Nyitott harapás: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A szakirodalom szerint a nyílt harapás (mordex apertus) a gyermekek 1,7%-ánál fordul elő, idősebb korban gyakrabban, mint fiatalabb korban.

Ez a fajta harapás a teljes jogsértések számának 1-2%-át teszi ki.

[ 1 ], [ 2 ]

Mi okozza a nyílt harapást?

A nyílt harapás általában angolkórral, az intermaxilláris csont fejletlenségével, rossz szokásokkal, a fogtörés elégtelen biológiai potenciáljával jár, amelyet a fogak megtartása vagy a túl késői fogtörés fejez ki. Nagy jelentőséggel bír az orrlégzés zavara a korai gyermekkorban.

A nyílt harapás nem a betegség önálló nozológiai formája, hanem csak a fogászati-állkapocs rendszer számos rendellenességének egyik tünete. Így az egyik alveoláris nyúlvány (felső vagy alsó állkapocs) vagy mindkettő fejletlensége következtében alakulhat ki.

A nyílt harapás a teljes felső vagy alsó állkapocs, vagy csak az elülső szakasz túlzott fejlődésének és kidudorodásának tünete lehet. Mindezen esetekben az elülső fogak közötti érintkezés hiánya miatt lehetetlen leharapni az ételt. Így nyílt harapás esetén az elülső és az oldalsó fogak között sem függőleges, sem vízszintes érintkezés nincs.

A nyílt harapásnak 4 formája van:

• I - a felső állkapocs frontális részének deformációiból eredő;
• II - a felső állkapocs disztális részének deformációja okozza;
• III - az alsó állkapocs deformációja okozza;
• IV - mindkét állkapocs deformációja okozza.

A nyílt harapás tünetei

A nyílt harapás tüneteit az jellemzi, hogy amikor a fogak bezárulnak, a felső és az alsó állkapocs elülső és oldalsó fogai között többé-kevésbé kifejezett függőleges résszerű rés alakul ki.

A nyílt harapás tüneteit nagymértékben meghatározza a rés hossza függőleges és vízszintes irányban. A függőleges mérettől függően 3 résméret létezik:

1. akár 2 mm-ig;
2. 3-5 mm-től;
3. 5 mm és több.

Hossz szerint is 3 típusú rés létezik:

1. Ne artikulálja az elülső fogak egészét vagy egy részét;
2. Az elülső fogak és a premolárisok nem artikulálódnak;
3. Csak a második őrlőfogak artikulálódnak.

A fenti változások következtében a beteg szája nyitott vagy félig nyitott, az ajkak nem záródnak. Az elülső fogakon gyakran többé-kevésbé kifejezett hypoplasia jelek mutatkoznak. Az elülső fogak vágóéleinek vonala homorú. Ilyenkor a nyílt harapást az egyik (felső vagy alsó) okklúzális görbület, vagy mindkettő homorúsága okozhatja.

Az állkapocs oldalsó részein az alveoláris nyúlványok túlzott fejlettsége, az elülső rész, különösen az intermaxilláris csont, pedig alulfejlettség figyelhető meg.

A fogak homloküregben való távolsága elérheti az 1,5 cm-t vagy többet. A felső ajak egyes esetekben kinyújtott helyzetbe kerül, az alsó ajakredő kisimul, mivel a páciensek igyekeznek elrejteni a hibát, és megpróbálják eltakarni a szájukat.

Más esetekben, amikor a szemöldökizmon (orbicularis oris) dolgozunk, a felső ajak megrövidülhet, fejletlen és ellaposodhat. Ilyenkor a szájüreg tátongó és ovális körvonalakkal rendelkezik, ami zavaros beszédet és köpködést okoz beszélgetés közben.

Az íny és a nyelv nyálkahártyájának állandó szárazsága krónikus gyulladáshoz vezet.

Az ilyen betegek visszahúzódóak, félénkek és kisebbrendűnek érzik magukat.

Az elzáródás és az artikuláció megsértése a rágási funkció jelentős zavarához vezet - a harapás képtelenségéhez és az étel zúzásának és őrlésének nehézségeihez.

A rágási adatok szerint minden vizsgált betegnél megnőtt a rágás teljes időtartama és a rágóhullámok száma.

A kezdeti ételfragmentáció időszaka (általában 1-2 másodperc) a betegeknél 3-10 másodpercig tart, és a rágási időszak időtartama (általában 14-14,5 másodperc) 44 másodpercre nő.

