett pulzusszámmal és a mélyvénás trombózis fokozott kockázatával. A hosszan tartó ágynyugalom a depresszió és a tehetetlenség érzését is fokozza.

Gyakori a szorongás, a hangulatváltozások és a negatív hozzáállás. Enyhe nyugtatókat (általában benzodiazepineket) gyakran írnak fel, de sok szakértő úgy véli, hogy ezekre a gyógyszerekre ritkán van szükség.

A depresszió leggyakrabban a betegség 3. napjára, illetve (szinte minden betegnél) a gyógyulás során alakul ki. A betegség akut fázisa után a legfontosabb feladat gyakran a beteg depresszióból való kiemelése, a rehabilitáció és a hosszú távú megelőző programok megvalósítása. Az ágynyugalomhoz való túlzott ragaszkodás, a inaktivitás és a betegség súlyosságának hangsúlyozása erősíti a depressziós állapotot, ezért a betegeket ösztönözni kell arra, hogy mielőbb üljenek le, keljenek fel az ágyból, és kezdjenek hozzá a hozzáférhető fizikai aktivitáshoz. A beteggel részletesen meg kell beszélni a betegség tüneteit, a prognózist és az egyéni rehabilitációs programot.

Fontos a normális bélműködés fenntartása hashajtók (pl. biszakodil) felírásával a székrekedés megelőzése érdekében. A vizeletretenció gyakori időseknél, különösen több napos ágynyugalom után, vagy atropin felírása esetén. Alkalmanként katétert kell behelyezni, de leggyakrabban az állapot spontán megszűnik, amikor a beteg feláll vagy a WC-re ül.

Mivel a kórházban tilos a dohányzás, a kórházi tartózkodás segíthet a dohányzásról való leszokásban. Minden gondozónak folyamatosan ösztönöznie kell a beteget a dohányzás teljes leszokására.

Bár az akut állapotban lévő betegek szinte mindegyikének rossz az étvágya, a kis mennyiségű ízletes étel fenntartja a jó hangulatot. Általában könnyű diétát (1500-1800 kcal/nap) írnak fel, a nátriumbevitelt 2-3 g-ra csökkentve. Azokban az esetekben, amikor nincsenek szívelégtelenség jelei, a nátriummegvonás az első 2-3 nap után nem szükséges. A betegeknek koleszterin- és telítettzsír-szegény diétát írnak fel, hogy megtanítsák a beteget az egészséges táplálkozásra.

Mivel a miokardiális infarktussal összefüggő mellkasi fájdalom általában 12-24 órán belül elmúlik, minden olyan mellkasi fájdalom, amely hosszabb ideig fennáll vagy visszatér, további kivizsgálást igényel. Utalhat szövődményekre, például fennálló ischaemiára, szívburokgyulladásra, tüdőembóliára, tüdőgyulladásra, gyomorhurutra vagy fekélyre.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Miokardiális infarktus gyógyszerei

A vérlemezkegátló és antitrombotikus gyógyszereket gyakran alkalmazzák a trombusképződés megelőzésére. Gyakran adnak ischaemiás szereket (pl. béta-blokkolók, intravénás nitroglicerin) is, különösen olyan helyzetekben, amikor a mellkasi fájdalom vagy a magas vérnyomás tartósan fennáll. Fibrinolitikus szereket néha alkalmaznak STMM-ben, de instabil angina vagy HSTMM esetén rontják a prognózist.

A mellkasi fájdalom morfin vagy nitroglicerin adagolásával enyhíthető. A morfin intravénás 2-4 mg-os dózisban, szükség esetén 15 perc elteltével megismételve, nagyon hatékony, de csökkentheti a légzést, csökkentheti a szívizom-összehúzódási képességet, és erős vénás értágító hatású. A morfin utáni artériás hipotenzió és bradycardia a karok gyors felfelé emelésével kezelhető. A nitroglicerint kezdetben szublingválisan adják be, majd szükség esetén intravénásan cseppinfúzióval folytatják az adagolást.

