A differenciálatlan kötőszöveti diszplázia diagnózisa

A differenciálatlan kötőszöveti dysplasia esetében nincsenek általánosan elfogadott diagnosztikai algoritmusok. A diagnosztika bonyolultságát súlyosbítja a jelek jellegének és számának (specifitásának) pontos meghatározásának hiánya. A diagnosztika csúcsa az iskoláskor felsőbb éveiben jelentkezik. A differenciálatlan kötőszöveti dysplasia kialakulásának genealógiai előzményeinek prognosztikai tényezői az első és második fokú rokonoknál a CTD jelei (mellkasi deformitások, szívbillentyű-süllyedés, ízületi hipermobilitás, a bőr hiperextenzibilitása és elvékonyodása, gerincvelői patológia, rövidlátás). A családfa adatok a CTD-vel kapcsolatos patológiák családokban való felhalmozódását jelzik: osteochondrosis, polyarthritis, visszérgyulladás, sérv, vérzéses betegségek. Az ízületi hipermobilitás jelenléte gyakran megállapítható vérrokonoknál.

A külső jelek bizonyos kombinációi lehetővé teszik számunkra, hogy egy adott szindrómát vagy fenotípust feltételezzünk. Az ízületi fenotípusok és az ízületi hipermobilitás a legalacsonyabb specificitással és diagnosztikai érzékenységgel rendelkezik, mivel szinte minden diszpláziás szindrómában és fenotípusban kimutathatók. A rövidlátás, a gerincferdülés és az aszténiás testalkat szintén alacsony specificitással rendelkezik. A bőrfenotípusok, az arachnodactylia és a mellkasi deformitások rendelkeznek a legmagasabb diagnosztikai érzékenységgel. A kisebb szívrendellenességek a DST külső és belső fenotípusaihoz kapcsolódnak leginkább.

Az ízületi hipermobilitás szindrómát 2 fő kritérium, 1 fő és 2 mellék kritérium, vagy 4 mellék kritérium jelenlétében diagnosztizálják. Két mellék kritérium elegendő, ha van egy közeli hozzátartozója, aki ebben a betegségben szenved. Az ízületi hipermobilitás szindróma kizárt a Marfan vagy Ehlers-Danlos szindrómák esetén (kivéve a hipermobilitás típust). Az ízületi hipermobilitás szindróma az UCTD gyakori és jóindulatú változata, másrészt egy súlyosabb és klinikailag jelentősebb betegség tünete lehet. Az ízületi hipermobilitás szindróma jeleinek észlelésekor fel kell mérni a csontváz- és bőrdiszplázia fenotípusok jelenlétét és súlyosságát, valamint a szív- és érrendszeri, valamint a vizuális érintettség jeleit.

A jóindulatú ízületi hipermobilitás szindróma felülvizsgált diagnosztikai kritériumai (Grahame R. et al., 2000)

Nagy kritériumok

Kisebb kritériumok

Beighton pontszám 4/9 vagy magasabb (mind a vizsgálat időpontjában, mind a múltban) 4 vagy több ízület ízületi fájdalma több mint 3 hónapig

Beighton Index 1.2 vagy 3/9 Ízületi fájdalom (>3 hónap) 1-3 ízületben vagy hátfájás, spondylosis, spondylosis/spondylolithesis Több ízület ficama/szubluxációja, vagy egy ízület ismételt előfordulása Az ízület körüli lágy szövetek gyulladása. Három vagy több elváltozás (pl. epicondylitis, tenosynovitis, bursitis) Marfanoid megjelenés Bőrelváltozások: sávosodás, túlzott nyúlás, vékony bőr, selyempapír hegesedés A látószervekkel kapcsolatos jelek: epicanthus, rövidlátás, antimongoloid szemforma Visszér vagy sérv, méh-/végbélsüllyedés

A vizsgálat során feltételezett differenciálatlan kötőszöveti dysplasia diagnózisához műszeres vizsgálat szükséges. A DCT diagnosztikai jelei, amelyeket a vizsgálat során mutattak ki:

• szív- és érrendszer: szisztolés zörej, billentyűprolapsus, a Valsalva interatriális septumának és sinusainak aneurizmái, hamis akkordok, papilláris izomdystonia, az aortagyök tágulata;
• légzőrendszer: tracheobronchiális diszkinézia, hiperventilációs szindróma, hörgőhiperaktivitás;
• emésztőrendszer: a gyomor és a belek nyálkahártyáinak gyulladásos betegségeire való hajlam, az epehólyag tartós törései és deformációi, túlzottan hosszú hipoplasztikus bél, visceroptózis;
• húgyúti rendszer: nephroptosis, a vesemedence és a kelyhek atóniája, a vesék fokozott mozgékonysága, a vesék vagy a húgyutak megkettőződése, ortosztatikus proteinuria, fokozott mennyiségű oxiprolin kiválasztása;
• Központi idegrendszer: termoregulációs zavarok, ínreflexek aszimmetriája, piramisműködési zavarok, nyitott gerinc, fiatalkori osteochondrosis;
• mozgásszervi rendszer: a nyaki gerinc instabilitása, a háti és nyaki gerinc gerincferdülése, a nyakcsigolyák szubluxációja, a csontsűrűség csökkenése.