A nyílt harapás és mindkét állkapocs deformációjának kombinációjával járó rágási diszfunkció következtében a rágási hatékonyság csökkenése eléri a 75,8%-ot, a nyílt harapás és a felső állkapocs deformációjának kombinációjával 62,1%-kal, az alsó állkapocs deformációjával kombinálva pedig 47,94%-kal csökken. A rágási hatékonyság csökkenése különböző betegeknél 27-88% között mozog.

A károsodott rágófunkció különféle gyomor-bélrendszeri rendellenességekhez vezet (a betegek körülbelül 30%-ánál).

A betegek panaszkodnak a rágás zavarára (ételek harapása és rágása), valamint az arc alsó harmadának meghosszabbodása miatti esztétikai megjelenésre.

Amikor a nyílt harapást prognatizmussal kombinálják, a betegeket zavarja az áll kidülledése okozta ragadozó arckifejezés.

Gyakran szájszárazságot éreznek a szájon át történő légzés túlsúlya miatt, szemben az orrlégzéssel. Ezenkívül a betegek panaszkodnak a fogkőlerakódások bőségére az inaktív (az antagonistákkal nem záródó) fogak területén.

Nyílt harapás diagnosztika

A nyílt harapás diagnózisát figyelembe kell venni más, egyidejű vagy másodlagos fog- és állkapocs-deformációk azonosításának szükségességét, hogy egy ilyen részletes diagnózis alapján az orvos meghatározhassa a konzervatív és sebészeti kezelés kilátásait. Ebben az esetben célszerű P. F. Mazanov osztályozását követni, aki a nyílt harapás 4 formáját azonosítja:

• I - nyílt harapás, kombinálva a felső vagy alsó állkapocs alveoláris folyamatának elülső részének alulfejlettségével vagy deformációjával;
• II - nyílt harapás mandibuláris prognathizmussal kombinálva;
• III - nyílt harapás, maxilláris prognathizmussal kombinálva;
• IV - vegyes forma, amelyben a nyílt harapást egy vagy mindkét állkapocs, alveoláris folyamatok és fogak fejlődésének rendellenességével kombinálják.

AV Klementov (1957) azt javasolja, hogy a nyílt harapás minden formájának 3 fokát különböztessék meg:

1. az első felső és alsó metszőfogak közötti távolság kisebb, mint 0,5 cm;
2. ez a távolság 0,5 és 0,9 cm között van;
3. a metszőfogak közötti távolság 1 cm vagy több, de a fogízület kezdetének jelei nélkül.

Ez az osztályozás abban különbözik a többitől, hogy mindenféle nyílt harapást lefed, beleértve a teljes fogászati rendszer összetettebb deformációjának összetevőjét is.

Az antagonista metszőfogak közötti távolság meghatározásához A. V. Klementov egy háromszög alakú plexiüveg lemez használatát javasolja, amelyre skálát alkalmaztak.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Nyílt harapás kezelése

A nyílt harapás kezelése lehet konzervatív (fogszabályozási), sebészeti és kombinált a beteg életkorától, a deformáció jellegétől és súlyosságától függően. Így a kisgyermekkorban a kezelés általában fogszabályozásos, és annak módszere a gyermek életkorától és klinikai képétől függ.

A tejcsípés időszakában például megelőző intézkedéseket alkalmaznak, amelyek célja a kórokozó tényező (anchitis, rossz szokások stb.) hatásának csökkentése. Ehhez az általános terápiás hatások mellett speciálisan kifejlesztett myogimnasztikumokat és alulról felfelé rugalmas húzóerővel rendelkező állpántot használnak.

A vegyes fogazat időszakában a miogimnasztika mellett biológiai és hardveres kezelési módszereket is alkalmaznak a korona harapásának fokozására (például a hatodik fogakon) vagy szájvédőkre stb.

Idősebb gyermekeknél (a vegyes fogazat második felében és a maradó fogazat időszakában) a terápiás intézkedéseknek az alveoláris folyamatok elülső szegmensének fejlődésének fokozására kell irányulniuk: Z. F. Vasilevskaya szerinti intermaxilláris trakció, az artikuláló fogak érintkezési „pontjainak” lecsiszolása, Angle rugóíve stb.

A nyílt harapás főbb sebészeti beavatkozási típusai

Néhány műtétet már tárgyaltunk az alsó állkapocs túlfejlődéséről szóló részben.

