Myogén hátfájás

A modern statisztikák szerint a hátfájás leggyakoribb oka az izomműködési zavar.

A modern klinikai orvoslásban a miogén fájdalom (MP) két típusát különböztetik meg: a triggerzónákkal járó miogén fájdalmat és a triggerzónák nélküli miogén fájdalmat. Míg az orvosok többé-kevésbé ismerik az első típust (a leggyakoribb terminológia szerint "myofasciális fájdalom szindróma"), addig a második típus a legtöbb orvos számára általában ismeretlen. Amikor vele találkoznak, az orvosok az esetek túlnyomó többségében súlyos diagnosztikai, és ennek következtében terápiás hibákat követnek el. Az első változatot a klasszikus miogén fájdalom, a másodikat egy érdekes tünetegyüttes, a fibromyalgia (generalizált izomfájdalom triggerzónák nélkül) képviseli, és valószínűleg a szindróma fokális formái - triggerzónák nélküli feszültségfejlődés (TH) és triggerzónák nélküli medencefenék-szindróma (PFS). Amit ma triggerzónák nélküli feszültségfejlődésnek nevezünk, azt a múlt század 80-as éveiben a klinikai miológia vezető szakembere, Vladimir Janda professzor "limbikus hipertóniának" nevezte. Felhívta az orvosok figyelmét arra, hogy ebben az esetben nincsenek tipikus izomtömörödési területek, és az egész izom egyenletesen fájdalmas, és azt javasolta, hogy ne pazarolják az időt ennek a szindrómának a manuális kezelésére, hanem a központi idegrendszer (érzelmi agy) funkcionális zavarait kezeljék.

[ 1 ], [ 2 ]

Miogén fájdalom szindróma (MPS)

A miogén triggerzóna (MTZ) kialakulásának legvalószínűbb oka a vázizomrostokra ható neuronális hatások zavara. A leggyakoribb ok a motoros neuronok rendellenes működési módjai, statikus terhelések túlsúlyával, iskoláskortól kezdődően. Szomatikus patológia vagy mozgásszervi rendszer patológiájának (gerinccsont-csontritkulás, gerincoszlop-oszteoartrózis) jelenlétében - a kóros irritáció gócaiból származó reflex hatások. Organikus vagy funkcionális központi idegrendszeri patológia (stresszfaktorok, depresszió, szorongás, vegetatív dystonia stb.) esetén - az agyi motoros neuronokra ható hatások zavara, amelyet a motoros neuron-vázizomrost rendszer funkcionális zavarai követnek.

Ismert, hogy ha egy izom miogén triggerzónát tartalmaz, aktivitása gátolt, ami az érintett izom merevségében és gyengeségében nyilvánul meg. Ha a triggerzóna aktív, az izomaktivitás jelentősen gátolt. Így az izom reflexes vagy tudatos használaton kívül helyezése következik be. Az izomrostok használaton kívül helyezésének fő következménye az atrófia, különösen a lassú összehúzódású I. típusú rostok esetében, emellett kis számú rost nekrózison megy keresztül, és az endomysium és a perimysium kötőszövetének mennyisége megnő. Az összehúzódási feszültség és a tetanikus feszültség csökken. Az is megfigyelhető, hogy a lassú összehúzódású rostok gyors összehúzódásúakká alakulnak át, amit a miofibrilláris fehérjék izoformáinak változása kísér. A fel nem használt rostok felületén az acetilkolin receptorok a neuromuszkuláris szinapszison túlra terjednek, a membrán nyugalmi potenciálja csökken. A motoros idegvégződések egyes területeken degeneráció, máshol pedig elágazások kialakulásának jeleit mutatják. Végül, egy bizonyos használaton kívüli időszak után a motoros egységek nem tudnak teljesen beépülni. Ezután fájdalom jelentkezik, háromszor bezárva az ördögi kört: súlyosbítva az izom használatlanságát, súlyosbítva az agyi diszfunkciót, és megzavarva a motoros sztereotípiát.

