Súlyos közösségben szerzett pneumonia

A Közösség által szerzett pneumonia a leggyakoribb emberi fertőző betegség. A közösség által szerzett tüdőgyulladás előfordulási gyakorisága Európában évente 2-15 fő 1000 emberre, Oroszországban évente 10-15 fő 1000 emberre. Ez a szám jóval magasabb az idős betegeknél 25-44 1000 személy-év feletti betegek 70 éves és legfeljebb 68-114 1000 ember évente idős betegek ápolási otthonok, ápolási otthonok, az Egyesült Államokban 5-6 millió esetben rögzített évente EP, a betegek 20% -ánál kórházi kezelésre van szükség. Durva becslések, minden 100 esetben a közösségben szerzett pneumonia (a tüdőgyulladás, bonyolítja az akut légzési elégtelenség, a közösségben szerzett pneumonia, bonyolult, súlyos szepszis vagy szeptikus sokk) mennyisége körülbelül 20 beteg kórházi kezelést igénylő, amelynek mintegy 10% -a - az intenzív osztályon.

ICD-10 kód

• J13 A Streptococcus pneumoniae okozta pneumonia
• J14 Haemophilus influenzae okozta pneumonia
• J15 Bakteriális tüdőgyulladás, máshol nem
  • J15.0 Klebsiella pneumoniae okozta pneumonia
  • J15.1 A Pseudomonas spp. Okozta pneumonia.
  • J15.2 Staphylococcus spp. Okozta pneumonia.
  • J15.6 Egyéb aerob Gram-negatív baktériumok által okozott pneumonia
  • J15.7 Mycoplasma pneumoniae okozta pneumonia
  • J15.8 Egyéb bakteriális tüdőgyulladás
  • J15.9 Bakteriális tüdőgyulladás, nem specifikált etiológia
• J16.0 A Chlamydia spp. Okozta pneumonia.
• J16.8 Egyéb megállapított kórokozók által okozott pneumonia
• A48.1 Legionáriusok betegsége

A közösség által szerzett tüdőgyulladás súlyosságának és halálozási kockázatának értékelése

Célkitűzés súlyosságának vizsgálata a beteg állapota - nélkülözhetetlen eszköze szabályok meghatározásakor a beteg problémáinak megoldásában szállítására, akkor az optimális elhelyezése a beteg kezelés (egy speciális osztály, intenzív osztály, stb), hogy összehasonlítsuk eredmények a betegség, attól függően, hogy a módszer a terápia, az ellátás minősége .

A tüdőgyulladás súlyossági skálájának alkalmazása, valamint a légzőszervek egyeztető konferenciáinak ajánlása jelentősen csökkentheti a kezelés költségeit, és jelentősen csökkentheti a terápia meghibásodását.

A közösség által szerzett tüdőgyulladás súlyosságának és prognózisának egyik leggyakoribb skálája az 1997-ben a Finom által javasolt PSI (Pneumonia Severity Index) skála. Ezzel az algoritmussal lehet a betegeket a rendelkezésre álló kockázati tényezők szerint osztályozni. Ebből a skála szerint a tüdőgyulladás súlyosságának legfontosabb kritériuma a kor, az egyidejű patológia, a létfontosságú paraméterek változása. Azonban a PSI-számok további laboratóriumi vizsgálatokat, vér- és tüdőröntgen-gáz analízist igényelnek. Minél több pont van a betegnek, annál valószínűbb a rossz prognózis. Az ötödik osztályba tartozó betegek rendszerint súlyos tüdőgyulladásban és intenzív terápiában szenvednek.

Pneumonia Seventy Index index a betegség súlyossága a közösségi szerzett pneumonia

A betegek jellemzői	Pont	A betegek jellemzői	Pont
Az emberek kora	Életkor	Légzési arány> 30 per perc	20
A nők életkora	Életkor év mínusz 10	Vérnyomás <90 mm Hg	20
Tartson egy ápoló otthonban	10	Testhőmérséklet <36 ° C vagy> 40 ° C	15
Malignus tumorok	30	Hematocrit <30%	30
A máj betegségei	20	PH <7,35	30
Pangásos szívelégtelenség	10	Urea> 11 mmol / l	20
Cerebrovaszkuláris betegségek	10	Nátrium-vérszérum <130 meq / l	20
Vesebetegségek	10	Hematocrit <30%	10
Általános agyi tünetek	30	RAO 2 <60 Hgmm	10
Szívsebesség> 125 per perc	10	Mellkasi folyadékgyülem	10

A közösség által szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegek halálozási aránya a Pneumonia Severity Index skálán

Kockázati osztályok	jel	Halálozási%	A kezelés helye
én	50 évesnél idősebb betegek, egyidejű betegségek és az életjelek változásai nélkül	0.1	Járóbeteg
II	<70	0.6	Járóbeteg
III	71-90	0.9	Kórház
IV	91-130	9.3	Kórház
V	> 130	27.0	Kórház

