A nyálmirigyek és kiválasztó csatornáik fisztulái: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A szubmandibuláris nyálmirigy fisztulái békeidőben rendkívül ritkák.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Mi okozza a szubmandibuláris nyálmirigy-sipolyokat?

A szubmandibuláris nyálmirigy-sipolyok általában a szubmandibuláris régiót ért lövési sebek következtében alakulnak ki.

A fültőmirigyek és azok kivezető csatornáinak fisztulái viszonylag gyakran megfigyelhetők még békeidőben is a mirigy eltömődése, a fültőmirigy-rágó régió flegmonja, rákos vagy nomatózus folyamat, a mirigy véletlen károsodása miatt, beleértve a tályogok és infiltrátumok megnyitását is.

A fültőmirigy sipolyai különösen gyakran fordulnak elő, ha a lőtt sebet ismételten kiújuló flegmonák bonyolítják. Az ilyen seb elhúzódó kezelése a mirigy területén a sebcsatorna hámosodását okozza, amelybe az arcbőr és maga a mirigy hámja is belenő. Ebben az esetben egy erősen hámosodott sipolypálya alakul ki, amely a miriggyel vagy annak kivezető csatornájával kapcsolódik.

A nyálmirigy-sipolyok tünetei

Nyálmirigy-fisztula jelenlétében a betegek többé-kevésbé intenzív nyálkiválasztásra panaszkodnak a fisztulából, különösen savanyú, sós vagy keserű ételek fogyasztása esetén.

Étkezésen kívül a nyáltermelés csökken vagy teljesen megszűnik.

Különösen télen zavarja a betegeket (a nyál hűsíti a bőrt, nedvesíti a gallért). Egész évben kötést kell viselniük, vagy a kiválasztott nyálat végtelenül zsebkendővel kell letörölniük. A fisztula szája körüli bőrön krónikus dermatitis figyelhető meg.

Objektíven nézve, a heges bőr területén egy tűszúrásnyi fisztula található, amelyből átlátszó, enyhén ragacsos folyadék szabadul fel; néha apró pelyhek keverednek vele.

Ha a mirigy gyulladásos folyamata még nem ért véget, a nyál zavaros árnyalatú.

A fisztulák az arcon vagy a rágózónában helyezkednek el, néha az alsó állkapocs szöglete mögött vagy a szubmandibuláris területen. A fisztulapálya hossza 10-18 mm.

A fültőmirigy és a kiválasztó vezeték sipolyai is előfordulhatnak. A kiválasztó vezeték sérülése a legmakacsabb, nehezen kezelhető sipolyok kialakulásához vezet.

A fültővezeték sipolyai lehetnek teljesek vagy részlegesek. A teljes sipolyt a sipoly perifériás végének teljes elzáródása jellemzi, aminek következtében még a legvékonyabb, olajbogyóval díszített szonda vagy mandrin sem fér át rajta (a szájból a sipolyba). Ennek eredményeként az összes nyál kiürül.

Ha csak a fültővezeték fala sérült, akkor hiányos fisztula alakul ki, amelyben a nyál egy része kifelé (a bőrre), egy része pedig a szájba kerül. Ebben az esetben lehetőség van a vezeték perifériás végének tapintására, és a szonda végének a külső fisztulanyílásba való bevezetésére.

A fisztula jellegének (mirigyes rész vagy csatorna, teljes vagy hiányos) meghatározásához az alábbi módszerek egyikét használhatja.

