Neurogén hólyag - Tünetek és diagnózis

Neurogén hólyag tünetei

A neurogén hólyag tüneteit főként a felhalmozódás jellegzetes jelei képviselik: sürgető (imperatív) és gyakori vizelési inger nappal és éjszaka, valamint sürgető vizeletinkontinencia. Ezek a tünetek a neurogén detrusor hiperaktivitásra jellemzőek.

A hólyagürülés tünetei közé tartozik a vékony, gyenge vizeletsugár, a hasi nyomás szükségessége vizelés közben, a szakaszos vizelés és a hiányos hólyagürülés érzése. Ezek a detrusor izom csökkent összehúzódási képességével és a húgycső harántcsíkolt záróizmának nem megfelelő relaxációjával jelentkeznek.

Gyakran megfigyelhető a hólyagtárolás és -ürülés tüneteinek kombinációja. Ez a klinikai kép a detrusor-sphincter diszszinergiára jellemző.

Figyelmet kell fordítani a neurogén hólyag olyan tüneteire is, mint a fájdalom, a vérvizelés, a láz és a hidegrázás. Ezek akut és krónikus pyelonephritisben, ureterohydronephrosisban, prosztata-, herezacskó- és húgycsőgyulladásban fordulnak elő, amelyek gyakran az alsó húgyutak neurogén diszfunkciójával járnak.

Neurogén hólyag diagnózisa

Fontos megjegyezni, hogy a neurogén hólyag késői diagnózisa veszélyes a hólyag és a felső húgyutak anatómiai és funkcionális állapotának visszafordíthatatlan változásai miatt, ezért az alsó húgyutak neurogén rendellenességeinek diagnózisát és azt követő kezelését a lehető leghamarabb meg kell kezdeni.

A vizsgálat felméréssel és anamnézisfelvétellel kezdődik, melynek során tisztázzák a beteg panaszait. Gyakran a neurológiai betegek beszéd- vagy kognitív károsodás miatt nem tudják egyértelműen leírni panaszaikat és kórtörténetüket. Ezért az orvosi dokumentáció tanulmányozása mellett szükséges a beteg hozzátartozóinak részletes kikérdezése is.

A kapott eredmények, a korábbi neurológiai vizsgálatok adataival együtt, rendkívül fontosak, mivel csak egy neurológus képes kompetensen megállapítani egy neurológiai betegséget, helyi diagnosztikát végezni, meghatározni az idegrendszeri károsodás prevalenciáját és prognózist készíteni. Ezenkívül értékelik a beteg mentális állapotát és intelligenciáját, memóriáját, figyelmét, saját helyzetéhez való hozzáállását, térben és időben való tájékozódási képességét stb.

Az érzékszervi beidegzés integritásának meghatározásához a bőr érzékenységét vizsgálják a gáton, a végbélnyílás körüli területen, a combok hátsó részén az S2 dermatóma zónában, valamint a gluteális régióban az S3 és S4 zónákban. A bőr érzékenységének csökkenése vagy teljes elvesztése generalizált perifériás neuropátiára (cukorbetegség, alkoholmérgezés, toxikus hatások miatt), a gerincvelő vagy az ideggyökerek károsodására utal.

Az ínreflexek vizsgálata hasznos információkat nyújt a gerincvelő szegmentális és szupraszegmentális funkcióiról. A mély ínreflex (Babinski-reflex) fokozott aktivitása az agyból a gerincvelő elülső szarvaihoz az S1-S2 szint felett (felső motoros neuron) vezető idegpályák károsodását jelzi, és általában neurogén detrusor túlműködéssel társul. E reflex csökkent aktivitása az S1-S2 szinten a gerincvelő elülső szarvaitól a perifériás szervekig (alsó motoros neuron) vezető idegpályák károsodását jelzi.

Az anális és bulbocavernous (vagy clitoralis) reflexek meghatározása segít a keresztcsonti gerincvelő épségének felmérésében. Amikor ezek a reflexek reprodukálódnak, a pudendális és/vagy medencei ideg afferens rostjai mentén irritáció jut be a keresztcsonti gerincvelőbe, és a pudendális ideg efferens rostjai mentén tér vissza.

