Nociceptív hátfájás kezelése

A nociceptív fájdalom szindróma kezelése három aspektusból áll:

• a sérülés helyéről a központi idegrendszerbe áramló nociceptív ingerületek korlátozása,
• az algogének szintézisének és szekréciójának elnyomása,
• antinocicepció aktiválása.

A nociceptív impulzusok korlátozása

A sérülés helyéről helyi érzéstelenítőket alkalmaznak, amelyek közül a legnépszerűbbek a prokain (novokain) és a lidokain. Hatásmechanizmusuk a neuron membrán nátriumcsatornáinak és nyúlványainak blokkolása. A nátriumrendszer aktiválása nélkül az akciós potenciál és következésképpen a nociceptív impulzus generálása lehetetlen.

A nociceptív afferentáció megszakítására a perifériás idegek és a gerincvelő mentén történő vezetés blokkolásának módszereit alkalmazzák. Ebben a kézikönyvben nem törekszünk a megfelelő módszerek részletes bemutatására, azokat a fájdalomcsillapító módszerekről szóló szakirodalomban részletesen tárgyaljuk. Röviden ismertetjük az alkalmazott blokádi módszereket:

• Felületi érzéstelenítés
• Infiltrációs érzéstelenítés
• Regionális érzéstelenítés (perifériás idegblokád)
• Központi blokád

A felszíni érzéstelenítés célja a nociceptorok gerjesztésének blokkolása, amikor a fájdalom oka a bőr felszínén lokalizálódik. Általános terápiás vagy neurológiai gyakorlatban lehetőség van "citromhéj" típusú infiltráció alkalmazására 0,5-0,25%-os novokain oldattal. Helyi érzéstelenítők kenőcsök és gélek formájában is alkalmazhatók.

Az infiltrációs érzéstelenítést a bőr és a vázizmok mély rétegeibe (pl. miogén fogózónák) juttatják be az érzéstelenítőt. A prokain az előnyben részesített szer.

A regionális érzéstelenítést (perifériás idegblokád) speciális képzettséggel rendelkező szakembereknek kell elvégezniük. A perifériás idegblokád súlyos szövődményei közé tartozik az apnoe, a keringésdepresszió és az epilepsziás rohamok. A súlyos szövődmények korai diagnosztizálása és sikeres kezelése érdekében ugyanazokat az alapvető monitorozási standardokat kell követni, mint az általános érzéstelenítés esetén. Jelenleg a plexus brachialis blokádját (supraclavicularis és subclavialis), bordaközi idegblokádot, musculocutaneous idegblokádot, radiális, medián és ulnáris idegblokádot, a felső végtag ujjidegi idegblokádját, a felső végtag Birou-féle intravénás regionális érzéstelenítését, a femorális, obturátor és selasch idegblokádját alkalmazzák. A térdhajlati árokban lévő idegek blokádja, a láb regionális érzéstelenítése, az alsó végtag Bier-féle intravénás regionális érzéstelenítése, a bordaközi idegek, a nyaki plexus blokádja, a parevertebrális mellkasi blokád, az ilioinguinalis, iliohypogastricus, a femoralis-genitalis idegek blokádja, a pénisz infiltrációs érzéstelenítése.

A spinális, epidurális és kaudális érzéstelenítés során helyi érzéstelenítőt adnak be a gerincvelő közvetlen közelében, ezért ezeket együttesen "központi blokádnak" nevezik.

A spinális érzéstelenítés során helyi érzéstelenítő oldatot injektálnak a gerincvelő subarachnoidális terébe. Alsó végtagokon, csípőízületen, gáton, alhasban és ágyéki gerincen végzett műtéteknél alkalmazzák. A spinális érzéstelenítést csak olyan műtőben lehet elvégezni, amely teljesen felszerelt a monitorozáshoz, az általános érzéstelenítéshez és az újraélesztéshez.

A teljes blokádot eredményező spinális érzéstelenítéssel ellentétben az epidurális érzéstelenítés a gyenge motoros blokáddal járó fájdalomcsillapítástól a teljes motoros blokáddal járó mély érzéstelenítésig kínálhat lehetőségeket, amelyek az érzéstelenítő kiválasztásától, koncentrációjától és dózisától függenek. Az epidurális érzéstelenítést különféle sebészeti beavatkozások során alkalmazzák, a vajúdás első időszakában, a posztoperatív fájdalom kezelésére. Az epidurális érzéstelenítés csak akkor végezhető el, ha teljes felszerelés és gyógyszerkészlet áll rendelkezésre a lehetséges szövődmények - az enyhe artériás hipotenziótól a keringésleállásig - kezelésére.