A diagnózis felállításához célszerű a fenti 10 diszpláziás szindróma és fenotípus kritériumait alkalmazni.

A Marfan-szerű megjelenés a csontrendszer domináns érintettségének jeleire utal (négy vagy több csontrendszeri jelenség jelenléte).

A Marfan-szerű fenotípus a „komplett Marfan-szindrómától” a viszonylag enyhébb állapotokig számos állapotot foglal magában, amelyeket akkor diagnosztizálnak, ha legalább három rendszer érintettségére utalnak bizonyítékok: csontváz-, szív- és érrendszeri, és a kettő közül legalább az egyik – tüdő- vagy látórendszeri. Az alábbiakban a zsigeri tünetek felsorolása látható:

• szív- és érrendszer: aorta-tágulat, kisebb szívelégtelenségek (kivéve a mitrális billentyű prolapsusát), tüdőartéria-tágulat, mitrális billentyű meszesedése;
• tüdőrendszer: tracheobronchiális diszkinézia, spontán pneumothorax előfordulása a kórtörténetben;
• vizuális rendszer: rövidlátás, rendellenesen lapos szaruhártya.

A MASS fenotípust a következők ismerik fel:

• mitrális billentyű prolapsus esetén;
• az aorta tágulása a 2a-n belül;
• bőrérintettség (hipertágulás, striák);
• a csontrendszer érintettsége.

Elsődleges (izolált) mitrális billentyű prolapsus:

• A mitrális billentyű prolapsusának echoCG jelei, beleértve a billentyűk myxomatous degenerációját is;
• a bőr, a csontrendszer és az ízületek érintettségének jelei;
• aorta-tágulatra utaló jelek nincsenek.

Az Ehlers-szerű fenotípus (klasszikus) a „nem teljes” EDS-től a nagyon enyhe és klinikailag kevésbé jelentős állapotokig terjedő állapotokig, amelyeket a bőr, az izomrendszer és az erek érintettségének jeleivel diagnosztizálnak.

Ehlers-szerű hipermobilitás fenotípus:

• ízületi hipermobilitás (Beighton szerint akár 4 pont);
• kevesebb mint 3 hónapig tartó fájdalom 1-3 ízületben, ritka szubluxációk, spondylosis;
• a hipermobilitás szövődményei (rándulások, ficamok és szubluxációk, lúdtalp);
• bőr- és/vagy csontrendszeri érintettség jelei.

Jóindulatú ízületi hipermobilitás:

• ízületi hipermobilitás jelei (4 vagy több pont Beighton szerint);
• nincs ízületi fájdalom vagy a csontrendszer és a bőr érintettsége.

A differenciálatlan kötőszöveti dysplasia nem osztályozható fenotípusa:

• 6 vagy több külső DST fenotípust észlel;
• Nincs elegendő jel a fent említett diszpláziás fenotípusok diagnosztizálásához.

Fokozott diszpláziás stigmatizáció:

• 3-5 külső DST hajszárító;
• csont-csontrendszeri, bőr- és ízületi tényezők különféle kombinációi;
• Nincsenek jelentős, kisebb szívelégtelenségek vagy a CTD egyéb zsigeri jelei.

Fokozott diszpláziás stigmatizáció túlnyomórészt zsigeri manifesztációkkal:

• izolált külső dysplasia jelenségek;
• 3 vagy több kisebb rendellenesség a szívben és/vagy más belső szervek kötőszöveti vázában.

Megbízható különbségeket mutattak ki az egyes diszpláziás szindrómák és eltérő prognosztikai értékű fenotípusok klinikai tüneteiben. A nem osztályozott fenotípus és a fokozott diszpláziás stigmatizáció minimális klinikai diszplázia-megnyilvánulásokkal jár, és közel áll a normál variánsokhoz. Az 1-4 fenotípusok klinikai tünetei részben egybeesnek a Marfan-szindrómával, az 5-7 fenotípusok a klasszikus és hipermobil EDS típusokkal. Az utolsó 3 típus esetében nem osztályozott DCT-ről beszélhetünk. Gyermekeknél a differenciálatlan kötőszöveti diszplázia megkülönböztetése szindrómák és fenotípusok szerint valamivel nehezebb a szervek és rendszerek hiányos kialakulása miatt.

A klinikailag differenciált és differenciálatlan formák nem mindig különböztethetők meg egyértelműen; a diagnózist gyakran csak a tünetek mennyiségi számlálása alapján állítják fel.

A veleszületett CTD molekuláris genetikai diagnosztikája ígéretes. A legtöbb biokémiai és molekuláris genetikai módszer azonban munkaigényes és drága berendezéseket igényel. Ezért a klinikai-anamnesztikus és funkcionális vizsgálati módszerek a legkönnyebben hozzáférhetőek a gyermekek szűrésére. Az ilyen gyermekeket gyakran különböző szűk szakterületű szakemberek figyelik meg, akik mindegyike saját kezelést ír elő, néha idő előtt és a kívánt hatás nélkül. A gyermeknek számos diagnózist adnak, miközben a szervezet egészének patológiájáról nincs megértése. Szükséges az ilyen betegeket egy speciális, magas kockázatú csoportba sorolni, ahol több szerv patológiája van.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]