Súlyos kórházon kívüli tüdőgyulladás

A közösségben szerzett tüdőgyulladás az embereknél leggyakoribb fertőző betegség. A közösségben szerzett tüdőgyulladás előfordulása Európában évente 2-15/1000 fő között mozog, Oroszországban akár 10-15/1000 főt is elérheti. Ez a szám jelentősen magasabb az idős betegeknél, 25-44/1000 fő/év a 70 év feletti betegeknél, és akár 68-114/1000 fő/év az idősek otthonában és gondozóotthonban élő idős betegeknél. Az Egyesült Államokban évente 5-6 millió közösségben szerzett tüdőgyulladásos esetet regisztrálnak, a fertőzöttek 20%-a kórházi kezelést igényel. Durva becslések szerint minden 100 közösségben szerzett tüdőgyulladásos esetre (közösségben szerzett tüdőgyulladás, amelyet akut légzési elégtelenség, közösségben szerzett tüdőgyulladás, amelyet súlyos szepszis vagy szeptikus sokk szövődményez) körülbelül 20 beteg szorul fekvőbeteg-ellátásra, ebből körülbelül 10% intenzív osztályon.

ICD-10 kód

• J13 Streptococcus pneumoniae okozta tüdőgyulladás
• J14 Haemophilus influenzae okozta tüdőgyulladás
• J15 Bakteriális tüdőgyulladás, máshol nem osztályozott
  • J15.0 Klebsiella pneumoniae okozta tüdőgyulladás
  • J15.1 Pseudomonas spp. okozta tüdőgyulladás
  • J15.2 Staphylococcus spp. okozta tüdőgyulladás.
  • J15.6 Egyéb aerob Gram-negatív baktériumok okozta tüdőgyulladás
  • J15.7 Mycoplasma pneumoniae okozta tüdőgyulladás
  • J15.8 Egyéb bakteriális tüdőgyulladások
  • J15.9 Nem meghatározott etiológiájú bakteriális tüdőgyulladás
• J16.0 Chlamydia spp. okozta tüdőgyulladás.
• J16.8 Egyéb meghatározott kórokozók okozta tüdőgyulladás
• A48.1 Legionárius betegség

A közösségben szerzett tüdőgyulladás súlyosságának és halálozási kockázatának felmérése

A beteg állapotának súlyosságának objektív felmérése szükséges eszköz a betegellátás taktikájának meghatározásához, a betegszállítás kérdéseinek megoldásához, a betegterápia optimális helyének (szakosztály, intenzív osztály stb.) meghatározásához, a betegség kimenetelének összehasonlításához a terápiás módszerektől és a nyújtott ellátás minőségétől függően.

A tüdőgyulladás súlyossági skáláinak használata, valamint a légzőszervi társaságok konszenzusos konferenciáinak ajánlásai jelentősen csökkenthetik a kezelési költségeket és jelentősen mérsékelhetik a kezelési kudarcot.

A közösségben szerzett tüdőgyulladás súlyosságának és prognózisának felmérésére szolgáló egyik leggyakoribb skála a PSI (Pneumonia Severity Index) skála, amelyet Fine javasolt 1997-ben. Ezzel az algoritmussal a betegeket a meglévő kockázati tényezők szerint lehet osztályozni. E skála szerint a tüdőgyulladás súlyosságának fő kritériumai az életkor, a kísérőbetegségek és a létfontosságú paraméterek változásai. A PSI kiszámítása azonban további laboratóriumi vizsgálatokat, vérgázelemzést és mellkasröntgent igényel. Minél magasabb a pontszám, annál valószínűbb, hogy a betegség prognózisa rossz. Az ötödik osztályba tartozó betegek általában súlyos tüdőgyulladásban szenvednek, és intenzív ellátást igényelnek.

Pneumonia Hetven Index skála a közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegek súlyosságának felmérésére

A betegek jellemzői	Pontok	A betegek jellemzői	Pontok
A férfiak kora	Kor években	Légzésszám >30 percenként	+20
A nők kora	Életkor években mínusz 10	Vérnyomás <90 Hgmm	+20
Idősek otthonában tartózkodás	+10	Testhőmérséklet <36 °C vagy >40 °C	+15
Rosszindulatú daganatok	+30	Hematokrit <30%	+30
Májbetegségek	+20	PH <7,35	+30
Pangásos szívelégtelenség	+10	Karbamid >11 mmol/l	+20
Agyi érrendszeri betegségek	+10	Szérum nátrium <130 mEq/l	+20
Vesebetegségek	+10	Hematokrit <30%	+10
Általános agyi tünetek	+30	PaO2 <60 Hgmm	+10
Pulzusszám >125 ütés percenként	+10	Mellhártya-folyadék	+10

A közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegek halálozási aránya a betegek Pneumonia Súlyossági Index skálán történő értékelésétől függően

Kockázati osztályok	Pontszám	Halálozási arány, %	A kezelés helye
én	50 év feletti betegek, akiknél nincsenek társbetegségek és az életjelek megváltozása	0,1	Járóbeteg
II.	<70	0,6	Járóbeteg
III.	71-90	0,9	Állandó
IV.	91-130	9.3	Állandó
V.	>130	27.0	Állandó