1. A fültővezeték vagy a szubmandibuláris mirigyvezeték szájának vizsgálata a szájüregből: ha némi nyál áramlik rajta keresztül, akkor a sipoly hiányos, és fordítva.
2. A fisztula traktusának vizsgálata a fültővezeték szája irányában vagy a szájon keresztül a fisztula irányában a legvékonyabb szemszondával, poliamid cérnával (0,2 mm átmérőjű) vagy egy balalajka zsinórral, amelynek végére ónolajbogyó van forrasztva.
3. Kontrasztanyagos szialográfia a sipolypálya és a fültővezetékről: ha a vezeték perifériás része csatlakozik a sipolyhoz, akkor a képen egy kontrasztanyag-csík látható közöttük. Ha a sipoly csak a mirigy egyik lebenyéhez kapcsolódik, akkor a szialográfia csak ennek a lebenynek az elágazó vezetékhálózatát mutatja.
4. Metilénkék oldat (1-1,5 ml) bevezetése a fisztulába: ha a fisztula hiányos, a festék megjelenik a szájban.
5. Reflexes nyálképződés kétoldalú funkcionális vizsgálata ételingerre (száraz étel) vagy 1 ml 1%-os pilokarpin oldat szubkután injekciójára adott válaszként. Hiányos fisztula esetén a Krasnogorsky-kapszulában összegyűlt nyál mennyisége nagyobb lesz az egészséges oldalon, mint a beteg oldalon. Teljes fisztula esetén a beteg oldalon lévő nyál egyáltalán nem jut be a kapszulába.

A nyálmirigy-sipolyok diagnózisa

Ha a fisztula az auricle előtt helyezkedik el, meg kell különböztetni a kezdetleges külső hallójárattól, amely általában 3-5 mm mélységben vakon végződik; a nyál nem ürül ki belőle.

Ha a nyálmirigy-fisztula a fültő-rágómirigy régió alsó részén lokalizálódik, akkor megkülönböztetjük a kopoltyúhasadék veleszületett laterális fisztulájától. Ebből a fisztulából nyál sem választódik ki.

Kontrasztröntgen segítségével kiderül a felsorolt veleszületett rendellenességek és a nyálmirigy közötti kapcsolat hiánya.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Nyálmirigy-sipolyok kezelése

A nyálmirigy-sipolyok kezelése nehéz feladat. A meglévő (több mint 60) kezelési módszerek nagy számát a sipolypályák jellegének és lokalizációjának sokfélesége, valamint a számos radikális sebészeti beavatkozás nehézségei magyarázzák, mivel fennáll az arcideg törzsének vagy ágainak károsodásának veszélye.

A nyálmirigy-sipolyok kezelési módszereinek osztályozása

I. csoport - "konzervatív" módszerek, amelyek képesek a fültőmirigy nyálmirigyének hosszú távú vagy végleges elnyomását vagy működésének megszűnését okozni. Ezek a következők:

1. olyan módszerek, amelyek a mirigy szövetének pusztulásához vagy annak atrófiájához vezetnek (növekvő nyomás a mirigyre; steril olaj, kénsav, alkohol injekciója a mirigybe; a külső carotis artéria ligálása; a parotisvezeték központi végének ligálása; a mirigy röntgenbesugárzása);
2. a mirigy működésének végleges leállítására szolgáló módszerek (az auriculotemporális ideg elcsavarása; alkohol injekciója a háromosztatú ideg harmadik ágába a foramen ovale-nál; a felső nyaki szimpatikus ganglion eltávolítása; a mirigy denervációjának és röntgenbesugárzásának kombinációja);
3. a mirigy eltávolításának módszerei (teljes vagy részleges eltávolítás);
4. a nyálképződés farmakológiai elnyomásának módszerei minden étkezés előtt.

II. csoport - a fisztula eltávolítására irányuló módszerek, amelyek nem biztosítják a nyál szájba történő kiáramlását. Ezek a következők:

1. a fisztulanyílás mechanikus, vértelen lezárásának módszerei aranylemezzel, ragtapasszal; a fisztula lezárása kollódiummal; paraffin injekciója a fisztulát körülvevő szövetekbe;
2. a fisztula csatornájára gyakorolt termikus vagy kémiai hatások módszerei, amelyek a fisztula traktus lumenének lezárásához vezetnek (forró levegő használata mély masszázzsal kombinálva; a fisztula kauterizálása diathermocoagulátorral, forró tűvel vagy termokauterrel, monobrómoecetsavval, alkohollal, lápiszkristályokkal; gyógyszeres kezelés kombinációja röntgenterápiával stb.);
3. A fisztulacsatorna vak lezárásának módszerei sebészeti úton:
   • a fisztula kaparása, majd bőrvarrás alkalmazása;
   • a fisztula kimetszése, majd a mirigy, a fascia és a bőr varrása;
   • a vezeték vagy mirigy defektusának lezárása egy fasciadarabbal, vakvarratokkal a fascia felett és a bőrön;
   • a fisztula traktusának kimetszése, erszényes varrat felhelyezése a mirigy sérült területére, lezárása egy lábon lévő fascia lebennyel, vakvarrással a bőrre;
   • a fisztula traktusának kimetszése és a fisztula nyílásának háromrétegű lezárása fascia lebenyekkel, bemerített, kivehető fémvarratokkal;
   • merítéssel készített erszényes varrat felhelyezése a fisztula köré és egy vakvarrat a fisztula feletti bőrre (KP Sapozhkov szerint);
   • a fisztulacsatorna ligálása immerziós ligatúrákkal:
   • a fisztula és a műanyag boncolása vak varrással ellátott fedéllel;
   • a fisztulapálya kimetszése lemezes varrattal és ellenháromszög alakú bőrlebenyekkel Serre-AA Limberg szerint, vagy plasztikai sebészet Burov szerint.

III. csoport - a fisztulák lezárásának módszerei, amelyek biztosítják a mirigy működésének megőrzését és a nyál szájba történő kiáramlását.

Közülük több alcsoportot lehet megkülönböztetni:

1. új út (átjáró) létrehozása a nyál szájüregbe történő kiáramlásához:
   • az arc szúrása forró vasalóval vagy trokárral, egy gumicsövet hagyva a csatornában;
   • az arc szúrása a csatornában hagyott selyemszállal;
   • az arc dupla szúrása a híd (az arc lágy szöveteiből) dróthurokkal, selyemfonallal, gumiszalaggal történő lenyomásával;
   • egy csatorna kialakulása az arc lágy szöveteinek vastagságában, hogy a nyál a külső fisztulából a száj és a fül felé távozzon;
   • a csatorna elvezetése többsoros selyem elvezetéssel, lemezes varrással megerősítve;
   • a sebcsatorna elvezetése a szájüregből fém vagy vékony gumi (mellbimbó) csővel (AV Klementov szerint);
2. a sérült fültővezeték integritásának helyreállítása:
   • a csatorna végeinek varrása egy polietilén katéteren keresztül;
   • a légcsatorna-fragmensek varrása a végük előzetes kitágítása után zsinórral vagy botokkal;
   • a csatorna részeinek varrása az ezüsthuzalon;
   • a vezeték perifériális részének mobilizálása és a központi részhez varrása catgut cérnával;
   • a csatorna végeinek varrása érrendszeri varrással;
3. a légcsatorna perifériás részének helyreállítása műanyag eszközökkel:
   • a vezeték hiányzó részének pótlása az arcvéna egy szakaszával;
   • a vezeték hiányzó szakaszának pótlása szabad bőrátültetéssel AS Yatsenko-Tiersch szerint;
   • a nyál kiáramlásának helyreállítása a szájüregbe az arc átszúrásával és egy epidermális transzplantációba csomagolt rugalmas gumicső behelyezésével a sebcsatornába, Yu. I. Vernadsky szerint;
   • a vezeték hiányzó részének pótlása az arc bőrével;
   • a csatorna hiányzó részének helyreállítása különböző formájú szárnyakkal, az arc nyálkahártyájából kivágva, G. A. Vasziljev szerint;
4. a sérült vezeték középső szakaszának kihúzása az arc belső felületére varrással:
   • az arc nyálkahártyáján lévő bemetszésbe;
   • a rágóizom elülső szélének területén és az alsó állkapocs ága előtti bevágáson keresztül;
   • az arc nyálkahártyájába a rágóizom hátsó széle és az alsó állkapocs ága között;
   • tompa átjáró kialakítása a bukkális izomban és a csatorna középső szakaszának varrása az izom résébe;
   • a csatorna proximális végének varrása az arc nyálkahártyájába, előzetesen két félhold alakú szárnyra osztva;
5. A fisztula szájának az arc belső felszínéhez vagy a szájüreg aljához való eljuttatásának módszerei:
   • a mobilizált fisztulanyílás átültetése az arc belső felszínére, és rögzítése ebben a helyzetben varratokkal a nyálkahártyához;
   • a fisztulanyílás összevarrása a submandibuláris vezetékkel.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

A fültőmirigy kivezetőcsövének vagy különálló lebenyének krónikus, hiányos fisztulájának kezelése

Ezzel a fisztulaformával mind konzervatív, mind sebészeti kezelés alkalmazható.