A felső állkapocs elülső részének kíméletes oszteotómiájának két változata Yu. I. Bernadsky szerint

• Az I. opciót olyan esetekben javasolják, amikor a nyílt harapást a felső állkapocs alveoláris folyamatának elülső szakaszának fejletlensége okozza, előrenyúlásának jelei nélkül. Ebben az esetben az állkapocs reszekált szakaszának csak némi leengedése szükséges az alsó fogakkal való érintkezés eléréséhez.
• A műtét II. opciója akkor alkalmazható, ha a nyílt harapást az alveoláris folyamat elülső részének és a felső frontális fogak teljes csoportjának kiemelkedésével (előrenyúlásával) kombinálják.

A művelet mindkét változata sok közös vonást mutat Cohn-Stock, Spanier (296. ábra), GI Semenchenko, PF Mazanova, Wassmund és mások hasonló műveleteivel.

A technikámat elsősorban az különbözteti meg, hogy a csont submucosus oszteotómiáját mind az orális előcsarnok, mind a szájüreg oldaláról (a szájpadlás oldaláról) elvégzi. Ez lehetővé teszi, hogy elkerüljük a nyálkahártya preparálását, annak széles körű leválását és az ezzel járó nekrózisveszélyt a felső állkapocs teljes mobilizált frontális szakaszán a posztoperatív időszakban. Másodszor, a piriform nyílás és az orrsövény területén nem végzünk horizontális nyálkahártya preparálást, hanem a leválásra és az orrsövény tövének submucosus törésére korlátozódunk. Következésképpen a technikám a lágy szövetek minden vérellátási forrásának maximális megőrzését jelenti az állkapocs mozgatott részén belül.

Az I. műtéti opciót az különbözteti meg, hogy az oszteotómiát rendkívül vékony (3. számú) fissúrával és lándzsa alakú fúrókkal végzik. Ebben az esetben elkerülhető a csontállomány jelentős vesztesége az oszteotómiai vonal mentén, és ezáltal megakadályozható az állkapocs mobilizált töredékének hátracsúszása, biztosítva, hogy az csak lefelé tudjon elmozdulni.

A II. opcióban az oszteotómiát nem vékony fúróval, hanem széles (0,5-0,6 cm) vágóeszközzel végzik, így a felső állkapocs elülső töredékének mobilizálásával egyidejűleg annak egy részét is reszekálják, ami lehetővé teszi az alveoláris folyamat és az elülső fogcsoport nemcsak lefelé, hanem hátrafelé is elmozdulását, és két hiba - a nyílt harapás és a prognatizmus - kiküszöbölését.

Következésképpen a műtét I. változata csak oszteotómia, a II. változat pedig az oszteotómia és a felső állkapocs csontállományának részleges reszekciójának kombinációja (az oszteotómiai vonal mentén).

A submucosalis műtét első változatának módszertana

Az 5 | 5 fogak gyökerei mentén, a nyálkahártyán és a csonthártyán kis (6-8 mm-es) függőleges bemetszéseket ejtenek a vesztibuláris és a linguális oldalon. Az 543 | 345 fogakon belül az alveoláris folyamat mindkét oldalán leválnak a nyálkahártya és a csonthártya. A lágy szöveteket az orális előcsarnok oldalától egy speciális szögletes raspatory választja el a piriform nyílás alsó széléig, a szájpadlás oldalától pedig a középső szájpadlási varratig; a piriform nyílás széle és az orrüreg alja területén a nyálkahártya befelé, az elülső orrnyúlványig választja el.

A száj előcsarnokában hámlasztott lágy szöveteket egy keskeny, lapos kampós tartóra helyezzük, alájuk fúrót (3-5. sz.) helyezünk, és a körte alakú nyílás szélétől kezdve az állkapocs tömör anyagának külső lemezét boncoljuk (fontos, hogy ne sértsük meg a szemfoggyökér csúcsát, és ne tegyük szabaddá a fogak fogágyát).

Az alveoláris folyamat területén az oszteotómiás vonalat a szemfog gyökere és az első kisőrlő, vagy a kisőrlők gyökerei között húzzák meg (az oszteotómiás helyet a műtét előtt választják ki - a későbbi műtét gipszmodelleken történő "próbája" során). Jó viszonyítási pont a szemfog egyértelműen meghatározott gyökéremelkedése (juga alveolaria). Fokozatosan mélyebbre haladva a csont szivacsos részét fúrókkal boncolják fel (amelyeket gyakran kell cserélni, mivel gyorsan eltömődnek a csontreszelékkel).

Miután egy keskeny és lapos (L-alakú) eszközzel félretoltuk a szájpadláson lévő hámlasztott lágy szöveteket, ugyanazokkal a fúrókkal oszteotómiát végzünk a 43|34-es fogak gyökerei közötti teret és a sagittalis szájpadlási varraton lévő pontot összekötő vonal mentén, a 4|4-es fogak szintjén, hogy ne sérüljön a szájpadláson a metszőnyílásból előbukkanó erős ér-ideg köteg.