Az anális reflexet a végbélnyílás mukokután átmenetének enyhe érintésével határozzuk meg, ami normális esetben egy szabad szemmel látható reflexet, az anális záróizom összehúzódását okozza. Az összehúzódás hiánya általában a keresztcsonti ideg károsodására utal (kivételt képeznek az idősek, akiknél a hiánya nem mindig szolgál kóros jelként).

A bulbocavernous (vagy klitorális) reflexet az anális záróizom és a medencefenék izomzatának összehúzódásának rögzítésével határozzák meg, amely a csikló vagy a pénisz fejének ujjakkal történő szorítására reagál. A bulbocavernous reflex hiányát a keresztcsonti idegek vagy a gerincvelő S2-S4 szakaszainak károsodásának tekintik. Figyelembe kell venni azonban, hogy az emberek körülbelül 20%-ának normális esetben nincs bulbocavernous reflexe.

Fontos felmérni az anális záróizom tónusát és akaratlagos összehúzódási képességét. A tónus megléte az anus akaratlagos összehúzódásainak hiányában az idegpályák suprasacralis károsodására utal, amelyben neurogén disztruzor hiperaktivitás gyanítható.

A neurológiai vizsgálat gyakran magában foglalja a hátsó sípcsonti idegből kiváltott potenciálok vizsgálatát az idegrostok átjárhatóságának meghatározása érdekében.

Az urológiai vizsgálat az alsó húgyúti betegségekre jellemző tünetek felmérésével kezdődik. Elemzik a megjelenésük idejét és dinamikáját, ami fontos a vizelési zavarok okainak meghatározásában.

A neurogén hólyag tünetei közvetlenül egy neurológiai betegség (stroke és egyéb) vagy az idegrendszer károsodása (gerincvelő-sérülés) után, vagy későbbi stádiumban jelentkezhetnek. Érdemes megjegyezni, hogy a sclerosis multiplexben szenvedő betegek körülbelül 12%-ánál a betegség első tünete a vizelési aktus zavara.

Az alsó húgyúti betegségek tüneteinek felmérésére vizelési naplót és az IPSS pontozási rendszer nemzetközi kérdőívét használják. A vizelési napló vezetése magában foglalja a vizelési ingerek számának és az egyes vizelési ingerek epizódjainak, az egyes vizelések mennyiségének és a sürgető vizeletinkontinencia epizódjainak legalább 72 órán keresztül történő rögzítését. A vizelési napló fontos a károsodott hólyagtárolási funkciójú betegek panaszainak felmérésében.

Az IPSS kérdőívet kezdetben a prosztatabetegségekben jelentkező vizelési zavarok felmérésére javasolták, de jelenleg sikeresen alkalmazzák más betegségek, köztük neurológiai betegségek okozta alsó húgyúti betegségek tüneteinek felmérésére. Az IPSS kérdőív 7 kérdést tartalmaz a hólyagtárolási és -ürítési zavarok tüneteire vonatkozóan.

Az alsó húgyúti betegségekre jellemző tünetek nemcsak neurológiai betegségek és rendellenességek, hanem különféle urológiai nozológiák következményei is lehetnek, ezért fontos a teljes körű urológiai vizsgálat elvégzése, különösen férfiaknál.

A neurogén hólyag laboratóriumi diagnosztikája magában foglalja a biokémiai és klinikai vérvizsgálatokat, a vizeletüledék elemzését és a bakteriológiai vizeletvizsgálatot. A biokémiai vérvizsgálatok eredményei a vesék károsodott nitrogénkiválasztó funkciója miatt emelkedett kreatinin- és karbamidszintet mutathatnak ki. Ezt gyakran vesicoureteralis reflux és ureterohidronefrózis okozza a hólyagürítési funkció károsodásában szenvedő neurológiai betegeknél. A vizeletüledék vizsgálatakor a fő hangsúly a baktériumok jelenlétén és a leukociták számán van. A bakteriológiai vizeletvizsgálat lehetővé teszi a mikroorganizmusok típusának és antibiotikumokkal szembeni érzékenységének meghatározását.

A vesék, a húgyhólyag és a prosztata ultrahangvizsgálata férfiaknál, valamint a maradék vizelet meghatározása kötelező vizsgálati módszer minden alsó húgyúti neurogén diszfunkcióban szenvedő betegnél. Figyelmet fordítanak a felső húgyutak anatómiai állapotára (a vesék méretének csökkenése, a parenchyma elvékonyodása, a vesemedence és a húgyvezetékek tágulása), meghatározzák a húgyhólyag és a maradék vizelet térfogatát. Neurológiai betegeknél prosztata adenoma kimutatásakor fontos meghatározni a hólyagürítési zavarok tüneteinek domináns okát.