Konzervatív módszerek

A mirigy szekréciós funkciójának elnyomását 0,1%-os atropin-szulfát-oldat bőr alá (naponta 2-3 alkalommal 0,5 ml) vagy orálisan beadott belladonna tinktúra (5-8 csepp 30 perccel étkezés előtt) beadásával érik el. Ugyanakkor kíméletes étrendet írnak elő.

Alkohol, 5%-os alkoholos jódoldat injekciója vagy a fisztula diatermokoagulációja a fisztulába. Ennek eredményeként a csatorna hámja elhal, aszeptikus gyulladás alakul ki a fisztula körül, és ennek következtében a falai összenőnek. A fisztula kauterizálását atropin vagy belladonna tinktúra bevezetésével kell kombinálni.

A sipoly kauterizálása. Egy vékony, vattába tekert szemszonda végét 30%-os ezüst-nitrát oldatban megnedvesítjük, és egy alkalommal 2-3 alkalommal behelyezzük a sipoly csatornájába, egy héten keresztül minden második nap. Ha a sipoly csatornája nagyon szűk, és a vattával ellátott szondát nem lehet belehelyezni, a szonda végét alkohollámpa felett melegítjük, és ezüst-nitrát pálcikába merítjük. Ezután egy zsinórvarratot helyezünk a sipoly aponeurotikus nyílása köré, egy selyemszálat (7-es vagy 8-as számú) átvezetve a bevágásokon. Ezután a szonda izzó, vékony ezüstréteggel bevont végét (egyszer) behelyezzük a csatornába. A diatermokoagulátor vékony huzalelektródáját a lehető legmélyebben behelyezzük a sipoly csatornájába, és 2-3 másodpercre bekapcsoljuk az elektromos áramot.

K. P. Sapozhkov sebészeti módszere

0,5%-os novokain vagy trimekain oldattal végzett infiltrációs érzéstelenítés során ovális bemetszést ejtenek a fisztula szája körüli bőrön, egy vékony gombszondát helyeznek bele, és ezt útmutatóként használva a fisztula traktust a maximális mélységig izolálják, majd a fisztula traktus előkészített szöveteit a műtét elején a boncolása során kialakult ovális bőrperemmel együtt levágják.

A kapott hosszúkás tekercs széleitől 2-3 cm-rel hátralépve felfelé és lefelé, vágjon bemetszéseket a bőrön az aponeurosisig.

Egy élesen ívelt tű segítségével egy kör alakú (hálószerű) selyemfonallal (7. vagy 8. számú) varratot átvezetünk az arcüreg aponeurotikus nyílása körüli bevágásokon, és szorosan megkötjük; a sebre catguttal készült merülővarratokat, a bőrre pedig vénával (vékony damil) ellátott vakvarratokat helyezünk. A hálószerű és merülővarratokhoz hosszú távú, nem felszívódó króm katgut használható, mivel a selyemvarrat gennyesedése esetén a műtét teljes hatása nullára csökken.

Friss, hiányos fisztula kezelése

A mirigyvezeték vagy az egyes lebenyek friss, traumás, hiányos fisztulái esetén AA Limberg (1938) két módszere vagy a Serre-AA Limberg-Burov módszer ajánlható:

1. Ha a fisztula egy viszonylag kis hegben található, és kis mennyiségű nyál szabadul fel belőle, akkor a legegyszerűbb megoldást alkalmazzák: a heg kimetszése a fisztula traktussal együtt, a seb széleinek mozgósítása, egy műanyag varrat és szokásos megszakított varratok felhelyezése a bőrre; a seb alsó részén egy varrat nélküli területet hagynak a nyál ideiglenes kiáramlása érdekében.
2. Ha a sipoly a fülcimpa alatt, egy széles heg területén található, ahol a háromszög alakú ellenlebenyek nehezen mozgathatók, a sipollyal ellátott kimetszett hegfelület háromszög alakú. A kapott sebfelületet Burov-módszerrel összekevert bőrrel borítják; a seb sarkában rést hagynak a nyál kiáramlásához.
3. Amikor a fisztula egy kiterjedt heg területén lokalizálódik, a csatornáját a hegszövettel együtt kimetszik, két egymással szemben lévő, háromszög alakú bőrlebeny alakul ki 45°-os szögben, és a seb alsó részén egy kis rést hagynak a nyál ideiglenes kiáramlása érdekében.