Ezután egy függőleges bemetszést (0,5 cm) ejtenek a bőrön az orrsövény elülső szélének tövénél (közvetlenül az elülső orrtüske felett), és ezen a szinten a nyálkahártyát (keskeny és vékony raspatóriummal) lehúzzák az orrsövény hártyás részének tövéről, majd szikével vagy ollóval elölről hátrafelé 1,5-2 cm hosszan feldarabolják. Ily módon megszakítják az állkapocs oszteotomizált szakaszának az orrsövény porcával való kapcsolatát. Ha az állkapocs elülső töredékét még a szivacsos rész vágatlan nyúlványai tartják, egy keskeny vésőt helyeznek az oszteotómiás résbe, és kalapáccsal finoman megütik. Ezután a csont teljesen mozgékony lesz.

A felső állkapocs mobilizált töredékét leengedik és az alsó állkapocs fogaihoz képest megfelelő pozícióba helyezik. Varratokat (a vénából) helyeznek fel, amelyek összekötik a leválasztott ínypapillákat a vesztibuláris és a linguális oldalon, valamint 1-2 varratot a bőrön az orrsövény tövének területén. Vékony acél- vagy alumíniumdróttal (2 mm átmérőjű) egy sima fogászati sínt helyeznek a felső állkapocsra; vénából és gyorsan kötő műanyagból készült rögzítő sín is alkalmazható. 5-6 hét után eltávolítják.

Ezzel a módszerrel végzett művelet végrehajtásakor különféle sínezőeszközök nélkül is megtehető.

A submucosalis műtét II. változata

A submucosalis műtét második változata 4|4 vagy 5|5 fog eltávolításával kezdődik; ezen fogak koronájának szélessége általában megfelel annak a távolságnak, amellyel a felső állkapocs frontális szakaszát hátra kell tolni. Jobb eltávolítani azokat a premolárisokat, amelyek rendellenesen helyezkednek el (vestibularis vagy orális). Ezt követően a lágy szöveteket ugyanúgy hámlasztják, mint a műtét első változatánál.

Az oszteotómiát közvetlenül a kihúzott fog alveolusán keresztül végzik, egy olyan vágóeszközzel, amelynek átmérője megegyezik a reszekálandó csontcsík szélességével (azaz a vágóeszköz forgatása során forgácská alakul). A csík szélességének mindenhol azonosnak kell lennie, és meg kell felelnie annak a távolságnak, amellyel a sebész a felső állkapocs elülső részét hátrafelé mozgatja (ezt a műtét előtt gipszmodelleken határozzák meg, mint a fent leírt, a progeniumokra vonatkozó beavatkozásoknál).

Ha a szubperioszteális ágy túl kicsi ahhoz, hogy elférjen rajta a szükséges szélességű vágó, egy karmos szikével függőlegesen boncolhatjuk a perioszteumot, miközben megőrzzük a nyálkahártya épségét.

A közelgő oszteotomia helye feletti csonthártya boncolása után még a legvastagabb fémvágó is behelyezhető a submucosalis résbe.

A művelet minden további szakaszát ugyanúgy hajtják végre, mint az első verzióban.

A mobilizált állkapocs-fragmentum hátrafelé mozdul el, a fogak vágóélei lefelé fordulnak, normognatikus helyzetbe. Ezt követően általában felesleges lágyszövet jelenik meg a reszekció-osteotomia helyén. Ez nem zavarhatja meg a sebészt, mivel ezek hamarosan kisimulnak.

A műtét végén a lágy szövetek által képzett gerinceket „maguk felé” kell varrni, hogy ne keletkezzen rés a csont és a hámlasztott szövet között.

A hátra és lefelé elmozdult állkapocs-töredéket fogászati dróttal vagy gyorskeményedésű műanyagból készült (laboratóriumon kívül gyártott) sínekkel rögzítik 5-6 hétre.

Összefoglalva, számos ajánlást kell megfogalmazni a művelet leírt változatainak végrehajtására.

Ha az oszteotomia során a megtett óvintézkedések ellenére a szemfog vagy a kisőrlő csúcsa közelében lévő ér-ideg köteg átvágásra kerül, nem szabad sietni a pulpa eltávolításával és tömésével, mivel megállapították, hogy a foggyökér csúcsán lévő ér-ideg köteg átvágása után a vérellátása és beidegzése helyreáll. Ha ez 2-3 hónap után nem történik meg (ami elektroodontodiagnosztikai készülékkel ellenőrizhető), a fogat trepanálni kell, a pulpát el kell távolítani és tömni.