CURB-65 index a következő öt mutató (négy és egy klinikai laboratórium), amelyről kimutatták, hogy nagy potenciál prognosztikai tüdőgyulladás kórházi betegek. Ezek a mutatók tükrözik az életkort, az ODN-t és a súlyos szepszis vagy szeptikus sokk jeleit. A betegek 0-1 pont, a továbbiakban a minimális kockázatot (mortalitás 1,5%), míg azok, akik a 2. Vagy 3-5 pont, a halálozás kockázatát 9 és 22%, ill. A 4-5 pontban lévő betegeknek terápiát kell kapniuk az ICU állapotában. Egyszerűsített index CRB-65 (anélkül, hogy a karbamid-index mint értékelési kritérium) is, és validált prognózisértékű. Indexek CURB-65 és a CRB-65 előnnyel szemben az index PSI alapulnak súlyossága KAP helyett társbetegségek, hogy elkerülhető alábecsléséhez tüdőgyulladás súlyossága a fiatalabb betegeknél vagy az esetleges hibák miatt nem diagnosztizált betegsége is van, ezenkívül a könnyebben kiszámítható.

Viszonylag nemrégiben egy új PS-CURXO-80 skálát javasoltak nyolc mutató alapján. Az előzetes adatok szerint ez a mérleg megbízhatóbb eszköz a betegek kórházi kezelésére szolgáló indikációk meghatározására az ICU-ban, mint a PSI és a CURB-65 skálák.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Osztályozás és meghatározás

A modern osztályozások a tüdőgyulladást több csoportba osztják a betegség kialakulásának körülményeitől függően:

• Közösségi szerzett tüdőgyulladás (egészségügyi létesítményeken kívül szerzett),
• Nosocomiális (kórházi) tüdőgyulladás (orvosi intézményekben szerzett),
• aspirációs tüdőgyulladás,
• tüdőgyulladás immunhiányos állapotú személyeknél.

Ezt az osztályozást indokolják a különböző tüdőgyulladás okozta tényezők és az antibiotikum-terápia megválasztásának különböző megközelítései.

Az összes kórházon kívüli tüdőgyulladás feltételesen három csoportra osztható, a súlyosság mértékének megfelelően:

• tüdőgyulladás, amely nem igényel kórházi kezelést (enyhe tüdőgyulladásban szenvedő betegek járóbeteg-ellátásban részesülhetnek, a halálozási arány nem haladja meg az 1-5% -ot),
• tüdőgyulladás, amely kórházi kórházi kezelést igényel (krónikus betegségben szenvedő betegek és súlyos klinikai tünetek, a kórházi betegek mortalitásának kockázata 12% -ra emelkedik),
• tüdőgyulladás, amely az ICU-ban lévő betegek kórházi felvételét igényli (súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél a halálozás körülbelül 40%).

Így a súlyos, közösség által szerzett tüdőgyulladás olyan tüdőgyulladás, amelyet a halálozás nagy kockázata jellemez, és amely a betegek kezelését igényli az ICU-ban.

A súlyos, közösség által szerzett tüdőgyulladás főbb jelei, amelyek meghatározzák a páciensnek az ICU-hoz történő eljuttatásáról szóló döntést:

• légzési elégtelenség,
• súlyos szepszis vagy szeptikus sokk,
• a pulmonáris infiltráció gyakorisága a mellkasröntgen szerint.

Az Amerikai Torkos Társaság kritériumokat javasolt a súlyos, közösség által szerzett tüdőgyulladásban, a kritériumok új módosítása az alábbiakban található (GOBA / ATB, 2007)

Legalább három kis vagy egy nagy kritérium jelenléte erős komorbiditást igazol. Tüdőgyulladás, azaz tüdőgyulladás, amely a beteg kórházi ápolását igényli az ICU-ban.

[9],

A súlyos, közösség által szerzett tüdőgyulladás kritériumai

Kis kórházi kritériumok:

• légzésszám> 30 per perc,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 mm. Hg. Cikk,
• multilobáris infiltrátumok (mellkasröntgen szerint),
• zavar vagy félrevezetés,
• uremia (20 mg / dL vér karbamid-nitrogén),
• Leukopenia (fehérvérsejtszám <4000 per 1 mm ³ ) Ennek következtében a fertőzés,
• A thrombocytopenia (vérlemezke <100 mm-es ³ ),
• hipotermia (testhőmérséklet <36 ° C),
• ha szérum hipotenzió (szisztolés vérnyomás <90 Hgmm vagy diasztolés vérnyomás <60 Hgmm), ha oldatokat kell beadni.

A kórházi kezelés során vagy a betegség teljes időszaka alatt értékelt nagy kritériumok:

• a mechanikus szellőztetés,
• szeptikus sokk a vasopresszorok szükségességével.

Egyéb lehetséges szempontok közé tartozik a hipoglikémia (nem szenvedő betegeknél a cukorbetegség), alkoholizmus, sóhiány, metabolikus acidosis vagy fokozott laktát szint, cirrózis, asplenic.

[10], [11], [12], [13]

Hogyan ismerhető fel a súlyos tüdőgyulladás?