A kaudális érzéstelenítés során az érzéstelenítőt a sacral hiatuson keresztül adják be, amely a keresztcsont alsó részén található középvonali csontdefektus, amelyet sűrű sacrococcygeal szalag borít. Az emberek 5-10%-ánál hiányzik a sacral hiatus, így a kaudális érzéstelenítés nem lehetséges számukra. Az ágyéki gerinc epidurális teréhez hasonlóan a sacral csatorna is vénás plexussal és laza kötőszövettel van kitöltve.

Az algogének szintézisének és szekréciójának elnyomása

A perifériás szenzitizáció és az elsődleges hiperalgézia egyik mechanizmusa az algogének szintézise és szekréciója a lézió helyén. Amikor a szövetek károsodnak, a foszfolipáz A2 a sejtmembránok foszfolipidjeit arachidonsavvá metabolizálja, amelyet viszont a ciklooxigenáz (COX) enzim oxidál ciklikus endoperoxidokká, amelyeket a prosztaglandin-izomeráz, tromboxán-szintetáz és prosztaciklin-szintetáz enzimek prosztaglandinokká, tromboxán A2-vé, illetve prosztaciklinekké alakítanak. A prosztaglandinok (PG) közvetlenül stimulálhatják a perifériás nociceptorokat (PGE2, PGI2), és szenzibilizálhatják azokat (PGE2, PGE1, PGF2a, PGI2). A gerincvelő és az agy struktúráiba irányuló afferens nociceptív áramlás növekedése következtében NMDA-függő módon megnő az intracelluláris kalcium koncentrációja, ami a foszfolipáz A2 aktiválódását okozza, ami serkenti a szabad arachidonsav képződését és a prosztaglandinok szintézisét a neuronokban, ami viszont növeli a gerincvelő nociceptív neuronjainak ingerelhetőségét. A COX-ot a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) csoportjába tartozó gyógyszerek gátolják.

A nem szteroid gyulladáscsökkentők széles választéka ellenére az ebbe a gyógyszercsoportba tartozó összes „standard” gyógyszernek közös pozitív és negatív tulajdonságai vannak. Ez farmakológiai aktivitásuk univerzális molekuláris mechanizmusának, nevezetesen a COX-gátlásnak köszönhető. Két COX izoforma létezik: a „strukturális” COX-1 enzim, amely szabályozza a PG termelését, biztosítva a sejtek fiziológiai aktivitását, és az indukálható COX-2 izoenzim, amely részt vesz a PG szintézisében a gyulladásos gócban. Kimutatták, hogy az NSAID-ok fájdalomcsillapító hatását a COX-2 gátlása, a mellékhatásokat (gyomor-bél traktus károsodása, veseműködési zavar és vérlemezke-aggregáció) pedig a COX-1 gátlása határozza meg. Vannak adatok az NSAID-ok fájdalomcsillapító aktivitásának más mechanizmusairól is. Ezek közé tartozik: a központi opioidszerű antinociceptív hatás, az NMDA receptorok blokkolása (a kinurénsav fokozott szintézise), a G-protein alegységek konformációjának változása, az afferens fájdalomjelek (neurokininek, glutamát) elnyomása, a megnövekedett szerotonintartalom és a görcsoldó hatás.

Jelenleg a klinikai gyakorlatban nem szelektív COX-gátlókat, amelyek az enzim mindkét izoformáját blokkolják, valamint „szelektív” COX-2-gátlókat alkalmaznak. Az FDA (2005) ajánlásai szerint a COX-2-szelektív NSAID-ok a koxibok; a COX-2 nem szelektív nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerei a diklofenak, difluniszal, etodolak, fenoprofen, flurbiprofen, ibuprofen, indometacin, ketoprofen, ketorolac, mefenaminsav, meloxikám, nabumeton, naproxén, oxaprozin, lornoxikám, piroxikám, szalszalát, szulindak, tolmetin.

A nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek alkalmazására vonatkozó ajánlások (2009) szerint a szelektív COX-2-gátlók közé tartoznak a koxibok és néhány más NSAID (meloxicam, nimesulid, nabumeton, etololak).

A hagyományos NSAID-ok között az „aranystandard” továbbra is a nátrium-diklofenák, amely minden szükséges adagolási formában – injekció, tabletta és kúp – kapható. A „kockázat-haszon” arány tekintetében a diklofenák a koxibok és más hagyományos NSAID-ok között helyezkedik el.

A gyógyszerszelektivitásbeli különbségek ellenére az FDA általános ajánlásokat dolgozott ki a COX-gátlók alkalmazására vonatkozóan:

• A teljes NSAID-osztály (kivéve az alacsony dózisú aszpirin) alkalmazása esetén a szív- és érrendszeri szövődmények növekedése lehetséges.
• Javasolt további figyelmeztetéseket hozzáadni a szív- és érrendszeri, valamint gyomor-bélrendszeri szövődmények kialakulásának lehetőségéről az összes NSAID, mind a szelektív, mind a hagyományos, beleértve a vény nélkül kapható formákat is, használati utasításához.
• Minden NSAID felírásakor ajánlott a minimálisan hatásos adagot a lehető legrövidebb ideig alkalmazni.
• A hagyományos NSAID-ok minden gyártójának be kell nyújtania a klinikai vizsgálatok áttekintését és eredményeit a NSAID-ok használatával kapcsolatos szív- és érrendszeri kockázatok későbbi elemzéséhez és értékeléséhez.
• Ezek a döntések a vény nélkül kapható NSAID-okra is vonatkoznak.

2002-ben DLSimmons és munkatársai beszámoltak a ciklooxigenáz egy harmadik izoformájának, a COX-3-nak a felfedezéséről, amely túlnyomórészt neuronokban expresszálódik, és nem vesz részt közvetlenül a szöveti gyulladásban, de szerepet játszik a fájdalom modulálásában és a láz kialakulásában, és a COX-3 specifikus inhibitora az acetaminofen.

Az acetaminofen fájdalomcsillapító hatással rendelkezik jelentős helyi gyulladáscsökkentő komponens nélkül, és a WHO által krónikus fájdalom, beleértve a rákos fájdalmakat is, kezelésére ajánlott nem opioid fájdalomcsillapítók közé tartozik. Fájdalomcsillapítóként némileg gyengébb az NSAID-oknál és a metilszulfazolnál, de ezek egyikével kombinálva jobb eredménnyel alkalmazható.

A metamizol-nátrium jó fájdalomcsillapító hatással rendelkezik, amely összehasonlítható a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) hatásával, de az utóbbiaktól gyengén kifejezett gyulladáscsökkentő hatásában különbözik. Számos külföldi országban a metamizol klinikai alkalmazása tilos a hosszú távú terápia során fellépő lehetséges halálos hematotoxikus reakciók (agranulocitózis) miatt. Azonban súlyos szövődmények, beleértve a halálos kimenetelűeket is, NSAID-ok (NSAID-ok által kiváltott vérzés, veseelégtelenség, inafilaxiás sokk) és paracetamol (májelégtelenség, anafilaxia) alkalmazása esetén is előfordulhatnak. A metamizol klinikai alkalmazásának megtagadását ebben a szakaszban idő előttinek kell tekinteni, mivel kibővíti az akut és krónikus fájdalom nem opioid terápiájának lehetőségeit, különösen az NSAID-ok és a paracetamol alkalmazása ellenjavallt esetekben. A metamizol mellékhatásai különböző súlyosságú szklerózis reakciók, vérképzési gátlás (agranulocitózis) és károsodott vesefunkció (különösen dehidratált betegeknél) formájában jelentkezhetnek. A metamizolt és az NSAID-okat nem szabad egyidejűleg felírni a kombinált nefrotoxikus hatások kockázata miatt.