A miogén triggerzóna általánosan elfogadott definíciója J. Travell és D. Simons (1983) nevéhez fűződik: fokozott ingerlékenységgel járó terület, amely általában feszült (összenyomódott) vázizomkötegek belsejében vagy az izomfasciában található. Összenyomva fájdalmas, a fájdalmat visszaverheti jellegzetes zónáiba, és vegetatív, valamint proprioceptív zavarokat okozhat. A fájdalom fokozódik izomfeszültség esetén, különösen rövidült állapotban, az izom passzív nyújtásával, a miogén triggerzóna összenyomódásával, az érintett izom hosszabb ideig tartó rövidült állapotban való tartózkodásával. Ez utóbbival összefüggésben a klinikán gyakran megfigyelhető a fokozott fájdalom patognomonikus jelensége a pihenés utáni első mozdulatok során, de a folyamatos motoros aktivitással a fájdalom jelentősen csökken vagy eltűnik. A fájdalom enyhe junctilis lehűléssel fokozódik, ami gyakran másnap is jelentkezik, és a beteg "nyaki, deréki stb. huzatként" minősíti. A miogén triggerzónából származó fájdalom rövid pihenés, az érintett izom lassú passzív nyújtása, helyi hő alkalmazásával, könnyű mozgások után csökken. Klinikailag a miogén triggerzóna aktív és látens triggerzónára oszlik, az aktív miogén triggerzónák spontán fájdalmat okoznak, míg a látens, fájdalmat okozó zónák csak összenyomásra fájdalmasak, spontán fájdalom nem jelentkezik. Mindkét forma átalakulhat egymásba. Nagyon fontos, hogy a látens miogén triggerzóna aktiválásához és a fájdalom szindróma kiváltásához szükséges ütközési erő az érintett izom edzettségi fokától függ: minél ellenállóbb a fizikai terheléssel szemben, annál kisebb a triggerzónájának érzékenysége az aktiváló hatásokkal szemben.

A miogén triggerzónából visszaverődő miogén fájdalom az adott izomra jellemző eloszlási mintázattal rendelkezik. Leggyakrabban ugyanazon dermatómon, miotomon vagy szklerotomon belül oszlik el, de részben más szegmensekre is visszaverődhet. A szatellit miogén triggerzónák olyan izmokban alakulnak ki, amelyek más miogén triggerzónák fájdalombesugárzási zónáiban vagy az érintett belső szervek besugárzási zónáiban helyezkednek el (központi szenzitizáció). Ez szintén egy nagyon fontos minta.

A miogén fájdalom lefolyása

A kezelési módszereket két csoportra kell osztani: fájdalomcsillapító módszerekre és triggerzónák megszüntetésére. A felosztás nagyrészt önkényes, mivel a legtöbb módszer mindkét hatással rendelkezik, de elsősorban az egyik vagy a másik aspektust érinti.

Ismert klinikai tény, hogy minél jobban edzett egy izom, annál nehezebb aktiválni a benne lévő triggerzónát. Az is ismert, hogy a miogén fájdalom csökken a motoros aktivitás folytatódásával. Ismert, hogy a miogén triggerzónák sokkal ritkábban fordulnak elő fizikai munkát végző embereknél, mint az alacsony fizikai aktivitásúaknál. Munkáinkban kimutattuk, hogy a miogén triggerzóna kialakulásának oka a motoros neuron izomrostokra gyakorolt trofikus hatásainak megsértése, és a miogén triggerzóna és a miogén fájdalom kiküszöbölésére a legfiziológiaibb és leghatékonyabb módszer a neurotróf hatások fokozása a motoros egységek önkéntes aktiválásával maximális toborzási módban. Pontosan ezt a módot választotta ki T. De Lorma (1945) empirikusan a térdízület hosszú távú immobilizációja utáni pilóták rehabilitációjára.

Amennyiben a beteg erős fájdalmat érez, célszerű a miogén fájdalom szindróma (MPS) kezelését a fájdalom megszüntetésével vagy csökkentésével kezdeni, mert csak ezt követően lehetséges kineziterápiás módszereket alkalmazni a miogén triggerzóna megszüntetésére. Az akut fájdalom kezelésének leghatékonyabb és legköltségkímélőbb módja a farmakoterápia: NSAID-ok (pl. diklofenák, lornoxikám) terápiás dózisokban 3-7 napig tizanidinnel kombinálva.