A közösség által szerzett tüdőgyulladás leggyakoribb tünetei a következők:

• köhögés
• köpet termelése,
• láz,
• légszomj,
• fájdalom a mellkasban,
• hidegrázás,
• hemoptysis.

Kevésbé gyakori tünetek:

• fejfájás,
• gyengeség
• izomfájdalmak,
• ízületi fájdalom,
• ájulás,
• hasmenés,
• hányinger,
• hányás.

Fizikális vizsgálat során láz, szapora légzés, cyanosis, zihálás, tompaság, fokozott hang tremor és bronhofonii, jelei mellhártyaizzadmány.

Pneumococcus tüdőgyulladás klasszikus jelei:

• hirtelen kialakulása (24-48 óra),
• magas láz,
• hidegrázás,
• mellhártyagyulladás,
• rozsdás köpet eltávolítása,
• A vizsgálat során gyakran előfordulnak a szívizom herpeszek, a tüdőkonszolidáció és a csalánkiütés jelei.

Az idős betegeknél a tüdőgyulladás klinikai képe jelentősen eltérhet a fiatal betegekétől. A 75 évesnél idősebb betegeknél a láz és a köhögés 15% -ában, illetve 40% -ában nincs jelen. Néha az idős betegek tüdőgyulladásának egyetlen jele a tachypnea, tachycardia és zavaros tudat (a betegek 50-75% -a).

A mellkas röntgenfelvétele - az "arany standard" a tüdőgyulladás diagnosztizálására. A "tipikus" baktériumok által okozott tüdőgyulladásra jellemző a lobar lobar tömítés (sűrű homogén infiltrátumok) légi bronchogramokkal való szindróma. Az atipikus mikroorganizmusok által okozott tüdőgyulladásban gyakoribbak a bilaterális basalis interstitialis vagy retikulonoduláris infiltrátok. A röntgenfelvétel azonban, mint a klinikai adatok, nem teszi lehetővé megbízhatóan a tüdőgyulladás etiológiáját.

Függetlenül a kórokozó típusától, a gyulladásos folyamat leggyakrabban a tüdő alsó lebenyét érinti. Pneumococcus tüdőgyulladás, bonyolult bacteremia, gyakran megfigyelhető a folyamat folytató néhány frakcióban a fény és a jelenléte a mellűri folyadékgyülem. Jellemző radiográfiai eredmények a staphylococcus tüdőgyulladásban, multidole léziók, tályog, pneumatológia, spontán pneumothorax. A által okozott pneumonia C. Pneumoniae, egy tipikus bevonó folyamat a felső lebeny (leginkább jobbra) és megsemmisítése a tüdő parenchyma alkotnak tályogok. Tályog képződése megfigyelhető volt a tüdőgyulladás okozta anaerobok, gombák, mikobaktériumok, és szinte soha nem fordul elő a tüdőgyulladás S. Pneumoniae által okozott, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae.

Ritkán, a mellkasi röntgenfelvételek tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél hamis negatív eredményeket kapnak:

• amikor a betegeket dehidratálják,
• neutropénia,
• pneumocystis pneumonia,
• a betegség korai szakaszában (a betegség kialakulásától számított legfeljebb 24 óráig).

Nehéz esetekben a mellkas CT-je elvégezhető, mivel ez a módszer érzékenyebb.

Kutatási laboratóriumi módszerek

Az ICU-ban végzett laboratóriumi vizsgálatoknak tartalmazniuk kell az artériás vér és az alapvér-számok gázelemzését. Az általános vérvizsgálat tüdőgyulladásban szenvedő betegek rutin diagnosztikai tesztje. A fehérvérsejtszám feletti 15x10 ⁹ / L - egy erős érv a bakteriális tüdőgyulladás (többnyire pneumococcus), bár alacsonyabb értékek nem zárják ki a bakteriális eredetű. Néhány biokémiai tesztek (karbamid, glükóz, elektrolitok, májfunkció markerek) általában végzett, hogy értékelje a betegség súlyosságát és az azonosító a társbetegségek (vese- vagy májkárosodás).

A C-reaktív fehérje nem használható bakteriális és nem bakteriális tüdőgyulladás differenciáldiagnózisában. A szint gyengén korrelál a súlyosságával. Azonban a klinikai lefolyása tüdőgyulladás felel jól koncentráció változásainak a C-reaktív protein C-reaktív protein, az IL-6 és prokalcitonin önálló prognosztikai értéket.