A CURB-65 index öt paraméterből áll (négy klinikai és egy laboratóriumi), amelyekről kimutatták, hogy magas prognosztikai potenciállal rendelkeznek kórházban kezelt betegek tüdőgyulladásának esetében. Ezek a paraméterek tükrözik az életkort, az akut veseelégtelenséget (ARF), valamint a súlyos szepszis vagy szeptikus sokk jeleit. A 0-1 pontértékkel rendelkező betegeket minimális kockázatúnak tekintik (a halálozási arány körülbelül 1,5%), míg a 2 vagy 3-5 pontot elérőknél a halálozási kockázat 9, illetve 22%. A 4-5 pontot elérő betegeket intenzív osztályon kell kezelni. Az egyszerűsített CRB-65 index (karbamid nélkül, mint értékelési kritérium) szintén jól validált és magas prognosztikai értékkel rendelkezik. A CURB-65 és CRB-65 indexeknek vannak előnyei a PSI indexszel szemben, mivel a közösségben szerzett tüdőgyulladás (CAP) súlyosságán alapulnak, nem pedig a társbetegségeken, ami elkerüli a fiatal betegek tüdőgyulladásának súlyosságának alábecslését vagy a fel nem ismert társbetegségek miatti esetleges hibákat, és könnyebben kiszámíthatók.

Viszonylag nemrégiben javasoltak egy új, nyolc indikátoron alapuló PS-CURXO-80 skálát. Az előzetes adatok szerint ez a skála megbízhatóbb eszköz az intenzív osztályon kezelt betegek kórházi kezelésének indikációinak meghatározására, mint a PSI és a CURB-65 skálák.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Osztályozás és meghatározás

A modern osztályozások a tüdőgyulladást több csoportra osztják a betegség előfordulásának körülményeitől függően:

• közösségben szerzett tüdőgyulladás (orvosi intézményen kívül szerzett),
• kórházi (nozokomiális) tüdőgyulladás (orvosi intézményekben szerzett),
• aspirációs tüdőgyulladás,
• tüdőgyulladás immunhiányos állapotban lévő egyéneknél.

Ez az osztályozás a tüdőgyulladás különböző oki tényezőin és az antibakteriális terápia megválasztásának eltérő megközelítésein alapul.

A közösségben szerzett tüdőgyulladások súlyosságuk szerint három csoportra oszthatók:

• tüdőgyulladás, amely nem igényel kórházi kezelést (enyhe tüdőgyulladásban szenvedő betegek járóbeteg-ellátásban részesülhetnek, a halálozási arány nem haladja meg az 1-5%-ot),
• tüdőgyulladás, amely a betegek kórházi kezelését igényli (krónikus betegségben szenvedő és súlyos klinikai tünetekkel küzdő betegeknél a kórházi betegek halálozási kockázata eléri a 12%-ot),
• tüdőgyulladás, amely intenzív osztályon kezelt betegek kórházi kezelését igényli (súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél a halálozási arány körülbelül 40%).

Így a súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladás olyan tüdőgyulladás, amelyet magas halálozási kockázat jellemez, és a betegek intenzív osztályon történő ellátását igényli.

A súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladás főbb jelei, amelyek meghatározzák a beteg intenzív osztályra küldésének döntését:

• légzési elégtelenség,
• súlyos szepszis vagy szeptikus sokk,
• A tüdőinfiltrátumok prevalenciája mellkasröntgen alapján.

Az Amerikai Mellkasi Társaság kritériumokat javasolt a súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladásra, a kritériumok egy új módosítását az alábbiakban ismertetjük (GOBA/ATS, 2007).

Legalább három kisebb vagy egy nagyobb kritérium megléte igazolja a súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladást, azaz olyan tüdőgyulladást, amely a beteg intenzív osztályon történő kórházi kezelését igényli.

[ 9 ]

A súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladás kritériumai

Kórházi kezelés során értékelt kisebb kritériumok:

• légzésszám > 30 percenként,
• RaO₂ /FiO₂ _{< 250 mmHgnyomáson},
• többlebenyű infiltrátumok (mellkasröntgen adatok szerint),
• zavartság vagy dezorientáció,
• urémia (vér karbamid-nitrogén >20 mg/dl),
• leukopénia (vérben lévő leukociták száma <4000 mm3-ben ⁾ fertőzés következtében,
• trombocitopénia (vérlemezkeszám <100/mm3 ⁾,
• hipotermia (testhőmérséklet <36 °C),
• hipotenzió (szisztolés vérnyomás <90 Hgmm vagy diasztolés vérnyomás <60 Hgmm), ha oldatok adása szükséges.

A kórházi tartózkodás vagy a betegség alatt értékelt főbb kritériumok:

• gépi szellőzés szükségessége,
• Vazopresszorokat igénylő szeptikus sokk.

További lehetséges kritériumok közé tartozik a hipoglikémia (cukorbetegség nélküli betegeknél), az alkoholizmus, a hiponatrémia, a metabolikus acidózis vagy az emelkedett laktátszint, a cirrózis és az asplenia.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Hogyan ismerhető fel a súlyos tüdőgyulladás?