Így az AA Limberg vagy Serre-AA Limberg módszere szerinti műtét segítségével olyan biológiai feltételeket próbálnak létrehozni, amelyek elősegítik a kedvező sebgyógyulást: először is, biztosítják a nyál ideiglenes kiáramlásának lehetőségét a posztoperatív időszakban, ami megakadályozza a sebfelületek leválását (nyál felhalmozódását); másodszor, a hegszövet teljes mélységig történő kimetszése a környező normál szövetek, különösen a bőr elmozdulásával a mirigy sérült részének területére; harmadszor, a nyáltermelést gátló gyógyszerek kizárása a posztoperatív időszakban.

A leírt módszerek a leghatékonyabbak friss traumás fisztulák esetén, jelentős nyálkiáramlás esetén a szájba, és a műtét területén nincsenek akut gyulladásos jelenségek.

Régóta fennálló sipolyok esetén a műtétet immerziós catgut varratokkal, valamint a bőrön lévő vénával ellátott vakvarratokkal végzik. A posztoperatív időszakban olyan gyógyszerek felírása szükséges, amelyek csökkentik a nyáltermelést.

Krónikus teljes fültővezeték-sipolyok kezelése

Az ilyen típusú nyálsipolyok esetén, különösen, ha nagy hegek területén helyezkednek el, a csatorna plasztikai rekonstrukciójának módszereit kell alkalmazni GA Vasziljev, AV Klementov, Yu. I. Vernadsky, SM Solomenny és munkatársai szerint.

GA Vasziljev módszere

Infiltrációs érzéstelenítés során vízszintes irányban ív alakú bemetszéseket készítünk, amelyek a fisztula csatornájának nyílását a fültővezeték lefutásának megfelelően keretezik, úgy, hogy a műtéti seb elülső pólusa 1 cm-rel a rágóizom elülső széle előtt helyezkedjen el. A szövetek boncolását legjobban vékony szemszondák behelyezésével végezzük a fisztula traktusába és a fültővezetékbe.

A vezeték középső szakaszát leválasztják a környező szövetekről, és a szomszédos bőrrészt, amelyen áthalad a fisztula traktus, levágják.

A szájüregből egy ívelt bemetszéssel egy körülbelül 1 cm széles, nyelv alakú lebeny alakul ki az arc nyálkahártyájából. A lebeny tövének a rágóizom elülső szélével egy vonalban, a fogak harapási vonala felett kell lennie. A lebeny hossza a sipoly helyétől függ.

Egy bemetszést (szúrást) ejtenek a rágóizom elülső széle és az arc zsíros csomója között, és ezen keresztül a vágott lebeny kihúzódik az arc sebbe.

Az előkészített vezeték középső végét hosszában 35 mm-en át felmetsszük, és egy nyálkahártya-lebeny (P) varrunk hozzá (vékony catguttal). A lebeny hámozott felszíne mentén egy keskeny gumicsíkot (kesztyűből) hagyunk, amelyet catguttal varrunk az arc nyálkahártyájához.

Az arc nyálkahártyáján található hibát (ahol a lebeny kivágásra került) úgy zárják, hogy a seb széleit összezárják, és catgut varratokat alkalmaznak oly módon, hogy a befelé fordított lebeny ne legyen túl szorosan összehúzva az aljánál (ahol a gumicsík fekszik).

A külső sebet szorosan rétegekben varrják össze, és a környező szövetekbe olyan antibiotikum-oldatot juttatnak, amelyre a műtött beteg szájüregének mikroflórája érzékeny (az érzékenységet a műtét előtti időszakban határozzák meg).