Mikrobiológiai vizsgálat

A mikrobiológiai vizsgálatok segíthetnek a kezelés megválasztásában, különösen a legsúlyosabb betegeknél. Minden olyan súlyos tüdőgyulladásban szenvedő betegnek, aki az ICU-ban kórházba került, ajánlott a következő mikrobiológiai vizsgálatok elvégzése:

• egy vérvizsgálat,
• Gram-folt és köpet kultúrája vagy az alsó légúti traktus anyaga,
• a pleurális folyadék elemzése (ha van),
• a Legionella spp és S. Pneumoniae antigének vizsgálata a vizeletben,
• a légzőrendszer alsó szakaszaiból származó anyag közvetlen immunfluoreszcenciával végzett vizsgálata az influenza vírus és az RS vírus télen történő kimutatására,
• az anyag alsó légutakból történő vizsgálata PCR vagy tenyészet segítségével Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae és Legionella spp. Kimutatására. Megbízható tesztek rendelkezésre állásával,
• szerológiai vizsgálatok a Legionella spp. és atipikus kórokozók kezdetben és dinamikájában PCR-diagnosztika hiányában.

A vérből végzett mikrobiológiai vizsgálatot (két helyről vett vért) minden antibiotikum terápiát megelőzően és a lehető legkorábban el kell végezni. Összességében a vér pozitív tenyészete található az esetek 4-18% -ában, a fő kórokozó S. Pneumoniae.

A mély köhögéssel nyert köpetmintát az analízisnek megfelelőnek tekintjük. A mesterséges szellőzésre szánt betegeknél a bakteriológiai vizsgálat során tracheobronchialis aspirátust alkalmaznak. A növények negatív eredményeit az ilyen módszerek alkalmazásakor az esetek 30-65% -ában kapják meg. Bizonyos problémák összefügg azzal a ténnyel, hogy a 10-30% -ánál a tüdőgyulladás nincs váladék, és akár 15-30% -ánál már kapott antibiotikumot meghozatala előtt köpet elemzésre.

A mikrobiológiai diagnózis kifejezett módszerei a mikroorganizmusok vizeletben lévő antigének detektálására szolgáló módszereket alkalmazzák. A jelenleg rendelkezésre álló tesztek antigének kimutatását a S. Pneumoniae és Legionella pneumophila szerocsoport 1 (felelős 80% -a minden esetben a Legionella-fertőzés), az érzékenység a módszerek 50-84%, specificitása - több mint 90%.

Gyors módszer a mikroorganizmusok (Chlamydophila, Mycoplasma és Legionella) izolálására köpetből és aspirátumból, a PCR módszer alkalmazható. Ez a módszer azonban még mindig nem szabványosított, és az eredmények értelmezése nehéz lehet.

A szerológiai módszerek nem segítenek a tüdőgyulladás etiológiai tényezőjének kezdeti értékelésében, és rendszerint nem ajánlottak rutinszerű alkalmazásra. Nagyon fontosak lehetnek a visszamenőleges elemzéshez. A szerológiai vizsgálatokat általában atípusos baktériumok azonosítására végzik, és tartalmazzák az IgG antitestek szintjének felmérését páros szérumokban (2-4 hetes intervallumokban). Az M. Pneumoniae fertőzésben szenvedő betegek 30-60% -ában a hideg hemagglutinin titerének növekedése több mint 1 64-nél jelentkezik. Ez a vizsgálat azonban csak egy héttel a betegség kialakulása után válik pozitívvá. Az IgM-M-pneumoniae diagnosztikus titerének eléréséhez szükséges körülbelül egy hét, és az IgM-C diagnosztikus titerének elérése C. Pneumoniae-hoz - körülbelül három hétig. Egyetlen IgG titer kimutatása a Legionella spp. Több mint 1 256 elegendőnek tekinthető az akut legionellosis fertőzés kimutatásához, de a módszer érzékenysége csak 15%.

A köpet és az aszpirát analízisének hiánya - a minta mikroorganizmussal való fertőzése a szájüreget. Ahhoz, hogy legyőzzük ezt a hátrányt is technikákat, mint például transztracheáiis törekvés, transztorakális aspirációs finom és végrehajtása bronchoscopia védett kefe biopszia és BAL. Az első két módszert gyakorlatilag nem használják a gyakorlatban, mivel eléggé traumatikusak és mellékhatások kialakulásával járnak együtt. A bronchoszkópos módszereket elsősorban kórházi tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél alkalmazzák, a súlyos betegeknél csak közösségben szerzett pneumonia esetén. Lefolytatása során az ecsetet biopszia védett diagnosztikailag jelentős titere baktériumok diagnosztizálására tüdőgyulladás megszámolása telepképző egység 1 ml több, mint 10 ³, alatt BAL - több, mint 10 ⁴.

A közösség által szerzett tüdőgyulladás mikrobiológiája

A patogén mikrobiológiai azonosítása csak az összes tüdőgyulladás 40-60% -ában lehetséges. Az EP kórokozóinak szerkezete az Európában lefolytatott leendő vizsgálatok eredményei alapján az alábbiakban található.

A közösség által szerzett tüdőgyulladás etiológiája

Tüdőgyulladás, amelynél nincs szükség kórházba helyezésre	Pneumonia, amely kórházi kezelést igényel kórházban	Pneumonia, amely kórházi kezelést igényel az ICU-ban
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Gram-negatív baktériumok
Vírusok a)	Legionella spp
	Anaerobok (aspirációval)
	Vírusok a)

Megjegyzés: - influenza A és B vírusok, adenovírusok, respirációs syncytial vírus, parainfluenza vírus.