A közösségben szerzett tüdőgyulladás leggyakoribb tünetei a következők:

• köhögés,
• köpettermelés,
• láz,
• nehézlégzés,
• mellkasi fájdalom,
• hidegrázás,
• vérköpés.

Ritkábban előforduló tünetek:

• fejfájás,
• gyengeség,
• izomfájdalom,
• ízületi fájdalom,
• ájulás,
• hasmenés,
• hányinger,
• hányás.

A fizikális vizsgálat lázat, tachypnoét, cianózist, zihálást, ütőhangok tompaságát, fokozott hangfröccsenést és bronchofóniát, valamint pleurális folyadékgyülem jeleit mutatja.

A pneumococcus okozta tüdőgyulladás klasszikus tünetei:

• hirtelen fellépés (24-48 óra),
• magas láz,
• hidegrázás,
• mellhártya-fájdalom,
• "rozsdás" köpet elválasztása,
• A vizsgálat során gyakran észlelhető a labiális herpesz, a tüdőkonszolidáció és a krepitáció jelei.

Az idős betegek tüdőgyulladásának klinikai képe jelentősen eltérhet a fiatalabb betegekétől. A 75 év feletti betegek 15%-ánál hiányzik a láz és a köhögés 40%-ánál. Idős betegeknél a tüdőgyulladás egyetlen jele a szapora szívverés (tachycardia), a gyors szapora szívverés (tachycardia) és a zavartság (a betegek 50-75%-ánál).

A mellkasröntgen az „aranystandard” a tüdőgyulladás diagnosztizálásában. A lebenyes konszolidációs szindróma (sűrű, homogén infiltrátumok) levegőbronchogramokkal jellemző a „tipikus” baktériumok okozta tüdőgyulladásra. A kétoldali bazális intersticiális vagy retikulonoduláris infiltrátumok gyakoribbak az atipikus mikroorganizmusok okozta tüdőgyulladásban. A röntgenkép azonban, a klinikai adatokhoz hasonlóan, nem teszi lehetővé a tüdőgyulladás etiológiájának megbízható meghatározását.

A kórokozó típusától függetlenül a gyulladásos folyamat leggyakrabban a tüdő alsó lebenyeit érinti. Bakteriémia által szövődött pneumococcus tüdőgyulladás esetén leggyakrabban a tüdő több lebenyének érintettsége és pleurális folyadékgyülem jelenléte figyelhető meg. A staphylococcus tüdőgyulladás jellemző radiológiai elváltozásai a többlebenyű elváltozások, tályogképződés, pneumatokéle és spontán pneumothorax. K. pneumoniae okozta tüdőgyulladás esetén a felső lebenyek (általában a jobb oldalon) érintettsége és a tüdőparenchyma pusztulása tályogok kialakulásával a jellemzőbb. Tályogképződés anaerobok, gombák, mikobaktériumok okozta tüdőgyulladásokban is megfigyelhető, és gyakorlatilag nem fordul elő S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae okozta tüdőgyulladásokban.

Tüdőgyulladásos betegeknél a mellkasröntgen ritkán ad álnegatív eredményt:

• betegek kiszáradása esetén,
• neutropénia esetén,
• pneumocystis tüdőgyulladás esetén,
• a betegség korai szakaszában (a betegség kialakulásától számított 24 órán belül).

Bonyolultabb esetekben mellkasi CT-vizsgálatot lehet végezni, mivel ez a módszer érzékenyebb.

Laboratóriumi kutatási módszerek

Az intenzív osztályon végzett laboratóriumi vizsgálatoknak magukban kell foglalniuk az artériás vérgázelemzést és az alapvető vérparaméterek meghatározását. A teljes vérkép rutinszerű diagnosztikai vizsgálat tüdőgyulladásos betegeknél. A 15x109 ^/ l-nél nagyobb fehérvérsejtszám erős érv a tüdőgyulladás bakteriális eredete (általában pneumococcus) mellett, bár az alacsonyabb értékek nem zárják ki a bakteriális eredetet. Néhány biokémiai vizsgálatot (karbamid, glükóz, elektrolitok, májfunkciós markerek) általában végeznek a betegség súlyosságának felmérésére és az egyidejű patológia (vese- vagy májelégtelenség) azonosítására.

A C-reaktív protein nem alkalmazható a bakteriális és nem bakteriális tüdőgyulladás differenciáldiagnosztikájában. Szintje gyengén korrelál a súlyossággal. A tüdőgyulladás klinikai lefolyása azonban jól korrelál a C-reaktív protein koncentrációjának változásával. A C-reaktív protein, az IL-6 és a prokalcitonin független prognosztikai értékkel bír.

Mikrobiológiai kutatás

A mikrobiológiai vizsgálatok segíthetnek a kezelési döntések irányításában, különösen a legsúlyosabb állapotú betegek esetében. A következő mikrobiológiai vizsgálatok ajánlottak minden súlyos tüdőgyulladással diagnosztizált, intenzív osztályra felvett beteg számára:

• vérvizsgálat,
• Gram-festés és köpet vagy alsó légúti anyag tenyésztése,
• pleurális folyadék elemzése (ha rendelkezésre áll),
• Legionella spp és S. pneumoniae antigének vizsgálata vizeletben,
• alsó légúti anyag vizsgálata direkt immunfluoreszcens módszerrel influenzavírus és RS vírus kimutatására téli időszakban,
• alsó légúti anyag vizsgálata PCR-rel vagy tenyésztéssel Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae és Legionella spp. kimutatására, amennyiben megbízható tesztek állnak rendelkezésre,
• Legionella spp. és atípusos kórokozók szerológiai vizsgálata kezdetben és dinamikusan PCR diagnosztika hiányában.

