Nosokomiális tüdőgyulladás

A jelenleg elfogadott kritériumok szerint a nozokomiális tüdőgyulladás (szinonimái: kórházi tüdőgyulladás, lélegeztetőgéphez társuló tüdőgyulladás) csak azokat a fertőző tüdőkárosodás eseteit foglalja magában, amelyek legkorábban a beteg egészségügyi intézménybe történő felvételét követő 48 órán belül alakultak ki. A gépi lélegeztetéssel összefüggő nozokomiális tüdőgyulladás (NP) (NPIVL) egy gyulladásos tüdőkárosodás, amely legkorábban az intubáció és a gépi lélegeztetés megkezdése után 48 órán belül alakult ki, az intubáció idején tüdőfertőzés jeleinek hiányában. Sebészeti betegeknél azonban sok esetben a nozokomiális tüdőgyulladás manifesztációja korábban is lehetséges.

[ 1 ], [ 2 ]

A nozokomiális tüdőgyulladás epidemiológiája

A nozokomiális tüdőgyulladás a második helyen áll a kórházi fertőző szövődmények struktúrájában, és 15-18%-ot tesz ki. Az NP előfordulása sebészeti betegeknél a tervezett műtétek után 6%, sürgősségi hasi műtétek (gyulladásos és roncsoló betegségek) után - 15%. Az NP a leggyakoribb fertőző szövődmény az intenzív osztályon. Az NPVL az összes posztoperatív tüdőgyulladás esetének 36%-át teszi ki. Az NPVL előfordulása 22-55% a 2 napnál hosszabb ideig gépi lélegeztetéssel végzett elektív műtéteknél, sürgősségi hasi műtéteknél - 34,5%, ARDS esetén - 55%. A nozokomiális tüdőgyulladás előfordulása a gépi lélegeztetésben nem részesülő sebészeti intenzív osztályos betegeknél nem haladja meg a 15%-ot. Az NPV halálozása 19-45% (az alapbetegség súlyosságától és a műtét terjedelmétől függően). Az NPILV halálozása gennyes-szeptikus hasi műtétek során eléri az 50-70%-ot, az alapbetegségtől, a kórokozótól és a kezelési taktika megfelelőségétől függően. Az NPILV okozta halálozás 23% vagy több. Az NPILV prevalenciáját egy adott intenzív osztályon egy bizonyos időszakban a következő képlettel számítják ki:

Az NPVL kialakulásának gyakorisága x 1000 / A gépi lélegeztetés napjainak teljes száma

Az NPVL halálozási aránya az osztályon kimutatott kórokozótól is függ.

A tüdő mesterséges lélegeztetésével összefüggő nozokomiális tüdőgyulladás halálozása, a kórokozótól függően

kórokozók	Halálozási arány, %
Ps. aeruginosa	70-80
Gram-pozitív baktériumok	5-20
Aerob Gram-negatív baktériumok	20-50

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

A nozokomiális tüdőgyulladás etiológiai szerkezete

A nozokomiális tüdőgyulladás kórokozóinak spektruma az adott egészségügyi intézmény és intenzív osztály „mikrobiológiai környezetétől” függ. Ezenkívül a nozokomiális tüdőgyulladás etiológiai struktúráját befolyásolják a kísérő betegségek (különösen a COPD) és az alapjául szolgáló kóros folyamat jellege, amely mechanikus lélegeztetést igényelt (traumás sokk aspirációval, súlyos szepszis, sebészeti beavatkozások magas kockázatú betegeknél). Általánosságban elmondható, hogy a sebészeti betegeknél a NPV esetén a Gram-negatív mikroorganizmusok dominálnak: a Pseudomonas aeruginosa, az Acinetobacter, az Enterobacteriaceae család képviselői, a H. Influenzae sokkal ritkábban észlelhető. A Gram-pozitív coccusok közül a Staphylococcus aureus különleges helyet foglal el a nozokomiális tüdőgyulladás kialakulásában, etiológiai szerepében jelentősen meghaladva az S. pneumoniae-t. Egyes esetekben (4-6%) a Candida nemzetség gombái bizonyos szerepet játszanak a tüdőgyulladás fenntartásában.

A tüdő mesterséges szellőztetésével összefüggő nozokomiális tüdőgyulladás patogenezise

Az intenzív osztályon kezelt betegek fertőzésének két forrása van:

• exogén,
• endogén.