Streptococcus pneumoniae - elsődleges kórokozója a súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladás (mintegy 22%), a számviteli akár kétharmada okoz tüdőgyulladást bacteremia Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila és Gram-negatív baktériumok (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, stb) is jelentős szerepet játszanak a genezise nehéz közösség által szerzett tüdőgyulladás. Legionella fertőzés Főleg a régiók meleg éghajlatú (mediterrán országok), és csak ritkán - a skandináv országokban. Szerepe anaerob mikroorganizmusok keletkezésében tüdőgyulladások kicsi, de jelentős növekedésével aspirációs tüdőgyulladás - akár 50% -át okozza vírusfertőzések felelősek mintegy 5% -át nehéz tüdőgyulladás. Ebben az esetben a legfontosabb szempont az influenza vírus, kevésbé - parainfluenza vírus, adenovírus légúti óriássejtes vírus. Vírusos tüdőgyulladás különbözteti szezonális előfordulása főleg ősszel és télen.

A járványtani tényezők és a földrajzi helyzet ismerete segítheti a közösség által szerzett tüdőgyulladás etiológiai tényezőjének felvetését.

Kockázati tényezők az ismert etiológiájú közösség által szerzett pneumonia kialakulásához

Kockázati tényezők	kórokozók
COPD és / vagy bronchocytosis	Haemophilus influenzae, gram-negatív enterobaktériumok, Pseudomonas aeruginosa
Legutóbbi kórházi kezelés	Gram-negatív enterobaktériumok, Pseudomonas aeruginosa
Legutóbbi kezelés antibiotikumokkal	Gram-negatív enterobaktériumok, Pseudomonas aeruginosa
Kis törekvés	Vegyes fertőzés, anaerob
Hatalmas törekvés	Gram-negatív enterobaktériumok, Pseudomonas aeruginosa, anaerobok
Influenza	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Kapcsolat a szarvasmarhával	Coxiella burnetii
Kapcsolat a madarakkal	Chlamydia psittaci
Intravénás gyógyszerek alkalmazása	Staphylococcus aureus (meticillin-érzékeny vagy meticillinrezisztens)
Legutóbbi utazások a Földközi-tenger partján	Legionella spp
Legutóbbi utak a Közel-Keletre vagy az Egyesült Államok déli részére	Histoplasma cAPSulatum
Hosszú távú kezelés glükokortikoidokkal	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

Ratio törzsek S. Pneumoniae, a penicillin-rezisztens, nagyobb, mint 60% néhány országban. Az orosz tanulmányok, az előfordulási gyakorisága pneumococcus izolátumok penicillinre rezisztens, nem haladja meg a 10% -át pneumococcusok A makrolidokkal szembeni rezisztencia orosz szintén alacsony (6-9%), de ugyanakkor egy nagyon nagy ellenállás a tetraciklin és a ko-trimoxazol (30 és 41%).

Az antibiotikumok pneumococcus rezisztenciájának kialakulásához szükséges kockázati tényezők:

• a 65 évesnél idősebb betegek életkora,
• tartózkodás ápolási otthonokban,
• a β-laktám antibiotikummal végzett kezelés az elmúlt 3 hónapban,
• alkoholizmus,
• több egyidejű betegség.

Ellenállási szint Haemophilus influenzae aminopenicillinek hazánkban is egy kicsi, és nem haladja meg az 5% -ot, de mintegy 30% -a H. Influenzae törzsek érzéketlenek együtt trimoxazole.

A súlyos, közösség által szerzett tüdőgyulladás kezelése

A kezelés céljai

A kórokozó felszámolása, a közösség által szerzett tüdőgyulladás klinikai képének feloldása, megfelelő gázcsere biztosítása, terápia és szövődmények megelőzése.

Antibiotikus kezelés

A kezdeti terápiának empirikusnak kell lennie. A megfelelő antibiotikum-kezelés gyors kezdete kulcsfontosságú a sikeres kezeléshez. A kezelést a beteg kórházban való kórházi kezelését követő első 2-4 órában kell megkezdeni, és egy órán belül az ICU felvételének pillanatától.

Az antimikrobiális készítmény kezdeti megválasztását empirikusan végzik (vagyis a mikrobiológiai vizsgálat eredményeiig), mivel:

• az esetek legalább felében a felelős mikroorganizmus még a legújabb modern kutatási módszerek segítségével sem mutatható ki, és a meglévő mikrobiológiai módszerek nem specifikusak és érzéketlenek,
• a tüdőgyulladás etiotróp terápiájában bekövetkező bármely késedelem kíséri a komplikációk és a tüdőgyulladás fokozott kockázatát, míg az időben történő, helyesen kiválasztott empirikus kezelés javíthatja a betegség kimenetelét,
• a klinikai kép, a radiológiai változások, az egyidejű betegségek, a kockázati tényezők és a tüdőgyulladás súlyossága a legtöbb esetben lehetővé teszi számunkra, hogy megfelelő döntést hozzunk a megfelelő terápia megválasztásáról.