A nyálmirigy szekréciós funkciójának fokozása érdekében a műtét után ajánlott napi háromszor 8-10 csepp 1%-os pilokarpin oldatot orálisan bevenni, és az első 3 napban étkezés előtt könnyű masszázst végezni a fültőmirigyben, hogy felszabadítsa a váladékot.

A gumicsíkot 12-14 nap elteltével távolítják el, amikor már kialakult körülötte egy hámréteg.

AV Klementov módszere

A szomszédos hegszövettel rendelkező sipolyjáratot ovális bemetszéssel kimetszik. A seb mélyén egy keskeny (szem)szikével szúrnak egy lyukat a szájüregbe. A perforációba egy gumi drenázst (mellbimbót) helyeznek.

A külső sebet az ellentétes, háromszög alakú bőrlebenyek mozgatásával zárják.

A gumicsövet a szájüregben a nyálkahártya bemetszésének széleihez két selyemvarrással rögzítik, és 2 hétig a sebben hagyják. Ez idő alatt a mesterséges belső sipoly hámosodik, majd a csövet eltávolítják.

A műtét utáni első napokban étkezés közben nyál gyűlhet fel az elmozdult bőrlebenyek alatt. Ennek megelőzése érdekében a műtét után nyomókötés felhelyezése, valamint étkezés előtt 15-20 perccel szájon át 8-10 csepp belladonna tinktúra vagy 0,1%-os atropin-szulfát oldat beadása javasolt. Ha mégis felgyűlik a nyál, a műtött területre helyezett szalvétán könnyű masszázst kell végezni.

YI Vernadsky módszere

Y. I. Vernadszkij módszere hasonló A. V. Klementov módszeréhez. A különbség egyrészt az, hogy a beteg hasából vagy karjából vett vékony epidermális lebeny (ragasztóval) egy gumi dréncsőhöz van ragasztva. Ebben az esetben a lebeny külső (epiteliális) felszíne a gumi felé néz. Másrészt erre a célra nem vékony mellbimbócsövet, hanem egy vastagabb és merevebb csövet használnak, amelynek belső lumenje 4-5 mm. Ez biztosítja a nyál akadálytalan bejutását a szájba, és a csőhöz ragasztott bőrlebeny sebfelületének szoros tapadását a sebcsatorna-punkcióhoz. Harmadszor, a nyál mirigyből való kijutásának megfigyelése érdekében a cső végét kihúzzák a szájüregből. Annak érdekében, hogy a nyál ne kerüljön a nyakra és a mellkasra, a cső végéhez egy vattakorongot lehet rögzíteni, amelybe a nyál felszívódik, és amelyből fokozatosan elpárolog.

14-16 nap elteltével a csövet eltávolítják. Ez idő alatt az újonnan képződött vezeték hámosodik, és szabadon átengedi a nyálat.

Egy ilyen műtét után nincs szükség olyan gyógyszerek felírására, amelyek serkentik a nyálkiválasztást, vagy éppen ellenkezőleg, elnyomják azt. Az antibiotikumok megelőző beadása (intramuszkulárisan) kötelező.

SM Solomennyi és társszerzőinek módszere

Ez abban különbözik Yu. I. Vernadsky módszerétől, hogy epidermális autograft helyett vénás autograftot alkalmaznak a vezeték helyreállítására, amelyet a mirigy kiválasztó vezetékének proximális végének csonkjával varrnak végtől végig (nem felszívódó varróanyaggal és atraumatikus tűvel).

A fültővezeték frissen vágott sebeinek kezelése

A fültővezeték vágott sebei esetén a végeit a Kazanjan-Converse módszerrel össze lehet varrni. Ehhez a seb vérzésének elállítása után egy vékony (24-es számú) polietilén katétert vezetnek a fültővezeték száján keresztül. A katéter sebben megjelenő végét a kiválasztóvezeték proximális szakaszába vezetik, a vezeték darabjait összeillesztik, és vékony selyemmel, atraumatikus tűvel összevarrják. Ezután az arcon lévő sebet rétegenként varrják össze.