A tüdőfertőzés exogén forrásai közé tartoznak a külső környezetben lévő tárgyak, amelyek közvetlenül vagy közvetve érintkezésbe kerülnek a beteg légzőrendszerével: levegő, belélegzett orvosi gázok, mechanikus lélegeztetésre szolgáló berendezések (endotracheális és tracheostomiás csövek, légzőkészülékek, légzőkörök, a tracheobronchiális fa fertőtlenítésére szolgáló katéterek, bronchoszkópok), valamint más betegek és orvosi személyzet mikroflórája.

A tüdőfertőzés endogén forrása az oropharynx, a gyomor-bél traktus, a bőr, a húgyutak, az orrmelléküregek, az orrgarat mikroflórája, valamint az alternatív fertőzési gócokból származó kórokozók.

A magas szennyezettségű garatnyálkahártya-váladék mikroaspiráció útján jut a légcső-bronchiális fába. A garatnyálkahártya-váladék aspirációjának kockázata fokozódik gépi lélegeztetés alatt álló betegeknél az endotracheális tubus jelenléte miatt, amely károsítja a garat és a légcső nyálkahártyáját, megzavarja a csillós hám működését, és megakadályozza mind a köpet spontán köptetését, mind a nyelési aktust. A garat bakteriális kolonizációja növeli az NPVL kialakulásának kockázatát, mivel fennáll a baktériumok migrációjának lehetősége az endotracheális tubus mandzsettája közelében.

Az opportunista baktériumok gyomor-bél traktusból történő transzlokációja jelentős szerepet játszik a nozokomiális tüdőgyulladás patogenezisében. Az egészséges ember gyomor-bél traktusát számos mikroba lakja - mind anaerobok, mind aerobok. Ezek fenntartják a gyomor-bél traktus megfelelő motoros, szekréciós és metabolikus funkcióit. A bélflóra anaerob része biztosítja a kolonizációval szembeni ellenállást és gátolja a potenciálisan patogén aerob bakteriális mikroflóra növekedését. Sérülések, hemodinamikai és anyagcserezavarok vagy egyéb kóros állapotok hatására azonban bélfal ischaemia alakul ki, és a bél motoros, szekréciós és barrier funkciói károsodnak. A felső gyomor-bél traktus retrográd kolonizációja a bélflóra által, valamint az enterociták barrierfunkciójának károsodása miatt a baktériumok és toxinjaik a portális és a szisztémás véráramba történő transzlokációja következik be. Az intenzív osztályon kezelt betegek multiszisztémás multifaktoriális bakteriológiai elemzése megerősítette, hogy a hasüreg, a gyomor-bél traktus, a véráram és a tüdőszövet szennyeződésének dinamikája a bél morfofunkcionális elégtelenségétől függ.

A fertőző folyamat kialakulása a tüdőben az agresszív tényezők, amelyek elősegítik a nagyszámú, erősen virulens mikroorganizmus légutakba jutását, és a fertőzés elleni védelem tényezői közötti egyensúlyhiány eredményeként tekinthető. Csak a védőfaktorok kritikus gyengülésének körülményei között képesek a kórokozók kimutatni patogenitásukat és fertőző folyamat kialakulását kiváltani.

A nozokomiális tüdőgyulladás jellemzői a sebészetben

• Korai fejlődés (a posztoperatív időszak első 3-5 napjában - az összes nozokomiális tüdőgyulladás 60-70%-a)
• Többfaktoros fertőzés.
• Nehézségek a nozológiai és differenciáldiagnózisban.
• Az empirikus terápia felírásának összetettsége.
• Az NPI kialakulásának előfordulása a hasüregben gennyes-gyulladásos gócokkal rendelkező betegeknél 64%.

Az NP magas előfordulási gyakoriságának okai hasi szepszisben szenvedő betegeknél:

• hosszú távú gépi lélegeztetés,
• ismételt műtétek és érzéstelenítés,
• „invazív” orvosi és diagnosztikai eljárások alkalmazása,
• súlyos bélelégtelenség szindróma, amely hajlamosít a kórokozó mikroorganizmusok és toxinjaik áthelyezésére a gyomor-bél traktusból,
• a hasüregben lévő szeptikus gócokból származó hematogén és limfogén fertőzés lehetősége,
• A hasi szepszissel összefüggő akut tüdőkárosodási szindróma „termékeny” talaj a nozokomiális tüdőgyulladás kialakulásához.