Kötelező követelmény az antibiotikum kezdeti kezelésének megfelelősége, mivel a káros mellékhatások gyakran nem megfelelő antibiotikum-előírásokkal társulnak Az első empirikus antibakteriális terápia során figyelembe kell venni:

• a kórokozók legvalószínűbb spektruma a tüdőgyulladás súlyosságától és további kockázati tényezőktől függően,
• az antibakteriális rezisztencia helyi jellemzői,
• tolerancia és antibiotikum toxicitása egy adott beteg számára.

Súlyos tüdőgyulladásban a harmadik generációs cefalosporin (vagy klavulánsavval kombinált amoxicillin) és makrolid kombinációját írják elő kiinduló terápiaként. Szerint több retrospektív vizsgálatok, az ilyen adagolási rend lehet csökkenése kíséri a mortalitás, ami azzal magyarázható, nem csak a tevékenység a gyógyszer-kombinációk, hogy a tipikus és atipikus mikroorganizmusok, hanem a képesség, hogy csökkentsék a gyulladást elősegítő hatásának makrolidok bakteriális termékek. Egy alternatív kezelési mód a harmadik generációs cefalosporinok és légúti fluorokinolonok kombinációja. Ha gyanítja, hogy a Legionella spp. Parenterális rifampicint adunk ezekhez a készítményekhez.

Lényeges, mert megköveteli a különböző kezdeti empirikus antibiotikum terápia súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladás Gram azonosítása kockázati tényezők enterobaktériumokban és / vagy P. Aeruginosa. Egy tanulmány szerint, a jelenléte a négy közül három kockázati tényezők (COPD / hörgőtágulat, utóbbi kórházi, közelmúltbeli antibiotikum-kezelés, és a becsült aspiráció) azt jelenti, ötven százalékos fertőzés kockázatát a Gram-negatív enterobaktériumok és P. Aeruginosa. P. Aeruginosa fertőzéssel kell venni a betegek folyamatosan kezelt glükokortikoidot (> 10 mg prednizon naponta), valamint bármely dohányzás A gyorsan progrediáló tüdőgyulladás.

Empirikus antimikrobás kezelés betegek közösségben szerzett tüdőgyulladást nagy a kockázata a P. Aeruginosa, hogy tartalmazza a harmadik generációs cefalosporin Pseudomonas elleni aktivitással (ceftazidim, cefepim) vagy karbapenemekre (imipenem, meropenem) kombinálva ciprofloxacin vagy aminoglikozidok.

Ajánlott kezelési módok súlyos, közösség által szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegek számára

A P aeruginosa fertőzésre nincsenek kockázati tényezők	Cefotaximot / vagy ceftriaxon / vagy amoxicillin klavulanovoy kislotoy a / és makrolid in / (azitromicin vagy klaritromicin) cefotaximot / vagy ceftriaxon / vagy amoxicillin klavulanovoy kislotoy a / és respiratornыy ftorhinolon in / (moxifloxacin vagy levofloxacin)
A P Aeruginosa fertőzés kockázati tényezői	Pseudomonas elleni béta-laktám / in (ceftazidim vagy a cefepim vagy piperacillin / tazobaktám vagy imipenem vagy meropenem) és a fluorokinolon / a (ciprofloxacin vagy levofloxacin) Pseudomonas elleni béta-laktám / v (lásd fent), és aminoglikozid a / az azitromicin Pseudomonas elleni béta laktám / v (lásd fent), és aminoglikozid in / légúti fluorokinolon / in (levofloxacin vagy moxifloxacin)

Gyanúja aspirációs Genesis súlyos tüdőgyulladás előírt amoxicillin klavulánsavval, cefoperazon a szulbaktám, klavulánsav tikarcillin, piperacillin / tazobaktám, karbapenemek (meropenem, imipenem). Kombinációi különböző kórokozók megtalálhatók 5-38% -ánál, de ezek hatása a betegség kimenetelét még nem állapították meg.

Ugyanakkor a súlyos, közösség által szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegeknek törekedniük kell az etiológiai diagnózis finomítására, mivel ez a megközelítés befolyásolhatja a betegség kimenetelét. Az "irányított" terápia előnyei csökkentik az előírt gyógyszerek számát, csökkentik a kezelés költségeit, csökkentik a terápia mellékhatásainak számát és csökkentik a mikroorganizmusok ellenálló törzseinek szelekciós potenciálját. Ha speciális kórokozókat izolálunk, megfelelő kezelést végzünk.