A sürgősségi osztályra történő felvételkor a legtöbb beteg vérnyomása normális vagy enyhén emelkedett. A következő néhány órában a vérnyomás fokozatosan csökken. Ha a magas vérnyomás hosszú ideig fennáll, vérnyomáscsökkentő gyógyszereket írnak fel. Az intravénás nitroglicerin az előnyösebb: csökkenti a vérnyomást és a szív terhelését. A súlyos artériás hipotenzió vagy a sokk egyéb jelei baljóslatú tünetek, és intenzíven kell kezelni intravénás folyadékkal és (néha) vazopresszor gyógyszerekkel.

Vérlemezke-gátló szerek

A vérlemezke-gátló szerek közé tartoznak az aszpirin, a klopidogrel, a tiklopidin és a glikoprotein IIb/IIIa receptor inhibitorok. Minden beteg kezdetben 160–325 mg aszpirint kap (hagyományos tabletták, nem a gyorsan oldódó forma), kivéve, ha ellenjavallt. Ezután hosszú ideig naponta egyszer 81 mg-ot kapnak. A tabletta lenyelés előtti szétrágása felgyorsítja a felszívódást. Az aszpirin csökkenti mind a rövid, mind a hosszú távú halálozási kockázatot. Ha ez a gyógyszer nem írható fel, klopidogrel (75 mg naponta egyszer) vagy tiklopidin (250 mg naponta kétszer) alkalmazható. A klopidogrel nagyrészt felváltotta a tiklopidint, mivel a tiklopidin neutropenia kockázatát hordozza magában, ezért a fehérvérsejtszám rendszeres ellenőrzése szükséges. Az instabil anginában vagy HSTMM-ben szenvedő betegeknek, akiknél nem terveznek korai sebészeti beavatkozást, legalább 1 hónapig acetilszalicilsavat és klopidogrelt írnak fel egyidejűleg.

A glikoprotein IIb/IIIa receptor inhibitorok (abciximab, tirofiban, eptifibatid) hatékony vérlemezke-gátló szerek, amelyeket intravénásan adnak be. Leggyakrabban NOVA-val együtt alkalmazzák, különösen stent behelyezésekor. A legjobb eredmények akkor érhetők el, ha ezeket a gyógyszereket legalább 6 órával a NOVA előtt adják be. Ha NOVA-t nem végeznek, a glikoprotein IIb/IIIa receptor inhibitorokat a magas kockázatú betegek számára tartják fenn, különösen azoknál, akiknek emelkedett a kardiális markereik, akiknél a megfelelő gyógyszeres terápia ellenére is fennállnak a tünetek, vagy ezen tényezők kombinációja áll fenn. Ezeket a gyógyszereket 24-36 órán át adják be, és az adagolási idő vége előtt angiográfiát végeznek. A glikoprotein IIb/IIIa receptor inhibitorok fibrinolitikumokkal történő rutinszerű alkalmazása jelenleg nem ajánlott.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Antitrombotikus gyógyszerek (antikoagulánsok)

Kis molekulatömegű heparint (LMWH) vagy frakcionálatlan heparint általában ellenjavallatok hiányában (pl. aktív vérzés vagy sztreptokináz vagy anisztrepláz korábbi alkalmazása) írnak fel. Mindkét gyógyszer alkalmazható instabil angina és HSTMM esetén. STMM esetén a választás a miokardiális perfúzió helyreállításának módjától függ. Frakcionálatlan heparin alkalmazása esetén az aktivált parciális tromboplasztin idő (APTT) monitorozása 6 órán át, majd 6 óránként szükséges, amíg el nem éri a kontrollidő 1,5-2-szeresét; LMWH felírásakor az APTT vizsgálata nem szükséges.