Ha a műtét során a maxilláris arcüreg nyálkahártyájának perforációja következik be, ez nem okozhat különösebb aggodalmat, mivel az állkapocs mobilizált töredékének új helyzetben történő rögzítése után általában kiküszöbölhető az arcüreg szájüregből történő fertőzésének lehetősége. Ezenkívül az egészséges arcüreg nyálkahártyáján keletkező ilyen kis fokális károsodást nem bonyolítja diffúz traumás arcüreggyulladás.

A maxilláris arcüreg nyálkahártyájának perforációja esetén javasoljuk a naftizin vagy a sanorin orrba történő befecskendezését 5-7 napig, napi 2-3 alkalommal 3-5 cseppet, hogy biztosítsuk a váladék szabad kiáramlását a sérült arcüregből az orrüregbe.

A csont túlmelegedésének elkerülése érdekében a fúrókkal történő fűrészelés során rendszeresen hideg izotóniás nátrium-klorid-oldattal vagy 0,25%-os novokain-oldattal kell öblíteni. Ehhez időről időre egy hosszú injekciós tű tompa végét az oszteotómia helyére kell helyezni, és a fűrészvonalat és magát a fűtőfúrót fecskendőből be kell permetezni.

A felső állkapocs frontális részének osteotomia P. F. Mazanov szerint

Függőleges bemetszéseket ejtünk a nyálkahártyán és a csonthártyán a piriform nyílás külső szélétől az 5|5 fogig. A lebenyek mediális széleit jobb és bal oldalon is lefejtjük, a tervezett oszteotómia vonalának szintjéig, azaz a 4|4 fogig.

Ezután a harapáson kívül található 4 | 4 (vagy 5 | 5) fogat eltávolítják, és a szájpadlás felőli nyálkahártya és csonthártya leválásával „alagutakat” alakítanak ki az eltávolított fog bal oldali léghólyagjától az ellenkező oldali léghólyag felé.

A felső állkapocs csontlemezének oszteotómiáját fúróval végezzük az ajak és a szájpadlás felől. A nyálkahártyán és a csonthártyán, kissé a vomer tövénél lévő átmeneti redő felett vízszintes bemetszést ejtünk. A vomert elválasztjuk, és biztosítjuk a felső állkapocs elülső töredékének mozgékonyságát.

Ezt a töredéket az alsó állkapoccsal a harapásba helyezik, varratokat helyeznek a mukoperiosteális lebenyekre, és a felső állkapocs vegyes töredékét gumigyűrűkkel rögzítik a síneszközök horgaihoz.

Ezért, a fent leírt, a mi módszerünkkel végzett hasonló műtétekkel ellentétben, P. F. Mazanov műtétje egyrészt nem biztosítja a nyálkahártya és a csonthártya integritásának megőrzését a vesztibuláris oldalon (amelyeket függőlegesen vágnak) és az orrsövény tövében (vízszintesen vágnak). Így az állkapocs frontális részének vérellátása megszakad. Másrészt, P. F. Mazanov módszere nem egyetlen állkapocsban, hanem az állkapocs reszekált elülső töredékének intermaxilláris rögzítését biztosítja, aminek következtében a beteg kénytelen hosszú ideig csukott szájjal maradni.

Kísérleti vizsgálatok kimutatták, hogy Yu. I. Vernadsky műtét után 1,5-6 hónappal a fogbél morfológiai változásai kevésbé hangsúlyosak, mint P. F. Mazanov és K. V. Tkzhalov műtétei során; az odontoblaszt réteg jelentéktelenül változott, ezeknek a sejteknek a sorai száma csak 8-10-re nőtt, a makrofágok felhalmozódása, a fibrillumok aktív képződése és a granulációs szövetmezők fejlődése figyelhető meg a pépében.

Ezek az adatok megerősítik, hogy célszerű fenntartani a mukoperiosteális lebenyek folytonosságát az alveoláris folyamat és a maxilla testének területén az oszteotómiás és oszteoktómiás zónában, azaz a csont submucosalis alagút megközelítésében. Ezenkívül a csont- és lágyrészsebek gyorsított gyógyulását, valamint a maxilla fogainak pulpájának megőrzését elősegíti az arci és rágóizmok aktív összehúzódása közvetlenül a műtét után, amit az intermaxilláris rögzítéssel nem lehet biztosítani.