Ajánlott kezelés az azonosított specifikus kórokozók számára

Kórokozó	Ajánlott kezelés
Keskenyen rezisztens Streptococcus pneumoniae <2 mg / dl	Nagy dózisú amoxicillin, harmadik generációs cefalosporinok, légúti fluorokinolonok
Nagyon ellenálló Streptococcus pneumoniae> 2 mg / dl	Légúti fluorokinolonok, vankomicin, linezolid
Meticillin-érzékeny Staphylococcus aureus	Második generációs cefalosporinok, klindamicin, légúti fluorokinolonok
Meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus	Vancomycin, esetleg rifampicin, linezolid
Ampicillin-rezisztens Haemophilus influenzae	Amoxicillin / clavulanate és amoxicillin / sulbactam, légzőszervi fluorokinolonokhoz
Mycoplasma pneumoniae	Makrolidok, légúti fluorokinolonok, doxiciklin
Chlamydia pneumoniae	Makrolidok, légúti fluorokinolonok, doxiciklin
Legionella spp	Légúti fluorokinolonok, makrolidok, esetleg rifampicin, azitromicin
Coxiella burnetii	Makrolidok, légúti fluorokinolonok
Enterobactenaceae	A harmadik generációs cefalosporinok, a karbopenemek (választott gyógyszerek a kiterjesztett spektrumú béta-laktamáz termelők esetében), inhibitorral védett béta-laktámok, fluorokinolonok
Pseudomonas aeruginosa	Antiszigmatikus béta-laktám és ciprofloxacin vagy lefofloxacin
Acmetobacter baumannu	Harmadik generációs cefalosporinok és aminoglikozidok
Burkholderia pseudomallei	Carbopenemek, ceftazidim, fluorokinolonok, ko-trimoxoszol
Anaerobok (aspirációval)	Gátlóval védett béta-laktámok, klindamicin, karbopenemek

Az antimikrobiális terápiára adott válasz a szervezet immunreaktivitásától, a betegség súlyosságától, a kórokozó okozta kóroktól, a tüdőgyulladás hosszától függ a röntgenképtől. Az antibiotikum terápiára adott szubjektív választ általában a terápia megkezdésétől számított 1-3 napon belül figyelik. Az objektív válasz magában foglalja a láz, a klinikai tünetek, a laboratóriumi mutatók és a radiográfiai változások értékelését.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

A közösség által szerzett tüdőgyulladásban szenvedő beteg stabilizálásának kritériumai

• testhőmérséklet <37,8 ° C,
• pulzus <100 per perc,
• CHDD <24 per perc,
• szisztolés vérnyomás> 90 mm Hg,
• SaO ₂ > 90% vagy Pa02> 90 Hgmm,
• képes kapni folyadékot és ételt per os,
• normális mentális állapot

A klinikai állapot stabilizálásával az intravénás orális antimikrobiális gyógyszerekről átválthat. Ezt a megközelítést "lépésenkénti" terápiának nevezzük, ha ugyanazt az antibiotikumot alkalmazzuk, vagy "szekvenciális" terápiát, ha egy intravénás antibiotikumot egy másik orális gyógyszerrel helyettesítünk. A lépésenkénti vagy szekvenciális terápia alkalmazása jelentősen csökkentheti a kezelés költségeit, és lerövidítheti a kórházban töltött betegek tartózkodási idejét. A szekvenciális terápiával járó orális antibiotikumoknak magas biológiai hozzáférhetőségük van.

A súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladás esetében az antibiotikum terápia időtartama általában nem kevesebb, mint 10 nap. Az intracelluláris kórokozók, például a Legionella spp által okozott tüdőgyulladás esetén a kezelést legalább 14 napig folytatni kell. Ezenkívül az S aureus és a Gram-negatív baktériumok által okozott AE-ben szenvedő betegeknél az antimikrobiális terápia hosszabb időtartama (14-21 nap) ajánlott.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Szisztémás rendellenességek kezelése

Antibakteriális - alapján a kezelés a betegek a tüdőgyulladás, de a helyzet a súlyos tüdőgyulladás nagyon fontos kezelés a szövődmények megelőzése tüdőgyulladás (légzési elégtelenség, szeptikus sokk, stb.)

A mérsékelt hipoxia (S O ₂ 80-89%) a feltétellel elegendő légzőszervi erőfeszítést a beteg, a mentett tudat és gyors fordított dinamikája fertőzés lehetséges korrekciója hipoxémiás oxigén által belélegzett egy egyszerű nazális maszk (FiO ₂ 45-50%) vagy maszkok takarmánnyal táska (FI02 75-90%).

A súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladás mechanikai szellőzésének jelzései és megközelítései a tüdők közötti jelentős aszimmetria nélkül nem különböznek szignifikánsan az ARDS betegek kezelésének taktikájától.

A hagyományos légzéstámogatás alternatívája - NVL arcmasszákkal. Az egyik tanulmány szerint az NVL a betegek 75% -ában javíthatja a gázcserét, és elkerülheti a légcső intubációját a közösség által szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegek 60% -ában. Az NVL pozitív hatása olyan súlyos COPD-ben szenvedő betegekben jött létre, akik súlyos, közösségben szerzett pneumoniával szenvednek. Az NVP használatának szükségessége más, ezzel együtt járó betegségben szenvedő betegek esetében ellentmondásos. A nem invazív szellőztetés elvei megegyeznek minden más helyzetben.