Jelenleg a nem narkotikus fájdalomcsillapítók osztályozása a COX izoformákhoz képest a következő:

Gyógyszercsoportok	Példa
Nem szelektív COX-gátlók	NSAID-ok, nagy dózisú acetilszalicilsav
Szelektív COX-2 inhibitorok	Coxibok, meloxicam, nimesulid, nabumeton, etodolak
A NOG-3 szelektív inhibitorai	Acetaminofen, metamizol
Szelektív COX-1 inhibitorok	Alacsony dózisú acetilszalicilsav (blokkolja a COX-1-függő aggregációt Vérlemezkék, de nincs gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító hatása)

Az antinocicepció aktiválása

A nociceptív és antinociceptív rendszerek aktivitása közötti egyensúly eltolódása az utóbbi felé lehetséges különböző osztályokba tartozó gyógyszerekkel, akár az ingerlő aminosavak (glutamát, aszpartát) szekréciójának gátlásával, akár a gátló aminosavak (GABA) szekréciójának aktiválásával.

_{Az α2-adrenoreceptor agonisták} széles körben alkalmazhatók a szomatogén fájdalom terápiájában. Az egyik leghatékonyabb és legbiztonságosabb gyógyszer ebben a sorozatban a tizanidin. Fájdalomcsillapító hatása a gerincvelői preszinaptikus α2-adrenoreceptorok aktiválásával jár _, ami korlátozza az ingerlő aminosavak szekrécióját a nociceptorok központi termináljaiból. A tizanidin kétségtelen pozitív tulajdonsága a szedatív hatás, ami fontos az alvás normalizálásához akut és krónikus fájdalomban szenvedő betegeknél. Ezenkívül a gyógyszer gyomorvédő hatással is rendelkezik a gyomorszekréció gátlása miatt. Nemrégiben Oroszországban regisztrálták a tizanidin egy lassú (módosított hatóanyag-leadású) formáját - a Sirdalud MR-t (Sirdalud MP). A kapszula 6 mg tizanidint tartalmaz, amely lassan szabadul fel 24 óra alatt. A gyógyszer farmakokinetikája kedvezőbb, mint a hagyományos sirdaludodé, mivel lehetővé teszi a gyógyszer optimális koncentrációjának fenntartását a vérben hosszabb ideig, magas csúcskoncentrációk nélkül, amelyek álmosságot okoznak.

Így a perifériás és központi szenzibilizáció egyidejű elnyomása érdekében célszerű egyidejűleg NSAID-okat és tizanidint felírni, amelyek egyidejűleg semlegesítik a gyomor-toxicitást, és nyugtató és izomlazító hatásúak.

Az antinocicepció aktiválása a GABA-erg transzmisszió benzodiazepinek általi fokozásával is lehetséges. Kétféle benzodiazepin receptor jelenlétét igazolták: az 1-es típusú receptorok a kisagyban, a globus pallidusban és az agykéregben, a 2-es típusú receptorok pedig a farokmagban és a putamenben dominálnak. Az 1-es típusú receptorok részt vesznek a szorongásoldó hatás megvalósításában, a 2-es típusú pedig a benzodiazepinek görcsoldó hatását közvetíti. A benzodiazepin receptorok a központi idegrendszer GABA-erg rendszereinek posztszinaptikus membránjain lokalizálódnak. A GABA receptor aktiválása a felszabadult neurotranszmitter által a csatorna megnyílásához, a klór membránpermeabilitásának növekedéséhez és ennek következtében a posztszinaptikus membrán hiperpolarizációjához vezet, ami a sejt serkentő jelekkel szembeni ellenállásának növekedéséhez vezet. A benzodiazepinek meghosszabbítják a nyitott ioncsatornák élettartamát a GABA-ra adott válaszként anélkül, hogy befolyásolnák a csatornák számát vagy a kloridionok mozgását.

Az utóbbi időben nagy figyelmet fordítottak a magnéziumhiányra a neurológiai rendellenességek kialakulásában. A magnéziumion a kalciumcsatornák fiziológiás blokkolója, amely az NMDA receptorokhoz kapcsolódik. A magnéziumhiány a receptorok, köztük a nociceptorok szenzibilizációjában nyilvánul meg, ami paresztéziában, a központi idegrendszeri neuronok szenzibilizációjában (nyugtalan láb szindróma, fokozott izom-összehúzódás, görcsök, mozgásszervi zúzódások) nyilvánulhat meg. A magnéziumhiány hatékony korrektorai a szerves magnéziumsókat tartalmazó gyógyszerek, például a magnézium-laktát (Magnelis B6). A szerves magnéziumsók magas biohasznosulással rendelkeznek, mellékhatások nélkül. A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy krónikus fájdalom esetén korrigálni kell a magnéziumhiányt.