A neurogén hólyag röntgendiagnosztikáját exkréciós urográfia és retrográd urethrocisztográfia formájában, indikációk szerint alkalmazzák. A retrográd urethrocisztográfiát leggyakrabban a húgycső-szűkületek kizárására használják.

Az alsó húgyutak neurogén diszfunkciójának diagnosztizálásának fő modern módszere az UDI (uronális nyiroküreg-infúzió). A kutatók úgy vélik, hogy ennek a betegcsoportnak a kezelése csak az alsó húgyutak diszfunkciójának formájának urodinamikai vizsgálattal történő meghatározása után lehetséges. Az UDI előtt 48 órával (ha lehetséges) le kell állítani azokat a gyógyszereket, amelyek befolyásolhatják az alsó húgyutak működését. Minden nyaki és háti gerinckárosodásban szenvedő betegnél a vizsgálat során vérnyomást kell ellenőrizni, mivel fokozott a kockázata az autonóm diszreflexiának (szimpatikus reflexnek) a hólyagtöltetre adott válaszként, fejfájás, megnövekedett vérnyomás, arcpír és izzadás formájában.

Az UFM egy nem invazív urodinamikai módszer a vizeletáramlási paraméterek meghatározására. Az UFM, a reziduális vizeletmennyiség ultrahangos meghatározásával együtt, a fő műszeres módszerek az alsó húgyúti diszfunkció felmérésére. A vizeletáramlási paraméterek és a reziduális vizeletmennyiség helyes meghatározásához ajánlott azokat többször megismételni a nap különböző időpontjaiban, és mindig az invazív kutatási módszerek elvégzése előtt. A károsodott hólyagürítési funkciót a maximális és átlagos vizeletáramlási sebesség csökkenése, a vizeletáramlás megszakadása, a vizelési idő és a vizeletáramlási idő növekedése jellemzi.

A cisztometria a hólyag térfogata és a benne uralkodó nyomás közötti összefüggés rögzítése a töltés és az ürítés során. A cisztometriát általában a medencefenék izmainak egyidejű EMG-vizsgálatával végzik. A detrusor azon képességét, hogy a hólyagba jutó folyadék hatására megnyúlik, és a benne lévő nyomást kellően alacsony szinten (legfeljebb 15 cm H2O) tartja fenn, ami nem okozza a detrusor összehúzódását, a detrusor adaptív kapacitásának nevezzük. Ennek a képességnek a károsodása suprasacralis sérülések esetén jelentkezik, és fázisos vagy terminális detrusor hiperaktivitáshoz vezet (a nyomás több mint 5 cm H2O-val nő).

A töltési cisztometria meghatározza a hólyag érzékenységét a folyadék bejuttatására adott válaszként. Normális esetben a beteg a hólyag megtöltésére válaszul a vizelési inger fokozódását észleli, ami erős és ellenállhatatlan ingerlé válhat, de a detrusor akaratlan összehúzódásai nem jelentkeznek. A hólyag fokozott érzékenységét a telítettség első érzésének megjelenése, valamint az első és erős vizelési inger jellemzi, amelyet a hólyagba juttatott folyadék csökkent térfogatára adott válaszként érez. A hólyag csökkent érzékenysége esetén a vizelési inger gyengülése figyelhető meg, amikor a hólyag megtelt, egészen a teljes hiányáig.

A töltéses cisztometria legfontosabb paramétere a detrusor szivárgási pontnyomása. Ez a legalacsonyabb detrusornyomás, amelynél a vizelet szivárog a húgycsövön keresztül hasi erőlködés vagy detrusor-összehúzódás hiányában. Ha a detrusor szivárgási pontnyomása nagyobb, mint 40 cm H2O, akkor nagy a vesicoureteralis reflux és a felső húgyúti sérülés kockázata.

A medencefenék izmainak elektromiográfiai aktivitásának növekedésének hiánya a töltési cisztometria során, különösen nagy mennyiségű befecskendezett folyadék esetén, valamint a hasi nyomás növekedésével, a húgycső harántcsíkolt záróizmának összehúzódó aktivitásának hiányát jelzi.