A nem invazív tüdőszellőztetésre utaló jelek súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladásban:

• súlyos dyspnoe nyugalomban, CRP> 30 per perc,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 Hgmm,
• Paco ₂ > 50 Hgmm, vagy a pH-érték <7,3.

Az NVP alkalmazása súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladásban a COPD-betegségben szenvedő betegek esetében indokolt, feltéve, hogy a légutak jól szivárogtak és az ODN fejlődésének korai szakaszában.

Különös nehézséget jelent az a probléma, hogy az ODN-ben szenvedő betegek szellőztetési segédanyagát egyoldalú (aszimmetrikus) tüdőkárosodás okozta. Számos megközelítést javasoltak egyoldalú tüdőgyulladásban szenvedő betegek oxigenizációjának javítására:

• farmakológiai gyógyszerek (almitrin, inhalált nitrogén-oxid) alkalmazása,
• rendszeres időközönként a páciensnek az egészséges pozícióra való pozícióját,
• a tüdő külön szellőztetése, figyelembe véve a PEEP különböző megfelelőségét és különböző igényeit egészséges és "beteg" tüdőben.

Indikációk a független (külön) szellőzéshez:

• hipoxémia, a nagy FiO ₂ és PEEP ellenálló ,
• PEP-indukált oxigenizáció romlása és a sönt véráramlás frakciójának növekedése,
• az érintetlen tüdő hiperinflációját és az érintett tüdő összeomlásának fejlődését,
• a hemodinamika jelentős romlása a PEEP használatával szemben.

Ez a szellőztetés lehetővé teszi a PEEP szelektív alkalmazását az érintett tüdőben, ezzel csökkentve a barotrauma és hemodinamikai rendellenességek kialakulásának kockázatát. A független szellőztetés során kétcsatornás intubációs csöveket és két felfújható mandzsettát használnak.

Súlyos szepszisben és szeptikus sokkban egy első lépésben terápiát beadott megoldásokat, hogy töltse ki a hangerőt a keringő folyadék (leginkább kolloidok). Egyes esetekben, beadása megoldások is elég lehet korrekció keringési rendellenességek. Ha a hatékonyság felírni vazopresszorok. A kortikoszteroidok súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladás még nem bizonyított. A „tűzálló” szeptikus sokk, gyanúja mellékvese-elégtelenség (a beteg előző vételi glükokortikoidok) lehetséges használatát alacsony dózisú glükokortikoidok (hidrokortizon 100 mg 3-szor egy nap 5-10 nap).

A szeptikus sokkban szenvedő súlyos, közösségben szerzett pneumoniás betegek kezelésére vonatkozó új ajánlások közé tartozik az aktivált C-drotrecogin-alfa-protein alkalmazása. A gyógyszer javallt a szeptikus sokk a teljes pontszám a APACHE II pontszám feletti 25. A legnagyobb csökkenés a mortalitás használatakor drotrekogin alfa jegyezni súlyos CAP S. Pneumoniae által okozott. Emellett a súlyossága a beteg által APACHE II, megfelelő indikációja drotrekogin alfa súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladás vagy szeptikus sokk a jelenléte meghibásodása legalább két szervrendszerek.

Profilaktikus kezelés LMWH (enoxaparin-nátrium 40 mg / nap nadroparin kalcium-, vagy 0,4-0,6 ml / nap) szenvedő betegeknél a tromboembóliás ODN csökkenti a frekvenciát 15-5,5%, és megakadályozza, embóliás komplikációk

A közösség által szerzett tüdőgyulladás esetén az ilyen gyógyszerek, mint nystatin, NSAID-ok, antihisztaminok alkalmazása nem javasolt.

Mi a prognózis a súlyos, közösség által szerzett tüdőgyulladásra?

A súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegek mortalitása az ICU-ban kórházban magas (22-54%). A súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegek prognózisára vonatkozó prospektív tanulmányokban a kedvezőtlen prognózis főbb paraméterei a következők voltak:

• 70 évesnél idősebb,
• mechanikus szellőztetést,
• bilaterális pneumonia lokalizáció,
• bacteremia,
• szepszis,
• az inotróp támogatás iránti igény,
• az antibiotikum-terápia indításának hatástalansága,
• a P. Aeruginosa fertőzését.

A PSI, a CURB-65 és a CRB-65 validált mutatói jó eszköznek bizonyultak a közösség által szerzett pneumonia kialakulásának előrejelzéséhez. Ezen túlmenően, néhány egyszerű algoritmusok azt is lehetővé teszik, hogy azonosítani súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladás, egy megnövekedett halálozási kockázatot, például a jelenléte két három paraméter (szívfrekvencia> 90 per perc, BP _Syst <80 Hgmm, és az LDH> 260 IU / L) növeli a betegek halálának kockázatát hatszor, mint a tünetek nélkül.

A oki tényező is befolyásolja a betegek prognózisát, lényegesen megnövekedett mortalitást, amikor mikroorganizmusok kimutatására, mint például a S. Pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.