A nozokomiális tüdőgyulladás korai kialakulásához hozzájáruló tényezők:

• az állapot súlyossága (magas APACHE II pontszám),
• hasi szepszis,
• hatalmas törekvés,
• 60 év feletti életkor,
• egyidejű COPD,
• tudatzavar,
• sürgősségi intubáció,
• hosszú távú (több mint 72 órás) mechanikus lélegeztetés végzése,
• invazív kezelési és diagnosztikai módszerek alkalmazása, ami növeli az exogén fertőzés kockázatát,
• akut légzési distressz szindróma kialakulása a tüdő nem specifikus reakciójaként,
• a korábbi antibakteriális terápia elégtelensége,
• 6 hónapon belüli ismételt kórházi kezelés,
• mellkasi vagy hasi műtétek,
• nazotracheális és nazogasztrikus intubáció,
• hanyatt fekvő helyzetben, az ágy fejrészét leengedve (30°-nál kisebb szögben).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Nozokomiális tüdőgyulladás diagnózisa

Egészségügyi ajánlások. A. Az Amerikai Mellkasorvosok Kollégiumának Tudománypolitikai Bizottsága, 2000.

A gépi lélegeztetés során a nozokomiális tüdőgyulladás gyanújának az alábbi tünetek közül legalább kettő jelenlétében kell felmerülnie:

• a köpet gennyes jellege,
• 38 °C-nál magasabb láz vagy 36 °C-nál alacsonyabb hipotermia,
• leukocitózis >11x109 ^/ ml vagy leukopénia <4x109 ^/ ml, a leukocitaképlet balra tolódása (>20% sávos neutrofil vagy tetszőleges számú juvenilis forma),
• paO2 /FiO2 _(légzési index) <300.

A fenti tünetek hiányában további vizsgálatra nincs szükség, de megfigyelés javasolt (II. szintű bizonyíték).

Ha a fenti tünetek közül kettő vagy több fennáll, röntgenvizsgálat szükséges. Ha a röntgenfelvétel normális, akkor a tünetek alternatív okát kell keresni (III. szintű bizonyíték).

Ha a röntgenfelvételen infiltrátumok láthatók, két taktikai lehetőség lehetséges (III. szintű bizonyíték).

Ha a röntgenfelvételen infiltrátumok láthatók, mikrobiológiai vizsgálatot kell végezni (kvantitatív módszerek endobronchiális aspirátum, BAL, védett kefék, bronchoszkópos módszerek), és empirikus antibiotikum-terápiát (ABT) kell felírni. A feltételezett tüdőgyulladás esetén a megfelelő empirikus ABT növeli a túlélést (II. szintű bizonyíték). Stabil beteg esetén bakteriológiai megerősítés hiányában az ABT leállítható.

A feltételezett NPI esetén a klinikai, laboratóriumi és radiológiai adatok értékelésének objektivizálása érdekében célszerű a CPIS (Klinikai Tüdőfertőzés Score) skálát használni.

• Hőmérséklet, °C
  • 36,5-38,4 - 0 pont,
  • >38,5 vagy <38,9 - 1 pont,
  • >39 vagy <36 - 2 pont
• Leukociták, x10 ⁹
  • 4-11 - 0 pont,
  • <4 vagy >11 - 1 pont + 1 pont, ha vannak fiatal formák
• Hörgőváladék
  • Naponta <14 alkalommal szükséges TBD fertőtlenítés - 0 pont,
  • a TBD fertőtlenítésének szükségessége >14 = 1 pont + 1 pont, ha a váladék gennyes
• pаO2/FiO2 Hgmm
  • >240 vagy OPL/ARDS - 0 pont,
  • <240 ALI/ARDS hiányában - 1 pont
• A tüdő röntgenfelvétele
  • beszűrődések hiánya - 0 pont,
  • diffúz infiltrátumok - 1 pont,
  • lokalizált infiltrátum - 2 pont.
• A légcső aspirátum mikrobiológiai elemzése (szemikvantitatív módszer 0, +, ++ vagy +++)
  • nincs növekedés vagy 0-+ - 0 pont.
  • ++-+++ - 1 pont + 1 pont, ha ugyanazt a mikroorganizmust izolálják (Gram-festés).