A vér mikrobiológiai vizsgálatát (két helyről történő vérvétel) minden antibakteriális terápia előtt és a lehető leghamarabb el kell végezni. Összességében az esetek 4-18%-ában találnak pozitív hemokultúrás eredményt, a fő kórokozó az S. pneumoniae.

A mély köhögéssel nyert köpetminta alkalmasnak tekinthető elemzésre. Gépi lélegeztetés alatt álló betegeknél bakteriológiai vizsgálathoz tracheobronchiális aspirátumot használnak. Ezekkel a módszerekkel az esetek 30-65%-ában negatív tenyésztési eredményt kapunk. Bizonyos problémákat okoz, hogy a tüdőgyulladásos betegek 10-30%-ának nincs köpete, és a betegek akár 15-30%-a már antibiotikumot kapott a köpet elemzésre történő gyűjtése előtt.

A mikrobiológiai diagnosztika expressz módszerei a mikroorganizmus antigének vizeletből történő kimutatására szolgáló módszereket alkalmaznak. Jelenleg rendelkezésre állnak tesztek az S. pneumoniae és a Legionella pneumophila 1-es szerocsoportú antigének kimutatására (amelyek a legionellafertőzés összes esetének 80%-áért felelősek), a módszerek érzékenysége 50-84%, specificitása pedig több mint 90%.

A PCR gyors módszerként használható bizonyos mikroorganizmusok (Chlamydophila, Mycoplasma és Legionella) izolálására köpetből és aspirátumból. Ez a módszer azonban rosszul standardizált, és az eredmények értelmezése nehézkes lehet.

A szerológiai tesztek nem segítenek a tüdőgyulladás kórokozójának kezdeti értékelésében, és általában nem ajánlottak rutinszerű alkalmazásra. Nagy értékkel bírhatnak retrospektív elemzéshez. A szerológiai teszteket általában atípusos baktériumok kimutatására végzik, és magukban foglalják az IgG antitestszint meghatározását párosított szérumokban (2-4 hét különbséggel). Az M. pneumoniae fertőzésben szenvedő betegek 30-60%-ánál a hideg hemagglutinin titer 1:64-nél nagyobb növekedését figyelik meg. Ez a teszt azonban csak a betegség kezdete után egy héttel válik pozitívvá. Körülbelül egy hét szükséges az M. pneumoniae diagnosztikai IgM titerének eléréséhez, és körülbelül három hét a C. pneumoniae diagnosztikai IgM titerének eléréséhez. A Legionella spp. elleni egyetlen 1:256-nál nagyobb IgG titer kimutatása elegendőnek tekinthető az akut Legionella fertőzés kimutatásához, de a módszer érzékenysége csak 15%.

A köpet- és aspirátumanalízis hátránya a minta oropharyngealis mikroflórával való szennyeződése. Ezt a hátrányt olyan módszerek, mint a transztracheális aspiráció, a transzthoracális finomtűs aspiráció, valamint a védett kefebiopsziával és BAL-lal végzett bronchoszkópia leküzdhetik. Az első két módszert szinte soha nem alkalmazzák a gyakorlatban, mivel meglehetősen traumatikusak és mellékhatások kialakulásával járnak. A bronchoszkópos módszereket főként kórházban szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél alkalmazzák, közösségben szerzett tüdőgyulladás esetén pedig csak súlyos állapotú betegeknél. Védett kefebiopszia elvégzésekor a tüdőgyulladás diagnosztizálására szolgáló diagnosztikailag jelentős bakteriális titernek a 1 ml-ben lévő telepképző egységek számát tekintik, amely nagyobb, mint 103 ^, BAL elvégzésekor pedig nagyobb, mint ¹⁰⁴.

A közösségben szerzett tüdőgyulladás mikrobiológiája

A kórokozó mikrobiológiai azonosítása csak a tüdőgyulladásos esetek 40-60%-ában lehetséges. A CAP kórokozóinak szerkezetét, az Európában végzett prospektív vizsgálatok eredményei alapján, az alábbiakban mutatjuk be.

A közösségben szerzett tüdőgyulladás etiológiája

Kórházi kezelést nem igénylő tüdőgyulladások	Kórházi kezelést igénylő tüdőgyulladás	Intenzív osztályon kórházi kezelést igénylő tüdőgyulladás
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella fajok
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Gram-negatív baktériumok
Vírusok (a)	Legionella fajok
	Anazruhák (szíváshoz)
	Vírusok (a)

A) megjegyzés – A és B influenzavírusok, adenovírusok, légúti syncytial vírus, parainfluenza vírus.