A nyomás/áramlás vizsgálat az intravezikális és a hasi nyomás egyidejű rögzítését jelenti (a különbségük, a detrusor nyomás automatikus kiszámításával), valamint a vizeletáramlási paramétereket. Neurológiai betegeknél a húgycső harántcsíkolt záróizomának elektromiográfiai aktivitását mindig egyidejűleg rögzítik. A nyomás-áramlás vizsgálat lehetővé teszi a detrusor összehúzódása és a húgycső harántcsíkolt záróizomának, valamint a medencefenék izmainak relaxációja közötti koordináció értékelését vizelés közben. A nyomás-áramlás vizsgálat eredményeit a detrusor és a húgycső harántcsíkolt záróizom funkciójának meghatározására használják. Normális esetben a detrusor akaratlagos összehúzódása során a húgycső harántcsíkolt záróizom és a medencefenék izmai ellazulnak, majd a hólyag maradék vizelet nélkül kiürül. A csökkent detrusor aktivitást a detrusor csökkent erejű vagy hosszúságú összehúzódása jellemzi a hólyag kiürítése során. A detrusor aktivitás hiánya abban nyilvánul meg, hogy a detrusor nem tud összehúzódni a hólyag kiürítésének kísérlete során. A húgycső harántcsíkolt záróizomának diszfunkciója abban áll, hogy az utóbbi vizelés közben nem megfelelő az ellazulása (elektromiográfiai aktivitást regisztrálnak). Csak a "nyomás/áramlás" vizsgálat során mutatható ki olyan urodinamikai állapot, mint a külső detrusor-sphincter diszszinergia, azaz a húgycső harántcsíkolt záróizomának és a medencefenék izmainak akaratlan összehúzódása a detrusor összehúzódása során. A külső detrusor-sphincter diszszinergia a hólyag kiürítése során fokozott elektromiográfiai aktivitásban nyilvánul meg.

A videó-urodinamikai vizsgálat lehetővé teszi a húgyhólyag töltődési (húgycső-záróizom belső oldali diszszinergia) és ürülési fázisának fenti paramétereinek rögzítését (a húgycső és a medencefenék izmainak harántcsíkolt záróizmának EMG-vizsgálata), a felső és az alsó húgyutak egyidejű röntgenfelvételével. A videó-urodinamikai vizsgálat során a standard UDI-vel ellentétben kimutatható a húgyhólyagnyak simaizom-struktúráinak károsodott relaxációja (belső detrusor-záróizom diszszinergia) és vesicoureteralis reflux.

Az UDI során javallatoknak megfelelően speciális vizsgálatokat végeznek: hidegvizes tesztet. A hidegvizes teszt során a detrusor nyomását mérik lehűtött desztillált víz gyors hólyagba juttatásával. Felső motoros neuronkárosodásban szenvedő betegeknél a lehűtött folyadék gyors bevezetésére a detrusor éles összehúzódása következik be, amelyet gyakran sürgető vizelet-inkontinencia kísér.

A pozitív teszteredmény a gerincvelő vagy a hólyagiderek alsó szegmenseinek károsodását jelzi.

Így az urodinamikai vizsgálati módszerek lehetővé teszik az alsó húgyutak neurogén diszfunkciójának minden létező formájának feltárását. A töltéses cisztometria lehetővé teszi a húgyhólyag felhalmozódási fázisának értékelését, valamint a húgyhólyag érzékenységének csökkenésének vagy növekedésének, a detrusor adaptációs kapacitásának (compliance) csökkenésének, a húgyhólyag térfogatának növekedésének, a detrusor hiperaktivitásának és a záróizom akontraktilitásának meghatározását.

A medencefenék izmainak egyidejű EMG-jével végzett „nyomás-áramlás” vizsgálat segít felmérni a hólyag kiürülésének fázisát, és azonosítani a detrusor izom összehúzódási aktivitásának csökkenését vagy hiányát, a külső detrusor-sphincter diszszinergiáját, valamint a húgycső harántcsíkolt záróizmának megfelelő relaxációjának zavarát.

A videourodinamikai vizsgálat lehetővé teszi a belső detrusor-sphincter diszszinergia és a hólyagnyak megfelelő relaxációjának károsodásának diagnosztizálását.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]