Az NPVL diagnózisát a CPIS skálán 7 vagy annál magasabb pontszámmal tekintik megerősítettnek.

Tekintettel arra, hogy a CPIS a rutingyakorlatban kényelmetlen, a táblázatban bemutatott módosított változata, a DOP skála (a tüdőgyulladás súlyosságának diagnosztikai és értékelési skálája) vált elfogadhatóbbá.

A skála érzékenysége 92%, specificitása 88%. A 6-7 pont közepesen súlyos, a 8-9 súlyos, a 10 és annál magasabb pontszám rendkívül súlyos tüdőgyulladást jelent. A DOP skála diagnosztikai értéke bizonyított. Használata a betegek dinamikus monitorozására, valamint a terápia hatékonyságának értékelésére ajánlott.

Tüdőgyulladás diagnosztikai és súlyossági besorolási skála

Indikátor	Jelentés	Pontok
Testhőmérséklet, °C	36,0-37,9 38,0-39,0 <36 0 vagy >39,0	0 1 2
Leukociták száma, x109	4,9–10,9 11 0-17 0 vagy >20 rúd alakú forma >17,0 vagy tetszőleges számú juvenilis forma jelenléte	0 1 2
Légzési index paO2/FiO2	>300 300-226 225-151 <150	0 1 2 3
Hörgőváladék	+/-	0
	+++	2
Tüdőbeszűrődések (röntgenvizsgálat eredményei alapján)	Távollét	0
	Helyi	1
	Összefolyó, kétoldali, tályogképződéssel	2

Az NPVL gyanújával kezelt betegek között három diagnosztikai csoport különböztethető meg

• I. csoport - a tüdőgyulladás diagnózisa klinikai, radiológiai és mikrobiológiai kritériumok jelenlétében megbízható. A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy a betegek 31%-ánál a diagnosztikai jelek teljes skálája azonosítható.
• II. csoport - valószínűsíthető tüdőgyulladás diagnózisa, csak klinikai és laboratóriumi, vagy klinikai és radiológiai, vagy laboratóriumi és radiológiai kritériumok jelenlétében. Ilyen "diagnosztikai készlet" a betegek 47%-ánál azonosítható.
• III. csoport - kétes tüdőgyulladás diagnózisa - csak klinikai, vagy csak laboratóriumi, vagy csak radiológiai tüdőgyulladás jelei vannak. Ez a diagnosztikai csoport az összes NPVL gyanújával diagnosztizált beteg 22%-át teszi ki.

Az I. és II. diagnosztikai csoportba tartozó betegeknél kötelező az antimikrobiális terápia. Kétes nozokomiális tüdőgyulladás esetén további dinamikus megfigyelés javasolt.

[ 13 ], [ 14 ]

A nozokomiális tüdőgyulladás mikrobiológiai diagnosztikájának jellemzői

A mikrobiológiai vizsgálathoz szükséges anyaggyűjtést az antibakteriális terápia megkezdése (vagy megváltoztatása) előtt kell elvégezni.

A következő módszereket alkalmazzák leggyakrabban a tracheobronchiális fából származó anyag gyűjtésére és mikrobiológiai vizsgálatára.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnosztikai bronchoszkópia és bronchoalveoláris mosás

_{A vizsgálatot 10-15 perces FiO2 =} 1,0 preoxigenizáció előzi meg. A beavatkozást teljes intravénás érzéstelenítésben végzik, mivel a helyi érzéstelenítők alkalmazása korlátozott a lehetséges baktericid hatásuk miatt. A mintát a legnagyobb károsodás területéről veszik, amelyet röntgenfelvételek és vizuálisan határoznak meg. Diffúz infiltratív tüdőkárosodás esetén az anyagmintákat a jobb tüdő középső lebenyéből vagy a bal tüdő linguális szegmenséből veszik. A belső katéterből származó alsó légúti váladékot (mosófolyadékot) steril kémcsőbe helyezik, és azonnal a mikrobiológiai laboratóriumba szállítják.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Vakvédett katéter használatának technikája

_{5 perces, 1,0 -es FiO2-} vel történő preoxigenizáció után a katétert a lehető legtávolabb helyezik be az endotracheális vagy tracheostomiás csövön keresztül. Ezután a belső katétert kihúzzák (ez tönkreteszi a belső katétert a légúti szennyeződéstől védő filmréteget). Az aspirációt egy 20 ml-es steril fecskendővel végzik, amely a belső katéter proximális végéhez van csatlakoztatva. Ezután az eszközt eltávolítják az endotracheális csőből, és a belső katéterből származó alsó légúti váladékot egy steril csőbe helyezik, és azonnal a mikrobiológiai laboratóriumba szállítják.