A Streptococcus pneumoniae a súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladás fő kórokozója (kb. 22%), amely a bakteremiával járó tüdőgyulladás összes okának akár kétharmadát is kiteszi. A Staphylococcus aureus, a Legionella pneumophila és a Gram-negatív baktériumok (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa stb.) szintén jelentős szerepet játszanak a súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladás kialakulásában. A Legionella spp. fertőzések főként a meleg éghajlatú régiókban (mediterrán országok) és meglehetősen ritkán fordulnak elő Észak-európai országokban. Az anaerob mikroorganizmusok szerepe a közösségben szerzett tüdőgyulladás kialakulásában kicsi, de az aspirációs tüdőgyulladásban jelentősen megnő - az összes ok akár 50%-át is elérheti. A vírusfertőzések az összes súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladás körülbelül 5%-át okozzák. Az influenzavírus elsődleges fontosságú, míg a parainfluenzavírusok, az adenovírusok és a légzőszervi syncytial vírus kisebb jelentőségűek. A vírusos tüdőgyulladásokra jellemző az előfordulás szezonalitása, főként ősszel és télen fordulnak elő.

Az epidemiológiai tényezők és a földrajzi helyzet ismerete segíthet a közösségben szerzett tüdőgyulladás etiológiai faktorának meghatározásában.

Ismert etiológiájú, közösségben szerzett tüdőgyulladás kialakulásának kockázati tényezői

Kockázati tényezők	kórokozók
COPD és/vagy hörghurut	Haemophilus influenzae, Gram-negatív enterobaktériumok, Pseudomonas aeruginosa
Nemrégiben kórházi kezelés	Gram-negatív enterobaktériumok, Pseudomonas aeruginosa
Legutóbbi antibiotikum-kezelés	Gram-negatív enterobaktériumok, Pseudomonas aeruginosa
Kisebb aspiráció	Vegyes fertőzés, anasobák
Hatalmas törekvés	Gram-negatív enterobaktériumok, Pseudomonas aeruginosa, anaerobok
Influenza	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Kapcsolat szarvasmarhákkal	Coxiella burnetii
Kapcsolat madarakkal	Chlamydia psittaci
Intravénás kábítószer-használat	Staphylococcus aureus (meticillin-érzékeny vagy meticillin-rezisztens)
Legutóbbi utazások a Földközi-tenger partján	Legionella fajok
Legutóbbi utazás a Közel-Keletre vagy az Egyesült Államok déli részére	Histoplasma cAPSulatum
Hosszú távú kezelés glükokortikoidokkal	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus fajok

A penicillinrezisztens S. pneumoniae törzsek aránya egyes országokban meghaladja a 60%-ot. Orosz vizsgálatok szerint a penicillinrezisztens pneumococcus törzsek gyakorisága nem haladja meg a 10%-ot. A makrolidokkal szembeni pneumococcus rezisztencia Oroszországban szintén alacsony (6-9%), ugyanakkor a tetraciklinekkel és a ko-trimoxazollal szembeni rezisztencia nagyon magas (30, illetve 41%).

A pneumococcus antibiotikum-rezisztenciájának kialakulásának kockázati tényezői:

• a betegek életkora 65 év feletti,
• idősek otthonában maradni,
• ß-laktám antibiotikumokkal végzett kezelés az elmúlt 3 hónapban,
• alkoholizmus,
• többszörös komorbiditás.

A Haemophilus influenzae aminopenicillinekkel szembeni rezisztenciája hazánkban is alacsony, és nem haladja meg az 5%-ot, azonban a H. influenzae összes törzsének körülbelül 30%-a érzéketlen a ko-trimoxazolra.

Súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelése

Kezelési célok

A kórokozó felszámolása, a közösségben szerzett tüdőgyulladás klinikai képének feloldása, megfelelő gázcsere biztosítása, terápia és a szövődmények megelőzése.

Antibakteriális terápia

A kezdeti terápiának empirikusnak kell lennie. A megfelelő antibakteriális terápia gyors megkezdése a sikeres kezelés legfontosabb garanciája. A kezelést a kórházba történő felvételt követő első 2-4 órán belül, az intenzív osztályra történő felvételt követő egy órán belül kell megkezdeni.

Az antimikrobiális gyógyszer kezdeti kiválasztása empirikusan történik (azaz a mikrobiológiai vizsgálatok eredményeinek kézhezvétele előtt), mivel:

• az esetek legalább felében a felelős mikroorganizmus még a legújabb modern kutatási módszerekkel sem azonosítható, és a meglévő mikrobiológiai módszerek meglehetősen nem specifikusak és érzéketlenek,
• A tüdőgyulladás etiotróp terápiájának bármilyen késedelme a tüdőgyulladás szövődményeinek és halálozásának fokozott kockázatával jár, míg az időben történő, helyesen kiválasztott empirikus terápia javíthatja a betegség kimenetelét,
• A klinikai kép, a radiológiai változások, az egyidejű betegségek, a kockázati tényezők és a tüdőgyulladás súlyosságának felmérése a legtöbb esetben lehetővé teszi a megfelelő terápia kiválasztásának helyes döntését.