A miogén triggerzóna novokainizációját részletesen ismertetik a miofasciális triggerzónák kezelésével foglalkozó kézikönyvek. Ez magában foglalja a prokain (novokain) bevezetését a miogén triggerzónába, néhány tizedmilliliter mennyiségben, egy miogén triggerzónába. A prokain (novokain) a helyi érzéstelenítők közül a legkevésbé miotoxikus gyógyszer, és a gyakorlatban is leggyakrabban használják. A fájdalomcsillapító hatás eléréséhez a tűnek a miogén triggerzóna közepét kell eltalálnia, amit az izom helyi görcsös reakciója bizonyít. A miogén triggerzóna "száraz" szúrása szintén hatékony módszer a fájdalom csökkentésére, ha a tű pontosan eltalálja a miogén triggerzóna közepét, amit az izom helyi görcsös reakciója bizonyít. Ha az eljárást nem pontosan végzik el, az injekció utáni fájdalom kifejezettebb lehet, mint maga a miogén fájdalom. Ugyanez igaz az érzéstelenítő injekciójára is. A javulás azonnal vagy 2 héten belül bekövetkezik. De a beavatkozást követő 2-8 órás intervallumban a helyi fájdalmat a helyi érzéstelenítő injekcióját kapó betegek 42%-a, míg a „száraz” punkción átesett betegek 100%-a tapasztalja. Úgy vélik, hogy mindkét eljárás fő terápiás tényezője a miogén triggerzóna középpontjának repedése a tű hegyével.

A legősibb és legegyszerűbb kezelési mód a hő (hő) alkalmazása a miogén fájdalom enyhítésére. A hőterápiára számos lehetőség létezik, az improvizált eszközöktől az instrumentális módszerekig. A hő hatásmechanizmusa az érzékszervi áramlás módosítása a bőr termikus receptoraiból kiinduló afferentáció révén, ami gátolja a nociceptív afferentációt a hátsó szarv szintjén, és emellett javítja a mikrocirkulációt. Ez a módszer kétségtelenül hatékony a fájdalom csökkentésében, de nem szünteti meg a kiváltó tényezőt (miogén trigger zóna). Ezért a fájdalom kiújulása meglehetősen gyorsan bekövetkezik.

A fájdalom csökkentésére egy másik típusú hőmérsékleti hatást (hűtést) is alkalmaznak. Egyes szerzők még a melegítésnél is hatékonyabbnak tartják. Az eljárás hatásmechanizmusa megegyezik a melegítésével, a hatás időtartama is elhanyagolható. Hatékonyabb az izom nyújtásának és hűtésének kombinált módszere. Itt egy új fontos szempont jelenik meg - a nyújtás. Ezt tekintik a fő terápiás tényezőnek, a hűtést pedig kiegészítőnek, emellett szükségesnek tartják, hogy a beteg a beavatkozás után gyakorlatokat végezzen, beleértve az érintett izmot a lehető legnagyobb térfogatban a melegítés hátterében. Így a "hűtőfolyadékkal való öblítésnek" nevezett módszer fő szanogenetikus momentuma az izomnyújtás és a kinezoterápia.

Az iszkémiás izomkompressziót (vagy presszúrt) gyakran alkalmazzák a felszínes izmok miogén triggerzónájának kezelésére. Az eljárás lényege, hogy a miogén triggerzónát körülbelül egy percig a fájdalomtűrő küszöbértékig összenyomják. Az eljárás terápiás hatásának mechanizmusa egy "ellensúlyozó" nociceptív áramlás vagy hiperstimulációs fájdalomcsillapítás létrehozása. Modern szemszögből nézve hozzátehető, hogy az ilyen intenzív expozíciós módszerekkel a kóros algikus rendszer is destabilizálódik, ami megkönnyíti annak más módszerekkel történő megszüntetését. A módszer története az ókori keleti shiatsu és akupresszúra idejére nyúlik vissza, ahol az ujjakkal meghatározott pontokra gyakorolt nyomás technikáját alkalmazzák a chi energia keringésének harmonizálására. Az eljárás hatékonysága meglehetősen magas, de a fájdalom kiújulása is meglehetősen gyakori. Az utóbbi időben arról számoltak be, hogy a sejtre gyakorolt mechanikai hatás hátterében anyagcsere-folyamatok állhatnak. Felmerült, hogy a sejtmembrán egy hipotetikus mechanoreceptorának gerjesztése a G-fehérjék aktiválásán keresztül folyamatok kaszkádját indíthatja el, ami a génexpresszió változásához vezethet.

A klasszikus masszázs valószínűleg a miogén triggerzóna kezelésének legdrágább módja a páciensenkénti „munkaórák” tekintetében. Ezenkívül a masszázsnak van egy jelentős hátránya - a masszőrök nem várnak a szövetek ellazulására (ellentétben a manuális gyógyászat szakembereivel), ami reflex izomgörcsöt és fokozott fájdalmat okozhat. A fájdalom súlyosbodása a masszázsülések után nem ritka a klinikai gyakorlatban. A klasszikus masszázs továbbfejlesztett változata a hosszanti masszázs, a JHCyriax szerinti masszázs. A kezelés végén a fájdalom gyakran visszatér, és maga a kezelés néha nagyszámú ülést igényel. Jelenleg a lágy szövetek passzív nyújtásának technikája széles körben elterjedt „miofasciális felszabadulás” néven. Jelentős számú szakember jelent meg, akik a szerzőjüknek vallják magukat. Nem szabad elfelejteni, hogy ez a technika valószínűleg olyan régi, mint maga a gyógyítás tapasztalata, és a modern technikákat a fent említett szerzők írják le.