Az endotracheális aspirátumok kvantitatív tenyészetének diagnosztikai értéke a bakteriális szennyeződés mértékétől és a korábbi antibiotikum-használattól függ.

A tüdő mesterséges lélegeztetésével összefüggő nozokomiális tüdőgyulladás kvantitatív diagnosztikai módszereinek érzékenysége és specificitása

Módszertan	Diagnosztikai érték, CFU/ml	Érzékenység, %	Specifikusság, %
Kvantitatív endotracheális aspiráció	10 5 -10 6	67-91	59-92
"Védett" kefebiopszia	>10 3	64-100	60-95
LABDA	>10 4	72-100	69-100
"Védett" BAL	>10 4	82-92	VZ-97
"Védett vak" katéter	>10 4	100	82.2

A bronchoszkópos (invazív) módszerek speciális felszerelést és további személyzetet igényelnek, és alacsony a reprodukálhatóságuk. Az NPI „invazív” diagnosztikája nem vezet megbízható javuláshoz a hosszú távú kezelési eredményekben.

Súlyos nozokomiális tüdőgyulladás kritériumai

• Súlyos légzési elégtelenség (RR>30 percenként).
• Kardiovaszkuláris elégtelenség kialakulása (szisztolés vérnyomás <100 mm Hg, diasztolés vérnyomás <60 mm Hg).
• Testhőmérséklet >39 °C vagy <36 °C.
• Károsodott tudatállapot.
• Többlebenyű vagy kétoldali elváltozás.
• A szervkárosodás klinikai tünetei.
• Hiperleukocitózis (>30x109 ^/ l) vagy leukopénia (<4x109 ^/ l).
• Hipoxia (paO2 _< 60 Hgmm)

Sebészeti betegek kórházi tüdőgyulladásának antibakteriális kezelése

A megfelelő empirikus terápia felírásához a következő alapvető tényezőket kell figyelembe venni:

• a beteg intenzív osztályon való tartózkodásának időtartama és a gépi lélegeztetés időtartama a betegség feltételezett etiológiájára gyakorolt hatása,
• az NPILV kórokozóinak fajösszetételének jellemzői és antimikrobiális gyógyszerekkel szembeni érzékenységük egy adott egészségügyi intézményben,
• a korábbi antibakteriális terápia hatása az NPI etiológiai spektrumára és a kórokozók antimikrobiális gyógyszerekkel szembeni érzékenységére.

Empirikus antibakteriális terápia sémái kórházi tüdőgyulladás esetén sebészeti betegeknél

Klinikai helyzet	Antibakteriális terápiás kezelés
Nozokomiális tüdőgyulladás sebészeti osztályon kezelt betegeknél	Második generációs cefalosporinok (cefuroxim), Harmadik generációs cefalosporinok antipszeudomonális aktivitás nélkül (ceftriaxon, cefotaxim), Fluorokinolonok (ciprofloxacin, pefloxacin, levofloxacin), Amoxicillin/klavulanát
Nozokomiális tüdőgyulladás intenzív osztályon kezelt betegeknél, akik nem rendelkeznek gépi lélegeztetéssel	Harmadik generációs cefalosporinok Pseudomonas ellenes hatással (ceftazidim cefoperazon), negyedik generációs cefalosporinok, fluorokinolonok Cefoperazon + szulbaktám
Nozokomiális tüdőgyulladás MVD nélkül (APACHE II kevesebb, mint 15)	Harmadik generációs cefalosporinok antipszeudomonális hatással (ceftazidim, cefoperazon) + amikacin Negyedik generációs cefalosporinok (cefepim) Cefoperazon + szulbaktám Fluorokinolonok (ciprofloxacin)
NP ivl + MODOK (APACHE II több mint 15)	Imipenem + cilasztatin Meropenem IV generációs cefalosporinok (cefepim) ± amikacin Cefoperazon + szulbaktám

Megjegyzések

• Ha alapos gyanú merül fel az MRSA jelenlétére, bármelyik kezelés kiegészíthető vankomicinnel vagy linezoliddal.
• Magas aspirációs kockázat vagy klinikai diagnosztikai módszerekkel történő igazolás esetén célszerű az anaerob kórokozókkal szemben nem aktív antibakteriális szereket metronidazollal vagy klindamicinnel kombinálni.