A kezdeti antibakteriális terápia megfelelősége elengedhetetlen, mivel a kedvezőtlen kimenetelek gyakran a nem megfelelő antibiotikum-használattal járnak. A kezdeti empirikus antibakteriális terápiának figyelembe kell vennie a következőket:

• a kórokozók legvalószínűbb spektruma a tüdőgyulladás súlyosságától és a további kockázati tényezőktől függően,
• az antibakteriális rezisztencia helyi jellemzői,
• Az antibiotikumok tolerálhatósága és toxicitása egy adott beteg esetében.

Súlyos tüdőgyulladás esetén kezdeti terápiaként harmadik generációs cefalosporinok (vagy amoxicillin klavulánsavval kombinálva) és makrolidok kombinációját írják fel. Számos retrospektív vizsgálat szerint az ilyen terápiás rend a mortalitás csökkenésével járhat, amit nemcsak a gyógyszerkombináció tipikus és atipikus mikroorganizmusokkal szembeni aktivitása, hanem a makrolidok bakteriális termékek gyulladáskeltő hatását csökkentő képessége is magyaráz. Alternatív rend a harmadik generációs cefalosporinok és légúti fluorokinolonok kombinációja. Legionella spp. fertőzés gyanúja esetén parenterális rifampicint adnak ezekhez a gyógyszerekhez.

Súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél elengedhetetlen a Gram-negatív enterobaktériumok és/vagy a P. aeruginosa kockázati tényezőinek azonosítása, mivel ez határozza meg az eltérő kezdeti empirikus antimikrobiális terápiát. Egy vizsgálatban a négy kockázati tényező közül három (COPD/bronchiektázia, közelmúltbeli kórházi kezelés, közelmúltbeli antimikrobiális terápia és feltételezett aspiráció) jelenléte 50%-os kockázatot jelentett a Gram-negatív enterobaktériumok vagy a P. aeruginosa megfertőződésére. A P. aeruginosa fertőzést figyelembe kell venni krónikus glükokortikoid terápiában (>10 mg prednizolon naponta) részesülő betegeknél, valamint minden gyorsan progrediáló tüdőgyulladásban szenvedő dohányzó betegnél.

A közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő, P. aeruginosa által okozott fertőzések magas kockázatának kitett betegek empirikus antimikrobiális terápiájának magában kell foglalnia harmadik generációs, antipszeudomonális hatású cefalosporinokat (ceftazidim, cefepim) vagy karbapenemeket (imipenem, meropenem) ciprofloxacinnal vagy aminoglikozidokkal kombinálva.

Ajánlott kezelési módok súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegek számára

A P. Aeruginosa fertőzésnek nincsenek kockázati tényezői.

Intravénás cefotaxim vagy intravénás ceftriaxon vagy intravénás amoxicillin klavulánsavval és intravénás makroliddal (azitromicin vagy klaritromicin) intravénás cefotaxim vagy intravénás ceftriaxon vagy intravénás amoxicillin klavulánsavval és intravénás légúti fluorokinolonnal (moxifloxacin vagy levofloxacin)

A P. aeruginosa fertőzés kockázati tényezői

Pszeudomonális béta-laktám elleni intravénás szer (ceftazidim vagy cefepim vagy piperacillin/tazobaktám vagy imipenem vagy meropenem) és fluorokinolon intravénás alkalmazása (ciprofloxacin vagy levofloxacin) Pszeudomonális béta-laktám elleni intravénás szer (lásd fent) és aminoglikozid intravénás alkalmazása azitromicinnel Pszeudomonális béta-laktám elleni intravénás szer (lásd fent) és aminoglikozid intravénás alkalmazása légúti fluorokinolonnal intravénásan (moxifloxacin vagy levofloxacin)

Súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladás aspirációs eredetű eredetének gyanúja esetén amoxicillint klavulánsavval, cefoperazont szulbaktámmal, tikarcillint klavulánsavval, piperacillint/tazobaktámot, karbapenemeket (meropenem, imipenem) írnak fel. Különböző kórokozók kombinációi a betegek 5-38%-ánál előfordulhatnak, de ezeknek a betegség kimenetelére gyakorolt hatását még nem állapították meg.

Ugyanakkor súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél törekedni kell az etiológiai diagnózis tisztázására, mivel egy ilyen megközelítés befolyásolhatja a betegség kimenetelét. A „célzott” terápia előnyei a felírt gyógyszerek számának csökkentése, a kezelés költségeinek csökkenése, a terápia mellékhatásainak számának csökkenése és a rezisztens mikroorganizmus-törzsek szelekciójának lehetőségének csökkenése. Amikor specifikus kórokozókat izolálnak, megfelelő kezelést végeznek.