Fibrinolitikus gyógyszerek kaphatók az Egyesült Államokban

Jellegzetes	Streptokináz	Nystreplaza	Altepláz	Tenektepláz
Intravénás alkalmazás adagja	1,5x106 egység 30-60 perc alatt	30 mg 5 perc alatt	15 mg bólusban, majd 0,75 mg/kg a következő 30 percben (maximum 50 mg), majd 0,50 mg/kg 60 perc alatt (maximum 35 mg), a teljes dózis 100 mg-ig	Testtömeg alapján számítva, egyszeri bólus 5 másodperc alatt: <60 kg-30 mg; 60-69 kg - 35 mg; 70-79 kg - 40 mg; 80-89 kg - 45 mg; > 90 kg - 50 mg
Felezési idő, perc	20	100	6	A kezdeti felezési idő 20-24 perc; a fennmaradó mennyiség felezési ideje 90-130 perc.
Versengő kölcsönhatás nátrium-heparinnal	Nem	Nem	Igen	Igen
Allergiás reakciók	Igen Kifejezett	Igen Kifejezett	Ritkán Mérsékelten	Ritkán Mérsékelten
Az intracerebrális vérzések gyakorisága, %	0,3	0,6	0,6	0,5-0,7
Miokardiális rekanalizációs arány 90 perc alatt, %	40	63	79	80
100 kezelt betegre vetítve megmentett életek száma	2.5	2.5	3.5	3.5
Egy adag költsége	Olcsó	Drága	Nagyon drága	Nagyon drága

Az enoxaparin-nátrium a választott LMWH, és akkor a leghatékonyabb, ha a kórházba érkezés után azonnal beadják. A nadroparin-kalcium és a dalteparin-nátrium is hatékony. A hirudin és a bivalirudin, az új direkt antikoagulánsok tulajdonságainak vizsgálata további klinikai vizsgálatokat igényel.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Béta-blokkolók

Ezeket a gyógyszereket csak akkor nem írják fel, ha ellenjavallatok vannak (például bradycardia, szívblokk, artériás hipotenzió vagy asztma), különösen a magas kockázatú betegeknél.

A béta-blokkolók csökkentik a pulzusszámot, a vérnyomást és az összehúzódási képességet, ezáltal mérséklik a szív terhelését és az oxigénigényt. A béta-blokkolók intravénás adagolása az első néhány órában javítja a prognózist azáltal, hogy csökkenti az infarktus méretét, a kiújulási arányt, a kamrafibrilláció előfordulását és a halálozási kockázatot. Az infarktus mérete nagymértékben meghatározza a szív működését a felépülés után.

Béta-adrenerg blokkolókkal történő kezelés során a vérnyomás és a pulzusszám gondos monitorozása szükséges. Bradycardia és artériás hipotenzió kialakulása esetén az adagot csökkenteni kell. A kifejezett mellékhatások teljesen kiküszöbölhetők a béta-adrenerg agonista izoprotenolum 1-5 mcg/perc dózisban történő adagolásával.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Nitrátok

Egyes betegeknél rövid hatású nitrát nitroglicerint adnak a szív terhelésének csökkentése érdekében. Ez a gyógyszer tágítja a vénákat, artériákat és arteriolákat, csökkentve a bal kamra elő- és utóterhelését. Ennek eredményeként csökken a szívizom oxigénigénye, és ennek következtében az ischaemia. Az intravénás nitroglicerin adása az első 24-48 órában ajánlott szívelégtelenségben, korábbi kiterjedt miokardiális infarktusban, tartós mellkasi kellemetlenségben vagy magas vérnyomásban szenvedő betegeknél. A vérnyomás 10-20 Hgmm-rel csökkenhet, de nem érheti el a szisztolés 80-90 Hgmm-es értéket. Hosszabb távú alkalmazás indokolt lehet visszatérő mellkasi fájdalommal vagy tartós tüdőpangásban szenvedő betegeknél. Magas kockázatú betegeknél az első néhány órában adott nitroglicerin segít csökkenteni az infarktus területét, valamint a rövid és esetleg hosszú távú halálozási kockázatot. A nitroglicerint általában nem írják fel alacsony kockázatú, szövődménymentes miokardiális infarktusban szenvedő betegeknek.