Az MB és MTZ manuális terápiás módszerei közül a legfiziológiásabb a KXewit (1981) által javasolt posztizometrikus izomrelaxáció módszere, amelynek lényege az izom lassú nyújtásában rejlik, minimális izometrikus munkával kombinálva. A módszer helyes végrehajtás esetén rendkívül hatékony, ami jelentős időt igényel. A módszer hatékonysága egyrészt a fájdalomkapu-szabályozás aktiválódásának köszönhető a megnövekedett proprioceptív afferentáció (az Aa és Ab rostok mentén) miatt, másrészt az izomrostok metabolikus aktivitásának növekedésének a passzív nyújtás és izometrikus munka során. Posztizometrikus relaxáció végrehajtásakor lehetőség van a Knott M. (1964) és Rubin D. (1981) által javasolt reciprok gerincizom-relaxáció mechanizmusának alkalmazására az agonisták és antagonisták váltakozó összehúzódásával. Ez a proprioceptív facilitációs módszernek nevezett módszer súlyos fájdalmat okozhat az antagonista izmokban a megrövidült állapotban fellépő feszültségük miatt.

A miogén fájdalom fizioterápiája ultrahang, szinuszosan modulált áramok, váltakozó mágneses mezők és lézersugárzás alkalmazását foglalja magában. Jelentések vannak az izom közvetlen, ismételt mágneses stimulációjának magas hatékonyságáról a miogén fájdalom kezelésében.

A saját antinociceptív védekező tartalékok mozgósítását, a kérgi leszálló projekciók aktiválását, a motoros sztereotípia optimalizálását a biofeedback szakemberei intenzíven fejlesztik, jó terápiás eredményekkel.

Az orvostudomány legújabb eredményei közül meg kell említeni az A típusú botulinum toxin egy speciális formájának létrehozását és alkalmazását miogén fájdalom kezelésére. A botulinum toxin, amely visszafordíthatatlanul blokkolja az exocitózist a neuromuszkuláris szinapszis preszinaptikus végén, kémiai denervációt idéz elő az egérben, ami a miogén triggerzóna megszüntetéséhez és a miogén fájdalom megszűnéséhez vezet. A kezelési módszer egyszerűen kivitelezhető és nem igényel jelentős időt. Kizárólag a mélyizmok, például a szkalén, az iliopsoas és a piriformis miogén triggerzónájának kezelése esetén szükséges röntgenkontroll az eljárás során. A gyógyszer hatása körülbelül 3-4 hónapig tart (minimum). A fájdalom a miogén triggerzónát alkotó izomrostok újra beidegzése után folytatódik. A módszer hátrányai a botulinum toxin magas költsége, valamint az ellene termelődő antitestek lehetősége. Ha azonban összehasonlítjuk a botulinum toxin injekciós eljárás költségét más módszerekkel végzett kezelés költségeivel 3-4 hónapig (a botulinum toxin hatékonyságának időtartama), ehhez hozzáadva az utazásra és a beavatkozásokra fordított időt, akkor a botulinum toxinnal történő kezelés költsége valószínűleg kevesebb lesz, mint a hagyományos módszerekkel. Jelenleg a botulinum toxinnal történő kezelési módszereket a következő típusú miogén és kombinált fájdalmak esetén fejlesztették ki és alkalmazzák sikeresen: mellkasi kivezető szindróma, vállközelítők algikus szindróma (scapulohumeralis periarthritis), feszültség okozta fejfájás, migrén, nyaki fejfájás, a temporomandibuláris ízület fájdalmas diszfunkciója, miogén fájdalom a végtagokban (beleértve a piriformis és az iliopsoas izmok miogén triggerzónája által okozott fájdalmat), fájdalom a miogén alagút neuropátiákban. A fokális izomdisztóniákat, amelyeket gyakran kínzó, kezelhetetlen fájdalom (görcsös torticollis, arcidegzsába, paraspazmus, szemhéjgörcs), valamint stroke utáni fájdalommal járó spaszticitás kísér, hatékonyan kezelik botulinumtoxinnal, amely az egyetlen hatékony gyógyszer ezekben a helyzetekben.