Az antibakteriális terápia hatástalanságának okai a nozokomiális tüdőgyulladásban:

• sebészeti fertőzés nem fertőtlenített góca,
• a beteg állapotának súlyossága (APACHE II >25),
• az NPI kórokozók magas antibiotikum-rezisztenciája,
• problémás kórokozók perzisztenciája (MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. maltophilia),
• az empirikus terápia hatásspektrumán kívül eső mikroorganizmusok (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp., P. carinnii),
• felülfertőzés kialakulása (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., gombák, Clostridium difficile),
• nem megfelelő gyógyszerválasztás,
• a megfelelő antibakteriális terápia késői megkezdése,
• a gyógyszeradagolási rend be nem tartása (adagolási mód, egyszeri adag, az adagolások közötti időköz),
• Alacsony dózisú és koncentrációjú antibiotikum a plazmában és a szövetekben.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Nozokomiális tüdőgyulladás megelőzése

A nozokomiális tüdőgyulladás megelőzése csak akkor lehet hatékony, ha egy általános fertőzés-ellenőrzési rendszer keretében történik, amely a kezelési és diagnosztikai folyamat minden elemét lefedi, és amelynek célja a különféle kórházi fertőzések megelőzése. Íme csak néhány a nozokomiális tüdőgyulladás megelőzését legközvetlenebbül célzó intézkedések közül. Az olyan intézkedések, mint például a fertőző szövődményekkel küzdő betegek elkülönítése, az "egy ápoló - egy beteg" elv megvalósítása, a műtét előtti időszak csökkentése, az alternatív fertőzési gócok időben történő felismerése és megfelelő sebészeti fertőtlenítése, minden bizonnyal fontos szerepet játszanak a nozokomiális tüdőgyulladás, valamint a kórházi fertőzések más formáinak megelőzésében, de univerzálisabb jellegűek, és ebben a dokumentumban nem foglalkozunk velük.

Az ebben az alszakaszban meghatározott összes követelmény tudományos kutatási eredményeken és gyakorlati tapasztalatokon alapul, figyelembe véve az Orosz Föderáció jogszabályainak és a nemzetközi gyakorlatnak a követelményeit. Itt az események indokoltságuk mértéke szerinti rangsorolásának következő rendszerét alkalmazzuk.

Kötelező és módszertanilag megalapozott kísérleti, klinikai vagy epidemiológiai vizsgálatokból (metaanalízisek, randomizált, kontrollált vizsgálatok (RCT-k) szisztematikus áttekintése, egyedi, jól szervezett RCT-k) származó adatokkal meggyőzően igazolt követelmények. A szövegben ezek jelölése - 1A.

Kötelező követelmények, amelyeket számos említésre méltó kísérleti, klinikai vagy epidemiológiai vizsgálat adatai igazolnak, amelyekben alacsony a szisztematikus hiba valószínűsége és magas az ok-okozati összefüggés valószínűsége (randomizálás nélküli kohorszvizsgálatok, eset-kontroll vizsgálatok stb.), és amelyek meggyőző elméleti indokkal rendelkeznek. A szövegben 1B-vel jelöltük őket.

Követelmények, amelyek kötelező teljesítését a jelenlegi szövetségi vagy helyi jogszabályok írják elő. A szövegben ezek jelölése - 1B.

Megvalósításra ajánlott követelmények, amelyek klinikai vagy epidemiológiai vizsgálatok hipotetikus adatain alapulnak, és bizonyos elméleti indoklással rendelkeznek (számos mérvadó szakértő véleményén alapulva). A szövegben a 2-es számmal jelöltük őket.

Olyan követelmények, amelyeket hagyományosan javasolnak megvalósításra, de nincsenek meggyőző bizonyítékok sem a megvalósításuk mellett, sem ellene, és a szakértői vélemények is eltérőek. A szövegben 3-as számmal jelöltük őket.

A megadott rangsorolási rendszer nem jelenti az intézkedések hatékonyságának értékelését, és csak azoknak a tanulmányoknak a minőségét és mennyiségét tükrözi, amelyek adatai képezték a javasolt intézkedések kidolgozásának alapját.

Az endogén fertőzések elleni küzdelem

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Az aspiráció megelőzése

• Az invazív eszközöket, például az endotracheális, tracheostomiás és/vagy enterális (nazo-, orogasztrikus, -intestinális) szondákat azonnal el kell távolítani, amint használatuk klinikai indikációja már nem áll fenn (1B).
• Szeptikus akut tüdőkárosodás (ALI) vagy akut légzési distressz szindróma (ARDS) esetén a non-invazív mechanikus lélegeztetés hatástalan és életveszélyes.
• A gépi lélegeztetésben részesült betegeknél a lehető legkevesebb ismételt endotracheális intubációt kerülni kell (1B).
• Az NPVL kialakulásának kockázata nasotracheális intubáció esetén nagyobb, mint orotracheális intubáció esetén (1B).
• A supracuff térből a váladék folyamatos leszívása javasolt (1B).
• A légcső extubálása (a mandzsetta leeresztése) előtt győződjön meg arról, hogy a váladékot eltávolította a suprakuff térből (1B).
• Az aspirációs tüdőgyulladás magas kockázatának kitett betegeknél (gépi lélegeztetésre szorulók, nazogasztrikus vagy nazointestinális szondával rendelkezők) az ágy fejrészét 30-45°-kal meg kell emelni (1B).
• A garatbéli kolonizáció megelőzése érdekében a garat megfelelő toalettjét kell elvégezni - a nyálka leszívása speciális katéterrel, valamint antiszeptikus oldatokkal (például 0,12%-os klórhexidin-biglukonát oldattal) történő kezelést szívműtéten átesett betegeknél (2) és más, tüdőgyulladás kialakulásának magas kockázatával rendelkező betegeknél (3).

Az exogén fertőzések elleni küzdelem

[ 34 ], [ 35 ]

Az orvosi személyzet kézhigiéniája

• Az egészségügyi dolgozók kézhigiéniája egy általános fogalom, amely számos tevékenységet foglal magában, beleértve a kézmosást, a kézfertőtlenítést és az egészségügyi személyzet keze bőrének kozmetikai ápolását.
• Szennyeződés esetén mosson kezet vízzel és szappannal. Egyéb esetekben higiénikus kézfertőtlenítést kell végezni alkoholos antiszeptikus szerrel (1A). A higiénikus kézfertőtlenítés az egészségügyi személyzet kezének fertőtlenítése, amelynek célja az átmeneti mikroflóra eltávolítása vagy elpusztítása.
• A kézhigiéniát akkor is el kell végezni, ha a kezek láthatóan nem piszkosak (1A)

Higiénikus kézfertőtlenítést kell végezni:

• mielőtt közvetlenül érintkezne a beteggel,
• mielőtt steril kesztyűt húzna centrális intravaszkuláris katéter behelyezésekor,
• húgyúti katéterek, perifériás érkatéterek vagy más invazív eszközök behelyezése előtt, kivéve, ha ezek a beavatkozások sebészeti beavatkozást igényelnek,
• a beteg ép bőrével való érintkezés után (például pulzus vagy vérnyomás mérése, a beteg mozgatása stb.),
• a kesztyű levétele után (1B).

A betegellátási eljárások során higiénikus kézfertőtlenítést kell végezni, amikor a beteg testének szennyezett területeiről tiszta területekre lépnek, valamint a beteg közelében található környezeti tárgyakkal (beleértve az orvosi berendezéseket is) való érintkezés után (2).

Ne használjon fertőtlenítővel átitatott törlőkendőket/golyókat kézfertőtlenítéshez (1B).

A kézhigiénia javítását célzó tevékenységeknek az egészségügyi intézmény fertőzés-ellenőrzési programjának szerves részét kell képezniük, és prioritást kell élvezniük a finanszírozásban (1B).

Tracheostómiás betegek ellátása

A tracheostomiát steril körülmények között kell elvégezni (1B).

A tracheostomiás tubus cseréjét steril körülmények között kell elvégezni, és a tracheostomiás tubusokat sterilizálni vagy magas szintű fertőtlenítésnek kell alávetni (1B).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Légúti higiénia

A tracheobronchiális fa (TBT) fertőtlenítése során steril vagy tiszta, eldobható kesztyűt kell viselni (3).

Nyílt rendszerek használata esetén légúti váladékok leszívására steril, egyszer használatos katétereket kell használni (2).

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

A légzőkészülékek gondozása

A légzőkört nem szabad ugyanazon betegnél kizárólag a használat időtartama alapján módosítani, konkrét indikációk (egyértelmű szennyeződés, meghibásodás stb.) nélkül (1A).

Az újrafelhasználható légzőköröket használat előtt sterilizálni vagy magas szintű fertőtlenítésnek (IB-C) kell alávetni.

A körben (1A) keletkezett kondenzvizet azonnal el kell távolítani.

Mesterséges lélegeztetés esetén baktériumszűrők használata ajánlott (2).

A párásító tartályainak feltöltéséhez steril vagy pasztőrözött desztillált vizet kell használni (1B).

Hő- és nedvességcserélő szűrők (HME) használata ajánlott (2).

A zárt aspirációs rendszerek (CAS) célja a tracheobronchiális fa fertőtlenítése, átmosása és a tracheobronchiális fa (TBT) váladékának mikrobiológiai elemzés céljából történő gyűjtése zárt üzemmódban, azaz a környezettől teljesen elkülönített körülmények között. Az ilyen rendszerek létrehozásának célja az alsó légutak szennyeződésének kizárása az endotracheális tubus lumenén keresztül a TBT „hagyományos” fertőtlenítése során, valamint a tracheális fertőtlenítési eljárás negatív hatásának csökkentése a lélegeztetési paraméterekre a mechanikus lélegeztetés „agresszív” módjai során. A zárt aspirációs rendszer a „beteg-lélegeztetőgép” körben van beépítve a légzőszűrő és az endotracheális tubus közé. Ha mechanikus lélegeztetés során álló párásítóval történő aktív párásítást alkalmaznak, a rendszert az endotracheális tubus és a légzőkör Y alakú csatlakozója közé kell telepíteni.

Így egyetlen zárt, hermetikus tér jön létre: "mesterséges lélegeztető készülék - légzésszűrő - zárt szívórendszer - endotracheális tubus - beteg". A rendszer disztális részén található egy vákuumszabályozó gomb és egy csatlakozó, amelyhez a vákuumszívó cső csatlakozik, és szükség esetén egy eszköz a tracheobronchiális aspirátum vételére laboratóriumi és mikrobiológiai vizsgálatokhoz. Mivel a zárt szívórendszer magában foglalja az aspirációs katéter védelmét a külső környezettel való érintkezéstől, egy speciális védőhüvellyel van bevonva, amelynek jelenléte kizárja a személyzet kezének érintkezését a katéter felületével. Ugyanakkor a védőhüvelyben lévő levegő (amely potenciálisan szennyezett a beteg flórájával) a külső környezetbe kerül, amikor a katétert behelyezik az endotracheális tubusba, és a külső környezetből a védőhüvelybe jutó levegő, amikor a katétert eltávolítják a légcsőből, viszont szennyeződhet a beteg számára idegen flórával. Az ismételt akadálytalan légmozgás mindkét irányban a tracheális fertőtlenítés ismételt epizódjai során a beteg és az osztály környezete kölcsönös fertőzésének forrásává válik. Ideális esetben nyilvánvaló, hogy a védőhüvelyből és a hátulról mozgó levegőnek mikrobiológiai „tisztításon” kell átesnie. Ebből a szempontból az intenzív osztályon előnyösebb valóban zárt elszívórendszereket használni, amelyek saját beépített antibakteriális szűrővel vannak felszerelve, kiküszöbölve az intenzív osztály környezetének és a betegnek a kórokozó mikroflórával való kölcsönös szennyeződésének lehetőségét. A beépített szűrővel ellátott ZAS használatáról jelenleg felhalmozott adatok a gépi lélegeztetéssel összefüggő nozokomiális tracheobronchitis és tüdőgyulladás előfordulásának jelentős csökkenését, a gépi lélegeztetés kezdetétől a tüdőgyulladás kialakulásáig eltelt átlagos idő jelentős növekedését mutatják, ami hatékony eszköz lehet a légúti fertőzések megelőzésére a hosszú távú gépi lélegeztetéssel kezelt betegeknél.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]