Egyéb gyógyszerek

Az ACE-gátlókról kimutatták, hogy csökkentik a halálozás kockázatát miokardiális infarktuson átesett betegeknél, különösen elülső miokardiális infarktus, szívelégtelenség vagy tachycardia esetén. A legnagyobb hatás a legnagyobb kockázatú betegeknél figyelhető meg a korai felépülési időszakban. Az ACE-gátlókat a trombolízis után 24 órával vagy később adják be; hosszan tartó jótékony hatásuk lehetővé teszi a hosszú távú alkalmazást.

Az angiotenzin II receptor blokkolók hatékony alternatívát jelenthetnek azoknak a betegeknek, akik nem szedhetnek ACE-gátlókat (pl. köhögés miatt). Jelenleg nem tekintik őket első vonalbeli gyógyszernek a miokardiális infarktus kezelésében. Ellenjavallatok közé tartozik az artériás hipotenzió, a veseelégtelenség, a kétoldali veseartéria-szűkület és az allergia.

Instabil angina és ST-eleváció nélküli miokardiális infarktus kezelése

A gyógyszereket a fent leírtak szerint adják be. LMWH vagy frakcionálatlan heparin alkalmazható. Egyes betegeknél NOVA (néha CABG) is végezhető. Instabil angina vagy HSTHM esetén fibrinolitikumokat nem adnak, mivel a kockázatok meghaladják a lehetséges előnyöket.

Perkután koszorúér-bypass graft

Sürgős ACE-angiográfia általában nem javallt instabil angina vagy HSTHM esetén. Azonban korai ACE-angiográfia (lehetőleg a kórházi felvételt követő 72 órán belül) javallt a magas kockázatú betegeknél, különösen azoknál, akiknél hemodinamikai instabilitás, jelentősen emelkedett kardiális markerek vagy mindkettő áll fenn, valamint azoknál, akiknél a maximális gyógyszeres kezelés ellenére is tünetek maradnak. Ez a stratégia javítja az eredményt, különösen akkor, ha glikoprotein receptor IIb/IIIa inhibitorokat is alkalmaznak. Közepes kockázatú, folyamatban lévő miokardiális ischaemiában szenvedő betegeknél a korai angiográfia hasznos az elváltozás jellegének azonosítására, az egyéb változások mértékének felmérésére és a bal kamra funkciójának értékelésére. Ez segíthet meghatározni az ACE vagy a CABG lehetséges előnyeit.

Instabil angina és ST-elevációs miokardiális infarktus kezelése

Az acetilszalicilsavat, a béta-blokkolókat és a nitrátokat a fent leírtak szerint írják fel. Szinte mindig nátrium-heparint vagy LMWH-t alkalmaznak, és a gyógyszerválasztás a szívizom vérellátásának helyreállításának lehetőségétől függ.

STMM esetén a sérült szívizom vérellátásának gyors helyreállítása NOVA vagy fibrinolízis segítségével jelentősen csökkenti a mortalitás kockázatát. A sürgősségi CABG a legjobb megoldás a kiterjedt koszorúér-betegségben szenvedő betegek körülbelül 3-5%-ánál (sürgősségi angiográfia során észlelve). A CABG-t olyan helyzetekben is mérlegelni kell, amikor a NOVA sikertelen vagy nem végezhető el (pl. akut koszorúér-disszekció). Tapasztalt sebészek által végzett CABG akut STMM-ben 4-12%-os mortalitási arányt, 20-43%-os kiújulási arányt pedig eredményez.

Perkután koszorúér-bypass graft

Feltéve, hogy a miokardiális infarktus kezdetét követő első 3 órán belül tapasztalt személyzet végzi, a NOVA hatékonyabb, mint a trombolízis, és a szívizom vérellátásának helyreállítására az előnyben részesített megoldás. Ha azonban a NOVA ebben az időintervallumban nem végezhető el, vagy ellenjavallatok vannak a végrehajtásával szemben, intravénás fibrinolitikus terápiát alkalmaznak. Bizonyos esetekben a trombolízist a NOVA előtt a NOVA "könnyű" változatával végzik. A pontos időintervallum, amelyben a trombolízist a NOVA előtt el kell végezni, még nem ismert.

A késleltetett NOVA indikációi közé tartozik a hemodinamikai instabilitás, a trombolízis ellenjavallatai, a pacemaker beültetését vagy ismételt kardioverziót igénylő rosszindulatú aritmiák, valamint a 75 év feletti életkor. Trombolízis utáni NOVA-vizsgálatot akkor mérlegelünk, ha a mellkasi fájdalom vagy az EKG-emelkedés a trombolízis megkezdése után 60 perccel vagy később is fennáll, vagy visszatér, de csak akkor, ha a NOVA a tünetek kiújulása után 90 percnél hamarabb elvégezhető. Ha a NOVA nem áll rendelkezésre, a trombolízis megismételhető.

NOVA után, különösen stent behelyezése esetén, abciximabbal (a IIb/IIIa glikoprotein receptorok elsődleges inhibitorával) történő kiegészítő terápia javasolt, amelynek időtartama 18-24 óra.

Fibrinolitikumok (trombolitikumok)

A szívizom vérellátásának trombolitikus gyógyszerekkel történő helyreállítása a miokardiális infarktus kezdete utáni első néhány percben-órában a leghatékonyabb. Minél korábban kezdik meg a trombolízist, annál jobb. A felvételtől a gyógyszer beadásáig eltelt idő célzottan 30-60 perc. A legjobb eredményeket az első 3 órában érik el, de a gyógyszerek akár 12 órán át is hatékonyak lehetnek. A fibrinolitikumok képzett sürgősségi személyzet általi, kórházi felvétel előtti alkalmazása azonban csökkentheti és javíthatja a kezelési időt. Aszpirinnel együtt alkalmazva a fibrinolitikumok 30-50%-kal csökkentik a kórházi halálozást, és javítják a kamrafunkciót.

Az elektrokardiográfiai kritériumok a trombolízishez közé tartozik a szegmensemelkedés két vagy több szomszédos elvezetésben, a tipikus tünetek és az újonnan kialakult bal Tawara-szárblokk, valamint a posterior miokardiális infarktus (magas R-hullám a V-ben és szegmensdepresszió a V3-V4 elvezetésekben, amit 15-elvezetéses EKG igazol). Egyes betegeknél a miokardiális infarktus hiperakut fázisa óriás T-hullámokkal jelentkezik. Az ilyen változások nem tekinthetők sürgősségi trombolízis indikációjának; az EKG-t 20-30 perc elteltével megismétlik annak megállapítására, hogy megjelent-e az ST-szakasz emelkedés.

A trombolízis abszolút ellenjavallatai közé tartozik az aorta disszekció, a pericarditis, a korábbi vérzéses stroke (bármikor), az elmúlt évben lezajlott korábbi ischaemiás stroke, az aktív belső vérzés (nem menstruációs) és az intrakraniális tumor. Relatív ellenjavallatok közé tartozik a 180/110 Hgmm-nél magasabb vérnyomás (vérnyomáscsökkentő terápia alatt), az elmúlt 4 hétben lezajlott trauma vagy nagyobb műtét, az aktív peptikus fekély, a terhesség, a vérzéses diatézis és a hipokoagulációs állapot (INR > 2). Azoknak a betegeknek, akik sztreptokinázt vagy anisztreplázt kaptak, ezeket a gyógyszereket nem szabad újra alkalmazni.

A tenektepláz, az altepláz, a retepláz, a sztrepláz és az anisztrepláz (nem izolált plazminogén aktivátor komplex) intravénásan adagolva plazminogén aktivátorok. Ezek az egyláncú plazminogént kétláncú plazminogénné alakítják, amely fibrinolitikus aktivitással rendelkezik. A gyógyszerek eltérő tulajdonságokkal és adagolási rendekkel rendelkeznek.