Ajánlott kezelés specifikus kórokozók azonosítása esetén

Gerjesztő	Ajánlott kezelés
Mérsékelten rezisztens Streptococcus pneumoniae <2 mg/dl	Nagy dózisú amoxicillin, harmadik generációs cefalosporinok, légúti fluorokinolonok
Rendkívül rezisztens Streptococcus pneumoniae >2 mg/dl	Légúti fluorokinolonok, vankomicin, linezolid
Meticillin-érzékeny Staphylococcus aureus	Második generációs cefalosporinok, klindamicin, légúti fluorokinolonok
Meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus	Vankomicin, esetleg rifampicin, linezolid
Ampicillin-rezisztens Haemophilus influenzae	Amoxicillin/klavulanát és amoxicillin/szulbaktám, légúti fluorokinolonok
Mycoplasma pneumoniae	Makrolidok, légúti fluorokinolonok, doxiciklin
Chlamydia pneumoniae	Makrolidok, légúti fluorokinolonok, doxiciklin
Legionella fajok	Légúti fluorokinolonok, makrolidok, esetleg rifampin, azitromicin
Coxiella burnetii	Makrolidok, légúti fluorokinolonok
Enterobacteraceae	Harmadik generációs cefalosporinok, karbapenémek (széles spektrumú béta-laktamáz termelők esetén választott gyógyszerek), inhibitorral védett béta-laktámok, fluorokinolonok
Pseudomonas aeruginosa	Pszeudomonális béta-laktám ellenes szer és ciprofloxacin vagy lefofloxacin
Acmetobacter baumannu	Harmadik generációs cefalosporinok és aminoglikozidok
Burkholderia pseudomallei	Karbapenemek, ceftazidim, fluorokinolonok, ko-trimaxazol
Anaerobok (aspiráció útján)	Gátlóval védett béta-laktámok, klindamicin, karbapenemek

Az antimikrobiális terápiára adott válasz a szervezet immunreaktivitásától, a betegség súlyosságától, a kórokozótól és a tüdőgyulladás kiterjedésétől függ a radiológiai kép alapján. Az antibiotikum-terápiára adott szubjektív válasz általában a terápia kezdetétől számított 1-3 napon belül megfigyelhető. Az objektív válasz magában foglalja a láz, a klinikai tünetek, a laboratóriumi paraméterek és a radiológiai elváltozások értékelését.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő beteg stabilizálásának kritériumai

• testhőmérséklet <37,8 °C,
• pulzus <100 percenként,
• Légzésszám <24 percenként,
• szisztolés vérnyomás >90 mm Hg,
• SaO2 >90% vagy _PA02 >90 mm Hg,
• folyadék és étel per os bevitelének képessége,
• normális mentális állapot

Amikor a klinikai állapot stabilizálódik, lehetőség van az intravénás antimikrobiális szerekről orálisra váltani. Ezt a megközelítést „lépcsős” terápiának nevezik, ha ugyanazt az antibiotikumot alkalmazzák, vagy „szekvenciális” terápiának, ha egy intravénás antibiotikumot egy másik orális gyógyszerrel helyettesítenek. A lépcsős vagy szekvenciális terápia alkalmazása jelentősen csökkentheti a kezelési költségeket és lerövidítheti a kórházi tartózkodás idejét. A szekvenciális terápiában alkalmazott orális antibiotikumnak magas biohasznosulással kell rendelkeznie.

A súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladás antimikrobiális terápiájának időtartama általában legalább 10 nap. Intracelluláris kórokozók, például Legionella spp. által okozott tüdőgyulladás esetén a kezelést legalább 14 napig kell folytatni. Ezenkívül hosszabb időtartamú (14-21 nap) antimikrobiális terápia ajánlott az S. aureus és Gram-negatív baktériumok által okozott közösségben szerzett tüdőgyulladásban (CAP) szenvedő betegeknél.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Szisztémás rendellenességek kezelése

A tüdőgyulladásos betegek terápiájának alapját az antibakteriális gyógyszerek képezik, azonban súlyos tüdőgyulladásban szenvedő betegek kezelésekor nagy jelentőséggel bír a tüdőgyulladás szövődményeinek (légzési elégtelenség, szeptikus sokk stb.) megelőzésére irányuló kezelés.

_{Mérsékelt hipoxémia ( SO2} 80-89%) esetén, feltéve, hogy a beteg elegendő légzési erőkifejtéssel rendelkezik, eszmélete megmarad, és a fertőző folyamat gyorsan visszafordul, a hipoxémia oxigén belélegzésével korrigálható egyszerű orrmaszk (FiO2 _45-50 %) vagy eldobható zsákos maszk (FIO2 75-90%) segítségével.

A súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladás esetén a tüdők között kifejezett aszimmetria nélküli mechanikus lélegeztetés indikációi és megközelítései nem különböznek jelentősen az ARDS-ben szenvedő betegek kezelésének taktikájától.

A hagyományos légzéstámogatás alternatívája a non-invazív lélegeztetés (NIVL) arcmaszkok használatával. Egy tanulmány szerint a NIVL a betegek 75%-ánál javítja a gázcserét, és a közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegek 60%-ánál elkerülhető a légcső intubációja. A NIVL jó pozitív hatását érik el súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő COPD-s betegeknél. A NIVL alkalmazásának szükségessége más egyidejű patológiákkal rendelkező betegeknél vitatott. A non-invazív lélegeztetés alkalmazásának alapelvei megegyeznek minden más helyzetben alkalmazott elvekkel.

A nem invazív lélegeztetés indikációi súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladás esetén:

• súlyos nyugalmi nehézlégzés, percenként >30 légzésszám,
• PaO2 /FiO2 _< 250 Hgmm _,
• PaCO2 > ₅₀ Hgmm vagy pH <7,3.