A tenektepláz és a retepláz a leginkább ajánlott, mivel a tenekteplázt egyetlen bólusban, 5 másodperc alatt, a reteplázt pedig dupla bólusban adják be. Az adagolás időtartamának csökkentése a hibák számának csökkenéséhez vezet más, összetettebb adagolási renddel rendelkező fibrinolitikumokhoz képest. A tenektepláz, az alteplázhoz hasonlóan, mérsékelt intrakraniális vérzés kockázattal jár, az éráteresztőképesség helyreállításának aránya magasabb más trombolitikumokhoz képest, de drágák. A retepláz jelenti a legnagyobb intracerebrális vérzés kockázatát, az éráteresztőképesség helyreállításának aránya összehasonlítható a tenekteplázéval, a költsége magas.

A sztreptokináz allergiás reakciókat okozhat, különösen, ha korábban már alkalmazták, és az adagolási ideje 30-60 perc; azonban ennek a gyógyszernek alacsony az intrakraniális vérzés kockázata, és viszonylag olcsó. Az anisztrepláz allergiás szövődmények előfordulási gyakorisága hasonló a sztreptokinázhoz, valamivel drágább, de egyetlen bólusban is beadható. Egyik gyógyszer sem igényli a nátrium-heparin egyidejű adagolását. Mindkét gyógyszer esetében az éráteresztőképesség helyreállításának sebessége alacsonyabb, mint más plazminogén aktivátoroknál.

Az alteplázt gyorsított változatban vagy akár 90 percig tartó folyamatos adagolásban alkalmazzák. Az altepláz intravénás nátrium-heparinnal történő kombinált alkalmazása növeli a hatékonyságot, nem allergén, és más fibrinolitikumokhoz képest gyorsabban helyreállítja az éráteresztőképességet, de drága.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Antikoagulánsok

Frakcionálatlan heparin vagy LMWH intravénás adagolását minden STMM-ben szenvedő betegnek felírják, kivéve azokat, akik sztreptokinázt vagy alteplázt kapnak, és ha egyéb ellenjavallatok is vannak. Nátrium-heparin felírásakor az APTT-t 6 óra elteltével, majd 6 óránként határozzák meg, amíg az indikátor 1,5-2-szeresére nem nő a kontrollhoz képest. Az LMWH esetében nem szükséges az APTT meghatározása. Az antikoaguláns adagolása 72 óránál tovább folytatható azoknál a betegeknél, akiknél magas a tromboembóliás szövődmények kockázata.

Az LMWH enoxaparin-nátrium tenekteplázzal történő együttes alkalmazása ugyanolyan hatékony, mint a frakcionálatlan heparin, és költséghatékony. Az enoxaparin-nátrium alteplázzal, reteplázzal vagy CHOVA-val történő kombinált alkalmazásáról nem végeztek nagyszabású vizsgálatokat. Az első szubkután injekciót közvetlenül az intravénás injekció után kell beadni. A szubkután injekciót a revaszkularizációig vagy a kórházi elbocsátásig folytatják. 75 év feletti betegeknél az enoxaparin-nátrium és a tenektepláz kombinált alkalmazása növeli a vérzéses stroke kockázatát. Ezeknél a betegeknél a frakcionálatlan heparin az előnyösebb, a beteg testtömege alapján kiszámított dózisban.

Jelenleg nem ajánlott intravénás nátrium-heparin alkalmazása sztreptokinázzal vagy alteplázzal. A szubkután nátrium-heparin lehetséges előnyei a trombolitikus terápia hiányához képest nem egyértelműek. Azonban a szisztémás embolia magas kockázatának kitett betegeknél [pl. korábbi masszív miokardiális infarktus, bal kamrai trombusok jelenléte, pitvarfibrilláció (AF)] az intravénás nátrium-heparin csökkenti a potenciális tromboembóliás események előfordulását.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]