A NIV alkalmazása súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladás esetén indokolt COPD-ben szenvedő betegeknél, feltéve, hogy a légutak jó elvezetése biztosított, és az ARF kialakulása korai szakaszában van.

Különösen nehéz problémát jelent az akut veseelégtelenségben szenvedő betegek lélegeztetése egyoldali (aszimmetrikus) tüdőkárosodás esetén. Számos megközelítést javasoltak az egyoldali tüdőgyulladásban szenvedő betegek oxigénellátásának javítására:

• farmakológiai gyógyszerek (almitrin, inhalációs nitrogén-monoxid) alkalmazása,
• a beteg időszakos áthelyezése az egészséges oldalra,
• a tüdők elkülönített lélegeztetése, figyelembe véve az egészséges és a „beteg” tüdő eltérő compliance-át és eltérő PEEP-igényét.

A tüdő független (külön) szellőztetésének indikációi:

• _{magas FiO2 -} ra és PEEP- re rezisztens hipoxémia,
• PEEP által kiváltott oxigénellátás-romlás és a shuntáramlási frakció növekedése,
• az ép tüdő hiperinflációja és az érintett tüdő összeomlása,
• a hemodinamikai állapot jelentős romlása a PEEP adagolására adott válaszként.

Ez a fajta lélegeztetőgép lehetővé teszi a PEEP szelektív alkalmazását csak az érintett tüdőben, ezáltal csökkentve a barotrauma és a hemodinamikai zavarok kockázatát. A tüdő független lélegeztetésekor kétcsatornás intubációs csöveket és két felfújható mandzsettát használnak.

Súlyos szepszisben és szeptikus sokkban szenvedő betegeknél a terápia első szakaszában a keringő folyadék mennyiségének pótlására szolgáló oldatokat (általában kolloidokat) írnak fel. Bizonyos esetekben az oldatok beadása elegendő lehet a keringési zavarok korrigálásához. Ha ezek hatástalanok, vazopresszorokat írnak fel. A glükokortikoidok hatékonysága súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladásban még nem bizonyított. "Refrakter" szeptikus sokk esetén, mellékvese-elégtelenség gyanúja esetén (korábban glükokortikoidot szedő betegeknél) alacsony dózisú glükokortikoidok (100 mg hidrokortizon naponta 3-szor 5-10 napig) alkalmazhatók.

A közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő súlyos betegek szeptikus sokkkal történő kezelésére vonatkozó új ajánlások közé tartozik az aktivált protein C - drotrekogin alfa - alkalmazása. A gyógyszer olyan szeptikus sokkban szenvedő betegek számára ajánlott, akiknek az APACHE II skálán elért összpontszáma meghaladja a 25-öt. A drotrekogin alfa alkalmazása során a mortalitás legnagyobb csökkenését az S. pneumoniae által okozott súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladásban (CAP) szenvedő betegeknél figyelték meg. A beteg APACHE II szerinti súlyosságán túl a drotrekogin alfa alkalmazásának megfelelő indikációja súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladásban és szeptikus sokkban szenvedő betegeknél legalább két szervrendszer elégtelensége.

Az ARF-ben szenvedő betegeknél alkalmazott kis molekulatömegű heparinokkal (nátrium-enoxaparin 40 mg/nap vagy kalcium-nadroparin 0,4-0,6 ml/nap) végzett megelőző terápia 15%-ról 5,5%-ra csökkenti a tromboembóliás szövődmények előfordulását, és megelőzi a tromboembóliás szövődményeket.

Közösségben szerzett tüdőgyulladás esetén nem javasolt olyan gyógyszerek alkalmazása, mint a nystatin, az NSAID-ok és az antihisztaminok.

Mi a prognózisa a súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladásnak?

A súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő, intenzív osztályon kezelt betegek halálozási aránya magas (22-54%). A súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegek prognózisát vizsgáló prospektív vizsgálatokban a kedvezőtlen prognózissal összefüggő fő paraméterek a következők voltak:

• 70 év feletti életkor,
• mesterséges lélegeztetés végzése,
• a tüdőgyulladás kétoldali lokalizációja,
• bakterémia,
• vérmérgezés,
• inotrop támogatás szükségessége,
• a kezdeti antibiotikum-terápia hatástalansága,
• P. aeruginosa fertőzés.

A validált PSI, CURB-65 és CRB-65 indexek jó eszközzé váltak a közösségben szerzett tüdőgyulladás lefolyásának előrejelzésére. Ezenkívül néhány egyszerű algoritmus lehetővé teszi a súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő, fokozott halálozási kockázattal rendelkező betegek azonosítását is, például a három mutató közül kettő (90/perc pulzusszám, 80 Hgmm _szisztolés vérnyomás és 260 egység/l LDH) jelenléte hatszorosára növeli a betegek halálozási kockázatát azokhoz a betegekhez képest, akiknél ezek a tünetek nem állnak fenn.

Az ok-okozati tényező a prognózist is befolyásolja: a betegek halálozási aránya jelentősen megnő, ha olyan mikroorganizmusokat észlelnek, mint az S. pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa.